HYDROXÉPHROSE (URONÉPHROSE

tion rénale. Enfin dans un cas d'anuriepar cancer utérin, j'ai vu un œdème blanc indolent de la région lombaire et ropération m'a conduit sur une énorme infiltration œdémateuse péri-rénale.

Le plus souvent cependant, la tumeur hydronéphrotique, surtout lorsqu'elle a acquis un certain volume, se révèle par des symptômes fonctionnels et des signes physiques caractéristiques. En général le mode de début est variable et en rapport avec la cause de la rétention rénale. Je laisse de côté l'hydronéphrose intermittente dont le tableau clinique est vraiment spécial. C'est la douleur lombo-iliaque ou une tuméfaction abdominale qui nous amènent les malades, mais souvent nous avons les plus grandes peines à retrouver dans le passé de ces malades les accidents qui ont marqué le début de l'affection. Les accidents que vous relèverez le plus souvent sont : la colique néphrétique fniste sans expulsion de gravier, Vendolorissement de la région lombaire avec irradiations iléo-inguinales, le tout du côté correspondant à la lésion, ilais fréquemment aussi ces douleurs seront successivement ou simultanément bilatérales avec prédominance d'un côté; il ne faut pas trop se hâter d'en conclure que les deux reins sont malades, car il s'agit souvent d'un état douloureux dii à des phénomènes congestifs compensateurs. Si le passé de vos malades vous révèle ces accidents, tenez en compte; mais ne vous étonnez pas si ce passé reste muet et si riij'dronéphrose se caractérise uniquement, simplement par une tumeur dont le malade s'est aperçu par hasard.

La tumeur présente une physionomie clinique difféi'ente suivant son volume qui peut varier de celui d'un gros citron à celui d'un énorme kyste remplissant tout l'abdomen, comme le plus net et le plus franc des kystes de l'ovaire. Prenons comme type un cas moyen. La tumeur offre alors, en général, tous les caractères des tumeurs du rein : siège lombo-abdominal, forme arrondie, lisse ou mamelonnée, mobilité quelquefois considérable, ballottement, sonorité antérieure. Les deux caractères les plus saillants de cette tumeur sont : son siège franchement abdominal et sa fluctuation; quelquefois cependant la tumeur est résistante ou même dure. Au devant d'elle on arrive parfois à sentir une sorte de cordon plus ou moins net. A la pression, peu ou pas de douleurs, mais une simple gêne, une sensation de pesanteur, de tiraillement du côté lésé. Voilà tous les signes fonctionnels. Etat général parfaitement conservé. La quantité et la qualité des urines restent normales.

Lorsque la tumeur devient très volumineuse, ces caractères sont moins nets : tout l'abdomen est envahi, la tumeur est presque médiane, elle pointe en avant, elle a refoulé le côlon et l'intestin et elle devient mate dans toute son étendue; en bas elle descend dans le petit bassin, il n'existe plus ni réductibilité lombaire, ni ballottement; la tumeur est rénitente et nettement fluctuante; si avec cela les crises douloureuses sont rares nous avouerons que la méprise avec un kyste de l'ovaire est vraiment excusable. Il est bien rare que l'intermittence des douleurs permette le diagnostic différentiel. Il en est un cependant sur lequel je dois insister : ce sont les variations de volume de la tumeur, que la malade affirme quelquefois avoir remarquées. C'est également la consistance demi-moUé d'une cavité mal remplie. J'ai vu ces symptômes devenir vraiment révélateurs dans deux cas.

La tuméfaction ainsi constituée peut persister indéfiniment sans augmentation de volume, et sans autre trouble de la santé générale que la gène due à la compression des organes voisins. J'en ai vu qui dataient de dix et de quinze

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ans sans avoir varié. L'état général reste parfait. Dans les cas de variation de volume on a vu la tumeur disparaître complètement après une sorte de débâcle urinaire ou après une sécrétion progressivement croissante du rein. Quelquefois elle devient plus tendue. Les douleurs qui l'accompagnent sont alors très variables; elles sont, en général, sourdes; elles consistent en un simple tiraillement ou en un endolorissement, en une sensation de pesanteur due au volume du kyste; parfois ce sont des crises intermittentes plus ou moins prolongées et dans lesquelles les douleurs lombaires s'irradient vers l'uretère, le pli de l'aine, le testicule, comme dans une colique néphrétique ('). La palpation, la pression au niveau du rein exaspèrent parfois la souffrance. La quantité et la qualité des urines ne présentent en général aucune altération.

