APPENDICITE AIGUË

Talanion admet Irois variélés d'appondicilc aiiriK'' : rappondirile simple aiguë ou ap[)ondicile pariétale, rappendicilo suppurée, lappendicite g-angivncuse. Sonnonburj^ (') décrit seulemeul (Umix loruies : l'appendicite aiguë catarrhale et l'appendicile ulcéreuse ou gangreneuse perforante. Letulle et Weinbei'g (^) distinguent quatre variétés histologiques d'appendicite aiguë essentiellement constituée parune folliculite : hyperémique, suppurative, ulcérative, nécrosante. Je décrirai ici brièvement les trois formes suivantes :

1" Appendicite aiyuë légère [catcwrliale des /(uteurs, pariétale de Talantoti). — Elle a été étudiée sur des appendices enlevés le deuxième ou le troisième jour d'une attaque légère d'appendicite. L'appendice augmenté de volume, vascularisé, turgescent, a été comparé à un pénis d'enfant en érection ; sa couleur est rouge violacé, parfois ecchymotique. La séreuse est dépolie, couverte par places d'exsudats établissant des adhérences molles avec les anses intestinales voisines qui présentent ordinairement elles-mêmes des traces d'inflammation. Le méso-appendice très vascularisé est épaissi et induré ainsi que, souvent, la fin du mésentère oi^i il n'est pas rare de trouver des ganglions lymphatiques tuméfiés. Dans quelques cas fort légers, les altérations inflammatoires sont strictement limitées à l'appendice lui-même, mais, presque toujours, le ca?cum et le commencement du côlon sont congestionnés, enflammés et recouverts, eux aussi, dans une étendue plus ou moins considérable, d'exsudats opalins qui les unissent aux parties voisines (paroi

abdominale, épiploon). ^'«- ^'^- " Altérations niacroscopiques de la muqueuse.

Une coupe pratiquée sur l'appendice montre un épaississement de toutes les couches; cependant, l'infiltration prédomine sur la muqueuse qui est turgescente (fig. 114), épaissie, quelquefois ecchymotique ; le canal de l'appendice a presque entièrement disparu : il est rempli d'une petite quantité de mucus visqueux, louche ou rougeâtre.

Les lésions histologiques, bien étudiées par Pilliet et Gostes, puis par Siredey et Le Roy, ont été tout récemment l'objet de plusieurs mémoires de Letulle et Weinberg, de Brun et Letulle et enfin de IMacaigne [AppendicHe de Monod et Va)iverts, p. 42 et suiv.).

C'est une étude hérissée de difficultés et pour laquelle je n'ai aucune compétence. Je me bornerai donc à exposer les faits qui me semblent acquis, d'après les travaux les plus récents.

Pour comprendre les altérations pathologiques il est indispensable de se reporter à la structure d'un appendice normal dont voici, d'après Letulle (communication orale), une description succincte (fig. 115) ;

Une couche épithéliale composée par un revêtement cylindrique tapisse la

(') SoNXENBURG; Palliul. uiid Tlicrapic dcr Perilyplilitis. Deutsche Zeil. fiir CInr., 58, "2-3, p. 155.

(-) Letulle et Weincerg, Balt. de la Soc. de bioL, 51 juillet 1897, et Presse méd., 4 août 1807, n" 03, p. XLIX.

lAD. JALAGVIER ]

cavité de l'appendice; un grand noinlire de cellules épiljiéliales sont ealiciformes.

Le reste de la nnupieuse est formé d'un elioriou eonjonclivo-Nasculaire pénétré par des glandes en tnbe conrles, perpendiculaires à la surface irderne et rarement bifides.

Ces glandes de Lieheikiïhn, en nondjre variable suivant les coupes et selon le nombre des plicalures de la muqueuse, passent diicclement sm- les (ollicules lymphatiques sous-muqueux; elles en sont séparées normalement par la tnu>>cAil/(ris mvcosœ; toutefois, cette disposition idéale se rencontre rarement, le sommet des follicules s'enfonçant fréquemment à rintéricur du chorion.

Les follicules lymphatiques forment une nappe discontinue de tissu réticulé sous-muqueux. Leur volume et leur forme sont variables. Le plus souvent sphériques ou aplatis, ils s'appuient à la face profonde de la muscularis mucosœ, leur périphérie étant plus ou moins nettement délimitée, surtout du côté de la

couche cellulaire sous -muqueuse.

^ ~ f^^ Cette couche cellulo-adipeuse qui

'•' permet le glissement de la muqueuse ^ à la face interne des couches musculeuses de l'appendice peut se diviser * ) en trois zones assez distinctes : la zone folliculaire; une zone intermédiaire lâche, occupée fréquemment par des pelotons adipeux ; une zone externe ou vasculo-nerveuse où l'on " 1 voit se ramifier les grosses artères et

veines qui viennent de franchir la , ' couche musculeuse interne. Les

deux couches musculaires de Fapp>endice, d'épaisseur variable, se re- ^ connaissent facilement sur les coupes i transversales : la musculeuse interne avec ses fibres contractiles circulaires ; la musculeuse externe avec ses faisceaux coupés transversalement.

