HERNIES DES ORGANES GÉNITAUX DE LA FEMME

On a observé, dans des hernies atreclant des sièges très divers, la préscMiccdes ovaires, des trompes de Fallope, de l'utérus, qui peuvent y apparaître simultanément ou séparément; les hernies qui renferment ces organes ont des caractères assez particuliers pour quil soit nécessaire de les étudier à part.

La hernie de l'ovaire (ovariocèle, ou ovnrionrie) aurait été entrevue par Soranus d'Éphèse ; ce ne fut néanmoins qu'en 1815 que Deneux en fit l'objet dune étude complète; depuis lors, les observations et les travaux ayant trait à cette atTection se sont multipliés; le plus complet de ceux-ci est certainement le mémoire que Puech a fait paraître en 1878 dans les Annales de (jijnécoloyie.

LouMAiGNE, Tlîèse de Paris, 1869. — Franck IIamilton ol Teurv, Bellevue hosp. Reports. 1870, p. 159. — Englisch, Oesterr. med. Jahrb., 1871, Hef't III, p. 3Ô5. — W'ibaille, Thèse de Paris, 187i. — Puech, Ann. de gynéc, 1878, p. ô^l. et 1879, j). 401. — Robert Barnes, On hernia of the ovary. The Amer, journal of Ohstetrirs, janvier 188.>, t. XVI, p. 1. — Lejars, Gaz. des hop., 7, août 1889, p. 804. — Du même. Revue de rhir., 1895, t. .XIII, p. l'2. — B. Wigger, Ueber Hernlen mit besonderem Inhalt. Inauf). Diss. Kiel, 1891. — H. Boldaille. Conlriijution à l'élude de la hernie inguinale chez la femme, hernies de l'ovaire. Thèse de Paris, 1891. — Macready, loco citato, p. 156. — Turgis, Bull, de la Soc. de chir., nouv. série, l" février 1893. t. XIX, p. 79. — Tricomi, Dell" ernia inguinale dell' ovario. Riforma ined., 1894, n" 42. — John Ward Cousins, An adress on ovarian hernia. Brit. med. Journal, 27 juillet 1895, t H, p. 185. — C.-B. LocKAVOOD, A case of hernia of Ihe ovary in infant with torsion of the i)edicle. Ibid., 13 juin 1896, t. I, p. 1142. — Launay et Wiart, Deux cas de hernie inguinale congénitale de l'ovaire et de la trompe. Bull, de la Soc. anat.. janvier 1897.

I. Caractères anatomiques. — C'est dans les liernies inguinales que se rencontre le plus souvent l'ovaire ; Puech a pu compter 88 observations de ce genre de déplacement, tandis qu'il n'a relevé que 14 cas de hernie crurale de Vovaire. La présence de l'ovaire dans une hernie obturatrice a été observée par Rust, Chiene, Blasina, Kiwisch, Picqué et paf Rogner Gusenthal (*). C'est par

(•) Nous ne comprenons, sous cette dénomination, (|ue les hernies qui renferment les organes appartenant à l'appareil génital i)rofond do la femme; les hernies qui se font chez elle au niveau des parties génitales externes, hernies de la grande lèvre, hernies du canal de Nuck, ont été étudiées à propos des hernies inguinales et périnéales.

{-) Rogner Gusentual, Wiener med. Presse, 1893, t. XXXIV. ji. 1000.

iii:hmi:s di: i.-ovairi:. r,oi

eri'our (lu'on a considôir mu* oljservalidii de Pa|)t'iM|iu' nous avons ciléo, comme un exemple de hernie i>tr/iiali(jue tie ruvairc : cet organe, (|U()i([ii(' voisin de l'orilice herniaire, n'était pas contenu dans le sac.

Dans les hernies inguinales, où ce (lc|)laeenienl doit vive plus pailicuiiéi-enienl rluili»'. l'ovaire iteul st> trouNcr seul ou rire accompaj^né par la trompe et même par l'une des cornes duu uléius Itilidc l.a coexistence de malformations des organes <j('')iitaur et parliculièremenl de lHlérus est en elVel un des caractères communs des hernies iuii^uinales des ovaires, puisque Puech en a relevé 55 cas; ainsi ce genre de hernie coïncidait dans A cas avec un utérus unicorne ou bicorne, 15 fois avec un hermaphrodisme féminin. 10 fois avec l'absence ou l'état embryonnaire de rulérus.

