CHAPITRE II

PÉRITONITES CIRCONSCRITES

La péritonilc circonscrite succède quelquefois à la péritonite aiguë généralisée; mais c'est une exception bien rare.

Beaucoup plus souvent, rinflammation du périloinc est circonscrite, d'emblée, par des adhérences s'établissant rapidement autour du foyer dinfection pour risoler du reste de l'abdomen.

Étiologie. — Pathogénie. — Les causes qui donnent naissance aux péritonites circonscrites sont les mêmes que celles que j'ai indiquées pour les péritonites généralisées; la pathogénie, elle aussi, est identique; il s'agit d'une infection. Mais cette infection ne s'étend pas à tout le péritoine, soit parce que l'agent pathogène a été déversé en quantité minime à la surface du péritoine, soit parce que la virulence de cet agent est atténuée.

Anatomie et physiologie pathologiques. — Dans les cas les plus simples, l'inflammation, restant exactement limitée au voisinage du point infecté, se réduit à une exsudation fd^rineuse qui aboutit rapidement à l'adhérence des surfaces péritonéales accolées. La péritonite, en pareil cas, est curative et protectrice. Jai déjà insisté, à propos des lésions traumatiques du tube digestif, sur le rôle prépondérant de la péritonite circonscrite dans le mécanisme de la guérison spontanée de ces lésions.

Dans d'autres circonstances, la péritonite, tout en restant partielle, s'accompagne de la sécrétion d'un Hquide séreux, séro-purulent ou purulent qui s'accumule dans une sorte de poche, limitée par des fausses membranes épaisses, et se trouve isolé ainsi du re^te de la cavité péritonéale. Lorsque le contenu de la poche est séreux, ou même séro-purulent, il peut se résorber, à la longue ; d'autres fois, l'affection passe à l'état chronique. La même terminaison n'est pas impossible, lorsque le contenu est purulent; mais, bien plus souvent, la collection évolue comme un véritable abcès chaud péritonéal : elle s'ouvre une voie, soit dans l'un des organes creux qui l'avoisinent (intestin, vessie, utérus), soit vers l'extérieur, à travers la paroi abdominale. Il n'est pas rare, alors, que les péritonites localisées parvenues à cette période donnent lieu à des symptômes qui ressemblent beaucoup à ceux des phlegmons profonds des parois abdominales. Lorsque la péritonite enkystée est due à une altération spontanée ou traumatique du tube digestif, des matières et des gaz se mêlent au contenu de l'abcès, et, dans ces conditions, la percussion révèle de la sonorité, au lieu de la matité habituelle. Ces abcès gazeux sont importants à connaître, et la présence des gaz est presque pathognomonique de l'origine gastro-intestinale de la péritonite localisée.

Du reste, toutes les péritonites circonscrites sont des affections secondaires dont la cause est une lésion de l'un des organes revêtus par le péritoine ; on pourrait presque dire qu'il y a autant de variétés de péritonites partielles qu'il

TRAITÉ DE CHIRURGIE, 2^ éclit. — VI. 57

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578 l'I-RITOMTES CIRCONSCUITES.

y a d'organes en rapport avec la séreuse. 11 existe des péritonites péri-liépaliques, péri-spléniques, péri-gaslriques, péri-vésicales, etc. Il en est aussi, et ce sonl celles qui intéressent plus direclement le chirurg-ien, (jui sont développées autour d'une partie de l'intestin, le caecum et l'appendice, et autour des organes pelviens de la l'emme {pelvi-péritonites) .

Enfin, il n'est pas rare que des néoplasmes inlra-alxlominanx provoquent autour d'eux des phénomènes de péritonite localisée, et, dans certains cas, les accidents inllammatoires masquent l'existence des lésions qui leur ont donné naissance.

Je ne puis que mentionner ces diverses catégories de péritonites localisées.

Les ])érilonites péri-cœcales et péri-appendiculaires cependant seront étudiées dans un chaiiilre à part, en raison de l'importance chirurgicale qu'elles ont aujourd'hui.

Quant aux pelvi-péritonites, leur histoire est liée à celle des affections chirurgicales des organes du bassin.

Formes cliniques. — Les péritonites partielles évoluent quelquefois comme des péritonites aiguës, mais, plus souvent, leur marche est chronique, soit primitivement, soit après une phase aiguë; d'autres fois l'évolution chronique présente, de temps en temps, des poussées aiguës.

a. Péritonite circonscrite succédant à une péritonite aiguë généralisée. — Lorsque la péritonite circonscrite succède à la péritonite aiguë généralisée, la tendance de l'intlammation à se limiter est annoncée, ainsi que nous l'avons vu plus haut, par une rémission dans les symptômes.

La douleur s'atténue, les vomissements diminuent de fréquence, l'état général s'améliore; la température baisse, le pouls reprend de l'ampleur: la sécrétion urinaire augmente, la langue redevient humide et se nettoie. La constipation cesse, pour être remplacée quelquefois par de la diarrhée; le ventre s'assouplit, et la palpation découvre, en un point, une induration douloureuse plus ou moins large.

Dans certains cas, l'amélioration persiste et la maladie se termine, au bout d'un temps toujours assez long, par la disparition de tous les phénomènes morbides. Plus souvent, on observe le passage à l'état chronique : la région reste alors douloureuse et indurée, et les fonctions digestives sont gênées.

Bien plus fréquemment, après l'accalmie qui a coïncidé avec la localisation de l'inflammation, on voit la douleur locale persister et s'accroître; la région douloureuse rester empâtée et tendue ; on y trouve de la matilé et quelquefois de la fluctuation. La fièvre qui avait diminué présente une recrudescence; il y a des frissons et des sueurs ; l'état général s'altère; souvent, on observe de la diarrhée ou des alternatives de diarrhée et de constipation. Ce sont là des symptômes rationnels de formation purulente.

b. Péritonite aiguë circonscrite cVemblée. — Lorsque la péritonite est circonscrite d'emblée, les symptômes de début sont, d'ordinaire, vagues et mal caractérisés; d'autres fois, ils représentent, en petit, ceux de la péritonite aiguë généralisée : la douleur est localisée dans une région de l'abdomen, avec une zone d'irradiation plus ou moins étendue; les vomissements n'ont ni l'intensité, ni la fréquence que nous avons signalées pour la péritonite généralisée; la constipation n'est pas, en général, aussi complète que dans cette dernière et, quelquefois, il y a de la diarrhée. L'abdomen n'est pas uniformément tympanisé; il

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est souple partout, excepté dans la région douloureuse. La lompéralnre poiil être élevée et la fièvre vive; cependant le pouls est bon; l'a sécrétion uriiiaire est conservée; l'élal général n'est pas alléré comme dans la péi-ilonile généralisée el il n'y a pas celle lendance an collapsns et à lalgidilé (pii révèle une atteinte profonde portée à toutes les fonctions organiques.

Il faut l)ien savoir, toutefois, qu'il n'en est pas toujours ainsi et (pTune \)r\\lonile limitée j)eut se traduire par des phénomènes réactionnels de la plus haute gravité. Cela tient au développement de ces accidents nerveux réflexes, dont nous avons déjà bien des fois parlé, et auxquels Guhler avait donné le nom de périlontsmc, accidents qui sont souvent hors de proportion avec la lé.sion qui leur donne naissance. Ils résultent de la mise en jeu de l'irritabilité sensilive qui est en rapport direct avec la richesse nerveuse des diverses régions péritonéales; leur importance est grande, comme nous l'avons montré, dans les traumatismes abdominaux, dans l'occlusion intestinale, et, en un mot, dans toutes les maladies qui intéressent le péritoine ou les organes tapissés par lui. Le point de départ du réflexe est aux extrémités nerveuses péritonéales ou sous-péritonéales: de là, l'irritation est transmise aux centres nerveux par le plexus solaire, et réfléchie sur l'intestin, l'estomac, le rein, le cœur, les organes de la respiration : les mouvements péristaltiques s'arrêtent, l'abdomen se ballonne, il y a des vomissements et de la constipation; le pouls est petit, filiforme; la respiration est incomplète ; la sécrétion urinaire est supprimée; la température s'abaisse. La mort peut être la conséquence de ces phénomènes nerveux. Toutes choses égales d'ailleurs, le péritonisme joue un grand rôle dans l'évolution, quelquefois foudroyante, des péritonites généralisées, et ses manifestations sont difficiles à distinguer des effets de l'intoxication septique. Pour ce qui est des péritonites circonscrites, on observe aussi, dans certains cas, le péritonisme; cependant, sa durée est, en général, beaucoup moindre, si son intensité peut être égale; au bout de peu de temps, en effet, le collapsns s'amende et les symptômes de l'inflammation • circonscrite se montrent à leur tour.

Ceux-ci parcourent alors les différentes phases de leur évolution soit en conservant les allures d'une affection aiguë, soit en prenant, au bout de quelque temps, celles d'une péritonite chronique.

c. Péritonite chronique. — Dans bien des cas, la péritonite partielle revêt, dès son début, la forme chronique ou subaiguë.

Elle commence par des symptômes fonctionnels tout à fait obscurs et qui font penser à une affection de celui des organes abdominaux autour duquel la phlegmasie évolue : foie, rate, estomac, intestin, utérus ou ses annexes. Un peu plus tard, apparaissent des signes physiques qui varient suivant le siège de la péritonite : tuméfaction plus ou moins profonde et plus ou moins étendue, douloureuse à la pression et spontanément. II n'est pas rare que, pendant un temps fort long, le diagnostic demeure en suspens si l'inflammation est purement fibrineuse et plastique, sans tendance à la suppuration.

Mais souvent aussi les signes de la formation du pus se manifestent soit d'une façon lente et insidieuse, soit à l'occasion de poussées aiguës, successives :

Dans le premier cas, les malades ont une légère élévation de température le soir, de petits frissons, des sueurs nocturnes ; ils éprouvent une douleur sourde et persistante, qui a son siège dans la région empâtée, des troubles digestifs variés, dyspepsie, vomissements, constipation ou diarrhée ; ils s'affaiblissent

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peu à pou. En môme temps, la luméfacUon ruiiinicnfc ot la fluflualion peut y devenir perceptible.

Dans le second cas, l'évolution chronique est coupée d'épisodes aigus, douloureux et fébriles, souvent avec vomissements; après chaque poussée, on noie une augmentation notable de la tuméfaction, et, enfin, l'existence d'une collection purulente.

A part certains cas particuliers dans les<piels la notion étiologique est claire, comme pour la péritonite traumatique, la péritonite consécutive à une inflammation de l'appendice iléo-crecal, de l'utérus ou de ses annexes, etc., la symptomatologie de ces péritonites chroniques ou subaiguës est si mal caractérisée, qu'un diagnostic exact et complet est souvent impossible avant la constatation de l'existence d'une poche remplie de pus: et même on peut se demander, dans ces conditions, si la péritonite est bien toute la maladie et s'il n"y a pas derrière elle une altération profonde de l'un des organes abdominaux. J'ai vu plusieurs fois, pour ma part, des cancers de l'épiploon, du foie, de l'estomac et de l'intestin, dont l'évolution était restée latente jusqu'au moment où ils avaient donné lieu à une péritonite partielle, chronique ou subaiguë, avec formation d'abcès au niveau de la paroi abdominale.

Terminaisons. — Les péritonites partielles, aiguës et chroniques, peuvent se terminer de diverses manières.

