CONTUSIONS DE L'ABDOMEN AVEC LÉSIONS VISCÉRALES

Tous les viscères renfermes dans l'abdomen peuvent être lésés par une contusion de la paroi antéro-lalérale. Je m'occuperai plus spécialement ici des contusions et des ruptures du tube digestifs les traumatismes du foie, de la rate, du pancréas, des reins, de la vessie, de Vutériis, seront étudiés, avec les développements qu'ils comportent, dans le prochain volume du Traité de chirurgie ; je n'en parlerai donc qu'incidemment.

Principales indications l^ihliographiques : Ciiauve.vu, Lésions traumaUqiies du lul)C dif^eslif sans solution de continuité des parois. Thèse de Paris, 18G9. — Longuet, Bull, de In Soc. anat., 17 dcc. 1875, p. 799. — Beck,. Deutsche Zeitschrift filr Ckir., \m\, t. XV, p. L — BouiLLY, Bull, de la Soc. de chir. de Paris, ISH'î, j). 099. — Mug.nieiî, Des lésions tardives de l'intestin consécutives aux traumatismes de l'abdomen, sans trace apparente de contusion sur les parois abdominales. Thèse de Paris, 188.>. — Beck, Deutsche Zeitschr. fur Chir., 1884, t. XIX, p. 509. — r.UAVASSE, Arcli. de mcd., chir. et pharni. milit., 1884, t. IV, p. 15, 54, 95. — Du MÊME, Des indications opératoires dans les contusions et ruptures de l'intestin, sans lésions apparentes de la paroi al)dominale. Premier Congrès français de chir., 1885, p. 255. — MoTY, Elude sur les contusions de l'abdomen par coup de pied de cheval. Bev. de chir., 1891), n" 11, p. 878. — Wassilieff (de Varsovie), Bcvue de chir., 1891, p. 1007. — Michaux, Nél.\- TON, Soc. de chir., 1892, ]>. 73 et 000. — Ed. Adler, De la laparotomie ex[)loratnce d'urgence par les traumatismes de l'abdomen. Thèse de Paris, mai 1892. — Tianeff, Des ]ie!-fora lions traumaliipies de l'intestin sans solution de continuité des parois abdominales. Thèse de Montpellier, 1892. — Jalaguier, Rapport sur l'obsei-vation de Michaux. Soc. de chir., 189Ô, |). 2.'i7. — NiMiEiî, Arch. de méd. et de pharm. milit., 1895. — Boiffin, Sei)lième Congrès de chir., 189.", p. 525. — SiEun, Arch. gcn. de méd., 1895, t. XXXI et XXXIl. — Gnoss, Vautiun et FÉviuEii, Soc. méd. de Nancy, 1894. — Févuieh et Adam, Huitième Congrès de chirurgie (Lyon), 1894, p. 247. — Févrieh, yirch. prov. de chir., mars 1895. — Michaux, De rintervention chirurgicale dans les contusions de l'abdomen. Bull, de la Soc. de chir., 20 mars 1895. — Delohme, Ouénu, Chaput. Routier, Soc.de chir., 27 mars 1895. — Kirmisson, Reynier, Soc. de chir., 5 avril 1895. — Mendy, De la valeur comparée de l'expectation armée et de la laparotomie dans les contusions de l'abdomen par coup de pied de cheval. Thèse de Paris, 9 déc. 1896. — GuiNARD, Soc. de chir., 50 juin 1897. — Démons, Des contusions de l'abdomen. O^fsième Congrès de chir., 1897, p. 08. — Le Dentu, Diagnostic des lésions profondes. Indications oi)ératoires, Id., p. 94. — Michaux, De la laparotomie systémaliipie dans le traitement des contusions de l'abdomen, Id. p. 109. — Motv, Contusion de l'abdomen par coup de pied de cheval, Id., p. 125. — Tachard, /d., p. 154. — Tédenat, Contusion de l'abdomen. /</., p. 1.38.— Doyen, Id., p. 144. — Février, Id., p. 145. — Nimier, Contusion de l'abdomen par coup de pied de cheval, Id., p. 151. — Guinard, Réflexions clinifpies sur huit observations i)ersonnelles de laparotomie par contusion de 1 abdomen, Id., p. 15(). — Rioblanc, De la laparotomie exploratrice dans les contusions moyennes et graves de l'abdomen, /(/., p. 100.— Péthy, Ruptures et contusions sous-cutanées du canal gastro-intestinal. BcHrugc zur klin. Chir., I89(i. l. XVI, p. 515 et 590. — Reun, Lésion de l'estomac par contusion. Communication au vingtcinquième Congrès de la Soc. allem. de chir., 39 mai 1890. Arch. fiir klin. Chir., l. LUI, fasc.'2, p. 385-400.

CONTUSIONS Di; i;ai]1)0.mi:n am-c i.kskjns visci-hali-s. u:,

Étiologie. — Causks détkuminantbs. — L(>s conliisions cl ni|iliii-cs des ()ii;;uu's abdominaux cl «lu IuIk^ (li<^('slir on parliculier soni |>i«)(luilcs par des aclions /uz/vf/AVcx, ohlhjiics on iiO'pciKliciihdrcx à la paroi.