• Une couche sous-péritonéale dou-

:-.-, ■ ; ' -, ble la séreuse et la sépare de la

, " musculeuse externe ; elle est riche ,, ,, , , en vaisseaux sanguins et lympha-

FiG. Ho. — Loupe cl un appcudirc normal fprove- . •ci

nani d'un jeune homme décapité). Les follicules tiques et tréqucmmcnt inlcclee dans sont sous-muqueux. Le reste de la muqueuse ne ^^^ lésions aiguëS de l'appendice. Le contient pas (le graisse. — Les deux couches muscu- ~ ^ '■ •■

leuses sont hicn indiquées. (Lctuiie et Wcinherg.) péritoine appcndiculaire n'ofTrc rien

de particulier.

Dans l'appendicite aiguë légère (pariétale de Talamon ; hyi)erémi(jue de Letulle et Weinberg), on constate une infiltration inflammatoire de toutes les tuniques de l'appendice, avec prédominance très marquée sur les éléments de la muqueuse et le tissu réticulé sous-muqueux.

Les altérations caractéristiques de la folliculite hyperémique « consistent soit en phénomènes d'hyperdiapédèse leucocytique, soit en proliférations élémentaires aux dépens des cellules fi.xes, des endothéliums, etc.; soit en processus

APPENnir.iTr: Air.n:. go?

liéinorragiquos (apoplexie rollicalaiiv), le loul conibiné divorsomenl avec les autres lésions de la muqueuse suivant les cas » (LetuUc et Weinberg-). La congeslion (l(>s vaisseaux sanguins est [vi's vive; de nombreux lencocyles s'accumulent dans les cavités lyniplialit[ues péri-roUiculaires et le Ibllicule lui-même en est infiltré. Ct^li' surcharge folliculaire constitue seule la lésion à son début; elle se li-aduit j)ar une auginenlalion de volume des follicules: ils arrivent à se toucher et iieuvent atleindi'c une épaisseur six ou huit fois plus considérable ([u'à Tétai normal (Macaigne).

Les cellules fixes du tissu conjonctif, de leur côté, sontprofondément modifiées ; leur masse protoplasmique s'accroît, les noyaux se segmentent et beaucoup de cellules présentent des noyaux multiples (Siredey et Le Roy).

La zone d'infiltration inflammatoire qui entoure ainsi les follicules clos se diffuse, d'autre part, dans le chorion et le tissu sous-muqueux en poussant des prolongements le long des lymphatiques : « Ce sont les lymphatiques efférents de la zone périfolliculaire qui sont les agents de-la dissémination de la lésion » (Pilliet et Gostes). Ainsi sont pénétrées les couches musculaires et, enfin, la couche sous-péritonéale et la séreuse. Ce mode d'infection de proche en proche clairement indiqué par Pilliet a été mis en lumière par Letulle qui vient d'établir que la lymphangite aiguë interstitielle est la règle dans tous les cas d'appendicite aiguë, et que l'infection des parois de l'organe est térébrante, « d'autant plus rapide vers la surface péritonéale que les lésions chroniques préexistantes au niveau de la muqueuse sont plus marquées » (Letulle).

Il ne me semble pas douteux que les poussées inflammatoires qui, dans presque tous les cas d'appendicite aiguë, se propagent si rapidement au csecum et même au côlon ascendant, au méso-côlon et au mésentère, ne soient imputables à des lymphangites réticulaires. Je pense que c'est surtout par lymphangite ditïusant de proche en proche, que l'infection du tissu lymphoïde de l'appendice donne lieu aux lésions péri-cœcales.

Du côté de la muqueuse appendiculaire on note des altérations de l'épithélium, du chorion et des glandes. L'épithélium est souvent presque complètement desquamé, et cela, d'une fajon parfois très inégale.

Le chorion interglandulaire, infiltré, est épaissi dans des proportions fort variables ; il sépare les glandes et lorsque l'infiltration embryonnaire y est considérable, les glandes sont comme étoutlees et tendent à disparaître ; on ne retrouve plus que des débris de culs-de-sac perdus au milieu des petites cellules rondes (Macaigne.)

Dans certains cas, les lésions de la muqueuse proprement dite, chorion et glandes, semblent l'emporter sur la folliculite. On peut voir dans ces conditions la muqueuse tuméfiée, boursouflée, tendre à réaliser l'oblitération complète du canal appendiculaire.

Ces altérations de l'appendicite pariétale aiguë ne sont pas toujours également réparties : elles prédominent dans certaines couches et existent à des degrés variables suivant les points. Mais il est de règle de rencontrer, à côté de zones plus ou moins circonscrites d'infiltration aiguë, des parties atteintes d'inflammation chronique.

Ainsi constituée, l'appendicite catarrhale, hyperémique, peut se terminer par résolution, passage (ou retour) à l'état chronique; mais il est probable qu'elle ne représente souvent que le premier stade de l'évolution de la maladie ; dans ce cas, l'appendicite devient suppurée, ulcéreuse ou nécrosique.

lAD. JALAGUIER.}

Ii08

ANATOMIE rATIIOlJXJIOUE.

