HERNIE VAGINO LABIALE OU POSTÉRIEURE DE LA GRANDE LÈVRE

PUDENDAL HERNIA

La hernie postérieure de la grande lèvre est une des hernies les plus rares; rien ne saurait justifier l'assertion de Paul Zweifel (') lorsqu'il affirme qu'elles sont assez fréquentes; Ebner (2) qui, en 1887, a recueilli toutes les observations jusqu'alors publiées de hernies périnéales (dont la hernie en question n'est qu'une variété), n'a pu rassembler que six exemples de celle-ci; deux faits d'Astley Cooper, ceux de Garengeot, de Cloquet, de Stoltz, et une observation très discutable de Hager; il faut y joindre un fait très sommaire de Scarpa (^). Macready semble n'en parler que par ouï-dire, et l'on ne peut considérer comme une observation la mention que fait Gaillard Thomas (*) d'un cas où il faillit inciser une hernie de la grande lèvre, dont il n'indique d'ailleurs pas les caractères, en crbyant avoir affaire à un abcès. J'ai communiqué, en 1896, un cas très curieux de hernie de ce genre au Congrès de chirurgie. La hernie postérieure de la grande lèvre a été décrite de main de maître par Astlcy Cooper qui lui a donné le nom de pudendal hernia. « Cette hernie, dit-il, est facile à dis-

(»)*ZwEiKEL, Deutsche Chir., 1885, Lief. LXI, p. 09.

(-) LvDW. Ebni-h, Deutsche Zeil. f. Chic, 1887, t. XXVI, p. 48.

(5) Scarpa, Supplément au Trailc pratique des hernies. Paris, 182.", p. 140.

(*) Gaillard Thomas, New York med. Journal, 26 dér. 1885, p. 705.

iiiiHMK va(;in()-[,.\|{Iaij:. 7,77

liiii;ii('r <l(' la licniic iiii^iiiiialc onliiiairc (|iii (Icscciid aussi dans la ^""laiidc lèvre; (Ml cll'cl, rUc n'a pas de coninniiiicalion a\('c raniicaii inguinal cl ne drtcrmine aucimc liiiiu'raclioii dans la partie supéi-ieiife de la j^Maiidc lèvre. La Inineiir oeen|)e î'i peu près le centre <!(» celle-ci et s'étend au cùt('' irderne de l'ischion, dans la caNilé du liassin. Ou la scrd coninic une lioulc dans l'épaisseur de la i;randc lè\ rc, cl, si Ton introduit un doi^t dans le va^in, on reconnaît ({u'elle scicnd dans la ca\il('> pelvienne, entre le va^in et l'iscliion, vers ruiérus, où Ton cesse de la perccNoir. » Oiiaud la hernie se fraye son chemin un peu plus en arrière et plus loin, elle arrive à la partie postérieure de la grande lèvre, sur les côtés (le la fourchette; elle proéminc alors à la fois vers le périnée', à la vulve et en avant du rectum. La première de ces formes de hernies correspond à la xaviéié péri nr (lie aulérieure, décrite par Winckler; la seconde, à sa hernie périnéale moyeruie.

Dans le cas qu'il m'a été donné d'observer, en réduisant la hernie on sentait profondément un orifice étroit situé entre la face interne de l'ischion et le constricteur du vagin. Le doigt introduit dans le rectum et appuyé sur cet orifice, empêchait la hernie de sortir quand elle était réduite; en relâchant cette pression on sentait la hernie ressortir avec un bruit de gargouillement.

On s'accorde, avec Ebner et Zuckerkandl, pour considérer la hernie postérieure de la grande lèvre comme procédant du cul-de-sac de Douglas où elle aurait son origine. Les recherches de Kœlliker, de Ziegenspeck, de Breisky ont fait voir que le cul-de-sac recto-vaginal, chez l'embryon et même chez le nouveau-né, descend bien plus bas qu'à un âge plus avancé, et qu'il peut contenir des anses intestinales; en examinant à ce point de vue des cadavres d'adultes, Ziegenspeck a pu noter la persistance de cette disparition dans un certain nombre de cas (2 sur 56 examens) où le cul-de-sac péritonéal descendait jusqu'au milieu de la paroi vaginale postérieure environ. Cette persistance rendrait compte de la production des hernies vaginales (élytrocèles), qu'il faudrait dès lors considérer, au moins dans certains cas, comme de véritables hernies congénitales. D'autre part, le cul-de-sac de Douglas anormalement développé est la voie la plus directe par laquelle la pression intra-abdominale peut refouler le péritoine au travers des interstices du muscle releveur de l'anus ou entre ce muscle et le muscle ischiococcygien et transformer une hernie vaginale en une hernie postérieure de la grande lèvre ou une hernie périnéale. Mais s'il est rationnel d'admettre que ces hernies ont cette origine, celle-ci n'est pas anatomiquement prouvée, et rien ne démontre que la hernie de la grande lèvre ne puisse provenir, ainsi que Stoltz(*) l'avait admis, d'une dépression du péritoine au niveau de la face antérieure des ligaments larges sur les côtés de la vessie. L'existence même de hernie de la grande lèvre renfermant la vessie, ainsi que Burn (de Glasgow), Scarpa et Rognetta en ont rapporté des exemples, semblerait venir à l'appui de l'hypothèse de Stoltz et pourrait faire admettre à côté des hernies postérieures de la grande lèvre, venant du cul-de-sac de Douglas, une variété constituée par des hernies antérieures de la grande lèvre, bien distinctes des hernies inguinales, hernies qui proviendraient de la partie antérieure du péritoine pelvien, au niveau de la face antérieure des ligaments larges et des côtés de la vessie.

Il n'existe jusqu'à présent aucune autopsie connue de hernie postérieure de

(M Stoltz, Dict. en 30 vol., t. XXX, p. 46C(cilô par Bérard).

[P. BERGER.'i

.-78 KLYTRDr.KLES. - HÉDROCÈLES.

la grande lèvre cl si, dans le cas (luc j.ii r)bscrv(''. les signes coneordanl avec ceux qui ont été décrits par Astley C-oopci- cl pjir Clofjin'l, sernltlaienl iridiciiicr (jue le pédicule de la hernie se rattachait au «ul-dc-sac de Douglas, cette origine, quoique vraisemblable, ne peut être considérée comme anatomicpiement démontrée. Ce qu'on peut certifier, r'esl que ces lieinies noiil rien de commun avec les hernies inguinales.

