VICES DE POSITION DR I. INTESTIN

Dans certains cas cluoni(|ucs prolongés les tiini(|ues intestinales restent saines; toutelbis, chez les enfants, le lait doit être bien rare: car, sur les "20 observations trinvaijination infantile publiées par Hafinesipu*, je n'en trouve (pi'une seule, celle d'un enfaul de tî ans opéré et guéri par Ilulcliinson en IH71 (obs. XXI\', p. l'i'n : bien «pie la maladie durAI flepuis un mois, la réduction fut facile: il n'y avait ni adhérences, uï traces de péritonite. Dans tous les autres cas on voit signalées des lésions |)lus ou moins profondes, tant de la gaine (pie du boudin invaginé.

Lésions de l.v gaine. — Elles peuvent varier- depuis la plus simple congés tion jusipi'aux perforations les plus étendues par ulcération ou par gangrène. .Mais, en général, au moins d'après les observations connues, les lésions du cylindre invaginant ne sont pas très considérables chez les enfants; les vastes ulcérations par compression de dedans en dehors n'ont été notées que chez les adultes.

Lésions du boudin invaginé. — L'œdème et la tuméfaction inflammatoire s'observent à un degré encore plus accentué que dans la forme aiguë. Dans une observation de Sydney Jones rapportée par Rafinesque (p. 200), l'épaisseur des parois du cylindre moyen variait de 1/5 de pouce à 1/2 pouce, chez un enfant de 4 mois malade depuis 9 semaines: il y avait infiltration inflammatoire du tissu sous-muqueux. Les perforations et les eschares qui existent à la période ultime se rattachent au même mécanisme que dans les formes aiguës; comme dans celles-ci, elles sont la conséquence de l'étranglement ; mais les perforations sont plus souvent multiples, et les eschares moins fréquentes et moins étendues. Dans un cas de Rafinesque (obs. H, enfant de 15 ans), le sphacèle était limité à la tête de l'invagination, et plus spécialement à la valvule iléo-csecale. Rarement, à l'inverse de ce qui se passe dans les cas aigus, le sphacèle est localisé aux environs du collet: bien plus rarement encore on observe la mortification en masse suivie de l'expulsion du boudin invaginé ; on voit plutôt une sorte de fonte gangreneuse et d'élimination progressive.

En somme, les altérations rencontrées dans les invaginations chroniques se rapportent à deux phases : à la première appartiennent les dispositions anormales, l'œdème, le gonflement et les modifications de calibre qui en sont la conséquence, dispositions compatibles avec une circulation plus ou moins facile des matières intestinales et des gaz: c'est la durée de cette première phase qui caractérise l'invagination chronique. A la seconde, se rattachent l'occlusion complète, la perforation et le sphacèle qui sont phénomènes d'étranglement. L'analogie est frappante entre une invagination chronique et une hernie qui peut rester un certain temps réductible ou irréductible, tout en permettant le passage des matières intestinales, mais qui s'étrangle à un moment donné.

2'^ "Volvulus et torsions. — Le volvulus consiste dans la torsion d'une anse intestinale autour d'un axe formé par le mésentère ou par le mésocôlon. La situation des deux extrémités de l'anse intestinale se trouve ainsi intervertie et le cours des matières est arrêté par la pression du mésentère étroitement appliqué sur l'intestin. Le volvulus peut être simple, double ou triple, suivant que l'anse a exécuté un, deux ou trois tours autour de l'axe mésentérique. Une portion d'intestin est d'autant plus exposée au volvulus que son mésentère est plus allongé: par exemple, lorsque l'anse peut former un pli long et pendant dont les deux extrémités sont très rapprochées l'une de l'autre. La disposition

lAD. JALAGniER.}

r,20 OCCLUSION l'Ail OP.STAC.I.i: MKCANlnUE.

du mrsontère qui favorise le vohulus |»(miI èlic cou^éiiilale. mais, souvent, elle est acquise; c'est ce qui arrive pour l'N iliaijue, lorscpie, par suite d'une constipation liabituelle, elle est toujours renq)lic de matières pesantes qui tendent à tomber dans les parties déclives et qui amènent peu à peu une èlon^ation du mésocôlon.

Potain(') décrit ainsi le Mjhiilus de ]">' iliaque : le mésocôlon iliafjue })réscut(.' une long-ueur anormale; la stase des matières allonge l'anse et lui fait perdre sa conlractilité: elle plonge dans le petit bassin ou s'étale de gauche à droite. Il suftit alors de la moindre cause, d'un mouvement lirusque, par exemple, pour que la partie inférieure de l'anse bascule, si elle est remplie de matières pesantes, et pour qu'elle ne puisse reprendre sa i)lace. Suivant le sens dans lequel se sera faite la rotation, la fin du côlon descendant se trouvera placée en avant de l'origine du rectum ou en arrière, d'où deux variétés désignées par Potain sous le nom de type rectum en avant et type rectum en arrière. On conçoit que l'alimentation puisse prédisposer au vohulus de l'S' iliaque. Linden attribue la fréquence de cette variété d'étranglement interne, chez les paysans russes, au régime presque exclusivement végétal aucjuel ils sont astreints.

Fréquence. — Le volvulus de l'.S iliaque représente, d'après Trêves, environ la quarantième partie de tous les cas d'occlusion intestinale. Pour Leiclitenstern le volvulus n'en représenterait que le quart.

Siège. — Le volvulus se rencontre donc surtout sur iN iliaque; dans les deux tiers des cas, suivant Trêves. On le trouve cependant aussi sur le cœcum, sur le côlon ascendant et sur l'intestin grêle.

Influence de Vâge et du sexe. — Excepté .pour l'intestin grêle, sur lequel on observe presque tous les faits fie volvulus des jeunes sujets, la plupart des cas de volvulus se produisent à la fin de l'âge adulte ou dans la vieillesse. Leiclitenstern cite, cependant, un cas de volvulus de l'-S iliacjue sur un enfant de dix ans.

Le volvulus est plus fréquent chez l'homme que chez la femme : Trêves, sur 20 cas, trouve 16 hommes et 4 femmes.

A côté du volvulus proprement dit, il faut mentionner deux autres variétés de déplacements, pouvant conduire à l'occlusion intestinale :

1" L'enroulement en forme de nœud; l'entrelacement de deux portions séparées d'intestin, ainsi que l'enroulement d'une portion d'intestin autour d'une autre anse intestinale, ou môme d'un groupe d'anses intestinales. Les nœuds ainsi formés sont, dans quelques cas exceptionnels, tellement inextricables qu'ils défient, pour ainsi dire, toute description.

2*" On voit aussi quelquefois la torsion d'une anse autour de son axe; l'allongement ou la déchirure du mésentère est pour cela nécessaire. On ne signale guère cette, variété que pour le cœcum et pour le côlon ascendant.

Physiologie pathologique. — A quelque variété qu'appartienne le déplacement, volvulus ou torsion, le cours des matières est suspendu. L'anse qui constitue le volvulus se laisse rapidement distendre par une accumulation de gaz; elle refoule les anses voisines, les aplatit, en prenant point d'appui sur la face profonde de la paroi abdominale antérieure, et, plus la distension est considérable, plus la réduction spontanée est difficile. Dans le volvulus de VS iliaque, en particulier, celle distension peut être assez grande pour refouler, en haut,

(•) PoT.\iN, Clinique de l'hôpital Ncckcr. Gazelle médicale, 1879, p. 610 et 022.