Onand la force vuincranlc ai;il paralIcIcnuMd , les lésions viscérales sont rares; elles sont plus rrccpienles (piand la direclion du choc est obliijue: mais elles succèdent surtout à des aclions perpendicnlaii'cs; en elTet, |)our cpio les viscères puissent échapper, en pareil cas, il faut, ou bien (pic la l'orce soit légère, ou bien, si elle est intense, cpic les muscles se trouvant fortement contractés au moment du traumatisme, la force vienne s'épuiser sur eux. Dans la majorité des cas, un choc perpendiculaire ({uelquc peu violent refoule la i)aroi et sx^ transmet, sans rien perdre, aux viscères qu'elle recouvre.

Dans le tableau des lésions produites par les contusions abdominales le tube dii^estif fii>ure pour loi onzième environ; j'arrive à cette proportion en additionnant la statistique de Thomas Morton ('), basée sur !25i cas, et celle de Coull Mackenzie (*), qui contient iil cas, tous observés par l'auteur. On trouve ainsi que, sur T)'!.') cas de contusion ou de rupture des organes abdominaux, le tube digestif a été blessé 51 fois.

Les causes déterminantes agissent par percussion ou par pression.

Les agents du premier groupe sont, d'abord, les coups de pied de cheval; Chavasse, sur 1 i9 observations qu'il a réunies, trouve 56 contusions ou ruptures du tube digestif imputables à cette cause. Viennent ensuite les contusions par coups de pied d'homme, 15 sur 149 ; par timon de voiture, par coups de bâton, etc.

En chirurgie de guerre, on a observé quelquefois la rupture du tube digestif sans lésions des parois abdominales (Larrey, Legouest, Chenu, Otis) ; il s'agissait alors de blessures par projectiles arrondis animés d'une vitesse relativement faible et arrivés au terme de leur course. Les observations manquent encore pour apprécier les effets des nouveaux projectiles; mais il est certain qu'avec les obus à la mélinite, dont on a pu constater le mode d'éclatement et la puissance de destruction, on n'aura plus que rarement l'occasion de voir des blessés atteints seulement de contusion du tube digestif, la paroi abdominale restant intacte.

Dans quelques circonstances c'est le corps lui-même qui, mù avec une vitesse plus ou moins grande, représente l'agent actif de la contusion (chute sur le ventre). Guthrie a publié l'observation d'un petit enfant qui, projeté en l'air, fut reçu par son père sur les deux pouces étendus et succomba à une rupture de l'intestin grêle; de même, Holland a observé une rupture de jéjunum chez une petite fille tombée de sa hauteur sur le bord d'une marche d'escalier. Gross nous a rapporté l'histoire d'un homme de soixante-deux ans qui, se promenant le soir dans un des jardins publics de Nancy, tomba sur un des petits arceaux en fer qui bordent les pelouses. Gross trouva une déchirure de l'intestin grêle.

Les causes qui agissent par pression sont nombreuses, et assez souvent,, la lésion est le résultat du passage d'une roue de voiture sur l'abdomen (25 faits sur les 149 de Chavasse).

Je reviendrai, plus loin, sur le mode d'action des différents corps vulnérants et sur le mécanisme de la rupture.

On a admis que la contraction violente des muscles abdominaux était capable

(') Thomas Moutox, Médical Record, 0 juillet 1880, p. 18.

v,-) Coull Mackenzie (de Calculta), Vudiau mcd. Gazette, octobre 1889. p. '■Id'ô.

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414 CONTUSIONS DK I.'AIîDOMHN.

de déterminer une rupture du lulx' (lifj;-ostir; je pense, comme Dui)lay, que le fait est douteux, au moins pour l'intestin sain; et je crois qu'une rupture ne se produira, dans ces conditions, que si l'intestin est déjà altéré dans sa nutrition; par exemple, s'il se trouve distendu, au-dessus d'un rétrécissement ou d'un cancer.

Causes prédisposantes. — Les contusions et les ruptures du tube digestirsont plus fréquentes chez les adultes et chez les jeunes sujets que chez les vieillards, chez les hommes que chez les femmes. Gela lient uniquement à ce que les hommes jeunes sont, par le fait seul de leur manière de vivre, beaucoup plus exposés que les femmes et les vieillards aux causes de contusion.

Toutes les parties fie l'intestin ne sont pas atteintes avec une égale fréquence; l'intestin grèlc, qui est superficiel et dont les circonvolutions occupent les régions facilement abordables de l'abdomen, est bien plus souvent lésé que le gros intestin qui est abrité dans les flancs et dans les hypochondres, et. surtout, que l'estomac, dont les ruptures sont rares; sur les 111 cas de Coull Mackenzie, l'estomac n'a été rompu ({iihine seule fois, et encore y avait-il, en môme temps, une rupture de la rate. D'après un important mémoire de Rehn, les contusions traumatiques de l'estomac ne seraient pas aussi exceptionnelles. L'auteur cite un tableau d'Andrew relatant 11 cas récemment publiés. Il y ajoute un fait personnel du plus haut intérêt ; c'est un cas de guérison par la laparotomie de déchirures extrêmement graves de l'estomac : deux ruptures incomplètes siégeant sur la paroi antérieure, une complète de 10 centimètres de long, occupant la paroi postérieure. Il y avait de plus une déchirure de la rate.