Scarpa cite, d'après Verdier. Mi'iv. Cinade. liompard. un eeitain nombre de cas où des hernies de cette espèr-e com|)renaient maniCeslemenl la vessie: il y joint une observation personnelle. Les troubles déterminés par la tumeur étaient ceux que nous avons décrits aux cy^itorJih'n pénnéales. Dans un fait de Hartmann, mentionné par cet auteur, la hernie vagino-labiale de la vessie renfermait un calcul. Cette sorte de cystocèle ne doit pas être confondue davantage avec les cystocèles vaginales qu'avec les hernies inguinales.

L'Age des sujets, dans un certain nombre des observations fA. Cooper, Gloquet. Berger), semble indiquer lorigine congénitale de la hernie: néanmoins Masse a signalé au Congrès de gynécologie de Bordeaux, en 1895, un cas où un lipome sous-séreux du cul-de-sac de Douglas, entraînant le péritoine, aurait déterminé la hernie.

Le diagnostic delà hernie postérieure de la grande lèvre est en général facile; la liberté du trajet inguinal, l'exploration du vagin sur le côté duquel on constate l'existence de son pédicule, ne permettront pas de la confondre avec une hernie inguinale de la même région. La hernie obturatrice, faisant saillie vers la grande lèvre, ne peut non plus être confondue avec une hernie vagino-labiale, car la palpation fait reconnaître que son pédicule s'enfonce dans l'écartement des branches horizontale et descendante du pubis; elle présente en outre des caractères spéciaux, comme le signe de Romberg, qui ne laissent place à aucune incertitude. La réductibilité de la hernie vagino-labiale, les autres caractères ordinaires des hernies, la feront distinguer des tumeurs solides et des kystes de la glande vulvo-vaginale ou de celles qui se développent aux dépens de l'extrémité du ligament rond. La cystocèle postérieure de la grande lèvre se distingue des cystocèles vaginales ordinaires par son siège franchement latéral. Cette sorte de hernie ne peut être contenue que par un appareil analogue à celui qu'on emploie contre le prolapsus du rectum ou par un pessaire: mais il faut que celui-ci soit très volumineux. L'opération radicale en serait le seul traitement efficace et rationnel à lui opposer; dans le cas que j'ai observé, la malade refusa de s'v soumettre.

HERNIES VAGINALES ET RECTALES — ÉLYTROCÈLES — HÉDROCÈLES

La hernie qui se fait par une dépression du cul-de-sac de Douglas, au lieu de gagner les parties latérales du bassin, de franchir les muscles du plancher pelvien et d'apparaître au périnée ou à la grande lèvre, peut déprimer la paroi vaginale postérieure, ou la paroi rectale, ou l'une et l'autre à la fois, et former de la sorte une hernie vaginale ou une hernie rectale, une élytrocèle ou une hédrocèle. La hernie saillante dans l'ampoule rectale est bien moins commune

i: LYTROCÈLES. — IIÉDROCÈLES.

^mm

néanmoins (nic l;i In riii»^ vofiîinah' ol cllr n'existe guriv. snuf lorsqu'un prolapsus du roftiun on rst la cause, (|ue coinnie eoinpiiralion de relie dei-nière. Zuckerkandl a 1res elairemenl figuré, d'après un cas de lireisky, celle disposition. La hernie déprime le [)lus souvent la paroi postérieure du vagin: (pudquefois elle glisse sur ses pailies latérales et l'ail saillie à ro niveau daii'^ la cavité vaginale.

La hernie vaginale a été signalée d'abord par (larengcot et par Iloin. Plus tard. Asllev Cooper a nellemcnl indiipié son origine au cul-de-sac de Douglas el a déterminé ses symplnme^^. \'oici dans quels termes il la caractérise :

« La hernie vaginale se forme dans l'espace compris entre l'utérus et le rectum. Cet espace est formé en bas par le péritoine qui l'orme un cul-de-sac en se réfléchissant de la partie postérieure du vagin sur la partie antérieure du rectum : entre ce cul-desac péritonéal et le périnée.

se trouve un tissu lâche. La pression de l'intestin sur cette partie du péritoine la déprime en bas. vers le périnée, mais plus tard étant arrêtée dans sa marche ultérieure dans ce sens, elle presse contre le vagin et pousse en avant la paroi postérieure de ce conduit. » En réservant la question relative au mécanisme de production.

tous les auteurs qui traitent de cette maladie ont adopté la même désionation : « Sous

le nom d'entérocèle vaginale.

FiG. 110. — Pathosénie des élytiocèles et des hédrocèles (Zuckerkandl). — Le cul-de-sac 'de Douglas (Di. anormalement développé, refoule en avant la paroi vaginale postérieure (V), en arrière la paroi antérieure de l'ampoule rectale (A). — U, vessie.

d'élytrocèle. dit Zuckerkandl.

nous désignons la distension du cul-de-sac de Douglas qui se fait vers le vagin, qui fait bomber la paroi vaginale postérieure, et qui détermine la protrusion des intestins dans la poche vaginale constituée de la sorte. »

La hernie vaginale se présente sous deux aspects très difl'érenls.

Au premier ordre de faits correspondent les observations de Hoin, d Astley Cooper. de Reid. de Zuckerkandl, le fait de Klister et celui que j'ai communiqué au Congrès de chirurgie en 1896. Dans les cas de ce genre, c'est la paroi postérieure du vagin tout entière qui forme la tumeur, qui fait saillie dans la cavité du vagin, qui se présente à la vulve et qui finit par faire procidence hors de cet orifice. La figure donnée par Zuckerkandl dans son mémoire et que je reproduis ici, donne une idée très exacte de la disposition anatomique'des parties : entre le vagin et le rectum, le cul-de-sac péritonéal descend à une profondeur inaccoutumée, séparant complètement les deux conduits par un diverticule péritonéal intermédiaire où s'introduit l'intestin : si la pression intestinale, s'exerçant

[P. BEReER.-i

"80 KI.YTROr.ÈLES. — HÉDROCÈLES.

surloul on avant, drpiinio la paroi vai>inalo poslôriourc cl la lail saillir dans le vagin, l'élytrocèle so produit; si c>st en arrirrc, vers le rccluin, (pic la poussée des intestins tend à refouler le cul-de-sac périlonéal, c'est à une licdrocclc (pie l'on a alTaire.