2° Appendicite suppinve, ulcéreuse. — Lelullo (M WViiiljci^!; en l'oiil deux variéh's dislinclcs, mais on peut les réunir dans une mémo descriplion, car l'ulcération résulte presque constamment de la suppuration des l'ollicules : on trouve d'abord à la surface de la mu(jueuse, dans l'épaisseur des parois, sous le péritoine, des foyers de suppuration et, un peu plus tard, des ulcérations superficielles ou profondes. La suppuration se montre d'abord au centre du follicule; elle peut résulter de l'oblitération des vaisseaux comprimés par les leucocytes entassés dans les follicules (Pilliet); elle peut é<^'-alement se rattacher ;i l'intoxication suraiguë des éléments lymphatiques enflammés.

Quoi qu'il en soit, le foyer purulent, petit abcès miiiaire, détruit peu à peu les couches profondes de la muqueuse, puis ses parties superficielles et se vide, en fin de compte, dans la lumière de l'appendice. Ainsi se trouve constituée une ulcération. Siredey et Le Roy ont montré que les follicules abcédés peuvent s'ouvrir à la fois dans le canal central el dans le péritoine, jouant ainsi le rôle

principal dans la genèse des perforations.

Mais cette; « folliculite perforante aiguë est très rare » (Letulle) (fig. 116).

La suppuration ne se fait pas seulement du côté de la mu- ({ueuse. Du foyer initial, les leucocytes diffusent vers le péritoine en suivant toujours les voies lymphatiques (lymphangite lérébrante de Letulle) et l'infection pyogénique, traversant les couches musculaires, arrive à la séreuse c[ u ' e 1 1 e contamine d'une façon plus ou moins grave, donnant lieu à des abcès souspéritonéaux d'abord miliaires, puis, visibles à l'œil nu ; à des fausses membranes purulentes ou hémorragiques: enfin à des foyers enkystés de péritonite suppurée localisés autour de l'appendice ou en des points très éloignés. Et cela, sans qu'une perforation proprement dite mette nécessairement en communication la cavité appendiculaire et le foyer péri-appendiculaire. On rencontre même des péritonites généralisées sans perforation (Poucet, Mar-

FiG. llC). — Appeiulicile lolliculaiie peiforanle. — La pcirmaliuii, au haut de la préparalion, est comljléc par une nappe de pus. A droite et à irauche, le tissu sous-muqucux gorgé d'éléments inflammatoires se reconnaît sans peine. Les follicules persistants sont enflammés et entourés de lyniphatiiiucs remplis de pus (lyin;)liaiigite lérébrante). (Letulle et Wcinlicrg.)

AI'l'KXDlf.lli; AlCUi'.

o-ery) ('). C'esl iMicore par riiilcnnt'dijiirc di's lyMiphaliciucs (|uc se iail, de rinïéricur de rappendice àja eavilé périlonéale, la inii,n-alion des germes infec-

lieiix.

ô" Ajijiritilicilc f/rnif/rencv^it'. — Elle csl causée, suivaiil LeliiUe, rareiiieiil i>ar une simple uleéralion, bien plus souvent j»ar une iiilcclion nécrosante. Les faits que jai observés me [x. lient à penser, sans ([ue je; puisse m fouinir la preuve, cpiil s'agil là d'une infection d'une nature spéciale produite sans cloute par

FiG.

FiG. 117. FiG. lis.

117 et lis. — Appendicite gangreneuse. (Brun.)

des microbes doués d'une virulence particulière. La suppuration et l'ulcération préparent, dans bien des cas, le processus gangreneux, mais il ne f manque pas d'observations dans lesquelles l'in- ^ fection nécrosante semble sètre installée d'emblée avec son caractère spécifique. Quelquefois on a affaire à un phlegmon gangreneux total, qui détruit l'appendice jusqu'à son insertion au caecum. Plus souvent, il s'agit de gangrènes partielles, en plaques plus ou moins larges, tantôt noires, bronzées, ou feuille morte, parfois blanches, laiteuses (fig. M 7 et 118). Ces plaques de sphacèle occupent de préférence le voisinage de la pointe de l'appendice, elles intéressent le tiers, la moitié, quelquefois même toute la circonférence de l'organe. Leurs limites sont irrégulières, festonnées, mais

la ligne de séparation du mort et du vif est nettement tracée. L'analogie de ces eschares avec les plaques de gangrène de la lymphangite gangreneuse de la peau que j'ai décrite autrefois (-). m'avait depuis longtemps frappé: mais je ne pouvais donner la démonstration de cette hypothèse que j'ai bien des fois

FiG. 119. — Appendicite aiguë perforante (nécrose et sphacèle associés).—A gauche, partie niorlifice; à droite, bande nécrosée limitée par la cavité appendiculaire. (LetuUe et Weinlierg.)