On a beaucoup discuté sur le rôle de la distension du tube digestif par des aliments, par des gaz, par des matières solides ou liquides. En ce qui concerne l'estomac, il est évident que, s'il est rempli d'aliments maintenus entre le cardia et le pylore, il est bien plus accessible qu'à l'état de vacuité à l'action des corps vulnérants et exposé à la rupture, qui devient alors tout à fait dangereuse. Les mômes considérations s'appliquent au gros intestin. Pour l'intestin grêle, la question est loin d'être résolue : Longuet, qui a communiqué à la Société anatomique, en décembre 1875, le résultat de ses expériences sur ce sujet, est arrivé à cette conclusion que la distension gazeuse, en raison de l'élasticité des gaz, est une condition défavorable à la rupture, tandis que la distension par des matières liquides la facilite. La théorie de Longuet est acceptée par Mugnier; Chavasso fait remarquer, avec raison, qu'elle renferme encore bien des points obscurs.

Mêmes incertitudes à propos du relâchement ou de la contraction des muscles de la paroi abdominale. On admet généralement que, si la paroi est relâchée, la force vulnérante se transmet à l'intestin avec beaucoup plus dintensité que si les muscles sont tendus et forment, au-devant de lui, ime barrière résistante sur laquelle une partie de la force se disperse et s'éteint. Ce n'est pas cependant l'opinion de Chauveau, pour qui la contraction des muscles abdominaux, en diminuant la capacité de l'abdomen, comprime et immobilise la masse intestinale et, par suite, favorise la rupture. De nouvelles recherches seraient nécessaires pour élucider ce point de physiologie pathologique.

Certains états pathologiques jouent le rôle de causes prédisposantes : telles sont les adhérences fixant une portion de l'intestin et l'empêchant de fuir devant un choc ou sous une pression; les altérations de la paroi consécutives à une ulcération chronique; l'affaiblissement qui résulte de la distension lorsqu'il existe un obstacle au cours des matières; l'existence d'une hernie

CONTUSIONS Di'] i;aiu)omi:x avi:<: li:sions visci':halI'S. .415

ancioiinc réducliblo el ayaiil anuMié 1111 lioiihic (N; imliilion dans les Luniques inloslinales, ou irrcduclihio ri cxjxjsanl alors i'aiiso hcrniccà une foule de chocs el de IVoissemeuls devanl lesquels elle ne peut se retirer.

Anatomie pathologique. — Les contusions et les ruptures ont des sièg-es de prrdilecliou; d'après les relevés de Chavasse, l'intestin ^rèle, jéjuno-iléon, a été trouvé lésé 106 ibis; le gros intestin, \d fois; le duodénum, 7 fois; l'intestin grêle et le gros intestin simultanément, 7 fois; le rectum seul, 1 fois.

(Test la parlie moyenne de l'inlestin grêle qui est blessée le plus souvent; viennent ensuite, par ordre de fréquence, la partie supérieure de l'intestin grêle, puis, sa partie inférieure, puis, le côlon; en cinquième ligne, on trouve le duodénum, dont les lésions ont une gravité extrême; en sixième ligne, le cœcum, et enfin, l'N iliaque.

I" Contusions. — On rencontre tous les degrés de la contusion, depuis le plus léger jusqu'à la désorganisation complète.

Dans certains cas, la lésion se réduit à une simple plaque noirâtre due à un épanchement sanguin interstitiel; quekiuefois, au lieu d'une simple infiltration sanguine, il existe un ou plusieurs foyers sous-muqueux; dans quelques cas très rares, on trouve le sang accumulé sous le péritoine qui s'est laissé soulever; Pelletan, et plus récemment Beck, ont observé chacun un fait d'épanchement sous-séreux; il s'agissait, dans les deux cas, d'une contusion du gros intestin. Il ne paraît pas possible, à cause de l'adhérence de la tunique péritonéale, que semblable lésion se rencontre sur l'intestin grêle.

Les ecchymoses et les épanchements sanguins dans l'épaisseur des parois intestinales ne constituent qu'un premier degré de la contusion. Souvent, la désorganisation, plus profonde, va jusqu'au sphacèle. Les eschares ont une étendue variable, de 1 à 4 ou 5 centimètres; elles occupent, en général, le bord libre; elles sont plus ou moins arrondies ou ovalaires, plus allongées dans le sens de l'axe de l'intestin que dans le sens transversal ; elles ont une couleur qui varie avec l'abondance de l'infiltration hémorragique : blanchâtres ou jaunâtres ordinairement, elles sont quelquefois bronzées ou feuille morte. A leur surface, la séreuse est dépolie; souvent elles sont recouvertes, en totalité ou en partie, d'un exsudât couenneux. Il est fréquent d'en rencontrer plusieurs, placées tantôt les unes à côté des autres sur la même anse intestinale, tantôt sur des anses différentes, superposées.

2'' Déchirures. — Les déchirures sont incomplètes, lorsqu'une ou deux des tuniques intestinales sont rompues; complètes, lorsque les trois tuniques ont cédé.

a. Déchirures incomplètes. — Elles sont rares; Poland en rapporte deux cas, rencontrés sur l'estomac : une fois, la muqueuse était seule rompue, une autre fois, c'était le péritoine seul. Sur un blessé observé par Jobert, en 1825, et qui succomba, en vingt-quatre heures, à une contusion violente de l'abdomen, on trouva des ecchymoses multiples sur les intestins, et une rupture des fibres longitudinales du côlon.