La hernie de l'ovaii-e est ilailleurs })ourvue d'un sac herniaire complet: nuMue dans les cas où elle ne s'accompagne pas de hernie de la trompe correspondante ou dune des cornes de l'utérus, le fond de ce dernier se trouve attiré du côté où siège la hernie, son col est plus élevé qu'à l'état normal et l'organe entier jiarail avoir subi un mouvement d'inflexion ou de torsion en avant qui avait été décrit par Lassus. Le sac herniaire peut, outre l'ovaire et la trompe, renfermer de l'intestin et de l'épiploon.

Lorsque la trompe et l'ovaire se trouvent simultanément compris dans une hernie, ils ne présentent pas toujours les mêmes rapports et la même situation réciproque. Dans l'un des deux cas que Launay et \^'iart ont communiqués à la Société anatomique, la trompe se recourbait en avant et en dedans de l'ovaire, dans l'autre elle était située en bas et en arrière de lui : on ne saurait donner une portée générale à la proposition de Lockwood qui admet que, dans ces hernies, l'ovaire est situé en avant et en bas. Dolbeau, s'appuyant sur l'autorité de Cruveilhier ('), avait soutenu l'opinion contraire; la hernie de l'ovaire, suivant cet auteur, serait toujours précédée de la hernie de la trompe. Dans un fait rapporté par Loclavood, le pédicule commun de l'ovaire et de la trompe avait subi une rotation sur son axe déterminant une véritable torsion de ces organes; un cas analogue a été relaté par Morgan (-) : la torsion de la trompe et celle de l'ovaire avaient donné lieu à des phénomènes d'étranglement.

La hernie inguinale de l'ovaire est souvent double. Puech en a compté 'J8 exemples; dans la plupart de ces cas, il existait un état embryonnaire ou une absence de l'utérus. Quand la hernie est unilatérale, elle siège à gauche plutôt qu'à droite. La hernie crurale de l'ovaire, au contraire, n'existe presque toujours que d'un seul côté; le seul exemple de hernie crurale double de l'ovaire a été publié par Otte (^). Les hernies crurales de l'ovaire ne renferment qu'exceptionnellement la trompe ou une partie de l'utérus, le seul fait connu de cet ordre a été rapporté par J. Cloquet et figure dans l'atlas de Boivin et Dugès.

L'ovaire contenu dans les hernies est parfois sain et libre cV ad hé renées: en cas d'étranglement ou d'inflammation de la hernie, il est tuméfié et il présente souvent dans son parenchyme des épaneJicmoits sa)igi(ins: sa surface est unie au sac par des adhésions inflammatoires récentes qui néanmoins ne sont pas constantes.

De même que le testicule en ectopie est le siège de dégénérescences fré-

(M DoLME.vu, Bull, de la Soc. aiuit., 1854, p. 7'2.

(-) John Morgan. The Lancet, 1807.

(^) R. Otte, Berl. klin. Woch., X'^' juin 1887, p. 455.

[P. BERGER

r>92 HERNIES DES OllG.WES flÉMTAUX DE LA FEMME.

(lucnlcs, Tovaire compris dans uiu* luM'iiio osl assez (•oimmiiirincut alleinl à'altéralions jKdliolof/ù/ucs diverses dont Lojars a réuni nu «^land nombre «l'cxomplcs dans son travail sur les tK'tijiht^ntes Jicrnlalrcfi. La pins IVtHjuonto csl la dégi'itérescoice kijstujuc, doni ]"]n^lisch a pu réunir 5 cas sui" HS observations de hernies de l'ovaire; le volume de la tumeur peut èli-e énorme et dépasser celui d'une tète d'enfant (Cazali). Lallement rapporte une observation de kyste hydaticpie; Deneux, Ballini^-, ^'el•dier y ont vu des kystes dermoïdes; Sonnenburg, un adénome kystique; Bardenheuer, un angio-sarcome; Papen, Guersant ont observé l'envahissement par le cancer des ovaires hernies, ce dernier auteur môme chez un enfant de trois ans.