Ce qui précède s'applique surtout à l'hydronéphrose fermée.

La forme intermittente se caractérise par deux symptômes : douleurs et accroissement de la tuméfaction:, sensation de soulagement et débâcles urinaires. La succession de ces deux phénomènes est absolument caractéristique et, si elle est nettement obsei'vée, elle permet un diagnostic précis. Certains auteurs signalent des accès fébriles au moment de la tuméfaction; c'est une erreur : il s'agit alors de pyonéphroses intermittentes et la seule existence de la fièvre doit au contraire faire éliminer l'hypothèse d'une hydronéphrose. Ces douleurs sont très variables; elles peuvent être extrêmement vives, s'irradier dans les régions voisines, s'accompagner de nausées, de vomissements, persister pendant plusieurs heures ou plusieurs jours, simulant ainsi les coliques dues à la lithiase. En même temps la tumeur peut doubler ou tripler de volume, et n'être appréciable qu'à ce moment; puis, sous l'influence du décubitus horizontal, le bassin étant élevé, ou d'une situation particulière du malade, ^tuation que chaque patient finit par connaître, ou encore après une malaxation prolongée, la douleur se calme, la tumeur diminue ou disparaît et une débâcle urinaire proportionnelle témoigne de cette diminution. On voit ainsi la quantité d'urine augmenter de 500 à 1500 grammes du soir au lendemain, et l'on peut suivre la relation exacte qui existe entre le volume de la tumeur et l'urine émise. Mais le fait le plus curieux de ces crises consiste dans leur intermittence quelquefois régulière « à chaque époque de pleine lune » (Tulpius), tous les quatre à cinq jours, tous les mois (Socin) (-). Lorsque ces phénomènes sont très prononcés, le diagnostic s'impose ; mais si la tumeur est peu volumineuse, il faut ime analyse soignée des symptômes, et un relevé bien exact des quantités d'urine émises pour distinguer ces accidents de ceux qui accompagnent le rein mobile douloureux. Aussi est-on porté à admettre que les crises symptomatiques de la néphroptose ne sont dues qu'à une hydronéphrose intermittente, et si, avec Landau, on regarde l'hydronéphrose intermittente comme la conséquence du rein mobile, on comprend plus facilement encore la concordance parfaite des symptômes. 11 existe un autre mécanisme de l'intermittence que j'ai essayé de préciser. Il consiste dans la tension intermittente de la poche. J'ai insisté déjà sur une cause d'erreur : il peut exister les mêmes douleurs, les mêmes débâcles et cependant il n'y a pas de rétention; c'est qu'il s'agit alors d'accès de coîig'esiion rénale.

Marche. — Durée. — ■ Terminaison. — La dilatation aseptique du rein et du bassinet peut être de durée indéfinie; on en voit qui datent de dix, quinze,

[') Thiriar, Revue de chirurgie, 1888, p. 103. (-) Socin, Thèse de Moser. Bàle, 1888.

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vingt ans. J'ai vu des malades qui avaient des crises d'h3'dronéphrose intermittente depuis leur enfance ; elle peut acquérir alors un volume énorme et provoquer des signes de compression grave des organes voisins. Mais pendant très longtemps elle reste compatible avec une santé parfaite. Cependant il existerait des cas aigus (Taylor)('), (Le Dentu) (-). Surtout dans la forme intermittente, les crises peuvent se succéder pendant plusieurs années et la guérison spontanée peut avoir lieu soit après une seule débâcle, soit après une sécrétion progressivement décroissante du rein.

En général l'hydronéphrose augmente de volume et provoque des accidents de compression, détruit le parenchyme rénal et le plus souvent finit par s'infecter et se transformer en pyonéphrose secondaire, avec toutes ses conséquences. On suit souvent dans l'évolution des hydronéphroses une phase dans laquelle la poche était encore ouverte dans l'uretère et une autre dans laquelle elle est fermée complètement. Cette transformation serait fréquente, si l'on s'en rapporte au nombre si considérable de pyélo-néphrites, suite de compression des uretères dans la pelvi-péritonite, compression qui au début avait provoqué une hydronéphrose. C'est encore cette transformation brusque qui a pu faire croire à des dilatations subites du rein. Dans toutes ces vastes pyonéphroses que l'on croit survenues rapidement, il existait une hydronéphrose depuis longtemps. Exceptionnellement, la dilatation excessive provoque une rupture dans un organe voisin, ou dans le péritoine (Taylor ('). Thompson). Une transformation heureusement plus rare est celle de l'uronéphrose en uro-hématonéphrose. Elle a lieu dans diverses circonstances : la simple dilatation de la poche peut amener des hémorragies dans son intérieur (*); plus souvent, c'est une tumeur du bassinet qui a d'abord provoqué une hydronéphrose et, secondairement, à la période des hémorragies, la tumeur saigne dans l'hydronéphrose et provoque une uro-hématonéphrose fermée ou ouverte. Enfin, dans les cas de bilatéralité, le malade meurt par urémie.