Les déchirures incomplètes semblent plus fréquentes sur l'estomac que sur l'intestin ; il est probable que nombre d'ulcères simples consécutifs à un traumatisme dépendent d'une contusion ou d'une déchirure limitée à la muqueuse.

iAD. JALAGUIER.-}

ilti CONTUSIONS DE L'AI3D(JMI:N.

Rchn cilc deux observations l'oil curieuses ch; (lécolIcmcuL liauuiali(|U(' (h; la muqueuse, avec épanchement héniorraf^icjue considéraljli; : un cas (riloirinanii constaté à l'autopsie; un cas de; Zie^lcr dans leciuel la laj)arotomic fit découvrir un énorme kyste sanguin trauniati(iu(' de la paroi stomacale. La ponction donna issue à 5 litres do liquid(; InMiialicpie iioiriili-e et le malade guérit.

Février cl Adam (') ont assez fréquemment produit des ruptures incomplètes sur des chiens.

h. Drrhiriire roitiphHe. — La perte de substance peut être unique; mais souvent il existe plusieurs perforations.

Leurs dimensions cl leur for-me sont en rapport, d'après Moty, avec le mécanisme de la rupture; il en est de larges, ovalaires à grand axe parallèUî à la direction de l'inleslin, occupant toujours la paiiie de l'anse opposée; à l'iuserlion mésentérique el paraissant dues à l'éclalemcnl; l'étendue de la déchirure irait en diminuanl de la séreuse à la muqueuse (Hescld, Beck). La force \ ulnéranle a-l-elle agi, au contraire, par écrasement el allrilion, la perforation est plus petite, souvent taillée à l'emporte-pièce, à bords nets, comme si elle était produite par un instrument tranchant; dans certains cas, la muqueuse lait hernie et vient boucher à peu près complètement l'orifice. Dans d'autres circonstances, on trouve des perles de substance à bords déchiquetés, contus et ccchymotiques dans une étendue de plusieurs millimètres. Du reste, la forme, l'étendue, l'aspect des perforations n'ont rien de fixe; ils dépendent de la forme et de la force d(! l'agent vulnéranl et de la rétraction des fibres musculaires, circulaires et longitudinales, de l'intestin.

Il n'est pas rare de rencontrer sur une même anse intestinale plusieuis perforations rapprochées les unes des autres. Moty fait remarcpier que, à la suite des coups de pied de clieval, les perforations sont assez souvent doubles, et correspondent aux deux extrémités du diamètre transversal du fer; quelquefois, il en existe trois : deux petites, distantes de 5 à X centimètres, et une grande, dans leur intervalle. Nous verrons le parti que Moty a tiré de cette disposition pour expliquer le mécanisme des ruptures.

Quand il y a plusieurs perforations sur des anses difïercntes, ce qui est assez fréquent après les coups de pied de cheval, elles siègent derrière le point de la paroi qui a été contus, et sur des anses superposées.

o" Rupture totale. — C'est la section complète, plus ou moins transversale, d'une anse intestinale. Cette lésion n'est pas très rare : Chavasse l'a rencontrée 14 fois sur 149 observations; la rupture portait : 1 fois sur le duodénum, ."» fois à la jonction du duodénum et de l'iléon; 10 fois sur le jéjuno-iléon. D'après un l'clcvé de Moty, ne comprenant, il est vrai, que les contusions et ruptures par coup de pied de cheval et de mulet, soit 4ti cas, la rupture totale s'observerait dans la proportion de 1/7'=. La section complète n'a jamais été observée sur le gros intestin.

Les deux bouts de l'intestin divisé s'écartent l'un de l'autre et la mu<jueuse faisant liernie par suite de la rétraction des fibres longitudinales, les lèvres de l'ouverture se trouvent renversées en dehors; d'autre part, le resserrement de la tuni(pie musculaire autour du bourrelet muqueux (.loberlj pioduit une oblitération temporaire, et l'épanchcment immédiat des malièi'cs est prévenu:

(') FÉvitiEn f:l Adam, Conrjrès de chir. (Lyon), 180i, p. "lil.

coxTrsioNs i)i: i.ai;i:().mi:.\ am;*: m;si().\s viscki{ai.i-;s. ui

malliciircusciiu'ul, la CDulraclioii «les (ihrcîs musculaires csL [)ussug"ci'c; clic cesse an houl (111110 {.Icini-hcurc emiion cl, roiificcse dilalanl, le contenu de l'inlestin lioiivc lil)r(^ acccs dans la cavilc pcriloii/'alc.

On a aussi rciiconlré, 1res rarenicnL il csl \rai, la (Joahla scdluii runijjlcle (lioulcy, Soc. anat., 1881 ; Lcnlz, Gaz. inéd. de Sh-asboicrg, 1881, p. Gô; WalUicr, cilé par IMichaux, Bull, de la Hoc. de rhir., 20 mars 189r), p. 20.')).

Oulrc les lésions des Uiniipies inlcsLinalcs, on trouve souvent d'autres désordres :

Du coté du nu'seiHère, ce sont des contusions, avec cpanchemenls sang'uins plus ou moins abondants entre les feuillets pcritonéaux, ou des déchirures intéressant ([uel([ues-uns des vaisseaux mésentériques. On a vu le mésentère désinséré de Tanse intestinale; dans une observation rapportée dans la thèse d'InschauspéC), un coup de tampon avait détaché du mésentère une anse d'intestin de 75 centimètres; dans le cas de Bouley, cité plus haut, l'étendue de la désinscrlion avait 5 centimètres; elle était de 11 centimètres dans celui de Lentz.

