HUPTURE DES MUSCLES DE LA PAROI ABDOMINALE

,I;ii'javny ('). (hiiis l('(|iicl l,i nijiliirc sciiiMc ;i\(iir jKtrlr sur raponrvroso du graml ()l)li(|U('. à un travers de doi^l au-dessus du canal inji^uiuaL

llahiluellenuMiL un seul nuis(de est dé(diiré.

Ces ruptures se renrontreni , assez souvent, sur des sujets convalescents de lièvres i>;raves. la lièvre typhoïde en particulier; (dies surviennent alors à roecosion d'un taux niouvenient. d'un acres de toux ou d'un elï'oit de vomissement. On les a signalées aussi pendant raccouchcment.

Mais elles se roncontrent aussi, ({uoiipie plus rarement, chez des individus <-ains et vij^oureux, à l'occasion d'elTorts violents, comme ceux que nécessitent les exercices de gymnastique ou d'équitation. Dans plusieurs observations il s'agit déjeunes soldats commençant leur instruction de cavaliers : mal assurés sur la selle, ils se courbent en avant, pour peu (juc l'allure soit rapide, et, si le eheval vient à mar({uer un arrêt brusque, le cavalier inexpérimenté se redresse violemment en arrière, pour éviter une chute en avant. Ce mécanisme, indiqué déjà par Richerand, est admis par Lemoine (-) qui a publié, il y a quelques ^néev, un mémoire intéressant sur ce sujet. Le muscle grand droit se déchire encore dans quelques circonstances exceptionnelles : le coït (Vidal), une attaque de tétanos (Pollock).

D'après Charvot et Couillault (^), le muscle droit de l'abdomen se rompt de ))référence quand il agit comme élévateur du bassin et cela, parce que, dans ce mouvement, la résistance se trouve concentrée sur la partie inférieure du muscle qui n'est plus soutenue par la gaine fibreuse, et qui ne possède que très rarement, à ce niveau, des intersections aponévrotiques réunissant les faisceaux musculaires et les maintenant parallèles. Dans presque toutes leurs observations, ces auteurs ont vu l'accident survenir dans le mouvement de sauter en selle sans élrier : « Le jeune soldat, mal exercé, ne prend pas assez d'élan pour s'enlever, d'un seul coup, à la hauteur du cheval et reste suspendu sur les poignets; il fait des elTorts violents, pour achever la manœuvre; les muscles sterno-pubiens se contractent pour soulever le bassin et c'est à ce moment que se produit la rupture » (p. 555).

Anatomie pathologique. — D'après deux autopsies, une de Boyer et une de Larrey, et d'après une opération de Richardson ("), on a pu faire l'anatomie pathologique de cette lésion :

La ru})lure siège toujours sur la portion sous-ombilicale, à un niveau où la face postérieure du muscle est dépourvue d'aponévrose. Dans les autopsies, on a trouvé le muscle rompu dans toute son épaisseur, avec une quantité considérable de sang accumulée entre les deux bouts rétractés. Chez le malade de Richardson, opéré parce qu'il présentait des symptômes d'étranglement, le muscle était déchiré en travers, mais la lésion était plus accentuée dans la profondeur qu'à la superficie; l'artère épigastrique était rompue, et un caillot énorme s'était formé entre le péritoine et la face profonde du muscle; la cavité dans laquelle le sang était épanché ressemblait à celle d'un anévrysme ditïus.

(M Jarjavay, Ayiatomie chirurgicale, t. II, p. 467.

(*) Lemoine, Tumeurs hématirjites consécutives à In rupUu^e du muscle grmid droit de l'abdomen. Arch. de méd.. chir. et pharm. milit., 1881, t. XXXVII. p. 285.

p) Charvot et Cocillailt, Étude clinique sur les ruptures musculaires cite: les cavaliers. Revue de chir., 1887, p. 524.

(') Richardson, Gazette tncd. de Paris, 1858, p. 149.

[AD. JALAaUIEP..'i

410 CONTUSIONS DE I.'AliDOMIiN.

Dans un cas j)ultlié i)ar Lcg-ouest ('), rrpaiiclicincnl saiif^iiin riail si alioïKlaiil, qu'on ne pon\aiL s'cnipèclier (Padmcllrc une nipluic de répigasiriipic. ou, du moins, de Tune de ses branches les plus iniportanles.