Diagnostic. — On peut être appelé à reconnaître une hydronéphrose alors c[u'elle esl peu volumineuse, ou lorsquelle atteint un grand dévelop^yement. Dans certains cas le diagnostic s'impose : c'est une tumeur rénale fluctuante, complication d'une tumeur déjà connue du petit bassin, ou c'est un cas d'anurie dont l'origine est bien nette; je n'insiste pas sur ces faits.

1° La tumeur est peu volumineuse. Il faut d'abord localiser son siège dans le rein . (voy. Exploration du rein, chap. i) ; c'est tout ce que l'analyse clinique permettra, et il ne sera guère possible de préciser la nature de l'affection. Seuls les phénomènes d'intermittence, d'éclipsé de la tumeur, feront penser à une hydronéphrose intermittente qu'il faudra ou non rattacher à l'existence d'un rein mobile. Les crises présentent les mêmes caractères douloureux; elles s'accompagnent de la même oligurie suivie de polyurie temporaire. Peut-être cette similitude de symptômes tient-elle à ce qu'il ne s'agit là que d'une même complication, si l'on admet avec Newmann et Landau que les accès douloureux du rein mobile ne sont que des accès d'hydronéphrose intermittente? Cependant j'ai insisté sur les accès congestifs du rein mobile simulant l'hydronéphrose. Nous avons vu

(») Tatlor, Lancet. 1884, t. II, p. 580.

(^) Le Dentu, loc. cit.

(5) Taylor, loc. cit.

(*) LoYSON, Rapport par Tuffieb, Soc. de chir. 1898.

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que la présence des urines troubles et les accidents fébriles caractérisaient la pyonéplirose intermittente.

2° Quand la tumeur est volumineuse et remplit plus ou moins l'abdomen, son siège et sa flucluation, sa matité antérieure, sa mobilité, peuvent faire croire à un kyste ovarique; c'est l'erreur la plus fréquemment commise. Ce n'est que Icxaraen méthodique de la tuméfaction, son siège trop franchement lombaire, son évolution descendante et latérale qui permettraient de reconnaître une hydronéphrose. La ponction est le seul moyen de diagnostic. Si elle donne issue à un liquide acide, contenant une faible proportion d'urée et peu d'albumine, il s'agira d'une uronéphrose. Mais l'alcalinité, la proportion extrêmement faible d'urée, l'albumine, voire même la paralbumine, peuvent exister dans les hydronéphroses anciennes. Les difficultés deviennent alors insurmontables et l'on comprend que Simon (') ait été jusqu'à conseiller, pour faire le diagnostic, la ponction suivie de l'exploration par un cathéter, ou l'incision avec exploralion digitale. Ce sont des moyens plus curatifs qu'explorateurs ; c'est là leur plus grand mérite et je leur préférerais le cathétérisme de l'uretère.

Le diagnostic de la cause doit être porté avec le pins grand soin, puisque la rétention du liquide n'est souvent qu'un fait secondaire, susceptible de disparaître avec la lésion qui l'a produite. — L'hydronéphrose d'origine calciileuse, dont j'ai publié plusieurs exemples expérimentaux et dont j'ai vu quelques cas chez l'homme, est généralement peu volumineuse; elle est précédée de coliques néphrétiques frustes et quelquefois de l'expulsion de graviers. C'est encore par l'analyse clinique et bactériologique et par l'inoculation que Vhydronéphrose tuberculeuse serait reconnue, mais je ne sache pas d'exemple où pareil diagnostic ait été fait. Dans tous les cas que j'ai vus, elle était peu volumineuse.

L'hydronéphrose par tumeurs du bassinet et de Vuretère est relativement rare, comme ces tumeurs d'ailleurs : je n'en connais guère qu'une douzaine d'exemples (voy. p. 445 et suiv.).