(') M.\naERY, De Vappendicite infectieuse aigu: sans perforation m gangrène. Thèse de Lyon. 28 juillet 1892.

(-) jAL.ui'JiER, De la lymphangite aiguë à form? gangreneuse. Th. de Paris, 1880.

TR.\ITÉ DE CHIRURGIE, 2* édit.

YI.

[AD. JALAGUIER

(ill)

ANATOMIE l'ATIIOLOGIOUE.

émiso (lovant mes élèves. Brun et Lclulle ('), (|iii. de leur côlé, avaicnl l'ail la même remarque, viennent d'établii' dans un icinar(|iial)le travail, (|ue les des- Iruclions nécrosantes suraiguës et totales des j>arois évoluent à la l'aron des lymphangites gangreneuses observées ailleurs.

Je ne saurais mieux l'aire que de renvoyer à ce («('-moire où Ton trouvera

FiG. 120. — Appendicite ;iiguë nécrosante. — Moitilication suraiguë filtrinoïde de la presque totalité de la zone folliculaire sous-muqueuse. Quelques portions delà nnuiueuse sont encore reconnaissahles à la partie supérieure de la cavité. (Lclulle et Wcinberg.)

figurée et décrite de main de maître, au point de vue histologique, Tappendicile nécrosique et gangreneuse (fig. 1 19 et 120).

Perfora lions. — ^ Les perforations, comme l'ajustement fait remarquer Porter (^), sont presque toujours la conséquence de l'élimination d'une eschare. J'ai déjà cité l'opinion de Letulle, qui concorde avec celle de Porter. Les perforations ont pour siège de prédilection le voisinage de la pointe de l'appendice: on les voit aussi, assez souvent, sur l'une des faces; rarement, elles occupent l'insertion de l'appendice sur le crecum. Leurs dimensions de même que leur l'orme sont des plus variables : tanl(!)t, on trouve un ou plusieurs orifices puncliformes au centre de la partie nécrosée (fig. J2J et I2!2), ou bien un orifice arrondi ou ovalaire de 5 à 6 millimètres de diamètre, dont les bords sont amincis et déchiquelés; tantôt, on voit une fente linéaire s'enfonçant sous le bord de l'eschare détachée au niveau du sillon d'élimination. Ouekiuefois, l'appendice est amputé aux deux tiers ou aux trois quarts (fig. 12Ô), et sa })aiiie nécrosée, qui ne tient plus que par une mince bande de paroi, flotte dans le pus qui l'environne. Dans certains cas de nécrose circulaire l'amputation spontanée est complète, Matler-

(') Letulle, Presse médicale, 4 aoùl 18U7, n" 0.3, page 57. (-) PonTEn, New York med. Journal, 1890, p. 88.

APPENDICITE AKIUË

Gil

stock, Eichorst (ci lés par Roux), Roux ont observé des faits de ce genre. J'ai, moi-même, chez un malade que j'opérais avec l'assistance de Bouilly, trouvé dans une collection rétro-cœcalc un appendice gangrené et com[)lètement séparé du cîccum.

Lorsi{ue l'appendice nécrosé Hotte ainsi d[uis le loyer, il se présente quelquefois sous forme d'un cylindre flasque et aplati, grisAtre ou verdalre, perforé en plusieurs points; plus souvent, il est presque méconnaissable et réduit à un lambeau déchiqueté.

La portion amputée n'est pas fatalement mortifiée ; elle peut continuer à vivre si elle a contracté des adhérences vasculaires

FiG. 1-21.

FiG. 1-2?.

FiG. 123.

FiG. 1-21 et 122. — Perforation occupant la partie centrale de l'eschare. (Brun.) FiG. 123. — Appendicite gangreneuse. — Amputation partielle. (Brun.)

capables de la nourrir ou si l'anneau de sphacèle est situé au-dessus du point par lequel l'artère nourricière pénètre dans la paroi de l'appendice (Roux). Le bout périphérique se rétracte et n'est plus rattaché au bout ca?cal que par quelques tractus celluleux.

Parmi les perforations punctiformes, quelques-unes ressortisscnt dii^ectement à la folliculite perforante aiguë sans nécrose (Siredey et Le Roy) (voy. fig. 116).

Telles sont, à un point de vue général, les principales altérations produites par l'infection aiguë de l'appendice. Elles se présentent ainsi sur l'organe qui est le siège d'une première attaque; mais, dans la plupart des cas, elles évoluent par poussées sur des appendices marqués d'une façon plus ou moins grave, soit par des crises aiguës antérieures, soit par une inflammation chronique d'allures souvent fort insidieuses.

Aussi, à côté des lésions franches de l'appendicite aiguë trouve-t-on presque toujours des altérations chroniques de la cavité et des parois de l'appendice, altérations dont l'ancienneté et le degré sont essentiellement variables. Je les étudierai plus loin en ti^aitant de l'appendicite chronique. Je me borne à les

FiG. 12i. — Appendicite calculeuse. (Brun.)

Fig. 123. — Appendicite calculeuse. (Brun.)