Il s'en faut néanmoins que l'ovaire hernie soit toujours modifié dans ses caractères anatomiques et dans son fonctionnement. Des observations de Wiedersieiu, d'Olshausen, de Rizzoli, de Handy, de Beigel, prouvent que ce genre de déplacement n'empêche ni la fécondation d'être possible, ni la grossesse d'arriver à terme, ni l'accouchement de se faire. Dans un cas de Werth, où la hernie des ovaires était compliquée de malformations très diverses portant sur l'appareil génital, les ovaires hernies présentaient des follicules de Graaf à l'état de maturité et des corps jaunes; il en était de môme dans une observation de Ward Cousins.

Puech, se fondant sur une observation de Léger de Goney, admet que la hernie de l'ovaire expose les femmes qui en sont atteintes aux grossesses extrautérines, mais cette opinion nous parait reposer sur une interprétation erronée des faits, notamment de celui que nous venons de citer.

IL Mode de production et causes. — Les hernies de l'ovaire ne sont pas très rares; Macready a constaté sur les relevés de la Société des bandages de Londres, de 186(3 à 1890, l'indication de 17 4 cas considérés comme appartenant à cette variété de hernies; dans 95 d'entre eux la hernie contenait en môme temps de l'intestin ou de l'épiploon. De ces hernies, toutes inguinales, 89 afîectaient le côté droit, 68 le côté gauche; la hernie de l'ovaire était double dans 17 cas. Les données de cette statistique ne concordent pas avec celles qui résultent des constatations directes et qui montrent la hernie inguinale gauche de l'ovaire comme un peu plus fréquente que la droite (Puech). Cette statistique d'ailleurs, fondée sur un diagnostic que nous verrons le plus souvent douteux, parfois impossible, ne doit être acceptée qu'avec réserve.

De ces 17i cas de hernies inguinales de l'ovaire, 96 avaient été constatés sur des sujets de moins d'un an, 7)8 de 1 à 5 ans, 9 sur des enfants entre la 5'' et la 10^ année. Les hernies inguinales de l'ovaire sont fréquemment congénitales : c'est ce qui paraît ressortir non seulement de l'époque précise de leur apparition, dans un certain nombre de cas, mais de la coexistence très fréquente de malformations portant sur l'appareil génital. Schmitz(') a observé des hernies de l'ovaire chez deux enfants âgés de quelques mois, appartenant à la môme famille; ces hernies étaient évidemment congénitales.

On ne saurait néanmoins se ranger à la manière de voir de Puech, qui, sans autre preuve, admet que sur 88 ovarioncies inguinales, 5i étaient d'origine congénitale, 17 douteuses, et 17 seulement des hernies accidentelles. Deneux, pour expliquer leur production et la descente de l'ovaire vers la grande lèvre,

(') ScnMiTZ, Sainl-Petersburg. med. Woch., 1885, n" 4.

HERMES DE LOVAIRE. T.o:»

avait iii\()([tu'' radioii des l'aisicaux de (ihies lisses (jui rompliraicnl, par anomalie, à Téi^aid de lOvaire, le lùle (pic la (jubernacidurn testis joue dans la migration du leslicule; (iuel([ue ingénieuse f|ue soit cotte assimilation, il l'aul la considérer conuue une simple liypotlièsr. Elle a été plus ré(;emmenl reprise par Macrcady c\ par \\'ard Cousins, mais sans preuves anaiomif[ues à Tapijui. Le l'ait, conslalé par \\'illy Sachs, do la perniéabilililé iVoquenlo du canal tlo Nuck chez les enfants dont Tovairo s'est arrêté dans la fosse iliaque au lieu d'achever sa migration, peut faire supposer que la hernie congénitale de l'ovaire se l'ail dans un sac préexistant constitué par la persistance de ce conduit.

Les hernies accjuises do l'ovaire sont manifestement favorisées par rexistonce antérieure do grossesses. Les recherches do Conrad (') sur la mobilité excessive que présente cet organe chez les femmes qui ont eu des enfants font comprendre (pi'ii puisse faire procidence dans le sac d'une hernie inguinale ou crurale: il peut être encore entraîné par le péritoine qui le recouvre, la partie correspondante du ligament large se trouvant attirée peu à peu dans la hernie par le développement croissant du sac herniaire. Los hernies de l'ovaire qui se produisent par ce mécanisme sont donc de véritables hernies par glissement, analogues aux hernies du cœcum, de TS iliaque et de la vessie, et elles afîectont le mode particulier d'adhérences sur lequel nous avons déjà longuement insisté ("■').

