CHAPITRE VIII

MASTODYNIE

La mastodynie n'est pas une maladie, mais un symptôme. Ce symptôme n'est spécial à aucune affection ; on peut l'observer, à titre contingent, dans la plupart des maladies de la mamelle; cela explique qu'on ait pu émettre les opinions les plus différentes à son sujet.

Le symptôme mastodynie consiste en douleurs d'un caractère névralgique, qui se font sentir, d'abord dans le sein, quelquefois en un point très limité, et qui s'irradient soit vers le cou et la tête, soit et plus souvent vers l'épaule, le bras, l'avant-bras et jusque dans la main. Ces douleurs sont d'une extrême acuité ; quelquefois continues avec des alternatives d'augment et de rémission, elles sont d'ordinaire intermittentes, reviennent par accès, par crises soit le jour, soit la nuit, parfois avec une certaine régularité. Au moment des crises, elles sont d'une grande violence, arrachant des cris aux malades. Dans certains cas, elles augmentent d'intensité aux approches des règles. Tantôt les

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accès surviennent sans cause apprécioble- Tanlôt ils sont délermioés par les causes les plus insignifiantes : un mouvement du bras, ratlouchemenl le plus léger, le simple contacl des vêlemenls. Certaines malades arrivent h tout ctmidret à ne plus oser remuer. Il en est qui perdent le sommeil, qui maigrissent, dont la santé s'altère, sous rinttuenec de cet état d'angoisse permanent.

On peut classer de la manière suivante les faits dans lesquels ce symptôme sa rencontre :

!• Dans un certain nombre de cas on trouve dans la mamelle une véritable lutneur d*<iù partent les irradiations douloureuses. Tantôt cette tumeur est nettement sous-cutanée, grosse k peine crmime uu poids, mobile sous la peau, indépendante de la glande. Ces faits rentrent dans les lubcrcules sous-cutanés douloureux, pour lesquels je renvoie à rexcellcnt article de Broca public dans k j»renvier volume de ce traité ('), Tantôt il s*agit vcritabicmeut d'une tumeur <ic la mamelle. Le plus souvent c'est une tumeur bénigne, adénoïde, comme lions le cas de Houtier ('). Mais des tumeurs quelconques peuvent, bien queJKceplionncllemcnl, donner lieu h des douleurs qui se rapprochent beaucoup de cellt^s île la maslodynie. Il en était ainsi d'un squirrhe atrophique, (loïit rhistoîre est rapportée par Fortoul ('), et d'une gomme syphilitique dont paHe Landn»nu (*). Mais, je le répèle, il s'agit presque toujours de tumeur tiènigne, et Vtm a aloi*s alTaire au lype décrit par Astley Cooper sousle nom de tumeur irritable de la mamelle.

i« Dans d'autres cas, il n y a pas dans la mamelle de tumeur véritable, Oliis lUie série de nodosités; il s'agit de mammites chroniques. O sont ces tKiyiux que Velpcau a décrits sous le nom de tumeurs nétn'oma tiqueté ei no*fo- «ilàL Billroth (*) en donne deux belles ol>servations. L*une est très complcte. Lerrmpiôme que j'ai signalé ^lans les mammites chroniques a été jiarfaiteme»l observé. € Si Ton saisit la mamelle transversalement ou de haut en bas, on a rimpression qu*elle est le siège iFune lumeur dure et mamelonnée, mais s on la palj»e dans d'aulres directions, on ne peut plus scrïlir de tumeur. » Phocas rapporte une observai ton du un^iue genre, et il n'est peut-éire pas un seul travail sur la mastodynie où Ton ne trouve signalée, inconsciemment en qurl4|ue sorte, l'existence dans la même mamelle de ces noyaux multiples, de t'ps « gniins ginnduleux hyperlro|dués » qui relèvent d'innammations chro- Bkpies. Ces faitsdà ne sont pas rares, et je ne suis jkis éloigné de croire que k plupart des cas de mastodynie se rattachent à des mastites chroniques, <!c<ie idée se rapproche de celle de Hirhot {^} qui considère la maif^dk' irrilfrble t ta miimelle comme • une inflammation des tissus blancs, une afbuijiniie. ^féh'fimajthfiie. »

Te Mais à côté de ces faits il en est d'autres où il s*agit plutôt de congestion <|ae d'inflammation. Au moment ou les douleurs apparaissent, le sein se

(*) T«Tillofi a publié un casi de? myxomc englobant quclfine^ UlcLa nerveux {Progrès médl-

;'t RiJVTTun, tiutL de U% Soe, de MïV., 0 févr. 1887, |j. 81. 1*> FoiïToi L, Tlièse de PaHs,;187», p. 20. i^ U.^DnK%L, Thèse de Poris, 187*.

i^ BiLUiotii. Ujt, ciL^ p. 37.

