IG OCCLUSION PAR OBSTACLE MKCAMOUK

par lo mésentère correspondanL On lr(juv(', ccpendanl, la gaine dilalée et dérorméc par la pression excenlriqne de la masse invaginée; on y voit des plicatures plus ou moins accusées, en général perpendiculaires à l'axe de l'intestin raccourci. La séreuse, dépolie en certains points, porte souvent des traces de péritonite avec des fausses membranes, molles ou adhérentes. Les tuniques sont épaissies, rouges ou violacées. Du coté de la nnupuMisc, il n'esl pas rare d'observer des ulcérations résultant de la pression exercée par le boudin invaginé. Ouelquelbis, mais rarement, cette pression est suffisante pour amener la mortification partielle du cylindre invaginant et, à la suite, une perforation assez large pour laisser passer une partie du boudin. On peut voir plusieurs perforations à une distance variable les unes des autres. Les grandes perforations appartiennent de préférence aux cas dans lesquels des accidents aigus d'étranglement sont survenus à la dernière période d'une invagination chronique.

Altér.vtions du boudin {cylindres invaghiés). — Comme je l'ai déjà indiqué, la circulation est rapidement troublée dans le mésentère tiraillé entre les cylindres moyen et interne, et serré par le collier; il en résulte une stase veineuse et lymphatique, de l'œdème, de l'infiltration sanguine, et une augmentation de volume. On note aussi des hémorragies interstitielles et superficielles.

L'œdème et le gonflement ne sont pas également répartis sur les cylindres invaginés; dans les cas suraigus, cependant, ils peuvent occuper toute l'étendue du boudin et aboutir à une mortification en masse.

D'ordinaire, au gonflement et à l'épaississement s'ajoute une infiammation subaiguë qui augmente encore le volume de la masse invaginée : la tête de l'invagination se tuméfie au point de constituer un obstacle à la réduction, du moins par simple traction. Le gonflement est surtout marqué vers la convexité du boudin (nous avons vu qu'il était habituellement incurvé, à concavité correspondant à l'insertion mésenlérique). Le maximum de ces altérations occupe le cylindre moyen. Quant au cylindre interne, il est quelquefois simplement aplati, rétracté, sans grand épaississement et sans perforation ni gangrène. D'autres fois il est, lui aussi, le siège de destructions ulcéreuses ou nécrosiques plus ou moins considérables.

Gangrène. — Dans les cas franchement aigus, la mortification peut être presque contemporaine du déplacement, l'invagination s'étranglant aussitôt après sa production. A. Broca a vu de larges plaques noires manifestement sphacélées, 50 heures environ après le début des accidents. Généralement, la gangrène ne se montre qu'au bout de 2 ou 5 jours : elle est plus précoce sur les invaginations de l'intestin grêle que sur celles du gros intestin; sur un enfant de 2 ans, j'ai trouvé indemne de gangrène une invagination du côlon transverse dans le côlon descendant, bien que les accidents franchement aigus durassent depuis 5 jours.

La mortification est partielle ou totale. Dans le premier cas, on voit des plaques de sphacèle noirâtres ou feuille morte, siégeant de préférence sur le cylindre moyen, soit immédiatement au-dessous du collier, soit vers la tète de l'invagination. La gangrène totale, occupant toute l'étendue du cylindre moyen et du cylindre interne, peut se terminer par la guérison spontanée, si des adhérences solides se sont formées entre les séreuses accolées du collier et du cylindre interne; la péritonite se trouvant évitée et la continuité du tube intestinal n'étant pas interrompue par la chute du boudin invaginé qui ne tarde pas

VICKS DE POSITION DK LIMESTIN. 517

à èiro ôvacur par le rccluiii. La poilioii ('vaciire csl nasille, iioiràlro, amincie l^orfoivo par places: on y reconnaît iliriiciienienl les divei'ses conchcs de l'in leslin. La séparation sesl clVecUiée au-dessous dn collier suivant une lijjine irré- £i^ulièr<Muent circulaire passant à peu pi'ès à la même hauteur sur le cylindr(; minen et sur le cvlindre interne; le mésentère est détaché au point correspondant. Cependant, il n'en est pas toujours ainsi, témoin le l'ail que j'ai observé en 1895 et dont Vauverts. alors mon interne, a présenté les pièces à la Société anatomi(pie : un enfant de 7 mois expulsa par Tanus, au 9« jour d'une invagination aligne, un boudin île 17 centimètres appartenant à la variété iléo-c;ecale; on voyait deux cylindres emboîtés; rexterne (cylindre moyen de l'invagination), formé parle gros intestin, mesurait 17 centimètres; l'interne (intestin grêle), beaucoup moins long, n'avait que 8 centimètres; il était rétracté et détaché suivant une ligne très oblique, si bien que l'extrémité libre du cylindre taillée en bec de flûte représentait seulement une partie de la paroi intestinale. L'enfant, que nous pouvions croire guéri et qui avait été repris par sa mère, succomba 8 jours après l'élimination à des accidents pulmonaires mal déterminés.