La laparotomie nous a permis de compléter «pichpics-uncs des notions aiiatomiques que Ton |)osscde sur ce genre de hernies : nous avons pu contater (pie le cul-de-sac péritonéal présentait, en arri(M"e de rutérus, des dimcnsi(jns, une amplitude, une laxité très grandes; ce cul-de-sac où les doigts pouvaient s'engager de haut en bas sans rencontrer d'obstacle ni presque de limite inférieure, ne présentait aucune démarcation qui le séparât du reste du péritoine. Il n'y avait rien qui ressemblât à un collet, il n'y avait pas de sac herniaire à proprement parler. La seule anomalie que Ton pût reconnaître était la disposition du cul-de-sac péritonéal, beaucoup plus ample et descendant beaucoup plus bas que de coutume.

Dans d'autres cas, comme celui de Kûster, il existe au contraire au fond du cul-de-sac de Douglas une sorte de diverticule s'ouvrant dans ce cul-de-sac par un orifice rétréci, à contour net qui i)eut devenir l'agent d'un étranglement véritable.

Bien différente est l'autre sorte de hernie vaginale, plus rare que la première et dont l'observation anatomique de Sandifort ('), les faitsdeMichelson et Lukin (-) et de Gaillard Thomas (") sont des exemples. Dans les cas de ce genre la tumeur qui remplit le vagin, qui peut pendre hors de la vulve, est pédiculée; elle se rattache par ce pédicule à la paroi postérieure du vagin, plus ou moins haut plus ou moins près de la ligne médiane postérieure. Elle renferme un sac péritonéal complet, communifjuant par un orifice bien circonscrit (Sandifort) avec le cul-de-sac péritonéal recto-vaginal. Celui-ci peut ne pas être plus spacieux qu'à l'état normal; dans le cas de Sandifort, il était même rétréci par des adhérences inflammatoires qui s'étaient faites autour de l'ovaire et de la trompe.

A quelle circonstance cette variété de hernies vaginales doit-elle sa forme particulière? Certainement un point circonscrit de la paroi vaginale postérieure s'est laissé déprimer et le péritoine, refoulé par la pression intestinale au travers de ce point, est venu se coiffer de la muqueuse vaginale aux dépens de laquelle s'est constituée l'enveloppe extérieure de la hernie; mais dans quel plan musculaire ou fibreux est creusé cet orifice qui donne passage au péritoine? Quelle est la lacune, quel est l'interstice à la faveur desquels s'est creusé cet orifice? C'est ce qu'un examen anatomique complet permettra seul d'établir à la faveur de quelque observation nouvelle.

L'élytrocèle non pédiculée, appartenant à la première de ces formes, l'examen des parties fait reconnaître une sorte de prolapsus de la paroi vaginale postérieure, faisant au dehors de l'orifice vulvaire une saillie plus ou moins forte, présentant les caractères des hernies, augmentation de volume, impulsion communiquée aux doigts qui l'explorent dans la toux et les etTorts, réductibilité avec sensation de gargouillement, etc. Le toucher vaginal complète ces données, renseigne sur l'état de l'utérus qui peut être atteint de prolapsus incomplet; le toucher rectal, constatant que la paroi rectale n'est pas entraînée

(') Sandifort. Ohserv. anat.-palh. Mil, chap. iv, p. 6ri.

n MiCHELsoN el Lukin, Centralblalt fiir Chir., 1879, p. 7)05.

(^} Gaillard Thomas, hic. cit., p. 708.

i>:LYTn()(:i:i,i':s. - hi^jdrocèles.

dans co (h'^placcnuMil cl iTcsl ])as coinidisc dans la liiiiiciir, moiilic (pril no s'agit pas d'une simple rcM-locèlc.

La lun-nic vai^inale ix'diciilée pend hors i\c la nhIvc en |)iv.seiiLanL parfois les ap[)arences d'un volumineux- |)()lype du vagin; la rédueliliililé de son conlonu, l'expansion ([ue suliil la luiiKMir dans les elTorls r(>roul évilei- relie ei-i-eur à un observaleur allenlif.

Un caracière commun aux deux \ariélés de hernies \aginales est le sui\anl : la lumeur devient i)lus molle et dé|)ressible dans le (léeid)itus dorsal; elle est plus tendue ([uand la malade est debout. Ouand on l'a rcduile. une compression l'aile avec le doigt au-dessus de son point d'al tache au vagin l'empêche de se reproduire; elle réai)paraît au contraire dès (pi'on enlève le doigl qui la mainlient réduite; dans la toux, dans les elïbrts, la tumeur augmente encore de volume et de tension.

L'une et l'autre variété de hernies vaginales peut donner lieu à des accidents d'étranglement ; l'observation de Kiister montre que celui-ci peut être déterminé par le resserrement que présente en un de ces points le cul-desac de Douglas anormalement développé ; les accidents en pareil cas ne peuvent guère être rapportés qu'à un étranglement interne. La forme pédiculée de la hernie expose davantage aux accidents que la première : Petroniti (') a rapporté l'observation d'une hernie de cette espèce qui s'enflamma et fut prise pour un abcès : l'incision de la

tumeur donna issue à une masse d'épiploon gangrené. Dans un cas de Young, cité par G. Thomas, des accidents d'étranglement, dont la hernie était le siège, cédèrent au taxis. Les hernies vaginales peuvent devenir une cause de dystocie; Smellie (^) a été forcé de pratiquer la réduction de la tumeur, dans un cas semblable, pour permettre à la tôte de s'engager dans le vagin. Gattaï (^), dans une circonstance analogue, ne put arriver au même résultat ; mais, quoique la tumeur se tendît et menaçât de se rompre dans les efforts, l'accouchement put se faire sans accident, les suites furent normales et la hernie ne se reproduisit plus. Sur ces accidents, dont les hernies vaginales peuvent devenir le point de départ au moment de l'accouchement et sur les moyens qu'on doit y

FiG. 111. — ritdrocèle (Zuckerkaiull). — Le cul-de-sac de Douglas (D), distendu, fait saillie dans l'ampoule rectale (A) dont il refoule la paroi antérieure. — V, vagin. — U, vessie.

(') Petroniti, Gaz. méd., 1857, p. 424.

(*) Smellie, Observations sur les accouchements, l. II, [). I7G.