La résolution est la terminaison la plus favorable; elle s'observe lorsque l'inflammation n'a pas dépassé la phase de l'exsudation fdjrino-séreuse. Mais, la plupart du temps, la résorption de l'exsudat n'est pas complète ; il persiste des indurations, des adhérences, des brides qui exposent à des accidents ultérieurs, en particulier à l'occlusion intestinale. Sans compter que, si la cause qui a donné naissance à la première poussée de péritonite subsiste, de nouvelles poussées sont à peu près inévitables ; je reviendrai sur ces faits lorsque je m'occuperai de l'appendicite.

L'état chronique d'une péritonite partielle, qu'il soit primitif ou ([uil succède à un état aigu, reste quelquefois indéfiniment stationnaire. Gela peut s'observer même lorsqu'il existe un épanchement circonscrit par des adhérences, à condition, toutefois, que cet épanchement ne soit pas franchement purulent et qu'il ne survienne pas de poussées aiguës.

Quand une péritonite circonscrite a donné lieu à la formation d'une certaine quantité de pus, la chronicité persistante et, surtout, la résolution sont des terminaisons bien exceptionnelles et sur lesquelles on aurait tort de compter : tôt ou tard, en effet, le foyer s'ouvrira soit dans une cavité naturelle, soit à l'extérieur, ou, tout au moins, il manifestera son existence par de nouveaux accidents.

L'ouverture des péritonites partielles suppurées peut se faire dans la grande cavité péritonéale, et alors une péritonite suraiguë, généralisée, éclate aussitôt et emporte le malade. Quelquefois la suppuration se dirige vers une cavité voisine, comme la plèvre: cela s'observe en particulier pour les péritonites circonscrites sous-diaphragmatiques. Mais on observe plus souvent l'ouverture dans l'intestin, la vessie, le vagin, le rectum ; ou bien encore l'ouverture à l'extérieur, soit au niveau de la cicatrice ombilicale qui est un point faible, soit dans une autre région de la paroi abdominale.

De ce qu'une collection purulente s'est ainsi évacuée, il n'en résulte pas que la guérison soit assurée; en effet, des phénomènes d'infection se manifestent

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souvcnl (I;uis la cavilé de la jxxIk*, ri les malades iiiciirciildc seplicémic ; ou bien on voit persister des fistules intarissables qui épuisent les patients et qui sont une porte ouverte aux infections de toute natui'C.

Traitement. — a. Péritonites aiguës généralisées. — Les indications thérapeulicpies dilTèrenl suivant les cas et nous dcNous encore essayer d'établir des catégories.

1" Une péritonite aiguë généralisée éclate sans cause connue, a frujore {?), ou bien elle survient comme complication dans le cours d'une alTection médicale, telle que le rhumatisme, la scarlatine ou la pneumonie; elle se manifeste par les symptômes classiques, douleurs, vomissements, constipation, mais l'ensemble de ces symptômes n'atteint pas une grande intensité, l'étal général reste bon et il n'existe aucun signe de suppuration; dans ces conditions, l'intervention chirurgicale peut être différée. On aura recours au traitement médical, à la diète, à l'opium donné à haute dose (2 centigrammes toutes les heures, jusqu'à 15 ou 120 centigrammes par vingt-quatre heures pour un adulte) et aux applications de glace sur l'abdomen. L'opium, entre autres etrets, immobilise l'intestin.

Si l'état général ou local s'aggrave malgré ce traitement, il n'y a pas à hésiter, il faut faire la laparatomie et désinfecter le péritoine. Il importe de ne pas attendre, pour prendre celte énergic[ue détermination, que la situation du patient soit devenue misérable. Le succès de l'opération est à ce prix.

2° Une forme de péritonite aiguë généralisée, dans laquelle la temporisation avec ou sans traitement médical n'est plus admise, c'est la péritonite suraiguë qui succède aux plaies pénétrantes, aux perforations et aux ruptures spontanées ou traumatiques du tube digestif, de la vésicule biliaire, de la vessie, à l'épanchement dans le péritoine du contenu d'un abcès, etc.; c'est aussi la péritonite qui complique les interventions sur l'abdomen ; c'est, enfin, celle qui est consécutive à l'infection puerpérale. Dès que le diagnostic est fait, il faut ouvrir le ventre, car le pronostic est à peu près sûrement fatal ; on a d'autant plus de chances de sauver le malade qu'on intervient plus près du début des accidents. Tel est le précepte; il est formel et inattaquable, mais que de difficultés dans l'application ! Sans doute, il est beaucoup de cas où la ligne de conduite se trouve nettement tracée ; mais, par contre, combien sont fréquents ceux dans lesquels le diagnostic reste obscur et l'indication insaisissable ! C'est surtout pour les péritonites post-opératoires que ces hésitations sont fréquentes ; il suffit de s'être trouvé une fois aux prises avec ces difficultés pour les comprendre et pour ne pas jeter la pierre au chirurgien qui, en pareille occurrence, ne prend pas immédiatement son parti. Il y a là une question de sens clinique et de tact chirurgical.

Je me suis déjà occupé des indications fournies par les péritonites succédant aux lésions traumatiques de l'abdomen et du traitement qu'on doit leur appliquer: je n'y reviens donc pas ici.

Bouilly, en 1889 (^), nous donnait les résultats de 12 laparatomies pratiquées pour péritonites aiguës généralisées : il avait obtenu 6 guérisons.

Rioblanc, en 1890 (^), pouvait réunir 537 faits d'intervention pour péritonites aiguës et chroniques, traumatiques ou spontanées. Mais il n'est pas très facile de se faire une opinion exacte de la valeur de la laparatomie d'après ces assem-

(') Bouilly, Congrès de chir., 1889, p. '2'25.

(-) Rioblanc, Arch. de méd., chir. et pharm. milit.. 1S90, t. X\'I, p. 229-505.

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blages de cas forcément disparates: on peut leur reprocher comme à toutes les statistiques opératoires de donner des résultais beaucoup trop favorables, car les succès surtout sont publiés.

Les statistiques intégrales d'un même chirurgien échappent à ce reproche.

Kôrle(') a opéré 71 malades atteints de péritonites généralisées; 25 (soit 35,2 pour 100) ont guéri.

D'aj)rès ce chirurgien, les péritonites avec phénomènes généraux d'intoxication et inflammation locale insignifiante ne sont pas justiciables de l'intervention.

Chez -il opérés l'épanchement était pyo-putride; il y eut 51 guérisons. Chez 22, il était purulent ou séro-purulent : 10 guérisons. Chez 5, il était fdjrinopurulent : 2 guérisons. Enfin, chez 2, il était mixte : 2 guérisons.

ôi fois il s'agissait de péritonites d'origine appendiculaire : lô malades ont guéri.

7 fois il s'agissait de perforations stomacales ou duodénales : 2 opérés ont guéri.

6 fois il s'agissait de perforations spontanées intestinales : 6 morts. 4 fois la péritonite était consécutive à la réduction des hernies : 4 guérisons.

14 cas de péritonite d'origine génitale ont donné 5 guérisons.

1 péritonite causée par une cholécystite : mort.

6 fois la cause ne put être reconnue : 4 guérisons.

De mon côté, j'ai pratiqué 32 laparotomies pour péritonites généralisées : j'ai obtenu 10 guérisons, soit environ 31 pour 100.

Mes opérations comprennent : 25 péritonites d'origine appendiculaire avec 5 guérisons; 1 péritonite par perforation traumatique du cœcum : guérison ; 1 par cholécystite suppurée : mort; 1 d'origine génitale chez une petite fille : guérison; 4 péritonites à pneumocoques : 3 guérisons.

La question du traitement des péritonites consécutives aux perforations de la fièvre typhoïde et aux perforations gastriques et duodénales a fait de grands progrès dans ces dernières années. La laparotomie, dans cette variété de péritonite, a été proposée par Leyden, puis, par jNIikulicz; ce dernier veut qu'on intervienne avant l'apparition du collapsus. Dans quelles conditions l'opération est-elle praticable? Meads (-) conseille l'abstention si la perforation survient lorsque la fièvre typhoïde est à son apogée ; l'opération est indiquée, au contraire, si la péritonite se développe après la troisième semaine et surtout pendant la convalescence. Dans un mémoire fort bien fait, mon ancien interne, le regretté Charles Louis (^), réunissait, en 1890, les observations de laparotomie pratiquée pour les péritonites généralisées, par perforation, dans la fièvre typhoïde : sur il opérations, il n'y avait eu que 2 succès (Mikulicz, Escher) et une survie de quatre mois (Greig Smith). Il est vrai que plusieurs malades étaient dans le collapsus au moment de l'intervention.

Ch. Monod et Vanverts(^), après avoir soumis à une critique judicieuse toutes les observations publiées et éliminé les cas douteux ou rangés à tort parmi les perforations typhiques et ceux sur lesquels les renseignements sont insuffisants

(') KoRTE, Berl. Min. Woch., 1897, n" 17, p. 7)70, n" 18, p. .3<J1. (*) Meads, Assoc. des chir. amer., 1888, cité par Louis. (') Charles Louis, Pro(jrès médical, 27 déc. 1890.

(*) Cir. Monod et Vanvebts, Du trailcment chirurgical des péritonites par perforation dans la fièvre typhoïde. Bzvue de chir., 10 mars 1897, p. 169.

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OU nuls, ol)li(>nn(Mil un lolal de '27 cas avoc .') guérisons, ce qui donne une morlalilé de 81,5 pour l(H). Kn ajoulaiiL à ces 27 cas quatre observalions dont on ne possède que le titre : 2 cas mortels de Ilahn et 2 cas heureux de 111 et de Ferraresi, Monod et Vanverts arrivent à un total de 7)1 cas avec 7 guérisons, soit une mortalité de 77,') pour iOO. Pour tout ce qui a trait à l'historique de cette question et à la technique opératoire, je ne puis que renvoyer à l'excellent travail de Monod et Vanverts.

Pour les péritonites consécutives à une pei'foralion stomacale, Clin|)t (') réunissait 27 observations avec 6 guérisons, soit une mortalité de 77 pour IOO. Houzé(*) ajoute 40 faits de laparotomie avec 14 guérisons, soit une mortalité de 65 pour 100. En additionnant les cas réunis par CIiai)t et par Houzé, on trouve 67 cas avec 20 guérisons, soit une mortalité totale de 70,2 pour 100. En France, le premier succès appartient, si je ne me trompe, à P. Michaux ('), et le second à Hartmann (^), dont le malade ne fut opéré qu'au bout de trois jours. La guérison après un aussi long délai est tout à fait exceptionnelle. Dans les 14 cas de guérison réunis par Houzé, la laparotomie avait été faite de trois heures à vingt-quatre heures après le début des accidents.

Mikulicz p) a rassemblé, de 1885 à la fin de 1896, 105 opérations pour ruptures d'ulcères gastriques dans le péritoine. 54 opérations antérieures à 1894 n'ont donné qu'une guérison. 68 opérations postérieures à 1894 ont fourni 52 guérisons; pour cette série, la mortalité serait donc environ de 55 pour 100. Les chances de succès sont quatre fois plus favorables quand on intervient dans les douze premières heures.