Les cas les plus curieux et les plus difficiles à interpréter sont ces hydronéj hroses dues à une malformation congénitale et que je considère comme fréquentes. Elles surviennent sans cause, sans troubles urinaires; ce sont de vraies tumeurs de l'abdomen et ce qui contribue encore à nous désorienter c'est la fréquence de leur transformation en pyonéphroses. J'ai opéré ainsi plusieurs malades chez lesquels la pyonéphrose ne reconnaissait vraiment aucune origine bien nette : ni tuberculose, ni blennorragie, pas de cystite, pas d'infections générales capables d'expliquer la lésion qui était caractérisée par une énorme distension du bassinet, des calices et du rein dont la surface interne, lisse, blanche et normale ne pouvait cadrer qu'avec une vieille distension brusquement infectée. Dans un cas même j'ai trouvé là de petits abcès miliaires, stigmates d'une infection aiguë récente.

Un autre point de diagnostic est de première utilité pour la thérapeutique; il consiste à chercher Vétat de l'uretère et à savoir si l'uronéphrose est ouverte ou fermée. Suivant qu'elle est ouverte ou fermée, l'hydronéphrose donne lieu, en effet, à des symptômes un peu différents. Quand l'uretère est perméable, le rein se vide par regorgement et la composition des liquides contenus dans la poche est à peu près celle de l'urine normale. Il en est autrement dans l'hydronéphrose

(') Simon, Chirurgie der Nieren, 1876.

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fermée: j'ai vu des parois plus ou moins incrustées de dépôts uratiques, et son liquide perd ses sels et ses matières organiques, il peut même devenir légèrement albumineux. Cliniquement la poche ouverte se distingue surtout par des variations de volume d'un jour à l'autre. Une tumeur à éclipse dans l'un des flancs est généralement une hydronéphrose. Dans certains cas même on peut vider la poche par pression continue ; mais cette évacuation est rarement praticable ; Lorsque l'intermittence ou les variations de volume de la tumeur font défaut, il faut recourir au cathétérisme de Fiiretére qui indique l'obstacle et son siège, l'existence et le fonctionnement compensateur du rein du côté opposé.

L'hydronéphrose bilatérale reconnaît pour cause une lésion congénitale de l'urèthre ou de la vessie, d'un (') ou des deux uretères, une compression urétérale par une phlegmasie, une tumeur du petit bassin; on la rencontre dans le prolapsus utérin, enfin elle peut être d'origine calculeuse. Il est rare que les deux reins présentent le même volume, sauf dans les cas de malformations congénitales. En général l'une des glandes est très dilatée et l'autre e&t en voie d'atrophie ; c'est pourquoi nous sommes si facilement ti'ompés dans l'appréciation de la bilatéralité des lésions. Tant que l'un des reins fonctionne par regorgement, la santé peut rester parfaite; mais elle est dans un équilibre instable cjue le plus petit traumatisme peut rompre. Il est rare que l'épreuve du bleu de méthylène ne permette pas en pareil cas de constater l'imperméabilité relative du rein. (Voy. Expl. rénale, ch. i).

Traitement. — Bien que dans quelques cas on ait vu disparaître spontanément des rétentions rénales, notre intervention dans l'hydronéphrose devient nécessaire par suite de la croissance progressive de la tumeur et de l'atrophie rénale coirespondante. Elle peut avoir lieu dans deux circonstances absolument différentes. Ou bien il s'agit d'icne de ces énormes tumeurs abdominales simulant un gros kyste ovarien, et n'ayant plus de rénal que l'origine, ou bien nous nous trouvons en face d'un rein en voie de destruction par suite d'un obstacle au libre cours de l'urine. Dans le premier cas l'évacuation ou l'ablation sont les seules méthodes applicables, dans le second l'idée théorique qui doit diriger toute notre thérapeutique, c'est que nous avons à traiter un organe aseptique gêné seulement dans son fonctionnement, et c'est à lever l'obstacle, en conservant la glande, que doivent tendre tous nos efforts. La notion causale, la nature de l'obstruction, voilà donc le facteur principal, et le trcdtement pathogénique, toujours désirable et recherché, peut être ici appliqué dans toute sa rigueur.