(^) Gattaï, Lo Sperimentale, août 1881.

[P. BERGER

T,X2 ÉLYTHOCÈLES. — IIKDHOflKI.ES.

opposer on consullera avec profit les communications de Tortlvce lîaker (') et de Peter Young (*) aux Sociétés obstétricales de New-York et d'Edimbourg en 1876 et en 1SS2. Enfin des erreurs déjdorablcs ont été commises {^) : une hernie vaginale. |)rise pour un polype utérin, lui excisée, la malade mourut et il se trouva qu'on avait intéressé de la sorte le côlon transverse et l'épiploon. Dans un autre cas, cité par Gunz. une hernie vaginalf Cul j)ris(' pour un abcès et incisée; la malade succomba à la péritonite.

Ces faits montrent l'importaufc qu'il y a à faire le diagnostic de la hernie vaginale; il suffira le plus souvent de penser à son existence pour éviter de la méconnaître. Les polypes utérins, les kystes et les tumeurs du vagin, le prolapsus de cet organe, ne pourraient être confondus avec elle que par une faute d'extrême inattention; la cystocèle vaginale siège sur la face antérieure du Aagin sur hupudle on n'observe pas de hernies, et l'introduction dune sonde dans la vessie suffirait d'ailleurs à lever les doutes. La rectocèle vaginale, plus facile à confondre avec une entérocèle, sera reconnue par le toucher rer-tnl rpii permet au doigt de ressortir dans la tumeur vaginale. Le toucher rectal et vaginal combinés feront également constater l'existence des hédrocèles.

Garengeot, Arnaud et d'autres chirurgiens ont réussi à contenir des hernies vaginales au moyen de pessaires; mais ces moyens ne donneront en général que des résultats insuffisants; au point de vue des indico. lions il faut distinguer entre celles de ces tumeurs qui ne sont pas pédiculées et celles qui le sont : les premières sont une infirmité pénible mais elles n'exposent guère aux accidents d'étranglement: d'ailleurs leur forme même ne permet guère de réaliser sur elles les conditions d'une véritable ojjéralion de cure radicale, dissection, excision du sac après ligature de son collet el oblitération du trajet herniaire par la suture.

Que faire, alors? Ouvrir la cavité herniaire et exciser la plus grande partie de sa surface en réunissant par la suture les bords de la plaie résultant de cette excision partielle? Enlever en quelque sorte une tranche de la hernie vaginale comprenant la plus grande partie de la paroi postérieure du vagin et le péritoine qui la double? C'est ce qu'a proposé Huguier; mais Benno-Schmidt, dans son article du traité de Pitha et Billroth, dit n'avoir retiré aucun résultat favorable de celte opération. W. L. Reid (^) a communiqué à la Société médico-chirurgicale de Glasgow un cas de hernie vaginale dans letjuel il avait eu recours à un procédé analogue : A good recovery luid been made, tel est le seul renseignement que nous ayons sur les suites de l'opération ; il n'est pas fait pour dissiper les doutes que nous pouvons avoir sur la permanence d'une guérison obtenue par des pi'océdés de cure aussi incomplets.

Dans un cas de ce genre où la hernie se compliquait d'un prolapsus interne, je parvins par une hystéropexie à fixer l'utérus el le cul-de-sac de Douglas assez haut pour empêcher la hernie de sortir par la vulve : cette opération doit être complétée en pareil cas par une colporraphie.

Quand la hernie est pédiculée il faut, après avoir réduit son contenu, en pratiquer la cure radicale par les méthodes ordinaires. On pourrait aussi imiter la conduite de Gaillard Thomas, qui commença par réduire son contenu, la retourna comme un doigt de gant dans la cavité abdominale, puis qui, à la

(*) FORDYCE Baker, Amer. Journal uf ohst.. 1876, l. IX.

(*) Peter Yocng, Edinhurgh obst. Trans., ISSi-lSS'i. t. VII, p. .'jI.

(5) MiCHELSON et LuKiN, CetHralblatt f. Chir., 1879, p. .300.

{*) W. L. Reid, Glasgovj med. Journal, I89i, l. .XLII. p. 51.

favriir (ruiie laparotomie, alla clicrcluM- le sac inva^iné dans labdomen et le fixa aux l('\ rcs de l'inrision abdominale.

Les cas de ruptures du va^in avec issue des viscères abdominaux, notamment de rintestin, dans la cavité de ce conduit. impn>j)i('ment ranges j)armi les hernies ti'aumalicpies du vagin, constituent une lésion (|ui n'a rien de conuiiun avec les hernies abdominales proprement dites.

CPIAPITRE X

Mentionnée, dit-on, par J.-D. Sala dès 1520. la hernie de la vessie fut Tobjet d'un assez grand nombre de travaux au xviii* siècle: Blégny, Méry. J.-L. Petit, Le Dran, Garengeol, Lafaye, Heister et Platner, Monro, Sharp, en publièrent des observations: en ITô^. J.-P. Divoux l'avait prise pour sujet de sa thèse inaugurale à Strasbourg, quand parut en 1755 le mémoire de Verdier. communiqué à lAcadémie royale de chirurgie. Les travaux plus récents n'avaient ajouté que peu de chose à la remarquable description que cet auteur nous a laissée des hernies de la vessie: mais la multiplicité toujours plus grande des opérations de cure radicale de hernies a multiplié dans ces dernières années les observations et fait naître sur ce sujet un certain nombre de travaux importants à consulter.