Pour les péritonites produites par l'ulcère perforant du duodénum, nous trouvons des renseignements précis dans un récent et important rapport de Schwartz C). Sur 25 laparotomies, il n'y a que 5 guérisons obtenues chez des malades opérés 2 fois, moins de 48 heures, 1 fois moins de 56 heures après le début des accidents. Gomme le dit Schwartz, tout dépend de la précocité d'un diagnostic exact et de la rapidité de la détermination opératoire. Malheureusement, ce diagnostic est le plus souvent fort difficile.

Manuel opératoire. — J'ai déjà indiqué les temps principaux de l'opération, à propos des complications des perforations intestinales. Je les résume donc brièvement.

L'incision de la paroi abdominale doit être faite sur la ligne médiane, au-dessous de l'ombilic ; sa longueur ne doit pas dépasser 6 à 7 centimètres (Bouilly), elle est suffisante pour permettre l'écoulement des liquides contenus dans le péritoine et pas assez grande pour qu'on ait à lutter difficilement contre l'issue des anses intestinales, le plus souvent distendues. A l'ouverture du péritoine, qu'il faut pratiquer avec beaucoup de précautions, à cause de l'adhérence très fréquente de l'épiploon et des anses intestinales, il s'écoule, d'ordinaire, une grande quantité de liquide, louche, purulent, floconneux ou putride; après l'évacuation des liquides, on reconnaît les anses intestinales rouges, agglutinées par des adhérences molles, recouvertes par lépiploon et

(«) Chapt, Thèse de Paris, 1895.

(-) Houzé, Thèse de Paris, 1896.

p) P. Michaux, Congrès de Lyon, 1894.

(*) Hartmann, Soc. de chir., 27 mars 1893.

(3) MiKULicz, Berl. klin. TFor/i., juin 1897.

C') Schwartz. Soc. de chir., 5 janvier 1898.

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584 PÉRITONITES CIRCONSCRITES.

formant quolquefois un patinel refoulé en arrière, vers le rachis. D'autres fois, après avoir incisé le péritoine, on arrive sur Tépiploon, rouge, (edémateux, épaissi, et. par transparence, on aperçoit le pus, qui s'échappe seulement (juand l'épiploon a été relevé. Dès que le péritoine est ouvert, il faut introduire dans l'abdomen une longue canule en verre, terminée par une pomme d'arrosoir, et la guider, dans toutes les directions, avec les doigts de la main gauche. L'instrument est placé, successivement, dans les culs-de-sac inférieurs du péritoine, dans les fosses iliaques, dans les flancs, en remontant jusque sous le diaphragme, sous l'épiploon, et enfin entre les anses intestinales, si les adhérences qui les unissent se laissent facilement décoller. On ne doit pas oublier que souvent il y a plusieurs foyers, plus ou moins bien enkystés ; une observation de Denucé('), qui constitue un beau succès à l'actif de la laparotomie, est très instructive à cet égard. Le doigt, ou, si c'est nécessaire, la main entière du chirurgien explorera successivement toutes les régions, en y conduisant la canule. On fera ainsi passer très rapidement, dans le péritoine, de 10 à 15 litres d'eau salée stérilisée à la température de 45 degrés, ou bien d'eau boriquée à 4 pour 100. Quand le contenu du péritoine est fétide, Bouilly conseille d'employer une solution de sublimé à 1 pour 5000. L'emploi des solutions antiseptiques n'est pas sans inconvénients; mais, d'intéressantes expériences de Delbet (-) tendent à prouver qu'on peut éviter l'intoxication, en faisant précéder le lavage antiseptique d'une irrigation avec l'eau chaude pure et simple, et mieux, avec une solution de chlorure de sodium à 7 1/2 pour 1000. Les vaisseaux absorbants, gorgés par suite de cette première injection, ne se laisseraient plus pénétrer par les substances antiseptiques qui pourraient, dès lors, être employées sans danger. Pour ma part j'ai renoncé à l'emploi des antiseptiques pour le lavage du péritoine.

L'irrigation, rapidement exécutée, n'est cessée que lorsque le liquide ressort clair ; on absterge alors le péritoine avec des éponges ou avec des compresses qu'on enfonce, successivement, dans toutes les directions; puis on établit un large drainage. Beaucoup de chirurgiens sont partisans du tamponnement iodoformé de Mikulicz(^), qui consiste à disposer dans le péritoine une sorte de sac de gaze, au fond duquel est fixé un fort fil qu'on laisse au dehors et qui servira plus tard à retirer le tamponnement, en retournant le sac. Une fois le sac placé, on introduit dans sa cavité des bandes de gaze iodoformée dont les extrémités sortent, avec le collet du sac, par la partie inférieure de la plaie abdominale. Une bonne précaution, conseillée par Pozzi, est de n'employer que de la gaze iodoformée débarrassée, par le battage, de tout excès d'iodoforme pulvérulent. On évite ainsi les accidents d'empoisonnement.

Pour le drainage des péritonites purulentes, l'expérience m'a démontré que le tamponnement à la gaze assurait mal l'évacuation du pus. Je n'emploie plus, à l'heure actuelle, que les gros tubes en caoutchouc, enfoncés un peu dans toutes les directions; mais je m'attache à les isoler des anses intestinales par des bandes de gaze aseptique ou iodoformée. Le risque d'ulcération au contact des tubes est ainsi presque nul et l'écoulement des liquides se fait avec facilité.

Après le placement des drains, la plaie de la paroi abdominale est partiel-

(•) Denucé, Congrès de chirurgie, 18R9, p. 230.

(^) Delbet, Académie de médecine, juin 1880.

(') Mh<ulicz, Verliandl. der deutschen GeseUsduift fiir Chir. Berlin, 1886, p. 187.

l'KlUToMTKS CIRCONSCRITES. 5X5

Icmciit l'crmcc, suit par une sului-c en claies, soil par un seul plan de sutures comprenant toute la paroi ; ce dernier procédé me semble, dans ce cas particulier, préférable au premier, car son exécution demande moins de temps.

La ipieslion de temps joue, en elïel, un rôle capital; il faut que toute l'opération soil terminée en quinze ou vingt minutes (Bouilly), sous peine de voir les opérés tomber dans un coliapsus (pii les emportera bientôt, si même ils ne succondjcnt sur la table d'opération.

Le pansement doit compren(hc une certaine épaisseur de substances antiseptiques absorbantes, car un suintement abondant aura lieu par les drains. Il doit être comi)i-essif. Aussitôt après l'opération, on chercliera à relever les forces du patient, toujours affaibli, par des injections hypodermiques d'éther, de caféine, par la chaleur sèche, par des lavements de cognac, etc., et, surtout, par des injections massives de sérum artiliciel. Dès que la déglutition sera possible, on administrera du Champagne glacé.

Le pansement sera renouvelé au bout de vingt-quatre heures. On n'enlèvera les drains que lorsque le suintement sera à peu près tari. Quand l'écoulement est fétide, et quand la température se maintient élevée, il est indiqué de faire, par le drain, des lavages antiseptiques, mais il faut surveiller attentivement les phénomènes d'intoxication.

Par une laparotomie ainsi conduite, peut-on espérer avoir débarrassé des germes infectieux tous les méandres, toutes les cavités et arrière-cavités de l'abdomen? Avec Bouilly, je crois qu'il est impossible de laver complètement la cavité péritonéale. Heureusement, il semble que ce lavage absolu et idéal n'est pas indispensable, pour permettre la guérison; l'issue de la plus grande quantité des matières septiques, et la désinfection, même partielle de l'abdomen, suffisent à l'économie, et lui permettent de faire les frais de la résistance. Mieux vaut, en pareil cas, se borner à cette conduite, que de shocker le péritoine et tout l'organisme par des manœuvres plus longues et plus immédiatement dangereuses (Bouilly).

Il importe, cependant, de chercher à ne pas laisser de collections purulentes enkystées dans l'abdomen. Dans un cas, malgré un lavage aussi complet que possible, j'ai laissé une poche purulente derrière le foie, et une autre derrière la rate. Bouilly, lui-même, a méconnu une fois un abcès enkysté qui siégeait dans la région splénique.

Certains accidents peuvent survenir au cours de l'opération ; la blessure de l'intestin a été observée, au moment de l'ouverture du péritoine : deux fois Bouilly a piqué l'intestin adhérent et distendu et il a du appliquer sur la piqûre deux points de suture de Lembert. La rupture de l'intestin, pendant le décollement des adhérences, n'est guère à redouter, si l'on procède avec douceur et précaution, car les exsudats qui agglutinent les anses ne sont que peu résistants.

Je n'ai pas à revenir ici sur toutes les manœuvres nécessitées par les lésions spéciales des organes (ruptures, perforations de l'intestin, de la vessie, de la vésicule biliaire, etc.,blessures vasculaires). Je dirai seulement que, pour toutes les perforations, le but à poursuivre est de supprimer l'orifice de communication de l'organe lésé avec le péritoine au moyen d'une suture aussi exacte que possible. Lorsque cette oblitération ne peut être réalisée, il faut s'attacher à protéger le péritoine soit en suturant la perforation à la paroi comme Thompson, Lûcke, Bland Sulton l'ont proposé pour les perforations de la fièvre

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586 PÉRITONITES TUBERCULEUSES.

typhoïde, soil on ('fablissant nn diainafi^o circonscrivant rouvcilnro. Dans (liiek|ucs cas do poiloralion multiples (fièvre lyplioïde), on pouriactre coiilrainl de l'aire rentéreclomie.

b. Péritonites partielles. — Lorsqu'une péritonite j)artielle débute sans grand tracas, on doit chercher, d'abord, à se rendre maîti-e des accidents, et à enrayer la tendance à la suppuration et à la généralisation, au moyen de l'immobilité, des applications de glace, et de l'administration de l'opium à l'intérieur. Dès que les phénomènes s'aggravent, ou (juand la suppuration se manifeste soit par les symptômes généraux, soit par la formation d'une collection liquide enkystée dans une région de l'abdomen, l'intervention s'impose : c'est un abcès qu'il faut évacuer. Tous les chirurgiens sont d'accord. Une incision large, suivie d'un lavage et d'un drainage, doit être pratiquée en un point de l'abdomen qui variera suivant le siège de l'épanchement. Pour la péritonite suppurée de la région sous-ombilicale et, généralement, pour toutes les collections d'origine pelvienne, c'est à la laparotomie médiane qu'il faut avoir recours.

L'incision doit être large, et le lavage abondant. On évitera, avec grand soin, de rompre les adhérences qui enkystent l'abcès. Le drainage est indispensable.