Krause(2) a publié deux cas analogues; l'épanchement sanguin fut très abondant; dans l'un des cas, la désinsertion portait sur l'intestin grêle, dans l'autre, sur le caecum.

IMichaux (^), rapporte 5 cas de déchirure ou désinsertion du mésentère. Dans un de ces cas, vingt-deux heures après l'accident, toute l'anse intestinale correspondant à la déchirure mésentérique était putréfiée, flasque et d'un vert de bronze. Il n'y avait aucune perforation intestinale. Le péritoine était rempli de liquide putride, septique, infect.

L'épiploon est quelquefois déchiré en même temps que le tube digestif, mais cette lésion n'est pas fréquente.

Guinard {''■) a observé un blessé contusionné par un tampon de wagon et chez lequel l'épiploon était arraché à son insertion à l'estomac sur les deux tiers inférieurs et droits de la grande courbure jusqu'au pylore. Une série d'artères gastro-épiploïques donnaient en jet.

Les blessures du foie, de la rate, des reins, du pancréas se rencontrent rarement en môme temps que les lésions précédentes; Coull Mackenzie, sur 111 cas, n'a noté que 2 fois la coïncidence des ruptures du foie et de la rate avec celles du tube digestif.

Par contre, il est habituel d'observer des traces de contusion sur la paroi abdominale antérieure, au-devant des lésions intestinales, et aussi, au point diamétralement opposé, dans les tissus prévertébraux et dans le psoas : on trouve là des attritions et des épanchements sanguins quelquefois très considérables. L'aorte elle-même a pu être rompue (Legouest) ou simplement contusionnée; il en était ainsi dans un cas présenté par Tissier, en 1885, à la Société anatomique : en même temps qu'une rupture du duodénum, il y avait une contusion de l'aorte; le blessé était mort en dix-huit heures.

Michaux a trouvé fréquemment dans la cavité péritonéale des épanchements sanguins plus ou moins abondants, provenant en général de la rupture de vaisseaux mésentériques. L'épanchement sanguin est, d'ordinaire, en partie liquide, en partie coagulé sous forme de gros caillots noirâtres.

(') Inschauspé, Thèse de Paris, 1877.

(*) Krause, Schmidt's Jahrb., 1888, t. CCIX, p. 177.

(5) Michaux, Bull, de la Soc. de chir., 20 mars 1897, p. 208.

(*) Guinard, Revue internat, de thcrap. et pharmacie, 16 mars 1897, p. 85.

TRAITÉ DE CHIRURGIE, 2"= édit. — VI. 27

\AD. JALAGUIER.'i

Enfin, à rautopsic des blessés qui suc('onil)enl après une contusion ou une ruplure du tube digeslii', on rencontre, d'hal)ilude, une quantité plus ou moins considérable de matières intestinales ou stomacales mélangées ;i du sang; il y a aussi des gaz libres dans la cavité péritonéale ou même infiltrés dans la paroi.

Rose (cité par Relui) a observé un cas de rupture stomacale qui avait donné lieu à l'épanchement des matières alimentaires dans le sac épiploïque. Le blessé guérit après intervention.

Si la mort n'a pas été trop rapide, on trouve, à divers degrés de leur évolution, toutes les altérations de la péritonite septique par épanchement de matières fécales.

Dans quelques circonstances, cependant, si la perforation est minime, ou si l'eschare est peu étendue, Tépanchement peut manquer, soit que la perforation ait été obturée par une hernie de la mu(iueuse ou par une adhérence épiploïque, soit que des exsudais protecteurs aient pu s'organiser autour de l'eschare avant sa chute. Il s'agit alors d'une péritonite localisée avec collections purulentes variables dans leur siège et dans leur volume.

Tels sont les principaux désordres occasionnés sur le tube digestif par les agents de contusion.

Le mécanisme suivant lequel les ruptures se produisent n'est pas toujours facile à déterminer, et l'on a beaucoup discuté sur cette question de physiologie pathologique.

Deux théories principales ont été émises : celle du pincement viscéral sur les plans résistants de la paroi postérieure de l'abdomen, et celle de V éclatement.

Jobert('), Baudens(^), Legouest("') n'admettent qu'un seul mode de production, c'est le pincement de l'intestin entre la force vulnérante et le rachis, à travers la paroi abdominale antérieure, refoulée. Longuet ('*), dans ses expériences, s'est efforcé de démontrer cette théorie, qui paraît répondre à la majorité des cas; tel est du moins l'avis de Chavasse, qui, non content de critiquer judicieusement un grand nombre d'observations, a fait, lui aussi, des expériences. Il faut, comme le fait remarquer ce dernier, tenir compte de cette donnée très importante que, dans un grand nombre d'autopsies, on constate, en même temps qu'une rupture de l'intestin, des traces manifestes de contusion, au point correspondant, sur la paroi postérieure, et aussi de ce fait qu'il est fréquent de voir plusieurs perforations siéger les unes derrière les autres sur des anses superposées.