Verdier, Recherches sur la hernie de la vessie. Mém. de VAcad. roy. de chir., t. IV, p. 5. — Krônlein. Arch. f. klin. Chir.. 1876. t. XIX. p. 4'20. — Ch. Leroux, Revue mens, de méd. et de rhir., 1880, p. 567. — De la Barrière. Thèse de Paris, 1881. — Duret, Thèse d'agrég. de Paris, 1883, p. .51. — Ebxer. Deutsche Zeit. filr Chir., 1887, t. XXVI. p. 48. — Moxod et Delagenière. Revue de chir.. 1889. t. IX, p. 701. — O. Guelliot. Congrès fran»;ais de chir.. 9 oct. 1889. — Hedrich. Gazelle méd. de Strasbourg, 1*'^ janvier 1890. — Thiriar, Gazette hebd., 1890, n" 55, p. 411. — Paul Gceterbock, Deutsche Zeit. f. Chir.. 1891, 5 et 4, p. 296. — G. Ch. Ale, Cenlralblatl f. Chir.. 1891. n" li. p. 248. — M. Hache, art. Vessie du Dict. encijcl. des se. méd., p. 278. — PiLz. Wiener klin. Woch., 1891, n° 19. — Postempski, Riforma med.. 4 juin 1891. — J.-L. Reverdin, Bille, méd. de la Suisse rom.. 1890-1891, p. 26. — Roth, Ein Beitrag zur Lehre von der Entstehung und Erkennung der Blasenbrùche. Deutsche med. Woch., 1892. n" 25, p. 555. — BoL'RBON. De la cystocèle inguinale rencontrée au cours de la kélotomie. Thèse de Paris, 1892. — Lejars. Hernie inguinale simultanée de la trompe et de la vessie. Revue de chir., 1892, nM, p. 12. et 1895. n" 2,^p. 111. — Schoonen. Ibid., 1895. n' 4. p. 551. — A. Guépix, Ibid., 1895, n° 8, p. 646. — G. Maxdp.y, Ueber die inguinalen Blasenbrùche. Beilrâge zur klin. Chir.. 1895, t. X, p. 776. — L.ane, Pcrcell. Michels, Parker, Macready, Keetley, Godlee, Soc. roy. de méd. et de chir. de Londres, 24 avril 1894. et The Lancet, 12 mai 1894, p. 1186. — N. Ostermeyer, Beitrag zur Kennlniss der Blasenverletzungen bei Herniotoniien. Deutsche Zeilschrift fiir Chir., 1894. t. XXXIX. p. 125. — Walther. Bull, de la Soc. anat.. 5 avril 1895. — E. Lardy, Trois cas de cystocèles au cours des herniotoniies. Revue de chir., 1896. n" 2, p. 142. — Legr.\>"d, Cystocèle crurale. Thèse de Paris. 1896. — Privât. Cystocèle inguinale. Thèse de Paris. 1896.— U. Monari, Cystocèle inguinalis. Beitr. zur klin. Chir., 1896, t. XVII, p. 479. — C. Fexger, Transact. of the Amer. surg. Association. Philadelphie. 1895, p. 521. — E.-G. Ssalistschew, Arch. f. kU)i. Chir.. 1897, t. LIV, p. 155. — Hermès. Deutsche Zeit. fiir Chir., 1897, t. XLV, p. 245. — J.-A. Morin, Élude sur la cystocèle crurale. Thèse de Paris,

Nous réservons le nom de hernies de la vessie aux cas où cet organe se trouve compris dans une hernie ordinaire: nous ne comprendrons donc sous cette

[P. BERGER.-

dénomination ni les exslrophies de la vessie, qni ixniiiaicnl à la riij:uonr être considérées comme des hernies congénitales du réservoir nrinaire, ni le prolapsus de la paroi vésicale par Turèlre (Strevd^el, Winckel), ni la cyslocèle vaginale.

A part un fait unique (Liclillieim) décrit comme une ectopie de la vessie sans division de ses parois et paraissant consister en une hei'nie de la vessie au niveau de la ligne blanche, un cas analogue et non moins obscur de Le Dran, une pièce enfin présentée par Reboul (*) à la Société anatomique, pièce dans laquelle la hernie faisait saillie à la région hypogastrique à la faveur d'un écartement de la ligne blanche, les hernies de la vessie peuvent se ramener à quatre sortes de déplacements; deux d'entre eux ne s'observent que très rarement ; ce sont \cs hernies périnéales et les hernies obturatrices de la vessie: un peu plus commune est la hernie crurale, quoique bien moins fréquente encore que la cystocèle inguinale. La présence de la vessie a été constatée dans une hernie ischiatique par Schreger. Nous avons mentionné le cas de Bail dans lequel une tumeur de la vessie venait faire saillie au travers de l'échancrure sciatique ; on ne saurait le considérer comme un exemple de hernie ischiaticjite de cet organe.

La hernie de la vessie est somme toute assez rare : Sur S^ô opérations de cure radicale, le professeur Novaro aurait, d'après Monari, rencontré 6 cas de cvstocèles : sur plus de 4llO opérations de hernies inguinales et crurales libres ou étranglées je n'en ai observé que 2; il faut dailleurs éviter la confusion où sont tombés peut-être un certain nombre de chirurgiens : la vessie a été souvent blessée, ouverte, ou comprise dans la ligature du pédicule d'une hernie au cours d'une opération de cure radicale ; s'agissoil-il dune cystocèle véritable, ou les tractions exercées sur le sac herniaire pour attirer le péritoine adjacent et pour supprimer tout l'infundibulum péritonéal en portant la ligature le plus haut possil>le au-dessus du collet du sac, n'avaient-elles pas simplement amené la vessie au dehors de lorifice herniaire? C'est cette dernière interprétation qu'il convient de donner à un certain nombre de faits publiés comme des cas de cystocèles inguinales. Il est rare que je fasse une opération de cure radicale pour une hernie inguinale sans voir la vessie s'engager dans le trajet inguinal sous l'intluence des tractions exercées sur le péritoine, c'est au ras de la vessie que je fais la ligature de l'infundibulum péritonéal : ce ne sont néanmoins en aucune façon des cas de hernie de la vessie.

Verdier a rapporté, d'après Méry et Curade père, 2 cas dans lesquels la vessie ayant forcé quelques fibres des releveurs de l'anus, était venue former une tumeur au périnée un peu latéralement : Hache a réuni ô autres observations dues à Hartmann, à Burns, à Rognetta, dans lesquelles la vessie, passant par une éraillure du plancher pelvien, était venue faire saillie à la partie postérieure de la grande lèvre. Pipelet jeune, Astley Coojjer et Jacobson ont observé des faits analogues chez l'homme.

La présence de la vessie dans une hernie obturatrice a été signalée par Fischer et par Pimbet.

La hernie crurale de la vessie était considérée naguère encore comme exceptionnelle ; les travaux les plus récents en rapportent un bon nombre d'observations; Hermès en cite 11 cas, à côté de 47 cystocèles inguinales ; iMorin en a réuni 19 observations dans sa thèse.

(') Keboul, Bull, de la Soc. atial., 1887, j). ^1'».

Ce sont les cyslocèles inguinales que nous aurons surtout en vue dans les détails qui vont suivre ; la plupart des caractères que nous leur décrirons s'appli(pient éi^alenient aux cyslocrles périnéales, crurales et obturatrices.