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gonfle et se redresse, le mamelon dcvienl turgescent, et la peau présenle unc teinte légèrement rosée. La palpalion révMe dans tonte la glande nne eon sislanee ferme, uniforme. Quelquefois cependant on sent les grains glandil laircs un peu plus durs que le tissu qui les entoure. Les douleurs auj mentent avec la (nr^escencc du sein pendant un. deux ou trois jours; pui après cette période d'augmont, survient nne période de décroissance. Le douleurs diminuent en même temps que le sein s*afFaisse, et la crise se ierminti pour rcconunencer après un intervalle variable. L'aïTection porte tantôt su un seul sein, tantôt sur les <leux siinullanément ou successivement* C*c celle forme que Connard (') a étudiée sous le nom de sein hyMéiiqne. Il veu en faire une véritable manifestation de riiystérie, et Wood va encore plus loin car il considère comme ayant une origine hysicrique tontes les alîections dou lourcuses du sein dans lesquelles les pressions fortes sont moins pénibles qu les pressions légères. L'Iiyperesthésie cutanée est fréquent eehezles liyslériquesJ et il est bien certain que presque toutes les femmes chez qui on rm contre te symptôme mastodynie sont très nerveuses, mais il ne s'ensuit pas qu*elli soient hystériques. Si elles le sont, c'est sous une forme bien larvée et souveu sans aulre symptôme que celui qu'il s agit d'expliquer, c'est-à-dire la masl dynie. Le seul fait certain, c*est que souvent ces sortes de congestions douloureuses de la mamelle sont en relation avec les organes génitaux. Très sou^h vent les crises snrvienncnl au moment des règles, ou bien elles cûïncidei^| avec d autres manifestations anormales ou douloureuses du côté du bassin. J'ai observé un cas très remarquable de celte forme de mastodynie chez nne femme qui avait subi une double ablation des annexes pour salpingite. Trois mois environ après Topération, le sein droit est devenu douloureux, et, au moment des crises, il devenait turgide, plus volumineux que celui dn côté opposé, e|^ la pean prenait une teinte légèrement l'osée. Cette malade avait autour de sfllH pédicules salpingiens îles adhérences et des exsudais douloureux, qui probablement entraînaient une irritation des nerfs.

4" Enfin, dans certains cas, la mamelle ne présente aucune altération dans son volume, ni dans sa forme, ni dans sa consistance. Celte forme i peut-être la plus rare, Carmona {') va jusqu'à ia nier, t Dans les observations" de névralgies de la mamelle publiées par Cooper, Rufz, Bosenlhal, Fortoul, Terrillon, on n'en trouve pas une seule dans laquelle la mamelle ait conservé sa consistance et ses caractères nornuiux. » G est aller un peu bien loin, d'autant plus que Cooper commence son article sur la tumeur irritable disant : > La mamelle peut devenir irritable sans la formatioTi d'aucune tumei] appréciable. ■ Wickham ("), dans sa thèse sur les atïectious douloureuses du sein, sii»nate déjà ces formes qui ne s'accompagnent d'aucune alléralio anatomique. Il est bien probable qu*it s'agit alors de simples névralgies. Ces cette forme qu'on observe non seulement chez la femme, mais aussi chez rhomme (*).

(•) CoNXARQ, Tlièse de Paris, Ï87G.

(-} J,*M.*S. Carmona, Tîtèj^e di? Paritî, 1886-1R87. (^> WiiiKiiAM, Ttièse de Pfiris, lï*50.

(*) Néloion a olvsLMvé un fait de mastodynie qui reconnaissait peiit-élro |>our eous^ maslite ^hcz un ïionime aLLeîiit de gynéromnsUe*

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Nîcod (') avait déjà signalé des faits de névralgie intercostale avec douleurs d.ins la mamelle, ValleixT Lecliat (*), ont voiilu considérer tous les cas de rnasitodviue comme dus à des névralgies inlercostales. Il y a là un abus de langage. On ne donne pas le nom de névralgies aux douleurs qui reconnaissenl pur cause une inflammation ou une tumeur; mais les névralgies exislent. On a objecté qu'on ne trouvait pas les points douloureux signalés par Basscreau d Valleix* Cet argument n'a pas très grande valeur, car on n*a pas en général Jiuffisamment distingué les diltérenles fornies de mastodynie, et ceux qui Tont fourni n'avaient peut être pas observé de cas de névralgie véritable. Quoi qu'il en soîl, il est certain qu'on peut trouver les points douloureux de la névralgie intercostale, puisque Kirmisson (") les a observés chez un hooune. Je pense donc que la névralgie intercostale |>eut causer des dooïeurs dans la mamelle et qu'elle constitue une forme, peut-être rare, mais certaine, de mastodynie.