Gela ne veut pas dire que l'éclatement ne joue pas un rôle dans la production de certaines ruptures. D'après Chauveau, le contenu de l'intestin refoulé brusquement par le traumatisme ferait éclater, de dedans en dehors, la paroi intestinale ; ainsi s'expliqueraient réversion de la muqueuse en dehors, comme cela existe dans quelques perforations, de même que la production des ruptures à distance du point contusionné, ou bien sur une région de l'intestin se trouvant, par sa situation, à l'abri des chocs portés sur l'abdomen, le rectum, par exemple (Baraduc).

L'éclatement n'est pas douteux, lorsque le traumatisme porte sur un segment

(•) JoBEUT, Traité des maladies chirurgicales du canal intesti)ial, 18'2'.>, p. 55.

(*) Baudens, Gazette des hôpitaux. 1844, n° 55, p. 137.

(') Legouest, Traité de chirurgie d'armée, 2° éd., 1872, p. 518.

[*) Longuet, DuU. de la Soc. anat., 1875, p. 755.

CONTUSIONS i)i'; L'Ai;itnMi;\ .\\i;(; i,i':sioNs visckralks. ii'j

(In liil)c' (ligvslir <!iins 1(m|iicI le (•(hiIciiii ne pciil l'iiir lihi-ciiicnl, (l(3\aiiL J'aj^ciil décompression; Ici est le cas |i()iii' rcshiiiiac dans lc(|iic| les inalièros, dcniili([uidcs, sont rcLciiucs par le cardia (riiiic pari, par le |)yJoi'e d'aiiLro pai'l. Le mèino mode de nip(iir(> serai! atliiiissilile pour inutilisé inLeslinale, si la communicalion <le celle anse a\('c les |)arlies sus cL sous-jaccntcs du canal intestinal se Irouvail inlercejtlée momenlanément pai' Faction du corps vulnérant. Or, j'ai déjà fait renuiri|uer, d'après iMoty, (juc, dans les contusions par coup de i)ied de cheval, on voyait (pu^lquelbis deux petites perforations séparées par une dislance de 7 à 8 cenlimètres, et, entre les deux, une troisième perte de sultsiance plus grande; Moly pense que les deux petiles perforations correspondenlaux deux exlrémilés du diamètre Iransversal du l'er et ont été produites par écrasemenl sur le rachis; or, cette pression a appliqué l'une sur l'autre les parois du tube intestinal, de sorte que la counnunication de la cavité de l'anse avec le reste de l'intestin s'est trouvée un moment interrompue, pendant (pie les matières liquides incarcérées et attcig-nant par compression une tension considérable, ont dilaté brusquement l'anse interceptée, jusqu'à la faire éclater. Ainsi s'est trouvée produite la troisième perforation, qui est ordinairement large et bordée par la muqueuse éversée. Les expériences de Heschl, rapportées par Beck(^), ont montré que, dans ce mode de déchirure, les tuniques intestinales se rompent successivement; la séreuse cède la première, puis la musculeuse, enfin la muqueuse, et l'étendue de la déchirure va en diminuant, de la séreuse à la muqueuse. Ce mécanisme de la pression hydraulique explique encore les ruptures incomplètes, limitées à la séreuse, que l'on voit signalées, dans certaines observations, à quelque distance d'une perforation complète (Gendron)(-).

Février et Adam("'), dans leurs expériences, ont reproduit les deux modes de perforation par écrasement et par éclatement. Dans la perforation par écrasement la déchirure tliminue de largeur de la muqueuse à la séreuse. Dans les ruptures par éclatement la séreuse est plus largement déchirée que les autres tuniques, comme l'avait indiqué Heschl et la solution de continuité forme un cône à base extérieure (Adam) ('■^j. Les ruptures par éclatement se caractérisent surtout par une déchirure de la séreuse avec simple contusion des deux autres tuniques lorsque la perforation est incomplète et des déchirures larges à bords nets avec hernie de la muqueuse lorsque la perforation est complète.

En résumé, donc, les perforations intestinales, suite de contusion; ne reconnaissent pas un seul et même mécanisme: il en est, et c'est le plus grand nombre, qui sont dues à l'attrition sur le rachis ; mais il en est d'autres, qui sont le résultat d'un véritable éclatement, et les deux ordres de lésions peuvent être la conséquence d'un traumatisme unique.

Duplay, outre les deux mécanismes de l'éclatement et du pincement vertébral, admet encore la compression de la paroi intestinale entre son contenu et le corps contondant : ce mécanisme est, à la rigueur, acceptable pour le gros intestin qui renferme des matières solides, mais il doit être bien exceptionnel. Quant à l'intestin grêle, je crois, avec Ghavasse, qu'on ne peut invoquer ce mode de rupture que pour certains traumatismes spéciaux, tels que les chocs de balles, d'éclats d'obus, agissant rapidement et avec une grande force, et même

(») Beck, Deutsche Zeit. fur Cliir., 1881, t. XV, p. 1. (-) Gendron, Bull, de la Soc. anat., 1882, p. lil. (2) FÉVRIER et Adam, Congr. de chir. Lyoa 1804, p. 259. (*) Adam, Soc. de méd. île Nancy, lévrier 13JL

[AD. JALAGVIEH}

il n'est pas impossible que, (huis ces cas, les anses iiiteslinales soiis-jacenfes à l'anse blessée jouent, comme point d'appui, un rôle tout aussi important (pie le contenu môme de l'intestin (Chavasse).