IIL Symptômes et accidents. — L'ovarioncie inguinale et crurale se présente avec les caractères des hernies de ces régions; la tumeur est tantôt réductible, tantôt irréductible; dans le premier cas, on refoule plutôt l'ovaire dans le trajet herniaire qu'on ne -le réduit, et une pression exercée sur le ventre, au voisinage de l'orifice herniaire, suffit le plus souvent pour le faire ressortir.

La palpation fait reconnaître un corps régulièrement arrondi, à surface lisse, roulant sous le doigt, présentant un pédicule qui s'engage dans le trajet herniaire. Ce corps peut être masqué par la présence d'intestin ou d'épiploon dans le sac herniaire. Les pressions exercées sur ce corps y développent une sensibilité exquise et spéciale, au dire de certains auteurs. Au moment du inolimen menstruel, la tumeur se gonfle, la sensibilité qu'elle présente s'accroît et elle devient même le siège de douleurs spontanées; ces modifications s'accompagnent souvent de troubles dysménorrhéiques. Il no faudrait pas cependant exagérer leur caractère de périodicité ; on peut voir ces crises survenir même dans l'intervalle des règles ; de Nazaris a communiqué au Congrès de Bordeaux, en 1895, un fait dans lequel la tumeur devenait spontanément dure, douloureuse et où des vomissements survenaient tous les quinze jours chez une femme qui n'était plus réglée depuis quatre ans; il s'agissait d'une hernie de la trompe et de l'ovaire.

Ces crises sont le premier degré d'accidents plus sérieux auxquels donnent parfois lieu les hernies de l'ovaire et que l'on peut rapportera une sorte d'étranglement. On a vu celui-ci se présenter chez les enfants et même chez les nouveau-nés (à 6 mois, Lockwood) : La constriction que le pédicule ovarien et la trompe subissent au niveau du collet du sac (E. Bœckel) ("■), la saillie d'une

(•) Conrad. Coi^respondenzblalt fiiv scliiv. Aerzte, 1885, n° 5, p. 110.

(2) Voy. p. C16.

(^) Lentz, Ga:-. méd. de Strasbourg, 1882, n" 9.

[P BERGERI

'"^i HERNIES DES ORGANES CÉNITAIX Di; I.A FEMME.

bride nijroufso dans liiilrricur du sac (lîall(May) ('). la torsion do lovairc cl de la trompe hernies (Lockwood, Moi'i^an) peuvent en (Mre la cause. Quoicpie les symptômes présentent parfois une remarciuahle intensité, ils send)lent plutôt accuser un état con^eslil", inllammatoire et douloureux (lu'une véritalde occlusion ; l'arrêt des émissions gazeuses el des évacuations, caractéristiipie de celle-ci, fait constamment défaut; aussi est-ce avec des accidents dépiploite, d'inflammation herniaire qu'ils ont surtout été confondus.

On na jamais vu la gangrène de l'ovaire étranglé être la conséquence de ces étranglements, mais, dans un fait communiqué par Courty, la péritonite, qui avait débuté par le sac herniaire, gagna le ventre et détermina la mort. Ces accidents, qui ne sont que l'exagération d'une des crises périodiques congestives que présente l'ovaire hernie au moment des règles, sont pourtant susceptibles d'une résolution spontanée.

Les hernies de l'ovaire sont réductibles ou irréductibles ; la réductibilité delà tumeur dans le trajet inguinal aurait été notée dans 48,6 pour lUO des observations dans le jeune âge; dans 15,5 pour 100 seulement chez les femmes adultes si l'on s'en rapporte aux chiffres recueillis de 1806 à 1890 à la Société des bandages, mais nous avons dit avec quelle réserve il faut accepter ces documents. Ward Cousins affirme, au contraire, que les hernies congénitales de l'ovaire sont presque toujours irréductibles, l'organe hernie étant retenu à Textérieur par le resserrement du trajet inguinal qui lui a donné passage.

