D. — RÉTRÉCISSEMENTS
L'occlusion par rétrécissement simple de l'intestin est plus rare que l'occlusion par cancer.
l" Rétrécissement simple. — On rencontre quelquefois un rétrécissement d'origine congénitale: il siège alors à la fin de l'iléon et porte sur les trois tuniques de l'intestin.
Les rétrécissements acquis sont des rétrécissements (Cicatriciels, fibreux: ils occupent la muqueuse et le tissu sous-muqueux.
Quelques-uns sont consécutifs à un traumatisme, ou bien à un étranglement herniaire; d'autres succèdent à l'élimination spontanée de boudins invaginés (Roser, Braun, Bramann), et s'observent plutôt dans l'intestin grêle que dans le côlon.
La cicatrisation des ulcères simples du duodénum peut donner lieu à un rétrécissement de l'intestin avec dilatation pylorique et stomacale; mais ces accidents se confondent avec les accidents de sténose pylorique j)lutôt qu'avec l'occlusion intestinale.
Toutes les affections ulcéreuses de l'intestin sont capables d'engendrer un rétrécissement : les entérites chroniques, catarrhales ou d'origine stercorale, celles-ci affectant surtout le gros intestin; la fièvre typhoïde, par les ulcérations qu'elle détermine sur la fin de l'intestin grêle; la dysenterie, dont les lésions sont presque spéciales au gros intestin. On pourrait aussi, d'après Ashurst (*), rencontrer dans l'intestin grêle des rétrécissements d'origine syphilitique. Dans quelques cas, l'origine du rétrécissement est difficile à déterminer : Kœberlé a réséqué, en 1881, 2 mètres d'intestin pour quatre rétrécissements échelonnés,
(») Thibierge, Tlièse de Paris, 188i, p. 74.
(*) Ashurst, Encyclop. inlemnl. de cliir., l. VI. p. 577.
ri;:trécissements. 5.27
sans |)()ii\()ii' en prrcisci' l.i ii.ihirc. Il en ('lail de iiiriiic dans un cas (l(> l)(V.anneau (ISIIJ) : rrlrécisscnuMil (ihrciix de X ((MiLinirlrcs de lon^ occupani Tin- Icslin grèlc. Enlin, beaucoui) do ivli-ccisscnu'nls sonl df iiaLuro luborciilcusc : Gzerny('), en 188*.), avait i)raliquc 7) opcralions de l'o.soclion inloslinalo pour rélivcissonienl lultcrculcux de la ivt^ion ilro-ca'raic; Daricr (^) a communiqué à la Société analomiquc une ojjservalion dans hupiclle il y avait 8 rétrécissements échelonnés et foi-més d'une bride sous-muqueuse contenant des follicules tuberculeux. Ilandrord, Uolleslon ('■), Ilofniokl, Hillrolh ('*), ont rapporté des cas semblables à ceux de Czcrny. Billroth, en 18DU, avait réséqué 0 lois le cœcum pour lésions tuberculeuses s'accompag-nant de phénomènes d^occlusion; il avait trouvé, en même temps que des ulcérations de la muqueuse, des indurations épaisses d'un pouce que le microscope seul put distinguer du cancer, et qui avaient donné lieu aux mêmes symptômes et à la même marche. Dans le cas d'Hofmokl, comme dans celui de Darier, la muqueuse n'était jjas ulcérée et la sténose était due à l'accumulation du tissu tuberculeux dans la couche sous-muqueuse. Dans le cas de Handford, le tissu du rétrécissement était en voie de caséifîcation.
Dans ces dernières années les faits se sont multipliés et nombre de guérisons opératoires sont à enregistrer (Sachs, Bouilly, Terrier, Brown, Péan, Richelot, Reclus, etc.).