[A3 JALAGUIE:ï.'i

ANATOMIK PATIIOLOGIOUE.

signaler ici. On Irouve des roiigosilrs cl des iilcc'-i'iilions snpcrdcicllcs de la muqueuse; des brides cicaliici<'lles cl des épaississemeiils lilircux conduisant au rélrécissemenl du canal appendiculaire cl nn^'uie à son oblitération complète sur une certaine étendue. C-ette caNilé ainsi altérée contient souvent des corps étrangers constitués, en général, par des boulettes siei'corales plus ou moins dures, souvent même de consistance j)ierreuse (tig. 1^24 et 125). Elles sont si fré(|uentes quelles ont été longtemps considérées comme les principaux, sinon les seuls agents de l'appendicite aiguë perforante; opinion beaucoup trop exclusive et contredite par un grand nombre de faits. Sur un total de 760 cas d'appendicite obtenu par Talamon (p. 42) en réunissant les statistiques de Fitz, ]\Ialterstock, Krafft, Fenwick, Maurin, Roux, etc., la présence des corps étrangers est notée 450 fois, soit, environ, dans l?s deux tiers des cas. Le plus souvent il n'existe qu'un calcul appendiculaire qui peut être libre dans la cavité lorsqu'il est très petit, ou bien, ce qui est plus habituel, fixé entre deux parties rétrécies, ou enfermé dans une cavité plus ou moins close correspondant au cul-de-sac terminal de rai)pendice. Dans quelques cas d'appendicite perforante, le co|)rolithe s'est échappé par l:i perforation et on le retrouve dans le pus d'un

abcès péri-appendiculaiie ou même à une certaine dislance dans la cavité péritonéale.

Ouelquefois, on rencontre 2, a, et même 4 corps étrangers (fig. 128 et 134): ils sont alors })etits, ovoïdes, de volume inégal et séparés par de légers étranglements du canal appendiculaire. Le plus gros occupe en général le cul-de-sac terminal de l'appendice.

Ces corps sont de deux espèces : très rarement, ce sont des corps étrangers l)roprement dits, pépins de fruits, noyaux de cerise, grains de coing, arêtes de poisson, poils de brosse à dents, fragments d'os, etc.; presque toujours, on a affaire à des concré tions fécales, matières durcies ou entérolithes véritables. Leur volume varie depuis celui d'un pépin de raisin ou d'une lentille, jusqu'à celui dun noyau de datte ou même de prune (fig. 126 et 127); ils sont arroiulis ou allongés, brunâtres ou gris blanchâtres, d'une consistance parfois si duic qu'il est facile de comprendre qu'à un examen superficiel on les ail pris pour des noyaux de cerise ou de datte. Quelques-uns se laissent facilement écraser entre les doigts. Il n'est pas très rare de trouver au centre de la concrétion un petit corps étranger véritable : dans un cas, j'ai vu un fragment d'émail ; une autre fois, un pépin de raisin; enfin, une fois, la concrétion fécale, grosse comme un crottin de souris, était embrochée par un poil suivant le grand axe (fig. 128, a).

On a cherché à exprimer par des chiffres la proportion des corps étrangers véritables et des concrétions fécales. Matterstock, sur 72 observations, trouve 65 coprolithes et seulement 9 corps étrangers proprement dits. Fitz, s ir 148 ers.

Fig. 12). — .\ppenflicile calculeuse. (Brun.)

Fig. 127. — Appciidirile calculeuse. (Brun.)

Ari'KNDIClTl-: AIGLK.

GK

Irouve 118 boulettes IV-cales ou calculs slercoraux cL oÙ corps élrangcrs. Kralï't, A lois sur 40. Maurin donne des chillVes analogues, et seul Fenwick arrive à une proportion inverse, savoir : sur 69 cas, licas seulomcnl de concrétions fécales et 55 de corps étrangers proprement dits. Mais ces chilVres sont sujets à caution, car on a dû souvent prendre pour des noyaux de cerise, d'olive ou de datte, des calculs stercoraux cpion avait négligé d'examiner de près. Comme Brun (p. 109), je n'ai jamais rencontré que des concrétions slercorales, excepté dans les trois

FiG. 1-28. — Concrétion fécale («) embrochée par un poil.^— e, c ecchymoses de la muqueuse.

cas signalés plus haut, et encore me semble-t-il évident que, dans ces cas, le corps étranger minuscule avait seulement joué le rôle de centre d'agglomération pour la concrétion stercorale.

Rochaz (•) a donné de ces calculs appendiculaires une étude fort complète, d'après l'examen de 65 calculs de la collection de Roux. Contrairement à l'opinion de Talamon, les concrétions sont presque toujours ovoïdes, allongées dans le sens du canal appendiculaire. Pour peu qu'elles soient volumineuses et qu'elles aient une certaine dureté, elles sont formées de couches concentriques, disposition qui prouve leur développement lent et progressif, et sur laquelle s'est appuyé :\Iaurin pour admettre leur formation sur place et non leur origine cœcale. Rochaz est arrivé aux mêmes conclusions.