Les lésions sont loin d'èlre toujours aussi ii^raves el dans bien des cas {('i^ers la rui>lure est inconiplèle : (pud(jues fibres se décliireuL dans réj>aisseur ou à la face pi'olonde du muscle; rai)onévrose anlérieure (>sl respectée; répanchement sanguin est peu al)ondant; il n'y a pas d'ecchymose. Souvent, (piehjues jours plus lard, la rupture se complète, se faisant, en (pu'hpu' sorte, en Avux temps.

Symptomatologie. — Marche. — Terminaison. — Le début est toujours identique : à l'occasion d'un effort ou d'un faux mouvement, le Idessé éprouve une douleur subite, très vive, une sensation de déchirement; quehpud'ois il perçoit un cracpiement véritable.

Lorsque la rupture est comi)lète, tout mouvement devient impossible; mais, si elle n'intéresse que quelques fibres, le blessé, tout en souffrant assez vivement, peut continuer à marcher; dans plusieurs observations, on voit que les jeunes soldats sont remontés à cheval avant d'être guéris, mais (jue la rupture s'est accrue ou complétée, à l'occasion d'un nouvel effort, et que les patients n'ont pas tardé à devenir incapables de tout exercice et de tout travail.

La douleur et l'impossibilité de remuer et de faire un effort d'extension ou de flexion du tronc sont, en général, les seuls symptômes fonctionnels de la rupture du muscle grand droit; il peut arriver, cependant, qu} quelques phénomènes de réaction péritonéale se manifestent : douleur plus ou moins irradiée dans l'abdomen, vomissements et constipation ; mais ce sont là plutôt des symptômes de rupture par contusion que de rupture spontanée: toutefois, ils peuvent s^^ rencontrer aussi dans celte dernière, témoin, le fait de Richardson : il s'agissait d'un jeune homme robuste qui, en sautant un fossé, sentit une douleur très vive au-dessous de l'ombilic ; dans les heures qui suivirent, apparurent des phénomènes d'étranglement faisant penser à une hernie intra-pariétale; Richardson trouva, non pas une hernie, mais, comme nous l'avons vu, une rupture du grand droit, à 2 pouces au-dessous de l'ombilic, une déchirure probable de l'épigas- Irique, et un épanchement sanguin considérable entre le muscle et le péritoine.

Quoi qu'il en soit, les signes physiques sont seuls pathognomoni(iues de la rupture musculaire.

h'ecclnjmose est habituelle; elle peut manquer, cependant, ou l)ien être très tardive, si la rupture est incomplète et si l'aponévrose antérieure est intacte; elle apparaît sous forme d'une tache jaune verdâtre, qui s'étale le long de la ligne blanche et qui ne dépasse pas le pli de l'aine.

L'écartement des deux chefs du muscle déchiré est tout à fait caracléristi(|ue; on peut, quelquefois, l'apprécier à la simple inspection; mais, si l'épanchement sanguin a comblé le vide résultant de la séparation des deux parties, le toucher seul permet de reconnaître la lésion. Cet écartement et le sillon qui en résulte n'existent avec cette netteté que si la déchirure est totale et si l'hématome est demeuré liquide. Dans beaucoup de cas, lorsqu'on voit les blessés, on ne trouve que des signes de tumeur hématique : les téguments sains sont mobiles audevant de la tumeur, qui est douloureuse à la pression; pâteuse an début, elle devient bientôt dure et assez bien limitée; souvent, elle a In forme d'une i)laque

(*) Legouest, Gazette des luljiitaux, IXdO, p. TiOl.

lu rTi'Hi-; im;s mus(:li;s iti-: i..\ i-aiioi aijdominai.i-. 4ii

proloiidrinciil siliir;' dans r(''i)aiss('iir du corps iniiscidnirc ; si la paroi est rc'là(duH\ on piMil lui inipiinuM' des iuoiin cmciils dans le sons transversal; elle (>sl ininiohilisée, au conltaire, par la conli-aclion cl, en même temps, elle devienl moins appréeial)le: elle n'es! donc pas scidciuenl adhérente au muscle, mais contenue dans son épaisseur. La lunuMir esl irréductible et n'au'ji'mente i)as par les elTorts de toux; rarement, elle forme un relief visihie: elle n'appai'ait <[iie lors(pic le malade se renverse en arrière pour lendi'c les muscdes ahdomiuaux (Charvot et Couillault).