Gaillard (p. il) distingue trois variétés de rétrécissements tuberculeux de l'intestin : 1° les rétrécissements cicatriciels proprement dits, à propos desquels il cite un cas de Litten où l'on put compter sept rétrécissements presque infranchissables échelonnés sur l'iléon ;
2" Les rétrécissements par sclérose sous-muqueuse qui peut survenir sans ulcération, et qui n'est qu'une sorte de lupus de l'intestin (Darier, Sachs) ;
5" Les rétrécissements par tuméfaction pariétale, qui se produisent surtout au niveau de la valvule iléo-csecale. Il se fait une véritable sclérose hypertrophiante et sténosante de l'angle iléo-cœcal (Billroth, Hartmann et Pilliet, Routier, Roux, etc.).
Cancer. — Les rétrécissements cancéreux de l'intestin sont, le plus souvent, produits par l'épithéliome cylindrique de la muqueuse intestinale.
Ces néoplasmes peuvent se développer sur toute la longueur de l'intestin, mais 96 fois pour 100, d'après Leichtenstern, ils occupent le gros intestin (y compris le rectum) (rectum 80; côlon, 12; cœcum 4; intestin grêle 4). Trêves, sur 45 cas de cancer intestinal, en trouve 10 pour l'intestin grêle, 5 pour la valvule iléo-cœcale, et 28 pour le côlon (p. 285).
Le cancer du gros intestin a pour siège de prédilection l'angle des côlons ascendant et transverse, le côlon transverse et l'angle que fait celui-ci avec le côlon descendant. Il est bien plus commun encore au niveau de l'S' iliaque.
Le cancer de l'intestin apparaît rarement sous forme de noyaux disséminés (5 fois sur 188 cas, Haussmann) (^) ; d'autres fois, il n'y a qu'un seul noyau, produisant une diminution latérale du calibre intestinal (13 faits, Haussmann).
(*) CzERNY, Deutsche med. Woch., 1880, n" 45.
(-) Darier, Société anatomique, 18 avril 1890.
(^) RoLLESTON, Société pathol. de Londres, 20 mai 1890.
(*) Billroth, Société impér. roy. de Vienne, 31 octobre 1890.
Q) Haussmann, Thèse de Paris. 1882.
lAD. JALAGUIERI
528 OCCLUSION l'AH OlîSTACM-; Mi:(:AMnUE.
Il osl cxccplionnel que rrs (1(Mi\ fonurs de cmiicci- s";irc()m|);it,'"iioiil de graves symploines irocclusion.
Dans rinimense majorité de ees cas, le iK-oplasine est aiiniilaii-e or. cylindrique, et la masse rigide l'éti-écil de plus en plus la lumière de Tintestin. Ilaussmann a relevé cette disposilion dans 170 cas.
Le cancer de la région iléo-cu'cah^ mérite une mention spéciale; il a été bien étudié par Du Castel('). 11 occupe la valvule ou son voisinage et peut rester limité au pourtour même de la valvule ou remouler sur l'intestin grêle dans une étendue qui ne dépasse pas 5 à 10 centimèlres. Le mal jiaraîl débuter, le plus souvent, par la valvule qui perd sa souplesse; les deux valves, devenues rigides, sont séparées par une lente étroite ; la formation du rétrécissement est rapide. Aune période avancée de la maladie, l'ulcération peut détruire l'obstacle et laisser de nouveau libre passage aux matières. Pour peu que le mal ait duré quelque temps, il envahit de proche en proche les parties voisines : le cœcum s'indure et devient rigide, aussi bien que la fin de l'intestin grêle. Des adhérences s'établissent pronqjtemenl; elles rendent très difficile l'opération de la résection iléo-csecale.
Au-dessus de la portion rétrécie, qu'il s'agisse d'un rétrécissement ou dun cancer, les altérations secondaires sont, à peu de chose près, identiques :
L'intestin se dilate et la paroi s'hypertrophie. Immédiatement au-dessus de la sténose, on voit souvent une poche à parois minces, c|ui peut s'enflammer et s'ulcérer. Quelquefois, il se fait une fistule bimuqueuse; dans d'autres circonstances, des adhérences s'établissent entre l'intestin rétréci et le péritoine pariétal, et le contenu de l'intestin peut arriver à l'extérieur après avoir déterminé des accidents inflammatoires d'un diagnostic souvent très difficile.