CHAPITHE III PÉRITONITES TUBERCULEUSES

KoEMG, De la tuberculose péritonéale diffuse el des tumeurs apparentes qu'elle détermine dans l'abdomen, avec remarques sur le pronostic et le traitement de cette maladie Centralblatt fur Chir., 1884, n» 0, p. 80. — Boulland, De la tuberculose du péritoine et des plèvres, chez l'adulte, au point de vue du diagnostic et du traitement. Thèse de Paris, 1885, n" 175. — Trabaud. Contribution à létude de la péritonite tuberculeuse chez l'adulte, son étiologie, ses terminaisons. Thèse de Lyon, 1885, n" 205. — Truc, Du traitement chirurgical de la péritonite. Thèse d'agrég. en chir. Paris, 1880. — Spillmann et Ganzinotty, art. Péritonites du Dict. encycl. des sriences méd., 1887, 2" série, t. XXIII, p. 595. — Maurange, De l'intervention chirurgicale dans la péritonite tuberculeuse. Thèse de Paris, 1889, n" 577. — Routier, Traitement chirurgical de la péritonite tuberculeuse. Médecine moderne, 5 avril 1890, n" 15, p. 287. — KoENiG, De la péritonite tuberculeuse el de sa guérison par l'incision abdominale. CenlraUilall fiir Chir., 1890, n" 55, p. 057. — Terrillon, Traitement chirurgical de la péritonite tuberculeuse. Semaine méd., 15 oct. 1890, n° 45, p. 578. — Bruhl, Du traitement de la péritonite tuberculeuse. Revue générale. Gazette des hôp., 25 oct. 1890, n° 123, p. 1157. — Adrien Pic, De l'intervention chirurgicale dans la péritonite tuberculeuse généralisée el localisée. Thèse de Lyon, 1890. — Rioblanc, Traitement chirurgical des péritonites. Arch. de méd., chir. el pharm. milil., 1890, t. XVI, p- 229 et 505. — Aldibert, De la laparotomie dans la péritonite tuberculeuse. Thèse de Paris, 1892. — Hartmann et Aldibert, La laparotomie dans la péritonite tuberculeuse de l'enfant. Annales de grjnécol., juin 1892. — Sciimoll, Traitement chirurgical de la péritonite tuberculeuse. Thèse de Strasbourg, 1892. — Robert Beaussenat, Des résultats éloignés de la laparotomie dans la péritonite tuberculeuse. Thèse de Lyon, 1893. — G. Bouilly, De l'ascite des jeunes filles. La Semaine gynécologique, 1870, p. 569. — Marfan. Péritonite tuberculeuse. Traité des maladies de l'enfance, 1897, t. III, p. 72. — Maurange, Traitement chirurgical de la péritonite tuberculeuse. Gaz. hebd. 26 septembre 1897, n" 77, \). 915. (Je renvoie à cet important mémoire pour Ihistoricpie complet de la question.) — Galvani, Quelques considérations sur la péritonite tuberculeuse chronique, basées sur cinquante laparotomies personnelles. Revue de Gynécologie et de Chirurgie abdominales, 10 décembre 1897, p. 1021.

Les péritonites tuberculeuses étaient, jusqu'à ces dernières années, regardées

pi: HITUNITRS TUBI- nr:L'LP:L'SI-S. 587

comme apparliMianl au domaino de la pathologie interne. C'est à Kœnig (') que revient le mérite d'avoir montré que la chirurgie n'était pas désarmée devant cette manifestation do linfection tuberculeuse. Depuis le mémoire du chirurgien allemand (18?<i), beaucoup d'opérations ont été faites, au point que, au congrès de Berlin de 1890, Kœnig pouvait réunir loi ob.servations de laparotomie pour iHM-itonites tuberculeuses, cliilTre f[u'Adrien Pic, quebiues mois plus tard (thèse de Lyon 1890), portait à 15!S.

La péritonite tuberculeuse est une inflammation spécifique, consécutive à l'introduction et à l'évolution du bacille tuberculeux dans la séreuse péritonéale. Elle peut n'être qu'une des manifestations d'une tuberculose généralisée; mais, très fréquemment, elle est le premier, ou tout au moins l'un des premiers accidents de la tuberculose. C'est une sorte de tuberculose locale de l'abdomen, justiciable du traitement chirurgical, au même titre que les autres tuberculoses locales.

La tuberculose du péritoine peut résulter de l'issue hors du tube digestif de bacilles introduits par l'alimentation (*), et leur passage de l'intestin dans le péritoine est possible, sans qu'il y ait de lésion de la paroi intestinale (^). C'est à ce mécanisme pathogénique que paraissent dus la plupart des cas de tuberculose péritonéale vraiment primitive. Bien souvent, l'infection du péritoine est consécutive à une tuberculose de l'un des organes tapissés par la séreuse. Cruveilhier avait déjà établi la part qui revient à l'entérite tuberculeuse, dans la pathogénie de la péritonite tuberculeuse. Pour Kœnig (^), les lésions de l'intestin précéderaient très communément celles du péritoine : sur 107 autopsies de péritonites tuberculeuses faites par Philipps, on a trouvé que 80 fois l'intestin était malade en même temps que le péritoine, et, lorsqu'il y avait dans l'intestin un ulcère tuberculeux, on voyait sur la séreuse recouvrant cet ulcère un semis de granulations tuberculeuses se répandant dans le péritoine. Marfan pense que si la contamination du péritoine se fait quelquefois par la voie intestinale, cette marche de l'infection ne représente pas la pathogénie habituelle de la péritonite tuberculeuse commune (Traité des maladies de l'enfance, 1897, t. III, p. 78).

Dans d'autres circonstances, c'est un véritable ensemencement par rupture dans la cavité séreuse d'une poche tuberculeuse sous-péritonéale, ou bien il s'agit d'un envahissement de proche en proche par le néoplasme primitivement développé dans un organe en rapport avec le péritoine : tuberculoses du foie, de la rate, des ganglions mésentériques, de la prostate, mais, surtout, des organes génitaux internes, chez la femme.

Dans quelques cas, enfin, on peut voir une péritonite chronique, d'abord simple, se transformer en péritonite tuberculeuse, par suite du développement des produits tuberculeux au centre d'un tissu qui, primitivement, était purement infiammatoire. La péritonite simple a créé un lieu de moindre résistance sur lequel les germes infectieux sont venus se fixer et évoluer.

Il est probable que, dans la très grande majorité des cas, l'infection du péritoine se fait par voie sanguine.

Au point de vue des indications thérapeutiques, il importe de distinguer trois

(M KoEMG. Centralblall filr Chir., 1884. n» 0, p. 80.

(^) Trabaud. Thèse de Lyon, 1885. p. '20.

(5) DoBROKLONSKi, Arcfi. de méd. ex pér.^ mars 1890, V' série, t. II, p. io'2.

{*) KoEMG, Centralblall fiir Chir., 1890, p. 659.

lAD. JALAGVIER.2

688 PÉRITONITES TUBERCULEUSES.

formes dans la péiilonile tiiij(M'culc'use, cl nous admellrons avec Boulland(') : a, une forme aiguë miliairc; b, une forme chronique ulcéreuse; c, une forme chronique fibreiae.

1° Péritonite aiguë, miliaire. — A rouvcrturc du venlre, on trouve une quantité en général considéiable de liquide séreux, citrin ou verdâtrc, quel- ({uefois sanguinolent, très rarement séro-purulenl. Ce licjuide est albumineux et fibrineux. Le péritoine pariétal et viscéral, l'épiploon et la surface de l'inlestin sont parsemés de granulations tuberculeuses ressemblant à des grains de semoule: ces tubercules sont très superficiellement placés, immédiatement sous l'épithélium. Il n'y a pas d'exsudations pseudo-membraneuses, ou, s'il en existe, elles sont peu abondantes etla cavité périlonéale n'est pas cloisonnée. Le liquide est libre dans l'abdomen. Il n'est pas rare d'observer la coexistence de lésions pleurales (2 fois sur 12 observations de Boulland).

Cliniquemcnt, la tuberculose miliaire aiguë se présente sous deux aspects difTércnts, suivant qu'il s'agit d'une tuberculose aiguë généralisée dans laquelle le péritoine est j)ris en même temps que d'autres organes, ou bien d'une tuberculose primitivement localisée sur le péritoine.

La première variété n'a aucun intérêt chirurgical. Pendant l'évolution d'un état typhoïde grave, on observe, en même temps cjue des manifestations de la granulie sur d'autres organes, un peu de sensibilité du ventre à la pression: puis, l'abdomen, d'abord rétracté, se ballonne, et l'on constate l'apparition d'un épanchement ascitique. La mort survient, en général, au bout de trois à quatre semaines. Les symptômes locaux sont le plus souvent masqués par les phénomènes généraux.

Dans la seconde variété, la physionomie clinique est toute différente : après un début qui rappelle le type précédent, on voit les symptômes généraux s'atténuer, pendant tjue les phénomènes abdominaux deviennent prédominants. Le ventre est douloureux et ballonné ; on note des vomissements et une constipation quehjuefois opiniâtre. Bientôt, un épanchement abondant se fait dans l'abdomen qui est uniformément distendu; souvent, il existe de l'œdème des membres inférieurs et de la paroi abdominale, à cause de la gêne circulatoire occasionnée par la présence du liquide. Très fréquemment, on observe, en même temps, des symptômes de phlegmasie pleurale, occupant surtout la base et les culs-de-sac coslo-diaphragmaliqiies; et, fait très important, il n'y a pas de lésions tuberculeuses dans les poumons.

Cette variété de tuberculose péritonéale miliaire se termine presque toujours par la mort, qui peut survenir dans un temps c[ui varie de trois semaines à un mois. La guérison, cependant, n'est pas impossible; lorsqu'il doit en être ainsi, la fièvre diminue, l'état général s'améliore, le liquide se résorbe, les vomissements cessent ; souvent, la diarrhée remplace la constipation et son apparition coïncide avec la disparition du liquide. Après la résorption du liquide, la péritonite ascitique peut se transformer en péritonite chronique sèche ou fibreuse, formes que nous étudierons bientôt. Souvent, cependant, on note des poussées aiguës successives qui finissent par emporter les malades.

2" Péritonite chronique ulcéreuse. — C'est la forme classique de la péritonite tuberculeuse, celle que Grisolle a si merveilleusement décrite. D'après Kœnig,

(') Boulland, Thèse de Paris, 1885.

PÉRITONITES TUBERCULEUSES. 589

elle sorail, le plus soiivenl, ronséculive à la tuberculose de l'inleslin, et, d'uue l'açon générale, à la tuberculose des org-anes tapissés parle péritoine. Les lésions sont moins étendues en surface, mais beaucoup plus profondes que dans la forme précédente. On trouve des masses tuberculeuses opaques, jaunâtres, ramollies, des amas caséeux. Des fausses membranes épaisses agglutinent les anses intestinales et divisent l'abdomen en un certain nombre de loges ou cavités secondaires, renfermant du pus mélangé à des détritus tuberculeux, quelquefois à du sang, ce qui lui donne une couleur chocolat. Ces épanchcments se voient surtout dans les hypocondres et, aussi, dans l'épaisscun du grand épiploon, ou bien au-dessous de lui, en avant de la masse intestinale. L'éplploon est épaissi, induré; le mésentère présente les mêmes altérations; les ganglions lymphali({uos sont presque constamment malades. Les anses intestinales, toujours plus ou moins atteintes, sont englobées dans les exsudais; leur paroi, ramollie et friable, cède à la moindre traction.

Ce qui caractérise cette forme, c'est que la tendance à la régression dans un sens favorable est nulle ou à peu près nulle : les organes sous-jacents s'ulcèrent, en particulier l'intestin ; de là des perforations et des fistules faisant communiquer deux anses l'une avec l'autre et des épanchcments rendus fétides par le mélange des matières intestinales avec le pus.

On observe, quelquefois, l'ouverture de ces péritonites à l'ombilic ou audessous de lui. La région se tuméfie et rougit; l'ombilic se soulève en tumeur fluctuante réductible, avec gargouillement, et finalement il se perfore (').