La composition chimique des concrétions a été étudiée par Volz, Einhorn, Eichorst, Pelet (cités par Rochaz), Les analyses plus récentes de Berlioz (Dieulafoy, p. 507) ont fourni les mêmes résultats.

On V trouve, associés en proportions variables, des éléments organiques et des sels minéraux, surtout phosphate et carbonate de chaux, et leur consistance diffère suivant la prédominance des matières organiques ou des matières minérales. Ces éléments sont agglutinés par du mucus sécrété par les glandes de l'appendice.

Ribbert {^) a indiqué une différence importante entre les petits et les gros calculs : tandis que les premiers sont presque exclusivement composés de matières fécales, les seconds n'en contiennent qu'au centre et l'enveloppe est formée par du mucus englobant une quantité plus ou moins grande de leucocytes.

Dieulafoy (p. 508) a comparé la formation lente des calculs appendiculaires à celle des calculs biliaires, et proposé la dénomination de lithiase appendiculaire relevant de la diathèse arthritique. Sans vouloir entrer dans la discussion de ce point de pathologie générale qui n'est pas de mon ressort, j'admettrai, avec Mathieu, que les concrétions calculeuses appendiculaires se forment par

(') G. Rochaz. Les calculs appendiculaires. Rci^iœ méd. de la Suisse romande, 180i, p. 6ô7, et Thèse de Lausanne, 1895.

(-) Ribbert, Virchow's Arch. fur pathol. Anat.. 1893. p. 00.

lAD. JALAGVIER ]

Tapposilion successive autour d'uu uoyau slercoral desséché de suljstances uiiuérales doni l'oriii^iue doit èlre allril)uée aux uiodificalions sécréloires de la uiu(jueuse appeudiculaire euflauimée.

On a accordé à tort aux concrétions stercorales une iiiilucnce directe sur la production des perforations; en elîet, si elles exislenl (piehpiei'ois au niveau du corps étranger, elles sont le plus souvent situées à une certaine distance; et, d'autre part, il n'est pas rare de voir des eschares et des perforations sans concrétion stercorale dans l'appendice.

Que lappendicite aiguë soit calculeuse ou non calculeuse, les lésions chroniques qui l'ont préparée ne sont pas, habituellement, bornées à la cavité appcndiculaire. On trouve des épaississements ou des transformations fibreuses des parois; des brides sous-séreuses plus ou moins épaisses. L'appendice est altéré dans sa forme et dans sa direction; il est coudé ou tordu. Souvent il adhère aux organes voisins j ar une portion plus ou moins étendue de sa surface, très fréquemment par S'i pointe. Quelquefois, et c'est une condition qui s'oppose cà l'effusion de son contenu dans la grande cavité péritonéale, il est entièrement isolé par des néoformalions séreuses résultant de crises antérieures. On conçoit qu'il soit alors possible pour une appendicite perforante d'évoluer, pour ainsi dire, en dehors du péritoine. Je reviendrai sur ces particularités en traitant de l'appendicite chronique; qu'il me suffisededire, ici, que bon nombre de collections purulentes considérées au moment de l'opération, ou même à l'autopsie, comme extra-péritonéales, sont, en réalité, de vraies péritonites séquestrées par des replis séreux adventices et de formation plus ou moins récente.

Nous verrons cependant qu'il existe un certain nombre de cas de suppuration vraiment sous-péritonéale.

Lésions du péritoine. — J'étudierai successivement les péritonites circonscrites et les péritonites généralisées.

A. Péritonites circonscrites. — Sous ce titre, je comprends les péritonites confinées au voisinage immédiat de l'appendice et du cwcum.

Dans l'immense majorité des cas, ce sont des suppurations enkystées. Toutefois, dans les appendicites aiguës sans perforation on peutobserverla péritonite plastique, fibrineuse ou adhésive.On trouve, au centre d'un exsudât fibrineux, souvent considérable, agglutinant autour de l'appendice le csecum et la fin de l'intestin grêle et, parfois aussi, l'épiploon, une petite quantité, la valeur d'un dé à coudre ou d'une cuillerée à café, d'un liquide séreux louche, quelquefois brunâtre, souvent fétide. Le liquide est en rapport avec l'appendice qui présente luimême les altérations de la folliculite hypérémique décrite plus haut, sans perforation. Cette forme de la péritonite se termine presque toujours par résolution lorsqu'elle est convenablement traitée et lorsqu'une perforation secondaire ne vient pas réinfecter le foyer.

Péritonite siippurée circonscrite. — Abcès péritonéal p)éri-app)endiculairc. — L'abcès se développe quelquefois par le fait de la transformation purulente de l'exsudat séro-fibrineux de la variété précédente; mais, presque constamment, il résulte d'une perforation de l'appendice, lorsque la formation d'adhérences périappendiculaires a précédé ou suivi immédiatement la perforation. Assez souvent, en effet, ces adhérences sont le reliquat d'une crise antérieure terminée par résolution, mais il est possible aussi que, dans nombre de cas, leur formation

AIM'K.XDICITI'; AICUi:. CI5

sûil consrciiliNc à la pt-iiuralioii ; par exemj)lt', lorsque celle-ci est liés étroite et lorsque la \irulence des produits auxquels elle livre passajj;-c est très atténuée.