A. Anatomie pathologique et mode de développement. — La tumeur herniaire renferuiant la vessie se présente avec une constitution bien dilîérenle suivant les cas.

(I. La vessie herniée peut être entièrement dépourvue de revêtement périlonéal, et par conséquent de sac herniaire; sa paroi musculaire répond alors directement aux enveloppes externes ; elle adhère souvent au fascra trmuversalis qui la recouvre. Dans la plupart de ces cas, la portion du réservoir urinaire entraînée dans le déplacement n'atteint qu'un volume restreint. Ce sont les hernies extra-périto)iéales de la vessie.

b. La vessie peut encore se présenter directement sous les enveloppes externes de la hernie sans être contenue dans un sac proprement dit, mais sa surface péritonéale étant à son tour entraînée dans le déplacement, derrière elle ou à côté d'elle se trouve un sac constitué par la séreuse, sac qui peut renfermer de l'intestin ou de l'épiploon.

c. En ouvrant le sac d'une hernie intestinale ou intestino-épiploïque, on voit, dans d'autres cas, bomber sa paroi postérieure soulevée par la saillie que forme la partie herniée de la vessie ; celle-ci ne correspond donc aii sac que par une partie de sa surface qui seule est revêtue par la séreuse (Krônlein, Berger). Ces deux variétés constituent les hernies de la vessie à sac latéral, ou à sac incomplet.

cl. Enfin la vessie peut se présenter dans un sac herniaire comme une saillie pédiculée, libre de toutes parts et partout recouverte de son enveloppe séreuse (Leroux, Walther). Ces cas exceptionnels où la cystocèle a un sac complet ont été désignés par Duret sous le nom de hernies par bascule de la vessie tandis qu'il nomme les variétés précédentes hernies par glissement. Les hernies de la vessie à sac incomplet sont de beaucoup les plus communes; les hernies extrapéritonéales sont rares; nous ne connaissons que deux exemples de cystocèle par bascule ayant présenté un sac péritonéal complet.

Dans les cas où la hernie vésicale est dépourvue de sac, c'est la face antérolatérale du réservoir urinaire qui est entraînée dans le déplacement ; quand elle est pourvue d'un revêtement séreux plus ou moins complet, une face latérale tout entière, parfois le sommet, enfin la vessie dans presque toute son étendue et jusque près de son bas-fond (Leroux, de Laraberie), prennent part à la constitution de la tumeur.

Le réservoir urinaire, entraîné de la sorte, a subi une inflexion latérale ; l'ouraque suit son sommet dans le déplacement quand celui-ci est compris dans la hernie ; dans le cas jusqu'à présent unique d'Imbert(^), où la vessie presque tout entière était comprise dans la hernie, l'uretère droit, dilaté, était entraîné avec elle et s'abouchait dans sa cavité au niveau de la partie herniée ; celle-ci renfermait en outre un volumineux calcul.

La paroi vésicale comprise dans ^la hernie est en général amincie et elle a

(*) Imbert, Bulletins de la Soc. anal., mars 1896. — On peut rapprocher ce cas de celui de P. Reichel,^<t/i. fiir kliyi. Chir., 1892, t. XLIV, p. 450, où l'un des uretères seul, prolabé dans le trajet inguinal, constituait Tunique exemple connu de hernie proprement dite de cet organe.

TRAITÉ DE CHIRURGIE, 2= édit. — VI. 25

[P. BERGER

souvent perdu, en apparence au moins, sa conslilulion musculaire: la poi'lion herniée sem]>le alors former un simple diverlieule, une sorte de cellule du réservoir urinaire (Pilz). La capacité vésicale elle-même est souvent accrue et l'ensemble de l'organe piésente une llaccidité avec amincissemeni de ses parois et les lésions de ce que (juyon a récemment décrit sous le nom de jjr<):<lalisme vé^ical. Dans bien des cas néanmoins la paroi vésicale n'a pas paru altérée tians sa consistance, son épaisseur et sa constitution analomique (Ssalislsche^v).

Verdier avait déjà noté la graisse abondante qui recouvre l'organe déplacé : Monod et Delagenière ont insisté sur celte accumulation de tissu adipeux qui forme à la surface de la hernie vésicale de véritables lipocèles ; ils ont fait jouer à ces lipomes herniaires un rôle particulier dans le mode de production de ces hernies. Thiriar également, sur 11 observations de hernies vésicales, a relevé 4 fois l'existence de ces lipocèles.

La capacité de la partie de vessie qui est comprise dans la hernie est en rapport avec le volume de celle-ci ; la communication qui l'unit au reste du réservoir urinaire, variable suivant les cas, peut être presque oblitérée.

La hernie vésicale renferme parfois des calculs; Stalpart Van de Wiel avait cité deux observations de pierres qui s'étaient ouvert une issue par l'aine ; J.-L. Petit a rapporté l'histoire d'un homme, atteint de hernie de la vessie, chez lequel on sentait dans la hernie plusieurs petites pierres rondes qu'on pouvait faire repasser dans le ventre et qui furent rendues ensuite par Turèlre. Des observations de Gross, de Percival Pott, d'Imbert font également mention de cette complication qui peut devenir une cause d'obstruction s'opposant à ce que l'urine renfermée dans le diverticule hernie soit refoulée dans la cavité vésicale proprement dite.

On ne sait d'ailleurs que peu de chose sur les rapports des hernies vésicales avec les anneaux et les fossettes inguinales ; leurs connexions avec le cordon spermatique sont en général assez éloignées. Le lipome herniaire qui précède dans la hernie la saillie vésicale serait, suivant les observations de Monari, séparé du sac herniaire par les vaisseaux épigastriques.

Le sac herniaire situé en avant ou sur les côtés de la vessie tantôt est vide, tantôt renferme de l'intestin, souvent de l'épiploon (Gïiterbock, Sorel, Berger) et môme de l'épiploon adhérent à la vessie. Guinard a trouvé l'ovaire, Lejàrs, E. Reymond(') la trompe seule ou accompagnée de l'ovaire.