Gliniquement, la péritonite tuberculeuse ulcéreuse a une évolution tout à fait chronique. Le début est sourd et insidieux : les malades accusent une sensation de plénitude et de tension dans l'abdomen, quelques troubles digestifs, des vomissements, de la constipation alternant souvent avec de la diarrhée. La fièvre est modérée et ne dépasse pas 58 degrés, 58°,5 le soir. Un peu plus tard, elle augmente, mais sans régularité; la température est très variable d'un jour à l'autre. Les troubles digestifs s'accentuent, les vomissements deviennent plus fréquents, la constipation plus opiniâtre; quand il y a diarrhée, elle peut être sanguinolente; les malades maigrissent, perdent leurs forces; il y a des sueurs nocturnes et, souvent, on voit apparaître des symptômes de phtisie.

Comme phénomènes locaux, on constate une douleur sourde, spontanée et, à la pression, une augmentation de volume du ventre qui peut être très proéminent; les veines de la paroi sont dilatées; souvent il existe de l'œdème. A la palpation, la consistance de l'abdomen est inégale; on sent des plaques dures plus ou moins larges. Quelquefois, on trouve une tumeur liquide, considérable, bien limitée, uniformément mate. D'autres fois, on rencontre, çà et là, des zones mates et fluctuantes séparées par des zones sonores. Ou bien, au-dessous d'une couche liquide plus ou moins épaisse, on perçoit des masses dures, solides. Cette forme de la péritonite tuberculeuse a causé bien des erreurs de diagnostic. On a pensé à des kystes ovariques, à des tumeurs solides accompagnées d'ascite, etc. Parfois même, alors qu'il existait une constipation opiniâtre et des vomissements, on a pu croire à une occlusion.

Cependant, la terminaison par enkystement et par transformation fibreuse n'est pas impossible, quoique bien rare, et l'on peut espérer la guérison à la suite de l'évacuation des produits tuberculeux.

(') GoEBEL, De quelques complications du côté de l'ombilic dans la jiérilonite tuberculeuse. Thèse de Paris, 1870, n» 517.

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590 PÉRITONITES TUBERCULEUSES.

3° Péritonite tuberculeuse fibreuse. — Ce qui la caractérise, c'est la tendance à la guérison. Pendant une première période, il existe dans l'abdomen une quantité souvent considérable d'un liquide jaunâtre, séreux, quelquefois sanguinolent, et qui, comme dans la forme miliaire aiguë, peut être libre dans le péritoine [forme asciliqiie). Les tubercules sont disséminés, en grand nombre, sur la membrane séreuse, mais ils paraissent moins superficiels que dans la forme miliaire aiguë; il n'est pas rare de trouver sur le péritoine pariétal l'épiploon, le mésentère des masses indurées d'un volume considérable. Ces lésions progressent; toutefois, les tubercules n'ont que peu de tendance à se caséifîer.

Il n'est pas rare d'observer un arrêt dans l'évolution du processus; des éléments conjonctifs embryonnaires s'infdtrent, autour des nodules tuberculeux, dans le tissu de la séreuse qui s'épaissit et se recouvre de néo-membranes conjonctives. Ces formations embryonnaires étouffent, en quelque sorte, les produits tuberculeux: leur tendance évolutive est la métamorphose en tissu fibreux, qui établit des adhérences entre les surfaces péritonéales et qui forme des brides, des cloisons rétractiles. Pendant cette période de transformation conjonctive, le liquide se résorbe, en totalité ou en partie seulement; dans ce dernier cas, il s'accumule dans des cavités secondaires, limitées par les cloisons fibreuses. Mais, fait capital, les éléments tuberculeux disparaissent et leur enkystement et leur résorption ne sont pas impossibles, alors même qu'ils ont subi déjà un commencement de caséification. Dans cette forme de tuberculose péritonéale, les bacilles sont peu nombreux.

Les néo-membranes fibreuses et les épaississements conjonctifs sont surtout prononcés au niveau du grand épiploon, sur le feuillet pariétal de la région ombilicale, sur le mésentère qui s'indure et se rétracte; parfois aussi sur les appendices épiploïques qui forment de petites tumeurs fibreuses, pédiculées, sur le gros intestin.

Quand tout le liquide est résorbé, c'est la forme sècJte pure, et l'on peut voir une symphyse partielle ou totale entre l'intestin, l'épiploon et la paroi. D'après Boulland, les fonctions intestinales ne sont pas forcément compromises par ces adhérences, même quand elles sont très étendues.

Quand une quantité plus ou moins grande de liquide se trouve enkystée, l'affection peut rester longtemps stationnaire et torpide, s'il ne survient pas de nouvelles poussées aiguës de tuberculose.

Tel est le processus curateur qui ne serait pas rare, d'après Boulland, dans cette forme de péritonite tuberculeuse.

Si la mort survient, elle est la conséquence, soit d'une poussée aiguë (Boulland en rapporte 10 observations), soit d'une transformation en tuberculose ulcéreuse (4 observations de Boulland); enfin, il peut arriver que le processus fibro-plastique aille au delà de ce qui est nécessaire pour amener la guérison; l'intestin, englobé dans les exsudais devenus fibreux, est enserré, ou bien il est dévié, coudé, parfois même étranglé. La rétraction du mésentère écrase les vaisseaux mésentériques, en particulier les chylifères et les veines. De même, le fonctionnement des organes, du foie, de la rate, peut être troublé par la compression du tissu fibreux qui les recouvre.

Gliniquement, la forme fibreuse de la péritonite tuberculeuse est caractérisée, elle aussi, par son début très insidieux et par sa marche essentiellement lente et chronique. Les malades se plaignent de lassitude, de courbature, de perte d'appétit, de digestions difficiles. Les vomissements font le plus souvent défaut.

PÉRITOiMTES TUBERCULEUSES. 591

Il y a de la conslipaLion ; quolcuierois, au contraire, de la diarrhée. La fièvre est peu marquée, 58 deji^rés, 58", 5 le soir; très exceplionnellemenl. elle est continue, avec ascension régulière, comme dans la fièvre typhoïde.

L'aug-mentalion de volume du ventre est lente et progressive; on constate d'abord du météorisme, puis Texislence d'une ascite plus ou moins considérable. Le li(]ui(le peut être répandu dans tout l'abdomen et donner lieu à une matité de ton les les régions, sauf de réi)igastre où l'intestin se trouve refoulé; la zone de matité se déplace peu, en général, par les changements de position; d'autres fois, le lit[uide (>st accumulé dans la région ombilicale, et il simule, à s'y méprendre, une tumeur kystique ovarienne.

Au bout d'un certain temps, les symptômes se modifient : l'ascite tend à disparaître; le volume du ventre diminue; la palpation révèle, autour de l'ombilic, l'existence d'une masse pâteuse, qui n'est que l'épiploon épaissi et induré, et au-dessous de laquelle on sent que l'intestin se déplace difficilement. La pression des mains est peu ou pas douloureuse, elle détermine souvent la production de borborygmes; on peut, de plus, sentir des frottements périlonéaux qui sont également perceptibles à l'auscultation.

Si la maladie doit évoluer vers la guérison, la fièvre disparaît complètement et l'état général s'améliore peu à peu; le ventre se rétracte; il reprend quelquefois sa souplesse; d'autres fois, il conserve une certaine dureté.

La guérison peut être définitive.

Mais, bien souvent, la marche vers la terminaison favorable est entravée. La péritonite prend la forme ulcéreuse : il se produit du pus dans l'épaisseur de l'épiploon ou dans le bassin ; la fièvre reparaît, avec exacerbations vespérales et sueurs nocturnes; il y a de la diarrhée; le malade s'affaiblit et succombe. D'autres fois, c'est une poussée aiguë pulmonaire qui précipite le dénouement.

Dans certaines circonstances, sans que la maladie ait perdu son caractère de péritonite fibreuse, la mort est causée par une occlusion intestinale aiguë ou chronique, ou bien par le trouble profond que les néoformations fibreuses apportent au fonctionnement des organes : albuminurie, par lésion des uretères ou des reins; ascite, par lésion du foie ou de la veine porte.

En résumé, de ces trois formes de péritonites tuberculeuses, assez difficiles, la plupart du temps, à distinguer en clinique, les deux premières sont à peu près fatalement mortelles, si on les abandonne à elles-mêmes ou si l'on se contente d'un traitement médical ; la dernière, seule, est susceptible de se terminer favorablement; mais il est difficile, à l'heure actuelle, de savoir exactement dans quelles proportions. D'après Adrien Pic('), qui a soumis à une critique judicieuse toutes les observations publiées, la guérison spontanée s'observerait dans un cinquième des cas chez l'adulte, et environ dans un tiers des cas chez l'enfant ; or, fait important, c'est la forme fibreuse, et en particulier la forme ascitique, qui fournit presque tous les cas de guérison.

Traitement de la péritonite tuberculeuse. — Je n'ai pas à entrer dans les détails du traitement médical; il consiste essentiellement dans une médication interne et dans une hygiène capable de soutenir ou de relever les forces du malade : on combattra aussi les divers symptômes qui se présenteront : fièvre, constipation, vomissements, etc. Comme traitement local, on aura recours aux révulsifs sur l'abdomen, à la compression et à l'immobilité.

(») Adrien Pic, Thèse de Lyon, 1890, p. 82.

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592 PÉRITONITES TUBEIICULELSES.

Dans bien des circonstances, surloul pour la j)(''riloiiile ai<ritique fibreuse, le seul traitement médical amène la p^uérison; j'en ai observé de nombreux exemples. D'après Yarochewski ('), la guérison surviendraii sans opération dans environ la moitié des cas.

La guérison spontanée est très exceptionnelle dans la forme ulcéreuse.

Je ne veux m'occuper que de l'intervention chirurgicale; aussi bien, la question est-elle toute d'arUialilé, car la laparotomie tend à passer au rang des méthodes de choix, dans le traitement de la péritonite tuberculeuse.

Les premiers chirurgiens, qui ouvrirent le péritoine afîecté de tuberculose, le firent par suite d'une erreur de diagnostic; la première opération connue est celle de Spencer Wells. En 1863, ce chirurgien, croyant avoir affaire à un kyste de l'ovaire, pratiqua la laparotomie sur une jeune fille de vingt-quatre ans; il s'écoula une grande quantité de liquide; le péritoine était couvert de granulations tuberculeuses. Spencer Wells (^) referma le ventre. La malade guérit, après avoir présenté, pendant quelques jours, des accidents de péritonite aiguë. Elle s'est mariée depuis; elle n'a pas eu d'enfants, mais elle vivait encore en 1889. Dans le livre de Spencer Wells, on trouve une autre observation de laparotomie pour péritonite tuberculeuse, avec cette mention : « guérison complète de l'opération ». Schïicking, Stellwag (cités par Kœnig)(') ont vu des opérations, semblables à celle de Spencer Wells, donner des guérisons d'une durée de quinze ans (cas de Schïicking), de treize ans (cas de Stellwag). Mais, jusqu'à Kœnig(*), on n'avait pas conseillé de faire la laparotomie, à bon escient, pour traiter les péritonites tuberculeuses. Dans son mémoire, Kœnig rapporte trois observations qui sont trois succès opératoires. Depuis lors, les travaux se sont multipliés sur cette question ; ne pouvant en donner ici la liste complète, je renvoie à l'importante thèse de Maurange (Paris 1889), au mémoire de Rioblanc (1890), à une revue fort complète publiée; par Briihl dans la Gazette des hôpitaux du 25 octobre 1890; enfin, et surtout, à l'excellent travail de Pic (^), à la thèse d'Aldibert, et au dernier mémoire de Maurange {Gaz. JiebcL, 26 septembre 1897).