Les sténoses intestinales donnent lieu, d'habitude, pendant un temps plus ou moins long, à des troubles d'occlusion chronique; puis, un jour, éclatent des symptômes d'occlusion aiguë, provoqués le plus souvent par l'engagement d'un corps étranger dans le point rétréci, ou bien par un spasme de la paroi intestinale. On peut voir aussi se produire létranglement par volvulus ou par invagination secondaires, ou bien par formation d'une coudure au niveau de la coarctation.
Quelques malades affectés de cancer de Tinteslin ne présentent pas de symptômes de rétrécissements, à proprement parler; cela dépend de la disposition du tissu néoplasique. Ils succombent alors à l'épuisement qui résulte de l'entérite chronique ou de la cachexie cancéreuse.
Le cancer de l'intestin est, à peu près, aussi fréquent chez l'homme que chez la femme; Haussmann donne, comme proportion, 125 hommes et 119 femmes.
Au point de vue de l'âge, on peut dire qu'aucun âge n'est à l'abri, puisque, parmi les observations réunies par Haussmann, on voit o cas, de un an à cinq ans. Cependant, avant vingt ans et après soixante-dix ans, le cancer de l'intestin est tout à fait exceptionnel; son maximum de fréquence est entre trente et soixante ans.
Le rétrécissement simple paraît plus commun chez la femme que chez l'homme : sur 52 cas du relevé de Trêves, on voit 11) femmes et 15 hommes.
L'âge des sujets est, en général, moins avancé (pie pour le cancer, mais on ne peut rien établir de précis à cet égard.
(*) Du Castel, Arrh. r/énér. de méd., 188^2, 7= série, t. CL, p. 20.
OCCLUSION SANS OBSTACl,i: MLCANloUE. 529
E. — OCCLUSION S.KV.S OBSTACLE MÉCAXKjUL
Certaines alleclions de l'alxlomen el de rinleslin se manifesleiit quelquefois par des symptômes d'occlusion intestinale, sans qu'il soil possible de rapporter à une disposition matérielle quelconque l'arrêt du cours des matières fécales. Tels sont les pseudo-étranf/lemenl^, si bien étudiés autrefois par^Henrot (de Reims).
On voit parfois, après la réduction d'une hernie étranglée, persister les accidents d'étranglement et les malades succomber sans que l'autopsie révèle rexislence d'une striction : on a alors admis, théoriquement, une altération de la paroi musculaire de l'intestin, consécutive à l'étranglement, et l'on a pensé que la stase sanguine el la distension prolongée avaient fait perdre aux éléments musculaires leur tonicité et leur contraclilité.
De même, il n'est pas rare qu'une inflammation aiguë, circonscrite ou généralisée, de la séreuse péritonéale ne se traduise, cliniquement, que par des phénomènes d'occlusion intestinale, aussi intenses et aussi complets que ceux qui s'observent dans les cas les plus francs d'étranglement interne. Il en est ainsi pour certaines péritonites par perforation, et en particulier par perforation de l'appendice iléo-csecal. Je les étudierai dans un autre chapitre.
Les mêmes remarques s'appliquent à quelques cas d'entérite ou d'entérocolite aiguës, lorsque les symptômes habituels de la maladie intestinale n'existent pas, ou passent inaperçus au milieu des phénomènes de l'occlusion. L'entérite causée par l'exposition au froid, surtout après un repas, lorsque les organes digestifs sont surpris en pleine activité fonctionnelle, donne lieu plus souvent qu'on ne le croit généralement à ces accidents si embarrassants dans la pratique et d'une pathogénie si obscure.