L'abcès, à son débu(,esl, ordinairement, uiiicpic et en rapport avec Tappendice. et, plus spécialement, avec le jjoint perfor/'; il est encapsulé et son volume, peu considérable, ne dépasse pas d'abord celui diine noisette ou dune amaude. Le contenu est du pus souvent épais, verdûtre ou bruuAtre, d'odeur fécaloïde. Plusieurs l'ois je n'y ai trouvé que quelques gouttes d'un liquide brun, rougeAtre, infect. La quaulilé du licpiide n'est nullement en rapport avec l'étendue de la tuméracliou produite par les exsudais fibrineux qui circonscrivent la collection ; c'est ainsi ([ue, dans une opération récente, je n'ai trouvéqu'une ou deux cuillerées à café d'un pusé[)ais au centre d'une masse inflammatoire s'élendant de l'arcade crurale aux dernières côtes, et de l'épine iliaque à l'ombilic; il n'existait qu'un petit foyer sous le cœcum et tout le reste était constitué par des exsudats liijrincux qui se sont résoi^bés avec une rapidité surprenante.

Mais, bien souvent, la suppuration ne s'arrête pas là : l'abcès initial augmente progressivement de volume, ou bien de petits abcès secondaires développés autour du premier se fusionnent en une collection unique équivalente à plusieurs cuillerées à soupe et même à plusieurs verres de pus.

Les parois de l'abcès sont formées très souvent, d'une part par le péritoine de la fosse iliaque ou de l'excavation pelvienne, d'autre part par le cœcum et les anses de l'intestin grêle unis par des adhérences. Dans quelques cas, l'abcès est développé au milieu des anses de l'intestin grêle, ou bien entre celles-ci et l'épiploon. J'ai plusieurs fois trouvé l'abcès accolé à la fin du mésentère, en dedans et au-dessous du cœcum, derrière la terminaison de l'iléon.

Les adhérences qui enkystent la collection sont plus ou moins résistantes suivant l'ancienneté du processus; si elles sont récentes, elles sont simplement glutineuses, molles et faciles à rompre et doivent être traitées avec de grands ménagements sous peine de pénétrer dans la grande cavité péritonéale. Dans les cas plus anciens, elles sont denses et solides; leur dissociation est laborieuse et expose à la déchirure des anses intestinales. Le contenu de la poche est séro-purulent ou purulent; souvent, il exhale une odeur fécale caractéristique; dans certains cas le pus franchement stercoral est mélangé de gaz ou de matières liquides ou demi-solides. Rarement, on y rencontre le corps étranger sorti de l'appendice perforé.

L'appendice appendu au cœcum est quelquefois libre au milieu du pus. Plus souvent il est accolé à l'une des parois, caché au milieu des néo-membranes ; il est difficile à découvrir, et cette recherche ne va pas sans entraîner certains dangers. Dans quelques circonstances, l'appendice gangrené n'est plus représenté que par des débris méconnaissables mélangés au pus. Enfin, on peut le trouver mortifié en totalité et amputé spontanément, comme dans le cas que j'ai cité plus haut.

En général, la péritonite enkystée péri-appendiculaire donne lieu à un abcès unique; mais il est loin d'en être toujours ainsi. On rencontre, souvent, lunedes deux dispositions suivantes : un premier foyer en avant et en dehors du cœcum, et un second en dedans et au-dessous de lui, sous l'angle iléo-cœcal. Ou bien, un foyer au-dessous et en dedans du cœcum, et un autre., quelquefois plus considérable, dans la partie droite de l'excavation pelvienne.

La situation des collections péri-appendiculaires n'a, du reste, rien de fixe: elle dépend du siège et de la direction de l'appendice qui sont essentiellement

lAD. JALAGUIERr\

(il(i ANATOMIK PATHOLOGIQUE.

v;iri;il>l(*s. Dniis uncélude forl cujiniih'lcdc 11. liitti^s (') d'après 1 .Ml ;nil(i|)si{'s. (ni soit i[\w, sur JoO cas, la siliialioii ella diicclidii de rainiciidicc oui élé les siii\ant('s :

En dedans du ca'cum ."ji fois.

Dorrièic le Cfecuin ."i'2

En bas et en dedans '28

Dans l'excavalion pelvienne 21

lui haul el en dedans 9

En haut et en arrière 7)

En haut el en 'dehors 2

En dehors 2

En liant, en dedans du ccMon, V( rs le l'oie 1

En haut, en dehors du côlon l

Tordu sous le ca-cuni 1

En bas et en dehors 1

En haut, en arrière du cùlon I

Les recherches cadavéiif|ues de Byron Robinson (^), basées sur 128 cas, donnent des résultais sensiblement conrormes à ceux de Biggs.

Les colleclions iiurulenles péri appendiculaires peuvent occuper ces diverses situations.