Je (lois, pour être complet, signaler encore une théorie, celle de Strohl (') : pour lui, la rupture serait due à ce que l'anse intestinale frappée, se trouvant retenue par un obstacle quelconque, ne pourrait céder assez vite au choc qui tend à la déplacer et se romprait avec d'autant plus de facilité que l'action du corps contondant serait plus oblique. Cette théorie a été reprise, pour expli({uer certaines ruptures siégeant à l'union du jéjunum et du duodénum : ce dernier, étant immobilisé par ses attaches aurachis et au pancréas, il y aurait là, d'après Faurot (-), un véritable arrachement (?). Chavasse fait remarquer, avec raison, que cette région de l'intestin, par le fait de son rapport intime avec la colonne vertébrale, est, de toutes les parties du canal intestinal, celle qui se prête le mieux à une compression directe.

En ce qui concerne les contusions et les ruptures du mésentère, on peut admettre, pour les unes, la compression directe sur le rachis; pour les autres, celles qui occupent à l'insertion sur l'intestin, l'arrachement; en efTet, un corps vulnérant assez volumineux (pied de cheval, roue de voiture, tampon de chemin de fer) peut agir en fixant le mésentère sur les parties profondes, pendant qu'il refoule l'anse intestinale; le mésentère, ne pouvant se laisser distendre au delà d'une certaine limite, se déchire.

En somme, d'après cette étude d'anatomie et de physiologie pathologiques, il V a lieu de diviser en trois catégories les lésions diverses produites sur le tube digestif par les corps contondants :

1° Les ruptures assez larges pour mettre librement en communication la cavité intestinale et le péritoine. L'épanchement des matières intestinales dans le péritoine en est la conséquence immédiate ou presque immédiate, et une péritonite généralisée éclate aussitôt.

2" Les contusions, avec mortification de la paroi. Ici, deux éventualités sont possibles : ou bien, avant l'élimination de l'eschare, des adhérences se sont formées autour du point lésé, l'isolant de la cavité péritonéale : ou bien les adhérences font défaut ou sont imparfaites. Dans le premier cas, l'épanchement stercoral est prévenu et la guérison spontanée peut être espérée après des péripéties diverses. Dans le second cas, le contenu de l'intestin est déversé dans le péritoine au moment de la chute de l'eschare.

o'^ Les contusions simples et les ruptures incomplètes, susceptibles de se réparer sans perforation et sans issue des matières intestinales dans la cavité péritonéale.

Nous allons retrouver, en clinique, des tyi)es un peu schématiques, peut-être, mais qui correspondent, néanmoins, avec une rigueur approximative, à ces trois groupes de lésions.

Symptomatologie et marche. — A. Contusion avec rupture complète et épanchement immédiat. — Il nest pas possible de faire une description d'ensemble, applicable à tous les cas de rupture complète du tube digestif; il y a, en effet, dans chaque cas, une association des symptômes propres à la lésion elle-même et des phénomènes de réaction péritonéale; les uns et les autres sont

(') Strohl, Gazette méd. de Strasbourg, 18 i8, p. 307. (*) Faurot, Thèse de Paris, 1877, n" 504, p. 2(3.

CONTUSIONS DlC L'ABDOMEN AVKC LÉSIONS VISCÉRALES. 421

variables dans leur mode irappiiiil ioii cl dans leur inlciisilé. On pourrait prcs([ui' dire ([iie (diable l)lessé oITre une pliysioiionne parliculièrc. L'élude des observations permet toutefois (l'étal)Hr un certain nond)re de tyj)es (diniquos :

a. L'aspe(d le |)bis ordinaii-e d'un blessi'- alleiul <le rnpiure (•()Uij)lèLe du tube digestif est \o suivant :

Au moment de Taceideid, il ressent une douleur extrêmement vive et il tombe; la syncope, ou du moins une tendance à la syncope, manquent rarement; la dépression uer\(Mis(> est tiès marquée: face pâle, pupilles dilatées, lespiralion superficielle, pouls petit, dépressible. Pour peu que cet état se prolonge, la température du corps s'abaisse et les extrémités se refroidissent. Dans quelques cas, on observe la mort presque subite, par le fait seul de la commotion nerveuse.

Cet enseml)le symplomaliciue n'a, du reste, rien qui soit spécial à la rupture ; il peut se rencontrer aussi bien dans la contusion simple que dans la rupture la plus grave.

Chez le blessé que nous avons en vue, on note bientôt d'autres phénomènes, qui sont souvent presque contemporains des symptômes de début, ou qui les suivent de très près :

Les vomissements, d'abord alimentaires si l'estomac était en état de réplétion, ne tardent pas à devenir porracés et bilieux; rarement, ils renferment du sang (5 fois sur 149 observations) (Chavasse). La douleur, primitivement localisée et sourde, s'irradie dans tout le ventre; le moindre mouvement, la plus légère pression l'exaspèrent; les muscles abdominaux, contractés, immobilisent l'abdomen; le diaphragme ne s'abaisse plus et la respiration est purement thoracique. Cette contracture instinctive provoquée par l'intensité de la douleur ne dure pas, d'ordinaire, et la rétraction de l'abdomen est remplacée par du ballonnement. Ce symptôme, dont le développement est quelquefois très rapide, tient au relâchement de la tunique musculaire de l'intestin, sorte de paralysie qui a succédé à la contraction des premiers moments. Quelquefois, lorsque la rupture est large, et lorsque l'intestin peut librement laisser échapper son contenu gazeux, les gaz s'accumulent dans le péritoine, et viennent former une couche au-dessous de la paroi abdominale : il y a de la tympanite, signe pathognomonique, sur lequel insistait déjà Jobert, mais qui n'est pas toujours facile à constater. Les fonctions de l'intestin sont abolies; depuis l'accident le blessé n'a rendu ni matières, ni gaz. Dans quelques cas, au contraire, il y a des évacuations diarrhéiques, et, par exception, des selles sanglantes. Il y a rétention d'urine et même anurie.