L'autopsie permit de comprendre la brièveté et l'aspect singulier du cylindre interne. L'intestin grêle se continuait directement avec le gros intestin au niveau de la partie moyenne du côlon transverse; il n'y avait ni péritonite, ni trace de perforation: extérieurement, la soudure était parfaite. A l'ouverture du gros intestin, nous pûmes constater qu'une portion du cylindre interne était restée adhérente au collier et ne s'était pas mortifiée, grâce à sa continuité avec le mésentère: elle avait l'aspect d'un boudin plein, de 8 à 10 centimètres de long, saillant dans le gros intestin, et constitué par un moignon mésenlérique recouvert par la moitié ou les deux tiers postérieurs de la paroi de l'intestin grêle retournée sur elle-même et montrant sa muqueuse sillonnée de valvules conniventes. Pour plus de détails, je renvoie le lecteur à la communication de Vanverls('). C'est là un fait sans doute fort rare; je ne crois pas qu'aucune observation analogue ait été publiée.

Lorsque la soudure entre le bout supérieur et le collier n'est pas complète, une perforation se produit au moment de l'élimination de l'eschare et une péritonite septique se déclare à la suite de l'effusion des matières.

Cette péritonite existe souvent sans qu'il y ait perforation et par simple migration des germes septiques à travers les parois intestinales enflammées ou gangrenées.

La gangrène, même partielle, du boudin imaginé et de la gaine est une condition déplorable pour l'intervention chirurgicale, à supposer même qu'il n'y ait pas encore péritonite, ce qui est fort exceptionnel : en etTet, une invagination avec sphacèle ne doit pas être réduite: la seule thérapeutique est la résection d'emblée. Il serait très utile de savoir à quelle date, dans une invagination aiguë, il faut compter sur l'existence d'une gangrène, afin de ne pas tenter une désinvagination pleine de périls. Malheureusement il n'est pas possible d'établir une moyenne à ce point de vue : Broca n'a-t-il pas dû réséquer l'intestin gangrené après 50 heures; tandis que je le trouvais sain et libre d'adhérences après 5 jours. On peut néanmoins considérer la gangrène comme très probable si les accidents durent depuis 5 ou 4 jours et, surtout, si l'intestin grêle fait partie de la masse invaginée.

(^) Vaxverts, Bull, de la Soc. anat., mai 1895, p. ^23.

[AD. JALAGUIER.I

518 OCCLUSION PAU OBSTACLE MKCAMoLE.

Sur la îi:aino, le spliacèlo est facile à roconnaîlre : il y osl rare, du roslo. Il n'en esl pas de môme sur le boudin. Avant do cherchor à désinvaf^iner, il importe d'examiner avec soin le pourtour du collier pour rechercher les adhérences et les menaces de perforation: enfin il faut s'eflbrcer d'apprécier par transparence l'état des cylindres moyen et interne.

Les altérations ne se bornent pas toujours au boudin invaginé et à la g-aine : l'obstacle au cours des matières créé par le déplacement, la gène circulatoire, aussi bien que les phénomènes inflammatoires ou gang-reneux, peuvent retentir sur le bout supérieur de l'intestin, et même, quoifpie très rarement, sur le l)0ul inférieur.

Le bout supc)-icur est dilaté et congestionné; des ulcérations plus ou moins profondes de la muqueuse s'y montrent quelquefois, mais ces lésions sont beaucoup plus rares dans les cas aigus que dans les cas chroniques. La distension de l'intestin au-dessus de l'obstacle n'est presque jamais considérable, car les gaz et même les matières liquides peuvent traverser le passage simplement rétréci dans les cas moyens; et, lorsque l'étranglement est très serré, les accidents se succèdent avec une telle rapidité que la gangrène et les perforations apparaissent avant que la distension ait pu atteindre à un degré apprécialjle. Aussi, la distension intestinale qui se traduit par du ballonnement le 7)" ou 4« jour d'une invagination aiguë est-elle presque sûrement l'indice d'une péritonite par perforation.

Le bout inférieur, au-dessous de l'invagination, est, en général, peu altéré ou même sain, excepté dans les cas fort exceptionnels "où une invagination ascendante est venue s'ajouter à l'invagination descendante. Ordinairement il est vide de matières fécales et ne renferme que quelques débris gangreneux et du sang qui lui donne, par transparence, une coloration violacée.

Lorsque l'invagination occupe la partie inférieure du gros intestin, ou lorsqu'une invagination très longue est descendue jusqu'au rectum, on peut observer une dilatation considérable du rectum et un relâchement des sphincters. Ces phénomènes étaient très nets sur l'enfant dont je viens de rapporter l'observation (Vanverts).

Invagination chronique. — C'est un peu arbitrairement (pi'on a appelé invagination chronique la forme de la maladie dans laquelle la durée a été de plus d'un mois; mieux vaut dire avec Rafinesque, que cette dénomination s'applique aux cas dans lesquels les phénomènes d'étranglement n'apparaissent qu'au bout d'un certain temps ou, même, ne se produisent pas.

Les altérations anatomiques peuvent manquer presque absolument, même alors que la maladie s'est prolongée pendant des mois (Rafinesque), à condition ({ue l'étranglement ait fait défaut du commencement à la fin. En efTet, comme l'a indiqué Cruveilhier, l'étranglement n'est pas la conséquence immédiate et nécessaire de l'invagination, l'intestin étant assez dilatable pour contenir, sans interruption entière du cours des matières, plusieurs cylindres emboîtés.

L'invagination chronique s'observe surtout de 20 à 40 ans (Rafinesque); elle est beaucoup moins fréquente chez les enfants que la forme aiguë; néanmoins j'ai pu relever dans la thèse de Rafinesque 20 observations ayant trait à des enfants dont le plus jeune avait 4 mois et le plus âgé 15 ans. Parmi ces 20 enfants, 5 n'avaient pas un an.

Je n'en ai observé aucun exemple et j'emprunte à Rafinesque la majeure partie des éléments de ma description.