Gubler a nommé périlonisme l'ensemble des troubles profonds du système nerveux résultant de l'étranglement de l'intestin ou de l'inflammation du péritoine; dans le péritonisme, le rôle prépondérant semble dévolu à des phénomènes d'ordre paralytique produits, la plupart du temps, par action réflexe : l'intestin paralysé n'est plus apte à se vider de son contenu ; il se laisse distendre, et, l'impossibilité de réagir augmentant avec la distension, l'arrêt des matières devient absolu. Duplay(') a objecté à cette théorie que, si l'intestin est paralysé, les mouvements antipéristaltiques doivent être abolis, aussi bien que les mouvements péristaltiques; or, dans les pseudo-étranglements, il y a des vomissements qui résultent de mouvements antipéristaltiques. [Mais rien ne démontre que dans les cas d'occlusion sans obstacle mécanique, tout l'intestin soit paralysé; on peut même constater le contraire : dans un cas que j'ai observé et dans lequel l'occlusion était si complète que nous pensions, Ch. Monod et moi, à un étranglement par volvulus ou par bride, il y avait des contractions intestinales très énergiques et très douloureuses pour le malade.
Il suffit, pour expliquer l'arrêt des matières, qu'un seul segment du tube intestinal soit atteint de paralysie.
(') Dlpl.w, Arch. Qéncr. de mécL, 187J. t. XXVIII, p. .j12.
TRAITÉ DE CHIRURGIE, 2" étUt. — VI. 54
lAD. JALAGUIER/i
D'autre pari, on peut admoUrc que la disUMTsion amène un changomonl de position des anses intestinales avec des inllexions et des coudures qui les isolent les uns des autres, et qui créent un certain nombre de segments indépendants. Ce n'est pas là une simple vue de l'esprit; en elTet, en pareil cas, si l'on ponctionne une de ces anses intestinales, les anses voisines ne se vident pas.
Gomme le dit très justement Lejars ('), le terme de paralysie intestinale n'est pas toujours exact, et la contracture spasmodique intervient sans doute quelquefois pour produire l'arrêt des matières. Heidenhaina, du reste, rapporté plusieurs ol)servations dans lesquelles ce rétrécissement par contracture d'un segment intestinal avait été constaté au cours de la laparotomie.
Quoi qu'il en soit de ces incertitudes pathogéniques, l'existence de l'occlusion sans obstacle mécanique est indiscutable, et la connaissance des faits de cette nature a acquis, en clinique, une importance de premier ordre.
CHAriTRE II ÉTUDE CLINIQUE DE L'OCCLUSION INTESTINALE
Les manifestations symptomatiques et la marche de l'occlusion inlestinab se présentent sous deux aspects bien distincts : tantôt, en effet, les accidents éclatent brusquement, au milieu d'une santé parfaite, et la maladie revêt, dès son début, un caractère de gravité extrême qui s'accentue rapidement; l'intervention doit être prompte, pour être efficace : c'est V occlusion aiguë, nommée aussi étranglement interne; tantôt, au contraire, les accidents se déroulent d'une façon progressive, souvent irrégulière, l'évolution est lente, l'indication d'intervenir est moins urgente : c'est Vocchtsion chronique, désignée aussi sous le nom d'obstruction intestinale.
A. — FORME AiaUE
L'occlusion intestinale aiguë survient souvent sans prodromes; d'autres fois, le malade a présenté depuis quelques jours des troubles digestifs plus ou moins vagues, des coliques, ou même une ou deux attaques passagères d'occlusion incomplète.
Une douleur vive, parfois déchirante et atroce, est ressentie dans un point de l'abdomen; presque aussitôt se montrent des nausées, puis des vomissements d'abord alimentaires, bientôt bilieux, et enfin fécaloïdes. Le visage pâlit cl s'altère, les traits se tirent, les yeux s'excavent, le nez s'amincit et s'effile; le pouls devient petit et fréquent; la température reste normale ou s'abaisse. La constipation est complète, soit dès le début, soit après une ou deux évacuations; l'émission des gaz par l'anus fait absolument défaut. Le ventre, souvent rélracté au premier moment, se ballonne après vingt-quatre ou trente-six heures. Les
(*) Lejahs. BuU.de la Soc de eidr., 13 octobre 1897, p. GOl.
