COUPS KÏHANGERS DE L'ESTOMAC ET DE LTNTESTIX

soit en tout lô guérisons cl 2 morts. 8 opérations sans indication de temps ont donné 6 guérisons et 2 morts.

La gastrotomie est donc une excellente opération; elle s'impose, sans relard, pour les corps étrangers trop volumineux pour passer dans l'intestin, ou trop irréguliers pour pouvoir être abandonnés, sans danger, dans l'estomac (couteaux, fourchettes, cuillers, lames de sabre, etc.). Pour les corps étrangers moins volumineux ou moins dangereux, on peut attendre que des accidents aient apparu ou (ju'une expcctation suffisamment prolongée ait démontré que le passage dans l'intestin n'est plus à espérer.

Mayo Robson {Tlie Lancct, 7) nov. 181)4) a retiré par la gastrotomie après 8 mois de séjour dans l'estomac d'une petite fdle de 10 ans les corps étrangers suivants : 42 clous de jardin de i centimètres de long; 95 petits clous en cuivre et en élain de 1 à 2 centimètres de long; 12 gros clous dont quekjues-uns à tête de cuivre; 5 boutons de chemise; une épingle double et une aiguille de machine à coudre. L'opérée guérit après avoir évacué encore par les selles : oO gros clous, i aiguille, 1 boulon de chemise, 8 petits clous et une plume métallique. Au point de vue du manuel opératoire, dans les détails ducjuel je ne puis entrer, il faut considérer deux cas :

1° On sent par la palpation le corps étranger soit à l'épigaslre, soit au-dessous des côtes; dans ces conditions, il faut inciser directement sur la saillie;

2° On ne sent rien par la palpation, et la présence du corps étranger dans l'estomac a été reconnue grâce aux signes rationnels, ou grâce à l'emploi des explorateurs de Collin et de Trouvé et beaucoup plus sûrement à l'aide de la radiographie pour tous les corps étrangers ne se laissant pas traverser par les rayons X. Dans ce cas, les avis sont partagés sur la place qu'il faut choisir pour lincision; les uns, avec Labbé, conseillent d'inciser le long du cartilage de la '.)• côte, en prenant pour point de repère le sommet du cartilage de la iO^' côte, qui est rattaché à la 9^ par un ligament de 0 à 7 millimètres de hauteur : au-dessus de la saillie du cartilage de la 10' côte existe une dépression qu'on rencontre en suivant de bas en haut, avec le doigt, le rebord des fausses côtes. D'autres, et je suis de ce nombre, pensent, avec Terrier et avec Heydenreich, qu'il vaut mieux faire l'incision médiane, conseillée autrefois par Vidal de Cassis, entre l'appendice xiphoïde et l'ombilic. Comme le fait remarquer Terrier, celte ouverture se prête beaucoup mieux que l'incision latérale à l'exploration de l'estomac, quelque rétracté qu'il puisse être, et ce n'est pas le cas, d'habitude, lorsqu'il renferme un corps étranger; on trouve la petite courbure dès qu'on a soulevé la face inférieure du foie.

Quel que soit, du reste, le lieu de l'incision, les règles opératoires sont les mêmes : après la section, couche par couche, de la paroi abdominale, en assurant l'hémostase au fur et à mesure, on arrive sur le péritoine pariétal que l'on ouvre et que l'on fixe, avec des pinces à pression; puis, l'estomac étant reconnu, on attire au dehors une portion de sa paroi antérieure qui est maintenue provisoirement, soit par des points de suture ne'pénétrant pas jusqu'à la muqueuse, soit par deux longues aiguilles introduites à travers la paroi stomacale en rasant les téguments de l'abdomen; on peut encore, comme le conseille Heydenreich, faire tenir simplement l'estomac par un aide absolument sûr; on évite ainsi toute blessure de l'organe.

On circonscrit alors, au moyen d'épongés ou de compresses aseptiques, la partie qui va être incisée, afin d'éviter que les liquides qui pourront sortir de

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l'oslomac tombent dans le péritoine. Celi fait, après avoir choisi une lii?ne d'incision dépourvue de vaisseaux iniporlanls, on ouvre l'estomac, en mellanl des pinces sur les points qui saigneul ; la mucpieuse, très lâche, est prise isolément avec une pince, sur chaque lèvre de l'incision. L'index, introduit par l'ouverture explore la cavité stomacale, reconnaît la situation du corps étranger et sert de guide à l'instrument cpii va aller le saisir. Cette manœuvre doit être conduite avec beaucoup de prudence et de douceur, et, si la chose est nécessaire, il ne faut pas hésiter à agrandir la boutonnière stomacale, plutôt que d'agir avec violence. L'extraction une fois effectuée, on ferme hermétiquement la plaie de l'estomac. Le procédé de suture employé par Terrier me paraît, de tous points, excellent ; il consiste à réunir d'abord la muqueuse au moyen de points séparés, puis à placer une suture musculo-séreuse, toujours à points séparés, mais de façon que la séreuse soit bien adossée à elle-même; c'est une suture de Lemherl, })récédée d'une suture isolée delà muqueuse. La suture de Terrier a très bien tenu. Moins d'un mois après la communication de Terrier, j"ai eu l'occasion d'appliquer, avec succès, ce mode de suture à une large plaie de l'estomac par balle de revolver dans le cas dont j'ai déjà parlé, et j'ai pu constater que la disposition de la muqueuse stomacale, très lâchement unie à la musculeuse, se prêtait à merveille à cette suture à deux étages. L'occlusion étant ainsi parfaitement assurée, on peut, sans danger, réduire l'estomac dans l'abdomen et suturer la paroi abdominale. Labbé ne réduisit pas et établit une fistule stomacale qui fut interminable; le même inconvénient est signalé dans l'observation de Félizet. Polaillon, en 1886, sutura l'estomac et réduisit. Perier, Terrier, Heydenreich agirent de même et n'eurent pas à s'en repentir. Il faut suivre cette règle de conduite toutes les fois que la paroi stomacale est saine et propice à une bonne réunion; on doit réserver l'établissement d'une fistule gastro-cutanée aux cas où la paroi stomacale se trouve altérée par la pression du corps étranger.