Les hernies de l'ovaire peuvent-elles guérir spontanément? Macready l'admet formellement, du moins pour ce qui est de celles de ces hernies (jui se produisent dans le jeune âge ; il se fonde sur les relevés de la Société des bandages de Londres pour admettre que la majorité des hernies congénitales de l'ovaire disparaissent par les efforts de la nature ou par les bandages.

Le diagnostic des hernies de l'ovaire, s'il faut en croire Macready. ne présenterait pas de difficultés dans l'enfance, car à cet âge aucun autre organe, contenu dans une hernie, ne pourrait donner lieu aux mêmes apparences : c'est une très grande erreur ; il ne suffit pas que l'on constate l'existence d'une petite tumeur roulant sous le doigt, de forme arrondie, résistante et de consistance solide, un peu sensible au toucher, se rattachant par un pédicule manifeste au trajet inguinal, irréductible dans certains cas, refoulable dans le trajet d'où une pression légère peut la faire ressortir, dans d'autres, pour affirmer l'existence d une hernie de l'ovaire. D'autres productions et particulièrement des kystes du canal de Nuck ou des fibromes du ligament rond, ainsi que j'en ai observé des exemples, peuvent se présenter avec les mêmes caractères : on voit donc sur quelle base incertaine reposent la statistique anglaise et les assertions qui sont iondées sur ses chiffres. Les variations de volume et de sensibilité cpie présente la hernie au moment des règles, les crises douloureuses périodiques dont elle est le siège auraient plus de valeur, mais elles ne peuvent être constatées qu'à partir de l'adolescence. L'élévation du col utérin, dévié en sens opposé à celui de la hernie, rinclinaison du côté correspondant de l'utérus, attiré vers l'orifice inguinal profond par la traction qu'exerce sur lui le ligament de l'ovaire, la possibilité de transmettre à la hernie les mouvements communiqués au col utérin par le doigt introduit dans le vagin et réciproquement, sont des caractères plus certains qui avaient été signalés par Lassus et par Deneux, sur

(') Th. Balleiî.vv, Amer. Journal of Uie med. sciences, ocl. 1X77.

HERNIES Di: l/OVAlHi:. 595

los(iii('ls l^iKM-li a pins r(''C(Miiiiiciil insislr: mais leur conslalalioii ne poiil èli-e faili' (juc cluv, ccitaiiis sujets. Dans "i cas, snr "» licrnics de l'ovaire (jn'il a eu l'occasion d'ohscrvcr, Ti-iconii a j^ii arriver au diai^noslic en se l'ondanl sur l'iMcIinaisoii de rulérus du côlé de la hernie. L'existence d une niallonnal ion concomitante (h^ rulérus ou du \ai4i11 pourrait éi^aleinenl l'aire ineliner sers riiypothèse dune liei'uie de l'ovaire.

Les exemples d'erreurs causées par des lierni(;s de l'ovaire sont néanmoins fréquents : l^M'cival Poltet Lassus crurent à des ganglions enflammés, Guersanl, à un kyste de la grande lèvre ; Lûcke admit l'existence d'un lipome. Dans les cas où l'ovaire, compris dans la hernie, est en même temps le siège d'une tumeur, dégénérescence kystique ou autre, le diagnostic est impossible à étalilir avant l'opération.

Le diagnostic de la hernie crurale de l'ovaire prête à plus de difficultés encore et souvent il sera impossible de ne pas la confondre avec l'engorgement d'un des ganglions qui se trouvent au niveau de l'entrée du canal crural.

Ouand des accidents véritables se produisent, on peut se demander s'ils sont dus à l'ovaire et à la trompe dont la circulation se trouve gênée dans la hernie, ou s'ils ne doivent pas être attribués à l'étranglement d'une anse intestinale comprise dans la hernie en môme temps que ces organes ; nous avons dit que les phénomènes que l'on rapporte à l'étranglement de l'ovaire ne s'accompagnent presque jamais d'arrct complet des évacuations de matières et des émissions gazeuses par l'anus ; mais c'est un point qu'il n'y a aucun intérêt à élucider à l'avance, toute hernie qui donne lieu à des accidents manifestes devant être opérée sans retard. Somme toute, à la région inguinale, à la région crurale (Wigger, JMaylard) (') comme au niveau du trou sous-pubien (Picqué, Rogner Gusenthal, etc.), les étranglements de la trompe et de l'ovaire ont toujours été confondus avec clés accidents ordinaires d'inflammation ou d'étranglement herniaire, et ce n'est qu'au cours de l'opération que la nature exacte des organes compris dans le déplacement a pu être reconnue.