Les causes prédisposantes des hernies vésicales sont celles qui augmentent la capacité du réservoir vésical et qui déterminent un amincissement de ses parois; les lésions consécutives à l'hypertrophie de la prostate y tiennent la première place, bien qu'on ait exagéré leur influence. Il faut y ajouter, dans certains cas. l'existence d'une grosse hernie inguinale avec large dilatation des anneaux, et l'établissement d'adhérences entre l'épiploon et le sommet de la vessie. Les hommes y sont beaucoup plus exposés que les femmes, du moins pour ce qui est des hernies inguinales; les hernies périnéo-vésicales et crurales paraissent au contraire plus fréquentes chez la femme que chez l'homme : Sur 47 cas de cystocèles inguinales rassemblés par Hermès, 42 appartenaient au sexe masculin, tandis que 10 cystocèles crurales sur 11 s'étaient rencontrées chez des femmes.

La hernie vésicale ne s'observe guère avant la trentième année; c'est une

(') E. Reymond, DhU. de la Soc. anat., novembre 1894.

IH-JUNIKS l)i: [.A VKSSlh'. 587

hernie de rài^c moyen el luèiiie de l;i \ieillesse. Les (!yslocèles iiinuiiiales paraissent anssi s()u\enl du ( ùlé «gauche (|iie du eùlé droit; les cystocèles crurales au contraire ne s'oliserNcnl i^-uère (iii'à droile ( 17 ras sur !*.>, Morin).

Pour e(M|ni esl (lu j//i'r(inl>^uir t\r h'in- |)rodiicl ion, il faut (lislin<j^uer les lici nies vésicales priniilivcs des cystocèles connixiilives.

La hei-uie pi'hnUivc est celle dans laquelle la vessie s'engag-c la première dans le trajet herniaire; Monod et Delag'enière ont émis l'opinion que c'est la paroi antérieure, dé[)ourvue de péritoine et chargée de g-raisse, (jui y pénètre tout d'abord ; la tumeur herniaire, pour eux, est d'abord une lipocèle; la hernie de la vessie qui lui succède est préparée et facilitée par la hernie graisseuse.

Quand le déplacement s'accentue davantage, les [)ortions de la vessie que recouvre le |)ériloine se laissent entraùier à leur tour; de là la formation d'un sac péi'itonéal conihjii à la hernie vésicale.

La hernie vésicale conséculive est d'abord constituée par une hernie inguinale ordinaire; la locomotion du péritoine qui })rend part à la formation du sac y entraîne la paroi vésicale ; ainsi se trouvent constituées les hernies vésicales consécutives par glissement. D'autres fois, la vessie flasque et relâchée peut s'engager par son sommet dans l'orifice du sac herniaire, comme le ferait tout autre viscère; c'est ce qui paraît avoir eu lieu dans le cas de hernie vésicale par bascule cité par Leroux, dans lequel la vessie était pourvue d'un revêtement péritonéal complet ; les adhérences de l'épiploon à la vessie (Leroux, Berger) peuvent avoir une action déterminante sur cette sorte de déplacement. Les hernies vésicales primitives correspondent aux deux premières catégories de la classification anatomique que nous avons donnée, les hernies vésicales consécutives aux deux dernières.

B. Symptômes et diagnostic. — Une tumeur tendue et fluctuante, quand la vessie herniée est remplie par l'urine ; molle, flasque, de consistance membraneuse, quand celle-ci est vide, tels sont les caractères physiques des hernies de la vessie quand elles ne sont pas masquées par une hernie intestinale ou épiploïque, ou quand leur petit volume ne les fait pas confondre avec une simple hernie graisseuse ou môme avec une hernie quelconque.

Les symptômes fonctionnels ont une autre importance; il y aurait, suivant les auteurs, des troubles de l'évacuation des urines qui seraient plus marqués quand la hernie est dehors : ténesme ou rétention d'urine, parfois hématuries légères ; Petit et d'autres chirurgiens ont vu des malades qui ne pouvaient uriner qu'en comprimant fortement leur hernie. Le phénomène assurément le plus caractéristique est celui qu'on a désigné sous le nom de miction en deux temps : le malade vide sa vessie spontanément ou par la sonde ; le réservoir urinaire étant vide, si l'on vient à comprimer la tumeur herniaire, on observe l'évacuation nouvelle d'une plus ou moins grande quantité d'urine. Enfin une injection poussée par la sonde, distendant la hernie vésicale, déterminerait une augmentation de volume de la hernie. Gueterbock donne une certaine importance à l'exploration de la vessie par le toucher rectal et la palpation hypogastrique combinés ; ce mode d'exploration pourrait faire reconnaître que la vessie ne se laisse pas distendre par l'urine qui s'accumule dans la hernie.

Ces signes auraient une grande valeur s'ils s'observaient dans la plupart des cystocèles inguinales et crurales, mais il n'en est point ainsi ; tous les auteurs

[P. BERGERl

que nous avons cilcs s'accordenl à conslalor leur inconslaiice ; (juclcjucs-uns d'entre eux, qui semblent pourtant caractéristiques, telle la miction en deux temps, peuvent se rencontrer dans les hernies (pii ne renCcrmeiit pas de vessie; il faut donc en rabattre de la description trop ai)solue de Verdicr et reconnaître (pie la hernie vésicale ne se disling-ue le ])lus souvent par aucun caractère précis d'une hernie ({uelcon(pu' difficilement réduclibh; ou pailiellcmcnt irréductible.

Les accidents auxquels sont sujettes les hernies vésicales sont de deux ordres : tantôt ce sont des accidents d'étrang-lement véritable survenant dans la hernie intestinale qui les double : Dans la statistique de Hermès, sur iiS cas de hernies vésicales, 16 fois l'opération qui fit reconnaître la nature de l'organe déplacé fut indiquée par des accidents de cet ordre ; mais la vessie herniée parfois peut devenir elle-même le siège, sinon d'étranglement, du moins d'une sorte d'e^)902<ement, dont Sue a le premier publié un exemple : en pareil cas il n'y a pas, le plus souvent, d'interruption des évacuations gazeuses et du cours des matières; les symptômes fonctionnels tels que les douleurs vives, les hoquets, les envies de vomir, disparaissent après une évacuation plus complète de la vessie. Dans certains cas cependant, les phénomènes simulant l'étranglement, vomissements, absence d'évacuations stercorales et gazeuses, douleur et ballonnement du ventre, sont assez prononcés pour faire croire à un étranglement véritable: Hermès publie deux faits de cet ordre dans lesquels l'opération permit d'affirmer qu'il n'existait dans la hernie aucune anse intestinale étranglée.