Ces symptômes s'accentuent rapidement : la dyspnée augmente, et l'anxiété devient extrême ; le faciès prend l'aspect abdominal : les yeux s'excavent, le nez s'étire, les pommettes sont saillantes; le pouls, fréquent et petit, bat 120 à 140 fois par minute; la langue se sèche; les extrémités se refroidissent et se cyanosent, et la mort survient dans le collapsus, quelquefois subitement.

Pendant que se déroule ce sinistre tableau, la fièvre est habituellement presque nulle. Contrairement à ce qu'a admis Beck, la température n'est pas élevée (Mac Cormac, Chavasse) ; d'après Chavasse, qui a examiné à ce point de vue une série d'observations, le thermomètre oscillerait autour de 57 degrés, avec tendance à rester au-dessous de ce chiffre. Il faut tenir grand compte, dans l'analyse des symptômes, de ce désaccord entre la fréquence du pouls et le degré de la température.

lAD. JALAGVIERl

«2 coatl'sio.xs di: i;ai'.I)()Mi:x.

1). Telle n'est pas toujours la iDardic dos syinplùincs. cliez les blessés atteints de rii|)ture conii)lète.

Il arrive souvent qu'apiès un délnil caraelérisc par des phénomènes inquiétants : syncope plus ou moins complète, vomissements, refroidissement des extrémités, pouls j)etit et l'ail)l(\ douleur locale sourde, immobilité et contraction des muscles abdominaux, il arrive, «pie la situation paraît s'améliorer: au bout d'une, deux ou trois heures (Moly), les symptômes s'amendent, le calme l'onaît et persiste, plus ou moins complet, pendant douze ou vingl-ipiaire heures, quelquefois davantage; puis, tout à coup, éelalent les aceidents formidables de la péritonite suraiguë. C'est ainsi, daprès Moly, que les choses se passeraient dans la majorité des cas.

c. Dans un troisième groupe de faits, insidieux au j)reniier chef, les symptômes du début manquent ou sont insignifiants, puis, après quelques heures, quelquefois après douze à vingt-quatre heures, apparaissent tout à coup des accidents péritonéaux qui emportent rapidement le blessé, \o\c\ quelques exemples : Poland a cité l'observation d'un enfant de treize ans (pii, après avoir reçu un coup dans l'abdomen et fait 1 mille à pied pour rentrer chez lui, mourut, treize heures après l'accident, avec une rupture totale du duodénum. Holland a observé une petite fille de onze ans qui, tombée dans un escalier, eut un vomissement, puis plus rien pendant vingt-quatre heures; elle mourut, presque subitement, et l'on trouva une rupture de la moitié du jéjunum. L'un des blessés observés par Chavassc reçut, à trois heures du matin, un coup de pied de cheval, et ressentit une douleur très vive, mais il attendit l'heure du réveil pour se faire porter malade et put se rendre seul à la visite ; les symptômes étaient si légers qu'on le garda à l'infirmerie; la nuit suivante, un vomissement survint, puis l'état général s'aggrava et il mourut dans le collapsus trente-quatre heures après l'accident. L'autopsie montra une section totale du jéjunum.

B. Contusions sans perforation et sans épanchement immédiat. — Les lésions qui rentrent dans cette catégorie sont : les contusions simples ou avec déchirure incomplète de la paroi intestinale, les mortifications partielles primitives ou consécutives. On peut y rattacher aussi les perforations assez étroites pour qu'une hernie de la muqueuse ait suffi à les oblitérer et à prévenir l'issue du contenu intestinal.

Les symptômes du début n'ont rien de fixe: tantôt, on ne remarque qu'une stupeur légère, au moment de l'accident, avec quelques douleurs abdominales spontanées ou provoquées par la pression; tantôt, au contraire, on se trouve en présence des phénomènes les plus alarmants : stupeur profonde, syncope, etc., comme dans les cas que nous avons étudiés plus haut. Ce qui prouve combien ou aurait tort d'accorder une valeur diagnostique à ces manifestations d'ordre purement nerveux et qui tiennent à la commotion plus ou moins violente des plexus abdominaux. Mais, fait important, cette stupeur, quand elle existe, ne dure pas ; le pouls ne tarde pas î"i se relever, l'état général s'améliore, et l'on n'observe plus que quelques symptômes peu inquiétants : une douleur fixe, en un point de l'abdomen, ou une pesanteur dans tout le ventre; quelquefois, un peu de ballonnement, avec un certain degré de constipation ; chez d'autres blessés il y a de la diarrhée, renfermant parfois une petite quantité de sang. Il est assez habituel de constater une légère élévation de la température,