Il y a d'abord un certain nombre de principes théoriquement indiscutables et pratiquement démontrés. Les rétentions calcideuses seront traitées par l'extirpation des calculs, les hydronéphroses dues à des tumeurs pelviennes ou à des prolapsus céderont à l'ablation du néoplasme dans le premier cas ou à la réduction de l'utérus dans le second. Les coudures urétérales dues au rein mobile sont réductibles ou irréductibles; si elles sont réductibles par traction sur le rein elles sont justiciables de la néplvropexie, et mes observations ajoutées à beaucoup d'autres sont sur ce point absolument démonstratives : la discussion de ces faits, jadis intéressante, n'est plus acceptable. L'intérêt actuel se porte sur

(') Les dilatations de l'uretère terminé en cul-de-sac dans la paroi vésicale, en refoulant la muqueuse de cet organe, peuvent déterminer de la rétention et même une hydronéphrose du côté opposé. (Bp.ixon, Thèse de Paris, 1896.)

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les coudures irréductibles. La néphrectomie paraissait autrefois nécessaire dans ces cas ; nous devons abandonner cette pratique en faveur des opérations autoplastiques destinées à rétablir la perméabilité urétérale. Pour cela, il suffit d'anastomoser le bassinet avec la partie de l'uretère située au-dessous de l'obstacle ou de réséquer la coudure. Cette opération ou uréléro-pyéolostoraie a été pratiquée pour la première fois par Kûster, en 1892 : elle sera décrite plus loin (voy. p. 459 et suiv.) avec toutes ses variantes; mais le principe est toujours le même : assurer le drainage de la poche au point le plus déclive (Fenger).

En dehors de ces cas particuliers à indications opératoires bien nettes, le traitement de l'hydronéphrose, sans cesser d'être conservateur, varie suivant qu'elle est ouverte ou fermée (fig. 95-94).

L'hydronéphrose ouverte, indépendante de tout calcul, de tous signes de rein mobile, est d'abord justiciable du cathétérîsme de l'uretère qui sera explorateur et curateur. Si la rétention est sous la dépendance d'un de ces rétrécissements congénitaux ou acquis dont la cause est encore si obscure, le cathétérisme à demeure suffira. Mais bien plus, dans certains cas, la simple évacuation suffit à la guérison définitive. Le fait n'a rien d'extraordinaire ; j'ai vu et publié des exemples d'hydronéphroses guéries par une seule et unique ponction. Dans les deux cas le mécanisme est le môme; l'occlusion automatique de la tumeur, occlusion d'autant plus hermétique que la tumeur est plus tendue, cesse avec son évacuation et le liquide sécrété ensuite trouve un orifice qui suffit à son écoulement. Fenger, en nous montrant ces jeux de soupape, a expliqué ce que nous admettions théoriquement dès 1891. Casper, Kelly, Nitze et bien d'autres ont eu ainsi des succès par le cathétérisme. J'ai été moi-même témoin de trois guérisons par simple ponction aspiratrice, et dans l'un de ces cas la ponction était la seule méthode applicable puisque la malade était grosse de quatre mois : la grossesse évolua, l'accouchement se fit à terme sans aucun incident et sans rechute de l'hydronéphrose. Je crois, dans tous ces cas, la ponction moins dangereuse que le cathétérisme de l'uretère, parce qu'elle peut être plus certainement aseptique, et que l'infection d'une hydronéphrose est la plus redoutable complication qui puisse survenir.

Si ces moyens échouent, c'est à une opération qui conduira sur l'obstacle avec rintention de le lever que nous devons recourir : urétérotomie, urétéroplastie, résections urétérales, transplantation de l'uretère au point déclive du bassinet, toutes opérations basées sur le même principe : rendre Imperméabilité au canal et drainer au point déclive (voy. p. 459, description opératoire). La néphrotomie qui laisse une fistule, la néphrectomie qui supprime la poche ne sont justifiées que par l'impossibilité matérielle et bien reconnue de lever l'obstacle. La néphrotomie a le gros inconvénient de laisser une fistule qui deviendra une source d'infection pour la cavité jusqu'alors aseptique, et pourra nécessiter une néphrectomie secondaire; mais elle a le grand avantage de ne pas compromettre la vie du patient, si la lésion est bilatérale. L'écoulement ultérieur du liquide ui'inaire par la plaie permet de se rendre un compte exact de la valeur physiologique de la coque rénale. La néphrotomie est donc indiquée toutes les fois que l'étiologie de l'affection ou ses symptômes font soupçonner, ou même laissent quelques doutes sur la bilatéralité des lésions. Dans ces cas, l'incision portera sur le point le plus saillant et alors la néphrotomie sera, soit transpéritonéale pour permettre l'exploration des deux reins, soit, de préférence.