IV. Traitement. — La hernie de l'ovaire est douloureuse, gênante pour la malade qui la porte; elle supporte mal la pression d'un bandage; elle doit donc, sitôt qu'on en a reconnu l'existence, être soumise à l'opération ; après avoir ouvert le sac, on réduira l'ovaire et l'on excisera le sac le plus complètement possible, puis on complétera l'opération par une suture soignée du trajet.

Quand il existe des accidents pressants, on procède comme pour l'opération de la kélotomie; le seul point sujet à litige est la conduite à tenir à l'égard de l'ovaire étranglé. Faut-il le réduire après avoir débridé l'agent qui le comprime? Ne vaut-il pas mieux l'exciser? Il n'est pas douteux que ce dernier parti ne soit le meilleur à suivre quand l'ovaire hernie est gravement altéré dans sa constitution anatomique; Bœckel, Otte, Pollard, Ward Cousins, Lockwood, Duplay, Esmarch ont agi de la sorte et s'en sont bien trouvés ; on hésitera d'autant moins à faire ce sacrifice que le sujet sera d'un âge voisin de la ménopause. Chez les enfants, au contraire, et si les organes hernies paraissent sains, il sera tout à fait indiqué d'en pratiquer la réduction avant de procéder à la cure radicale de la hernie.

(') A. -Ernest Maylard, Btit. med. Journal, 9 avril 1892, p. 701.

[P. BERGER.'i

HERNIES DES ORGANES GÉNITAUX DE LA FEMMi:.

On a vu qiio les hernies de Tovairc s'accompap^naient très souvent d'une hernie de la trompe; rexislcncc d'une hernie isolée de la trompe, sans hernie de l'ovaire, est un lait beaucoup plus rare ; Lejars en a réuni huit exemples dus à Bérard, à Voigt, à Aubry, à Dolbeau, à Dupont (de Lauzanne), à Lentz, à Brïinner auxquels il a joint une observation personnelle. Quelques faits nouveaux ont été publiés depuis par A. Broca, Kousmine, Gôpel ('), presque toujours il s'agissait de hernies présentant des accidents.

La hernie isolée de la trompe, contrairement à ce qui s'observe pour la hernie de l'ovaire, est le plus souvent une hernie crurale (8 cas sur 12) ; elle paraît être

plus fréquente à droite qu'à gau-

, , che ; dans 6 de ces observations

/ l'existence de la hernie du côté

1'} . droit est formellement indiquée;

elle siégeait à gauche dans les cas de Kousmine et de A. Broca; les malades étaient toutes des adultes. Dans le fait de Lejars, la hernie de la trompe se compliquait de cystocèle crurale.

Les caractères anatomiques de cette variété de hernie ne présentent d'ailleurs aucun intérêt particulier. Ce sont probablement toujours des hernies acquises ; dans un certain nombre d'observations, dans celles de Brûnner, dans celle de Kousmine, l'intervention du traumatisme ou d'efforts violents dans leur production était indéniable. Les grossesses répétées, la présence de fd^romes utérins (Bérard), en mobilisant la trompe, en élevant son insertion et en la faisant basculer en avant, paraissent favoriser ses déplacements. La trompe herniée peut présenter des lésions pathologiques diverses; dans un cas de Dolbeau (-),

(') A. Broca, Bull, de la Soc. anal., janvier 1.S93, p. 80. — J. Kousmine, Tumeur volumi-

tUSe de la réoinn ilin-fémnrnlp nmirhp rnn!it>tiip/> i-i/n» iêiio hi'-i>n!n rio In />>/iiiiii/> linntin ria ^hi>^

FiG. 112. — Hernie inguinale de la trompe (Lejars)

S, sac herniaire. — T, trompe et pavillon hernies. V, cystocèle inguinale.

j). 8-29 (*) DoLBE.\u, Dull. de la Soc. anat., 1854, p. 72