Deux ans après la publication des opérations de Kœnig, Truc (*) réunissait 11 faits de laparotomie pour péritonites tuberculeuses, ayant donné 9 succès opératoires. Kûmmell (de Hambourg) C'), l'année suivante, arrivait au chiffre de 28 opérations avec 2 morts seulement. La même année, Audry (*) trouvait 65 observations, avec 8 morts. Maurange (^), deux ans plus tard, analysait 71 observations, ayant fourni 6 décès post-opératoires, et 7 décès par généralisation, ce qui donnait une proportion de 83 pour 100 de succès opératoires. Maurange démontrait en outre, que, pour près de la moitié des malades qui avaient guéri de l'opération, la guérison s'était maintenue un an ou davantage, et pouvait, par conséquent, être considérée comme à peu près définitive. La même année paraissait, en Suède, un mémoire de Lindfors ('") portant sur 109 observations, avec 8 morts opératoires, et 17 morts par manifestations

(») Yarochewski, Soc. de méd. de Kiel, avril 1895. Paris médical, 1896, CCXVllI. (*) Spencer Wells, Tumeurs des ovaires et de Vulérus, 1883, p. 111.

(5) KœNiG, Centralhlalt fiir Chir., 188 i, n° f), p. 88 et suivantes. (*) Kœnig, Centralblatt fiir Chir., 50 août 1890, p. 058.

(î-) Pic, Thèse de Lyon, 1890.

(6) Truc, Thèse d'agrég. de Paris. 1886.

(') KomELL (de Hambourg), Vingt-sixième Congrès des chir. allem., 1887.

C*) AuDRV, Lyon médirai, 1887.

n M.\UR.vNGE, Thèse de Paris, 1889.

('0) Lindfors, cité par Pic, p. 115.

pi';rviTO\iTEs TrnKnr.n.riusEP. 505

tulxM'culousos dans d'autres or<i;-anes, un ccM-tain Icmps après l'opéralion. L'aulour conclunil, sans résorvos, on l'avoiir do la laparolomic « qui s'est montrée d'une ellicacilé suiprenanle, dans le liaileinent de la péritonite tuberculeuse ». D'autre pari, la (pieslion élail discutée, au (>" (loutres de la Société italienne de chirurgie (avril ISS!)), et au i'' Congrès IVançais de ciiirui-gie (octobre 188',)), à propos d'une counnuniealion de Démosthène (de Bucharesl); Démons, Labbé, Routier l'aisaienl connaître les succès qu'ils avaient obtenus, et s'ell'oreaient de préciser les indications.

Il résulte de cet aperçu rapide que, vers la fin de l'année 1889, la plupart des chirurgiens étaient favorables à l'intervention. La même tendance se retrouve dans un mémoire de Routier (') portant sur 90 cas dans le travail de Rioblanc (=') rapportant 8Ô cas traités par l'incision avec 7 morts, soit 12,0 pour 100 de mortalité, et surtout dans une importante communication de Kœnig, au Congrès de Berlin (^), basée sur l'analyse de loi opérations, dont 14 pratiquées par luimême. Sur les loi opérés, on en trouve 107 qui ont guéri de l'intervention. Si l'on retranche de ce nombre 25 opérés qui furent simplement améliorés, il reste 8i guérisons. Parmi ces 84 sujets guéris, il y en a 54, dont les observations sont incomplètes ou qui ont été suivis, pendant moins de deux ans, après l'opération. j\lais Kœnig a trouvé 50 opérés qui sont i^estés guéris pendant plus de deux ans (16 observés pendant plus de deux ans, et 14 pendant plus de trois ans) ; de sorte que l'on peut considérer comme radicalement guéris par l'intervention chirurgicale, environ 1/4 des opérés. Point n'est besoin d'insister sur l'importance de ces résultats..

Bien plus intéressante encore est la statistique de Pic, qui nous permet de nous faire une opinion sur la valeur de la laparotomie, suivant les diverses formes cliniques de la péritonite tuljcrculeuse; en effet, cet auteur ajoute aux 71 observations de la statistique de Maurange, 67 observations nouvelles ou ne figurant pas dans cette statistique, soit 158 observations, pour lesquelles 8 appartiennent à des chirurgiens lyonnais (Poncet, 7 opérations; Pollosson, 1 opération).

Les 67 laparotomies réunies par Pic donnent, comme résultat brut : 52 guérisons et 15 morts (voy. la note, au bas de la page 162 de la Thèse de Pic), soit une proportion de 77,61 pour 100, chiffre notablement inférieur à celui que fournissaient les 71 observations de Maurange (85 pour 100) et les 151 observations de Kœnig (82 pour 100).

Sur les 158 observations qui représentent les statistiques fusionnées de Maurange et de Pic, il en est 87, dans lesquelles on trouve des détails sulfisants pour qu'on puisse savoir à quelle forme de péritonite on avait afïaire : soit 49 observations figurant dans la statistique de Maurange, et 58 observations publiées, in extenso, dans la Thèse de Pic ; or, après avoir examiné chacun de ces groupes de laparotomie, au point de vue du résultat obtenu dans chaque forme clinique (tableau E [Maurangel, p. 165; tableau D [Pic], p. 165). Pic arrive aux conclusions suivantes (p. 166) : « Nous ne connaissons pas d'intervention dans la pénlonite miliaire aiguë. Dans la péritonite à forme ulcéreuse sèche, la proportion des guérisons est nulle (2 interventions, 2 morts) ; dans la péritonite tuberculeuse à forme ulcéreuse suppurée, la guérison a été obtenue dans 42,85 pour 100 des cas; dans la forme fibreuse sèche, dans 71,42 pour 100;

(•) RocTiER, Médecine moderne, 7^ avril 1890.

(-) RiocL.vNC, Arcli. méd. de chir. et pharm. mililaires, 1800, t. XVI.

(') KœxiG, Centratblatt fiir Chir., 50 août 1890.

THAITÉ DE CHIRURGIE, 1" cdit. — VI. .'^8

lAD JALAGUIER.^

594 PÉRITONITES TUBERCULEUSES.

dans la forme ascilùjuc (jénéraiisée, dani^ 73, r),") pour HKI; cl enfin, dans la forme ascilique enkystée, dans 95,12 pour 100 des cas. »

Aidibert, pour la périlonife ulcéreuse sèche, donne 25 pour 100 de guérisons, dont une seule persistant au delà d'un an. Pour la forme fibreuse sèche 100 pour 100 de guérisons chez l'enfant, dont (H) pour 100 paraissant définitives, el 68,4 pour 100 chez l'adulte dont 67,0 pour 100 paraissant définitives. Pour la forme ascilique 69,2 pour 100 de guérisons, dont plus du tiers (55 sur 81) persistaient après, 1, 2, M, 12 el 25 ans.

Un fait admis par tous les chirurgiens, c'est que, plus l'inlervenlion est précoce, plus elle a de chance d'être efficace. Or, comme le dit Antonin Poncet (cité par Pic, p. 195), la précocité de l'intervention est une question de diagnostic, et, si le diagnostic est incertain, il faut l'assurer par une incision exploratrice. Ce n'est pas l'opinion de Gatti qui, d'après des recherches expérimentales, croit pouvoir conclure à l'inefficacité de la laparotomie tant qu'il n'y a pas de tubercules bien développés (') ; sans aller aussi loin on conviendra qu'il faut éviter de soumettre à la laparatomie, quelque inoffensive qu'elle puisse être, des malades qui auraient guéri spontanément. Maurange (-) remartfue très justement qu'il faut tenir grand compte de l'âge du sujet, la péritonite tuberculeuse guérissant bien plus fréquemment chez l'enfant que chez l'adulte.

D'une façon générale, on peut dire qu'il ne faut intervenir que lorsque la maladie est localisée, ou, au moins, tout à fait prédominante sur le péritoine. Si quelques signes thoraciques, comme ceux qui annoncent un épanchement pleural ou des lésions pulmonaires au début, ne constituent pas une contreindication, il n'en est pas moins vrai que l'intervention ne doit pas être entreprise, quand les malades sont des phtisiques arrivés à la seconde ou à la troisième période. 11 peut se faire, cependant, que, même dans ces circonstances, on soit conduit à opérer par quelqu'une de ces indications auxquelles doit, toujours et partout, obéir le chirurgien : l'existence d'une suppuration entraînant divers accidents, el surtout l'apparition de phénomènes d'occlusion intestinale. En dehors de ces cas spéciaux, il est sage de s'abstenir, quand la tuberculose pulmonaire s'ajoute à la péritonite tuberculeuse.

En présence d'une péritoniteiniUairc aiguë, les avis sont partagés sur la conduite à tenir. Les uns, avec Kœnig(^), pensent que celte forme est, dans certaines circonstances, justiciable d'une intervention chirurgicale; les autres, avec Pic, qui ne connaît aucune opération suivie de succès, préfèrent s'abstenir. Aldiberl rapporte deux observations suivies de mort. Sans doute, l'abstention est indiquée, pendant la période où la maladie ne se manifeste que par des phénomènes généraux, alors qu'il n'y a aucun signe local, et, en tout cas, pas de liquide épanché dans l'abdomen; mais rintcrvention me paraît, comme à Kœnig, absolument légitime, dès que les manifestations morbides se localisent du côté de la cavité abdominale, et quand un épanchement ascilique apparaît, et cela, alors môme que les phénomènes fébriles conservent leur acuité initiale. On a tout à gagner et rien à perdre. La laparatomie est une chance de guérison qu'on ne doit pas refuser au malade. Lorsque les phénomènes généraux s'atténuent, et lorsque la forme miliaire aiguë prend la tournure de la forme ascilique subaiguë ou chronique, les indications de l'opération se confondent avec celles

(') Gatti, Arch. fiir klin. Chir.. t. LUI, p. ?> et 4.

(*) Mauraxge, Gdzclte hebdom., 2(5 septembre 1897, p. 913.

(S) KoENiG, Centralblatl fiir Chir., 50 août 1890, p. 659.

pr:niT()NiTi:s Triu:H(:['i.i:rsEs. 595

de la forme as(ili(jue j)ufe; j'y i-eviendrai un peu plus loin. Celle forme esl curable parla laparotomie ainsi (pie le prouvent plusieurs observalions (Sehmilz, Le Bec, Monlgommery, etc., cilés i)ar iMaurange).

La foriiw ukéreu>^e chroiiitjiic, la péritonite tuberculeuse classique de Grisolle, se prèle nud à une intervention cbiruri^ieale. Les résultats, nous l'avons vu, ne sont pas bien satisfaisants : W pour 100 seulement de succès opératoires, et encore ont-ils été obtenus dans un seul groupe de cas, lorsque la maladie avait l)ris la forme d'abcès plus ou moins enkysté du péritoine. Tant qu'il n'existe que des exsudations généralisées, parfois caséeuses, englobant les' anses intestinales et les organes abdominaux, sans accumulation de liquide, variété de péritonite ([ue Pic dénomme ulcéreuse sèche, on n'a aucune chance de succès par la laparotomie.