Ce que nous avons dit des signes par lesquels se révèlent les hernies de la vessie montre qu'on ne peut guère espérer en faire le dicujnostk avant l'opération; nous ne connaissons que trois observations dues à Roth, à Delagenière et à Justo où la présence de la vessie dans une hernie ait pu être affirmée en se fondant sur les symptômes présentés par le malade. Ce ne fut même que 15 fois sur 58 observations, 14 fois sur 59 en ajoutant aux observations citées par Hermès une des miennes, que la vessie a été reconnue au cours même de l'opération et que sa blessure a pu être évitée. Dans 40 cas la hernie fut blessée au cours d'une opération de hernie étranglée ou de cure radicale, et dans 15 de ces faits même cet accident ne fut reconnu qu'au bout de plusieurs heures ou de quelques jours. Dans une circonstance semblable je crus avoir ouvert un intestin adhérent, je fis la suture de la plaie, et ce ne fut qu'au bout de plusieurs jours que l'établissement d'une fistule urinaire, qui d'ailleurs se ferma spontanément, me fit reconnaître l'erreur que j'avais commise. Le plus souvent la vessie avait été prise pour un sac herniaire épais, ou pour un second sac situé derrière le premier, pour une hernie enkystée; on l'a parfois ouverte en dissociant un lipome herniaire (Lanz, Gerster, Ssalistschew). Maunz a cru avoir affaire à un kyste. Les cas où la vessie, prise pour un sac herniaire, a été liée isolément ou comprise dans la ligature du sac sont assez nombreux; l'on sait que dans un certain nombre de ceux-ci il ne s'agissait pas de hernies vésicales à proprement parler, et que les tractions exercées sur le péritoine pour pédiculiser le plus haut possible le sac herniaire avaient fini par amener au dehors la vessie qui s'était trouvée comprise dans la ligature portée sur ce dernier.

Le diagnostic de la cystocèle crurale est plus obscur encore, si possible, que celui de la cystocèle inguinale ; sa blessure encore plus difficile à éviter au cours de l'opération; celle-ci a été observée dans 10 cas sur 19. Dans les cas où l'on aurait des doutes sur la nature de l'organe que l'on pense être le sac herniaire.

iii:n.\ii:s m: i.a \i:ssii:. 5:9

le calliéUM'isine plus encore ([uc les iiijcclions pratiquées dans la vessie peut peruiellre (J'alTirmer ou crcxciure liilt'-e diin déplacement de la vessie.

C. Traitement. — La hernie vésicale, étaul doulonrense el le plus souvent irréduclilde, ne [)eul èlrc efficacement conlenue par les handa^cs; il laiil la souniellre à la eure radieale, libérer les adhérences tpii unissent la vessie aux plans fil)reuxqui la recouvrent, extirper le lipome herniaire s'il existe, réduire Torganc et l'enner \c. trajet i>ar la suture. Monod conseille de pratiquer l'extirpai ion de la partie de la vessie qui est contenue dans la hernie, de réunir le , reste et de réduire; mais celle pratique, qui augmente les dangers inhérents à l'opération, nous paraît trop hasardée pour devoir être adoptée au moins en règle générale : elle doit être réservée pour les cas oi!i le prolapsus vésical est totalement irréductible, pour ceux où il est constitué par un diverticule du réservoir urinaire h parois amincies et altérées, pour ceux enfin où la portion herniée de la vessie est atteinte de gangrène. Quand la vessie herniée renferme un calcul dont la palpation démontre la présence, il faut l'extraire par une sorte de taille i)itjuinale ou crurale et suturer l'incision pratiquée dans ce but.

Nous avons dit que ce n'est souvent qu'au cours môme de l'opération qu'on reconnaît la participation de la vessie au déplacement ; de grandes difficultés trinterprétalion s'élèvent à ce moment ; quand la hernie est dépourvue de sac, on peut prendre la saillie de la vessie pour le sac herniaire ou pour le caecum ou le côlon; si le cathétérisme el les injections vésicales ne lèvent pas les doutes, il ne faut pas hésiter à ouvrir franchement la cavité péritonéale pour constater les rapports des viscères avec la hernie.

La blessure de la vessie, qui a été si souvent observée dans les opérations de cette espèce, guérit le plus souvent et sans laisser de fistule permanente. Dans il cas sur 40 elle a été suivie de mort. Quand cet accident est reconnu au moment où il se produit, il n'y a pas de doute sur l'indication qui se présente de fermer la plaie vésicale par une suture très soignée; mais la conduite à tenir à l'égard du trajet herniaire nest pas aussi facile à établir : si c'est la partie extra-péritonéale de la vessie qui a été ouverte, on peut tenter d'obtenir la cure radicale en fermant ce trajet par la suture suivant les règles ordinaires: mais si c'est la surface recouverte de péritoine du réservoir urinaire qui a été blessée, la crainte de voir survenir un épanchement d'urine dans la cavité abdominale au cas où la suture viendrait à se désunir doit, je le pense, engager le chirurgien à tamponner la plaie extérieure après avoir réduit la vessie suturée; néanmoins, dans ces conditions mêmes, Postempski, Lanz et Curtis ont obtenu la guérison en pratiquant la réunion complète par première intention. Quelle que soit la pratique que l'on adopte, une sonde à demeure sera laissée dans la vessie.

Quand on ne s'aperçoit qu'au bout de quelques heures ou de quelques jours que la vessie a été blessée, l'un des trois cas suivants peut se présenter : la blessure de la vessie est rendue vraisemblable par l'hématurie qui se produit après l'opération et qui s'ajoute aux présomptions résultant des constatations faites pendant l'opération elle-même; en pareil cas il ne faut pas hésiter à désunir la plaie extérieure en enlevant toutes les sutures superficielles et profondes et à tamponner le trajet ainsi rouvert en plaçant une sonde à demeure dans la vessie. La même conduite doit être adoptée quand la complication vésicale est amenée par l'écoulement d'urine c^ui se produit par la plaie. Enfin, s'il existait les signes

[P. BERGER.-i

."90 HKRNIES DES ORGANES GENITAUX DE LA EEMME.

d'un ôpanchemenl durinc dans la cavité périlonéalc, on aurait recours sans retard à la lai)arolomie médiane, à la suture de la vessie et au drainage des régions infeclées de la cavité périlonéale.