Tout autre doit être la conduite du chirurgien lorsque des accidents inflammatoires ont amené l'adhérence de l'estomac à la paroi abdominale et la formation d'un abcès aigu ou chronique : l'abcès sera ouvert et le corps étranger sera extrait, en évitant, autant que possible, d'intéresser la cavité péritonéale: on ne cherchera pas à fermer immédiatement l'ouverture stomacale, car en pareil cas elle s'oblitère, le plus souvent, toute seule. Si, au cours des manœuvres de recherche ou d'extraction, le péritoine se trouvait ouvert, il faudrait, sans hésiter, libérer les bords de l'ouverture stomacale et en pratiquer la suture, comme l'a fait avec succès Hashimoto, dans le cas cité plus haut. Si la suture n'était pas possible dans de bonnes conditions, il serait plus sage, après libération de l'ouverture stomacale, de l'attirer au dehors et de la fixer à la peau, non sans avoir, au préalable, soigneusement nettoyé et aseptisé les parties du péritoine qui auraient pu être contaminées au cours de l'opération.

Si l'on a suturé et réduit l'estomac après l'extraction d'un corps étranger, il faut soumettre les opérés à une diète sévère. Pendant quarante-huit heures au moins, on ne donnera que quelques cuillerées à café de lait glacé; si le malad est déprimé, on administrera des lavements nutritifs ou alcooliques. On augmentera peu à peu la quantité de lait ; puis, toujours à petites doses, et au bout de quatre ou cinq jours, on pourra permettre un ou deux jaunes d'œuf, dans une petite quantité de bouillon. Les aliments solides ne seront accordés que vers le douzième jour

[AD. JAIAZUIER ]

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Il va de soi (lue, pondanl loiih* celte période dang-eretise, le malade sera maintenu au lil, dans une imniobililé absolue, l'abdomen entouré du bandage classique, comprcssif, qu'il convient dappliciuer après toutes les laparotomies.

CORPS ÉTRANGERS DE L iNTESTIN

Hlivin, Méiu. de l'Aral, roy. de rhir., éiliL IXlil, i. I, p. ,"('>',). — Poulkt, Traité des corps étrangers en chirurgie. Paris, 187U, p. '22"i. — Wnrn;, Anier. .lournal of ined. sciences, juillet I<S7t), p. '279. — F. Trêves, Intestinal obstruction. London, ]X<Si., chapitres xvi, xvn. xvni. — R.\DESTOCK, Arch. fiir klin. Chir., 1.SS7, t. XXW, fasc. 1, j). 2Ô3. — Thiiuah, Cinquième Congrès franc, de chir., mars 1891, p. 51.

Nous n'étudierons que les corps étrangers de l'intestin grêle et de la partie du gros intestin qui est en amont de VS iliaque; ceux de VS iliaque seront étudiés avec ceux du rectum. Nous ne noiis occuperons pas non plus des corps étrangers de l'appendice iléo-cœcal dont l'histoire se trouvera au chapitre : « l'Appendicite ».

Les corps étrangers de l'intestin peuvent venir de l'extérieur, par une plaie; mais c'est là un fait très exceptionnel; le plus souvent ils viennent de l'estomac. Dans quelques cas, ils proviennent de la vésicule biliaire : lorsqu'ils sont peu volumineux, les calculs biliaires passent par le canal cholédoque, et alors leur présence dans l'intestin ne provoque aucun accident; lorsque, au contraire, ils sont très gros, ils ne peuvent pénétrer dans l'intestin que par une voie artificielle, creusée au milieu d'adhérences unissant la vésicule à une portion de l'intestin. Dans ces conditions, ils sont assez souvent l'origine d'accidents d'occlusion intestinale. Nous reviendrons sur ces faits, un peu plus loin.

Lorsque, après un séjour plus ou moins prolongé dans l'estomac, un corps étranger franchit le pylore et arrive dans le canal intestinal, il le parcourt très souvent dans sa totalité, sans déterminer d'accidents. La tolérance de l'intestin pour les corps étrangers est surprenante : poussés par des mouvements péristaltiques lents et réguliers, lubrifiés par les sécrétions de la muqueuse intestinale et par les matières alimentaires, ils cheminent peu à peu, sans s'accrocher, et sans blesser la muqueuse. Ils subissent, néanmoins, quelques arrêts, et cela, même à l'état physiologique, en des points particuliers de l'intestin, comme la valvule iléo-cœcale, le cœcum ou son appendice; diverses conditions pathologiques y prédisposent; en effet, sans compter les troubles de sécrétion et de motililé, à la suite desquels les corps étrangers s'arrêtent ou s'accumulent dans certains départements de l'intestin, comme le cœcum ou l'S iliaque, il arrive aussi qu'ils s'enclavent dans un rétrécissement de l'intestin, ou qu'ils soient incapables de doubler une déviation angulaire, résultant d'une adhérence, d'un vice de position, de l'engagement de l'intestin dans un oi'ifice herniaire; il se peut encore qu'ils restent immobilisés devant une région aplatie par une tumeur du voisinage.

Comme les corps étrangers de l'estomac, ceux de l'intestin sont uniques ou multiples; ces derniers sont très souvent constitués par des agglomérations de substances réfractaires à l'action des sucs digestifs, des noyaux de fruits, par