Pour ma part, je suis intervenu 4 fois dans ces conditions et je n'ai obtenu aucune guérison. Bien plus, l'opération m'a paru agir d'une façon défavorable sur l'évolution de la tuberculose péritonéo-intestinale, puisque, 5 fois, j'ai observé la formation secondaire de fistules stercorales au niveau de l'incision abdominale. Czerny, Chaput, Demmler, Maurange ont observé la même complication. D'après cette expérience, je serais porté à m'abstenir désormais en pareil cas, s'il n'était démontré par plusieurs observations (Maurange, Gaz. lœbd., 26 septembre 1897), que, même dans ces conditions défavorables, la laparotomie a pu avoir une influence heureuse. Mais je pense que l'intervention n'est justifiée que s'il se manifeste une collection péritonéale, collection purulente qui doit être évacuée, au même titre que les abcès de toutes les régions. On interviendra aussi dès que se montreront des signes de perforation intestinale, des poussées de péritonite suraiguë ou des abcès gazeux intra-péritonéaux.

Pic regarde comme une contre-indication à la laparotomie dans cette forme de péritonite, l'existence de symptômes indiquant des lésions tuberculeuses de l'intestin. Kœnig est d'un avis opposé; il croit que la laparotomie peut réussir même dans ces conditions ; il base son opinion sur des considérations cliniques et anatomo-pathologiques qui prouvent la curabilité des lésions tuberculeuses de l'intestin; il est vrai que, pour lui, les lésions intestinales préexistent à peu près constamment aux lésions péritonéales.

La forme ascitique, qu'elle soit une terminaison de la forme miliaire aiguë, ou qu'elle constitue la première phase de la péritonite à tendance fibro-formative, est, de toutes les formes de la péritonite tuberculeuse, celle qui, traitée par la laparotomie, a fourni le plus grand nombre de succès. Il ne faut pas oublier que c'est elle aussi qui donne le plus grand nombre de guérisons spontanées.

Je suis intervenu 5 fois dans cette forme de la péritonite tuberculeuse et j'ai obtenu 5 guérisons, alors même qu'il y avait d'énormes productions tuberculeuses sur le péritoine. J'ajoute que dans ces 5 cas j'ai constaté l'existence de granulations tuberculeuses sur l'intestin.

Dans quel cas, et à quel moment, faut-il donc intervenir?

Pour Maurange, les indications de l'opération sont : l'aggravation de la péritonite, malgré un régime sévère; l'augmentation de l'ascite; l'amaigrissement; les vomissements ; la fièvre vespérale ; l'apparition dans la plèvre d'un épanchement peu abondant. Ces indications sont assurément judicieuses, étant admise la possibilité de la guérison spontanée. Mais n'y a-t-il pas d'inconvénient à attendre ainsi l'affaiblissement du malade et l'apparition des phénomènes

iAD. JALAGUIERri

596 Pl-UITOMTES TUBI^CULEUSES.

fébriles? Telle est, du moins, ropinion que défend Pic })()ur (jui rexislencc de la fièvre équivaut presque à une contre-indication formelle. D'après lui, la laparotomie, pratiquée pendant la période fébrile, court le risque de donner un coup de fouet à la tuberculose et de provoquer la généralisation, sinon immédiatement, du moins dans un drlai assez rapproché. L'opération a beaucoup plus de chances de succès si elle est faite sur un malade apyrélique, et, à moins d'avoir la main forcée par l'abondance du liquide g-énanl les fondions digestives et respiratoires, il faut, d'après Pic, clicrclicr à rcndic le nuilade apyrétique, par une thérapeutiijue médicale, avant de prendre le bistouri. Ici encore il n'est pas possible de prendre parti entre ces deux opinions contradictoires; du reste, bien rarement, en clinique, les règles générales sont strictement applicables et le chirurgien doit conformer sa conduite aux indications spéciales fournies par chaque cas particulier. Il me paraît, cependant, légitime de dire que la question de la laparotomie se pose dès que, le diagnostic de péritonite ascitique tuberculeuse étant établi, l'état stationnaire de l'épanchement ou son augmentation progressive démontrent que la tendance à la transformation fibreuse et à la guérison spontanée est nulle. Voilà pour les cas apyrétiques. Si la température est élevée, je crois, avec Pic, qu'il peut être bon de chercher à la faire baisser, mais je suis persuadé qu'il est plus dangereux pour le malade de retarder indéfiniment l'opération que d'intervenir, même pendant la fièvre, car les exemples sont nombreux dans lesquels l'ouverture du ventre a fait tomber rapidement l'hyperthermie, sans provoquer de généralisation.

Lorsque l'exsudat, dans la forme ascitique, au lieu d'être libre dans la cavité péritonéale, se trouve enkysté, l'intervention est de règle. L'incision est d'autant mieux indiquée que, seule, elle permet, dans bien des cas, d'élucider un diagnostic souvent douteux entre la péritonite enkystée et un kyste de l'ovaire. La laparotomie, dans cette forme, est la méthode thérapeutique par excellence, et nous avons vu qu'elle donne 95 pour 100 de succès opératoires.

En somme, pour la forme ascitique, gcnéralisée ou partielle, il faut prali<iuer la laparotomie dès que le diagnostic est établi; et cela, avant l'apparition de la cachexie pour la première variété, le plus tôt possible pour la seconde. La seule contre-indication formelle se tire de l'état du poumon : s'il existe une phtisie avancée il vaut mieux s'abstenir.

Dans la forme sèche, fibreuse, l'opération a été bien peu pratiquée jusqu'ici. Terrillon, le premier je crois, lui a dîi un beau succès. Jacobs, Poncet ont obtenu des résultats analogues. Il faut opérer lorsque les masses fibreuses, formant plaque ou tumeur dans l'abdomen, occasionnent des troubles fonctionnels ou des douleurs. L'opération doit consister uniquement dans l'incision, et l'on ne doit pas se préoccuper d'enlever les produits néoplasiques, ce qui ne saurait se faire sans entraîner de gros dangers, à cause de l'adhérence intime des exsudais avec les organes, les anses intestinales en particulier.

Technique de la laparotomie dans les cas de péritonite tuberculeuse. — Quand on cherche, par la lecture des observations, à se rendre comi)te du manuel opératoire qui convient le mieux, on est frappé de la diversité des moyens par lesquels la guérison a pu être obtenue. Un seul fait se retrouve partout, c'est l'ouverture large de la cavité abdominale, et, dans bien des cas, c'est k\ix simple incision que s'est bornée l'intervention chirurgicale; d'autres

PÉUITONITES TUBERCULEUSES. 597

fois, apri's avoir incisé, on a évacué, aussi complèlomont que possible, les li(pii(les épanchés dans Talxloincn ; dans d'aulros circonslances, on a enlevé des fausses membranes solides ou des produits caséifiés; souvent, enfin, on a procédé à Tablalion d'organes atteints de tid)erculose, ovaires, Irompes, parties de rinteslin (Gzerny). Eh bien, chose singulière, l'incision pure et simple a été tout aussi efficace, et môme plus efficace, que les opérations les plus complètes.

De même, après avoir incisé, on a fait des lavages, soit avec des antiseptifpies puissants, soit avec des antiseptiques faibles, soit avec de l'eau simple stérilisée: dans certains cas, on a appli((ué de l'iodoforme ou du haphtol camphré (Perier) à la surface du péritoine tuberculeux. Les résultats n'ont pas varié, avec ces dilférentes manières de procéder. D'après le relevé de Kœnig, sur 150 cas, 80 fois on a employé divers antiseptiques, et 50 fois on n'a employé aucun antiseptique ; or, loin d'être plus mauvais, les résultats de la seconde catégorie de laparotomies ont été meilleurs. Cette particularité étrange, dit Kœnig, et sans analogie dans les tuberculoses des autres organes ou des autres cavités du corps, demande de nouvelles recherches.

Quoi qu'il en soit, l'opération sera conduite d'une façon différente suivant la forme de la péritonite tuberculeuse à laquelle on a affaire.

Forme ascitiqiie. — a. Si le liquide est libre dans la cavité périlonéale, on doit pratiquer sur la ligne blanche, au-dessous de l'ombilic, une incision de 6 à 7 centimètres, par laquelle le liquide pourra s'écouler librement: s'agit-il d'un liquide séreux ou séro-sanguinolent, sans traces de pus, sans flocons fibrineux ou fibrino-purulents, on refermera le ventre, purement et simplement, après avoir soigneusement abstergé, à l'aide d'épongés ou de compresses aseptiques, les dernières gouttes du liquide.

Si le liquide est séro-purulent ou purulent, s'il renferme des flocons de fibrine, des fausses membranes plus ou moins purulentes, il y a lieu de faire un lavage soigné de la cavité péritonéale : le meilleur liquide à employer paraît être l'eau stérilisée à la température de 40 à 45 degrés. On asséchera ensuite le péritoine à l'aide d'épongés ou de compresses, puis, seulement si le liquide était purulent, on établira un drainage, à l'aide de tubes ou de mèches de gaze iodoformée pénétrant jusqu'au fond du bassin.

b. Si le liquide est enkysté, l'incision doit être faite, d'une façon générale, sur le point culminant de la partie fluctuante. Quand la chose sera possible, l'incision médiane sera préférée. Le péritoine sera ouvert, avec plus grande prudence, pour éviter la lésion de l'épiploon ou d'une anse intestinale, qui pourraient se trouver collés à la paroi. Suivant la nature du contenu de la poche, on s'en tiendra à la simple incision, ou bien on pratiquera le lavage suivi de l'application de drains.

Forme ulcéreuse. — La laparotomie a pour objet d'évacuer du pus ou des produits tuberculeux ramollis et purulents. L'ouverture sera faite sur la partie la plus fluctuante, après qu'on se sera assuré par une percussion attentive qu'aucune zone de sonorité n'existe à ce niveau, ou que, si elle existe, elle est générale et due à un épanchement de gaz dans la cavité purulente. Souvent, c'est au-dessous de l'ombilic, ou bien dans l'hypogastre, que le liquide est collecté; dans ces conditions, on pratiquera une laparotomie médiane. Ici encore c'est avec les plus grandes précautions qu'on procédera à l'incision du péritoine pariétal qui est épaissi et qui, très souvent, adhère à l'épiploon ou à l'intestin. Il arrive parfois que l'épiploon étalé au-devant du liquide et adhérent

[.AD. JALAGVIER.-i

r,98 I'KI!IT<)MTi:s TUnKRCULEL'SES.

par sa partie inlV'rieure à la i)nr()i alxloiniii.-ilc doil rli'c soiiIcm- |)()iir ix'rmcttre l'accès dans la poche purulenlc. Aprc's IrMicnalioii <lii pii<. on liouvc. le plus souvent, Tinteslin couvert de laussos niciiihianes plus ou inoins épaisses et adhérenteset de matières caséeuses; on peut enlever les plus molles par un frottement léger, mais il Tant se garder d'insislei-. et surtout de ejicirlicr à libérer les anses intestinales, car leur tissu est devenu si friable (pie la rupture se produirait inévitablement. Cet accident est arrivé maintes fois. Pour la même raison, on ne doit pas chercher les poches secondaires qui ne se présentent pas d'elles-mêmes. Le lavage du péritoine est ici tout indiqué, nin^i rpie le drainage; le procédé de drainage qui paraît le mieux convenir est celui de Mikulicz, car les drains rigides, même les tubes de caoutchouc, exposent à des fistules stercorales, par suite de la pression qu'ils exercent sur la paroi ramollie de l'intestin. Si l'on trouve un abcès gazeux, stercoral, consécutif à une ulcération intestinale, le lavage et le drainage sont encore plus formellement indiqués.