C'est dans les ras de mastodynie que certaines femmes arrivent ^i se persuader qu'elle> jjortent daus le sein des lumcurs, qui n'exislent que dans leur imagination,

La mastodynie est en général très tenace, de longue durée, cl Billroth déclare même qu'il n'y a pas d'observation exacte de guérison compléle produite simplement par le lemps. 11 importe donc de traiter cette mastodynie ou plutôt la maladie dont elle est synifdomali^iue.

Ci^rlains traitL-ments aveugles employés autrefois sont aujourd'hui complcitniient abandonnés, tel le se ton passé au travers du sein et les incisions sousculanées employées par llufz (*). Aujunrd liui, en dehors [des topiques et des calmantiî généraux qui sont parfaitement indiqués et qui rendent des services, on u'a plus recours qu'à trois modes de traitement : les opérations sanglantes, Ih compression, !' électricité.

Au point de vue de rintervention, certains auteurs ont soutenu des opinions Iw»aucoup trop radicales, faute davoir distingué b*s difTérentes lésions qui peuvent s accompagner de mastodynie, Aiusi Wickham déclare (pje, quand l'opération est décidée, il faut enlever toute la glande, et il cite h l'appui de sofi dire r histoire de deux malades dont Tune avait subi tî ampulalîcms par- I lielïes et l'autre 17 (8 sur le sein gauche et 7 sur le sein droit) sans en jamais fbîrer qu*une amélioration momentanée. C'est une faute véritable de poser PD principe qu'on doit enlever toujours la glande entière. Lorsqu'il s'agit lie tubercules sous-cutanés douloureux ou de petites tumeurs adénoïdes, la simple énucléation de la tumeur donne d'execlleuts résultats, et c'est è celle intervention tout à fait bénigne qu'il faut recourir quand le traitement médical a échoué. Au contraire, lorsquH y a dans la glande des nodosités mullipleSy lorsqu'il s*agit de ma mm i les chronitiues, Tinte rven lion partielle, Pablation d'un des noyaux est généralement inefficace. Ce qui réussit le mieux dnns ces cas, c'est la compression. Ce procédé, employé par Gutlirie en 185i, accidentelleraent, pour une femme qui avait eu, dit Broca, le bonheur de se frarlurer une côte, a été souvent employé avec succès. Chez une malade de

{^i NiCoi», XoiéV. Journ, d« mêd*^ 6ept. 1818.

(*} Lechat, Tb^sc de Paris, 1859.

(*) KiltMiA^iN, France méd,, 7 août 1878.

V*) fiivr, Arch. fféfu de tnéd,, 1843, L lU, p. 79.

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Broca, les douleurs étaient si intenses que pour appliquer la compression on fut contraint de Tanesthésier. Certains chirurgiens pensent que la compression des seins, à moins d'être portée au point d'asphyxier le malade, est tout à fait illusoire. Cette opinion est exagérée. La compression des mamelles est, il est vrai, difficile à bien faire; on peut cependant y réussir et en tirer bénéfice. La bande de caoutchouc est alors d'un puissant secours, mais il est rare qu'elle puisse être supportée longtemps. Si la compression échoue et qu'on arrive à constater nettement qu'il n'y a qu'une seule nodosité douloureuse, que c'est toujours la même, que les irradiations en naissent, on est autorisé à en faire l'ablation. Mais si Ton n'obtient après cette intervention qu'une amélioration transitoire, si d'autres nodosités deviennent douloureuses et remplacent en quelque sorte la première comme point de départ des irradiations, il est inutile de s'acharner et d'enlever successivement toutes les nodosités, on n'obtient rien. J'ai déjà signalé l'observation de Wickham où 17 opérations furent faites en pure perte. Dans une autre, on voit Schutz, von Pitha, Billroth, faire successivement chacun plusieurs excisions sans arriver à guérir la malade. Il faut donc pour ces cas-là renoncer aux opérations partielles successives. Si les médications internes, la compression, l'électricité, n'apportent pas un soulagement suffisant, si la persistance et l'intensité des douleurs justifient une opération sanglante, c'est à l'amputation du sein qu'il faut recourir.

Dans les cas de congestions de la glande mammaire revenant par crises, la compression ne paraît pas donner grand résultat. Dans beaucoup d'observations, ces congestions paraissent liées à des troubles des organes génitaux internes. Il faut donc diriger le traitement de ce côté. Sur le sein lui-même je crois que le traitement le plus efficace serait l'électricité galvanique. Wood (') l'emploie et dit s'en trouver bien.

Enfin, dans le cas de névralgie simple, sans altération de la mamelle, il faut avoir recours au traitement habituel des névralgies. Je crois que dans ces cas l'intervention sanglante même totale serait absolument contro-indiquée, car la douleur pourrait très bien survivre à l'organe.