Le diai^noslic ne présente, en i^énéral, aucune diriicullé: les commémoratifs, les symptômes fonctionnels et Timpossibililé pour le patient d'exécuter les mouviMiients rpii réclament Tintervention des muscles droits, permettent de reconnaiti-e aisément la rupture, même alors qu'elle est incomplète et qu'elle ne donne lieu à aucune tumeur hémaliquc notable. Quand il existe une tumeur hémalique, les signes physiques la caractérisent suffisamment pour ne laisser place à aucun doute. On doit se souvenir, cependant, du cas de Richardson, et si, d'aventure, on conservait le moindre doute sur l'existence d'une hernie intra-pariétale étranglée, on inciserait, sans tarder, au niveau de la tuméfaction suspecte.

Quand la rupture est complète et quand lécartement des deux bouts du corps musculaire est visible ou tangible, l'hésitation n'est pas possible.

On a dit que la rupture des muscles droits pouvait être confondue avec la hernie musculaire; mais je ne sache pas qu'un seul cas de hernie de ces muscles ait été publié. Je ne crois donc pas devoir insister sur ce diagnostic qui serait tout théorique.

La guérison est la terminaison habituelle des ruptures musculaires ; l'épanchement sanguin se résorbe et une cicatrice fibreuse s'établit entre les deux bouts; cela demande, en moyenne, quatre ou cinq semaines.

La suppuration n'a été observée que bien rarement dans les ruptures des muscles sains ; Charvot et Couillault pensent, cependant, que nombre de phlegmons de la cavité de Retzius ont pour origine des ruptures du droit abdominal.

Les ruptures spontanées se font surtout dans les muscles atteints d'une altération primitive, la dégénérescence granulo-graisseuse ou vitreuse (fièvres graves), et Ton voit, assez souvent, des phénomènes de suppuration plus ou moins intense se déclarer dans le foyer.

Le pronostic est donc essentiellement bénin pour les ruptures sous-cutanées des muscles sains; tout au plus faut-il faire quelques réserves au point de vue d'une hernie pariétale pouvant se développer, par la suite, au niveau du point affaibli par la déchirure (Vidal de Cassis). Le pronostic sera moins favorable pour les ruptures affectant un muscle altéré, en raison des suppurations possibles.

Traitement. — La thérapeutique est très simple : pour une rupture incomplète, le repos au lit suffit, aidé de l'application d'un bandage modérément compressif, assurant l'immobilité du muscle et favorisant la résorption de l'épanchement.

Pour une rupture complète, si les deux bouts sont largement écartés, on condamnera le patient au décubitus dorsal, le torse soulevé et les cuisses fléchies sur le bassin; cette attitude mettra les muscles dans un relâchement aussi complet que possible et permettra le rapprochement des deux extrémités rompues. Le bandage ouaté, compressif, trouve ici encore une de ses meilleures indications.

lAD. JALAGUIER ]

412 CONTUSIONS DK L'ABDOMKN.

Si les douleurs élaicnl Iroj) vives, el si riniiuolùlisaliou cl la posilion ne suffîsaieul pas à les calmer, on a mail recours aux injections sous-cutanées de morphine et aux applications de i^dace. On agirait de même, s'il existait, ce qui est tout à fait excei)tionn(d, quej(|ues symptômes de réaction périlonéale.

Enfin, si des signes de suppuration se produisaient, comme cela se voit dans la convalescence des fièvres g^raves, on traiterait aniiseplicpiemeni Fabcès formé dans la gaine du muscle.

Après la guérison d'une ruj)lurc musculaire un peu importante, il sera prudent de soumettre le patient au port d'un bandage ou d'une ceinture, afin de prévenir une hernie ou une éventration.