Dans cette forme, l'intervention peut être requise par des accidents d'occlusion ('); mais c'est une entreprise bien aléatoire que la laparotomie faite dans ces conditions. S'il existe une collection enkystée, on se contentera de lévacueret l'on ne cherchera à agir directement sur lanse intestinale obstruée que si elle est facilement accessible, et si sa libération paraît aisée; dans ce cas, on procédera au dégagement avec des précautions infinies, et, si Ton éprouve trop de difficultés, on essayera de créer un anus contre nature.

Dans la forme sèche, la laparotomie consistera simplement dans une incision Il faut savoir que les couches à traverser sont parfois fort épaisses et que la section doit être faite très lentement, en reconnaissant le terrain avant chaque coup de bistouri. Arrivé dans la cavité périlonéale, il est sage de s'abstenir de toute manœuvre de libération vis-à-vis des anses intestinales.

Le drainage n'est guère indiqué que dans la forme ulcéreuse pour assurer l'évacuation d'un foyer purulent nettement circonscrit. Dans les autres formes, il est inutile et même dangereux, car il favorise l'établissement d'une fistule stercorale. On n'y aura recours que si l'on trouve un liquide purulent.

Pour la suture de la paroi, après avoir usé de la suture à étages au catgut, j'y ai complètement renoncé, ayant observé 2 fois la contamination du trajet de dedans en dehors et la formation d'une ulcération tuberculeuse de la paroi.. Ulcération qui a guéri du reste facilement par des attouchements avec un tampon d'ouate hydrophile imbibé d'une solution d'acide lactique au tiers. Je n'emploie plus qu'un seul plan de suture au crin de Florence prenant toute l'épaisseur de la paroi.

Et maintenant, comment agit la laparotomie dans le processus de guérison de la péritonite tuberculeuse? Comment cette ouverture du ventre, qui laisse à peu près intacts sinon la totalité, du moins la plus grande partie des produits tuberculeux, peut-elle enrayer la marche envahissante qui, partout ailleurs, est la caractéristique de ces éléments morbides? Admettra-t-on avec Stœrk, Hénoch(*) Filatowf'j, que les péritonites qui guérissent après l'intervention sont des péritonites chroniques non tuberculeuses? Mais l'examen baclériologi(iue et micros-

(*) I^EJARS. Occlusion inleslinalc au cours de la péritonite tiiherculeuse. Gazelle des hôpitaux, 8 octobre 1801, n" 142.

(') Stoehk, Hénoch, IJerl. Idin. Worh., 1801, n" 28.

(-) FiL.\TOW, Soc. de pédialric de Moscou. Anal, dans Journal de clin, et de thcrap. infantiles, 20 mai 1807, p. 587.

PÉRITONITES TL'HKRCULEUSES. 599

copiquc d'un p:rnn(l nomUro de ras a drnioiiliv la naliiro tiihornilonse des lésions chez des malades (|iii ont parfailenienl ^iiéri.

Dira-l-on qu'il s'agit, dans les cas heureux, d'une l'orme particulière de tuberculose? Mais, comme l'observe Kœnig, la laparotomie peut guérir tous les types anatomo-pathologiques de la tuberculose : les tubercules miliaires et les tubercules volumineux, les granulalions transparentes et les tubercules caséeux, les épanchements séreux et les épanchemenls purulents, les cas dans lesquels le péiiloine est simplement épaissi et granuleux, et ceux dans lesquels on le trouve couvert de couennes épaisses et de produits caséeux.

Diverses hypothèses ont été émises; aucune ne repose sur un lait d'observation scientiGque. Je ne m'y arrêterai donc pas longtemps. Je renvoie le lecteur aux travaux de ÎMaurange, de Briihl et de Pic, où les diverses théories sont passées en revue, analysées et critiquées. On a dit (Cameron, cité par Maurange) que la laparotomie agissait en enlevant les ptomaïnes sécrétées par les bacilles dans le liquide ascitique, ou bien simplement en favorisant la régression fibreuse (') et la formation d'adhérences; or, Richelot, sur une malade laparotomisée une seconde fois plusieurs années après avoir été opérée d'une péritonite tuberculeuse (-), trouva la cavité péritonéale absolument libre d'adhérences, et Jordan (■') sur 10 cas semblables n'a rencontré des adhérences que !2 fois. On a dit encore que, par l'évacuation du liquide ascitique, on améliorait l'état de la respiration et de la circulation, que l'on faisait disparaître l'influence paralysante de la séreuse enflammée sur les fibres musculaires sousjacenies, et, par suite, l'aulo-intoxication qui succède à la rétention du contenu intestinal (^). D'autres ont pensé (') que la laparotomie agissait en diminuant la pression intra-abdominale et en déterminant une inflammation plus vive oblitérant les vaisseaux et empêchant la reproduction de i'exsudat.

Bumm (cité par Maurange(*') à qui j'emprunte ce passage), ayant eu l'occasion de répéter la laparotomie à huit semaines d'intervalle chez une même malade, put voir que les tubercules constatés histologiquement et bactériologiquement dans la première opération étaient, dans la seconde, infiltrés de cellules lymphoïdes et dépourvus de bacilles. « Kychenski a démontré expérimentalement la réalité des faits observés par Bumm, c'est-à-dire l'infiltration globo-cellulaire des tubercules. La laparotomie crée des conditions défavorables à la multiplication et à l'existence des bacilles qui sécrètent des protéines capables de provoquer les dégénérescences hydropiques des cellules épithélioïdes occupant le centre du tubercule et leur résorption consécutive. Il ne s'agirait plus d'une mobilisation phagocytaire mais d'une action bactéricide de la sérosité péritonéale. De son côté d'Urso (Dixième réunion de la Soc. ital. de chir., 1897) croit saisir la désagrégation de la zone épithélioïde par les phagocytes, la néoformation de vaisseaux jusqu'au centre du tubercule. la substitution à ce dernier d'un tissu inflammatoire. » (Maurange.)

Il semble donc que l'intervention chirurgicale agisse en sollicitant l'action phagocytaire ou bactéricide. Il s'agit là, comme le dit encore Maurange, « d'un phénomène d'irritation locale capable de déterminer une réaction locale de

(1) Van de Warker, Amer. Journal of obslelrics. New- York, 1887, t. XX, p. 032-941.

(2) Richelot, BuU. de la Soc. de chir., 1891, t. XVII. (5) Jordan. Beitr. zur klin. Chir., 1893, t. XIII, fasc. 5. {*) ViERORDT. Deutsche Arch. fiir klin. Med., 1890.

(5) Weinstein, Med. Blcitter, 1887. p. o'28.

(S) Maurange, Gaz. hebd., 26 septembre 1897, n° 77.

lAD, JALAGViPR.'i

600 PÉRITONITES TUBERCULEUSES.

défense ». Ouoi (ju'il en soil, le mode (raclion de la laparotomie est encore obscur, el il reste beaucoup à faire pour pénétrer le mécanisme intime du processus de guérison.

Ponction aspiratrice et lavage du péritoine. — Debove communiqua, le 10 octobre 1890, à la Société médicale des hôpitaux un cas de guérison de péritonite ascitique par ponction aspiratrice suivie d'un lavage avec une solution saturée d'acide borique. Caubet (•) conseilla l'eau stérilisée chaude à 48 degrés.

Rendu, après évacuation du licpiide, injecta le contenu de cinq seringues de Pravaz de naphtol camphré (^). Cette méthode a donné un certain nombre de succès; Maurange (^) en a rassemblé 7 (Rendu 4 cas, Rerger, Gatrin, Spillmann). Malheureusement elle n'est pas sans danger : 1 cas de mort s'est produit entre les mains de Netter chez un enfant que j'avais eu l'occasion d'examiner (*), il est vrai que l'autopsie démontra qu'il ne s'agissait pas d'une péritonite tuberculeuse, mais d'une cirrhose du foie avec ascite. Le fait n'en doit pas moms être retenu au passif de la méthode des injections de naphtol camphré.

Kirmisson et Pinard (^) ont obtenu un succès par les injections intra-péritonéales de sérum de chien dans un cas où la récidive était survenue après la laparotomie. Mosetig-Moorhof (") et, après lui. Follet (de Lille) (') ont insufflé de l'air stérilisé dans la cavité péritonéale (voy. Lenoir, thèse de Lille, 1895-1896). jNIaurange a réuni 7 cas avec 7 succès.

En dépit de ces résultats favorables, je crois qu'on ne saurait généraliser l'emploi de ce mode de traitement. Je ne conseillerais la ponction suivie ou non d'injections modificatrices ou de simples lavages que pour les cas, assez rares du reste, de péritonites ascitiques pures sans adhérences. Mais, même dans ces conditions, la ponction me paraît infiniment plus aléatoire et même plus dangereuse que la laparotomie. Et ma conviction est d'autant plus ferme que j'ai une part de responsabilité dans le cas malheureux de Netter, puisque j'ai été d'accord avec lui pour essayer l'injection de naphtol camphré avant de recourir à la laparotomie.

(') Caubet, Soc. méd. des hôpit., 20 déc. 1895.

(-) Rendu, Soc. méd. des hôpit. Semaine méd., 189.5, p. 212.

(^) Maurange, Gazelle hebdnm., 26 septembre 1897, n" 77.

(*) Netter, Soc. méd. des hôpit., mai 1895.

(^) Kirmisson et Pinard, Congrès de la tuberculose. 1891.

C^) MosETiG-MooRiiOF, Wiener med. Presse, 1*^' janvici" 1891.

C) Follet (de Lille), Médecine moderne, 1894-1805.

APPKNDICITE

Par le D AD. JALAGUIER

Cliinirj^ien des hôpitaux. — l'nit'i'sseiir agréfji; A la Facilite do Paris.

« La typhlite primitive des auteurs est une maladie purement théorique », écrivait Talamon (') il y a sept ans. Cette proposition, que je considérais alors comme trop absolue et contre laquelle je me suis élevé dans la première édition de cet ouvrage, me paraît aujourd'hui démontrée. Je suis d'accord avec Talamon ("-) pour dire que le mot typhlite qui signifie : inflammation du crecum, doit disparaître et faire place dorénavant à celui à' appendicite, proposé, si je ne me trompe, par Mac Burney [New York med. Journ., 21 déc. 1889, p. 676). J'admets que, dans bien des cas, l'appendicite est consécutive à une inflammation delà muqueuse cœcale au cours d'une entéro-colite aiguë ou chronique; j'admets aussi que l'inflammation se propage souvent de l'appendice au caîcum et même au côlon, mais je soutiens, à l'heure actuelle, avec presque tous les chirurgiens, que les symptômes spéciaux, douleur dans la fosse iliaque droite, empâtement et plastron péri-cœcal, phénomènes de péritonisme et de péritonite, ne sont observés que si l'appendice lui-même est en cause. Mon opinion est basée non seulement sur les travaux qui se sont succédé dans ces dernières années, mais aussi sur l'étude de plus de 180 observations personnelles.

Mars 1898.