Déjà, avant la indilicotion de ces recherclies, Gerster, puis Talamon, avaient clierché à ramener les abcès à un certain nombre de types d'après leur siège; Gerster décrit cinq types principaux: 1" l'abcès ilio-inguinal situé derrière la paroi abdominale, un peu au-dessus du pli de l'aine; 2" l'abcès antérieur reposant sur la face antérieure du cœcum; o" l'abcès postérieur placé entre le cœcum et la fosse iliaque ; A° l'abcès rectal qui fuse dans la cavité du petit bassin ; 5° l'abcès formé en dedans du cœcuni au milieu des anses de l'intestin grêle.

Talamon admet: 1» l'appendicite iliaque; 2° l'appendicite pré-rectale; ")" l'appendicite sous-ombilicale; 4° l'appendicite rélro-cœcale ou lombaire; 5° enfin les localisations anormales.

Celles-ci sont expliquées par les situations exceptionnelles de l'appendice qu'on trouve signalées dans les relevés de Biggs et de Robinson. J'ai observé quelques exemples fort curieux. Dans un cas, j'ai ouvert un abcès au-dessous du rebord costal, au-devant de l'angle du côlon ascendant et du côlon Iransverse. Dans un autre cas, j'ai trouvé une énorme collection sous-diaphragmatique entre la face convexe du foie et la face inférieure du diaphragme; la cavité purulente se prolongeait vers la fosse iliaque en tlescendanl le long de la face antéro-interne du côlon ascendant ("). Chez un enfant de onze ans et demi, j'ai ouvert un abcès péri-appendiculaire très circonscrit, singulièremeni placé : le crecum en situation anormale était au-devant du rein; le foyer renfermant un verre à bordeaux de pus et un coprolithe de la grosseur d'un noyau d'olive était logé sous le foie, entre le rein d'une part et la face postérieure du caecum et de la dernière anse de l'inteslin grêle, d'autre part. L'appendice était perforé à son extrémité, et, soit dit en passant, son canal communiquait librement avec le cœcum puisque, aussitôt après l'opération, des liquides intestinaux el du lait s'écoulèrent en abondance par la plaie. L'enfant ayant succombé au bout

(') H. Biggs, cité par J.-D. Bryant, Ann. of^^iiri/crij, février 1S9.", vol. X\TI, n" 2, p. 1(14.

(-) Robinson, Med. Rer. New -York, 50 nov. IS95, p. 757.

('') Voy. pour l'étude de ces abcès péri-hépatiques d'orii;ine apjjendiculaire la thèse de E. Sallet (Lyon, 21 nov. 1894, ir 969), dans laquelle il a réuni 21 ol)servations d'abcès périhépatiques proiirement dits et i observations de pyopneuniolhorax sous-phrénique. Il admet que la propas'ation de l'inflamination se fait le plus souvent par la voie i)éritonéale, mais aussi par l'intermédiaire du tissu cellulaire sous-péritonéal.

ai*1'i;m)1(:iii: aic.uk. on

(K' quinze jours à îles pliénoniènes d'iiireclion ^énérulc, sans périluuile, avec tlég^énéresceiu'o graisseuse aigiu"' du l'oie, on put conslalei- (pie le canal appendicnlaire ne présenlail pas Irace d'ohlitéialion. ni même de rélrécissemenl.

L"al)eès sous-ond»ilieal n'est pas 1res rare el nond>re de fislules ond)ili<ales ne reconnaissent pas daulre origine. On doil rapprocher <le celle variété les cas dans les(piels la su|»puralion s'est colleclée au niveau de la cavilé de Relzius. Tuilier el lîrun eu oui publié chacun un cas (Brun, p. l!2ij).

Lorsque l'appendice situé en dedans du c;ocum est très long, on peut rencontrer le l'oyor péri-apiiendiculaire dans la fosse iliaque gauche. Schwartz, Routiei" et d'autres oui observé ties faits tle ce genre. Termel et Vanverts ont réuni 18 cas(').

On peut observer l'appendicite intra-herniaire, variété très rare à laquelle (^<harnois (-), puis Bariély (•') ont consacré deux thèses intéressantes. Tantôt, rapi)endice est hernie avec le ciecum et d'autres anses intestinales, tantôt, il constitue seul la hernie. J'ai observé un exemple de la première variété, sur un homme de quarante-six ans, opéré à l'hôpital Saint-Antoine, le 51 décembre 1887. J'intervenais pour des symptômes assez vagues d'étranglement herniaire; à l'ouverture du sac il s'échappa une assez grande quantité de liquide séro-sanguinolent ; j'aperçus d'abord une anse d'intestin grêle ecchymosée et couverte d'exsudats ; puis, je trouvai l'appendice adhérent à l'intestin: il était énorme et gangrené dans une étendue de 5 centimètres environ. Je le sectionnai près du csecum après l'avoir lié au catgut et, après évidement du moignon, je suturai la séreuse par quelques points de Lembert("). Ce fut ma première résection de l'appendice. Le malade guérit. Le cœcum était sorti lui aussi par l'anneau inguinal; il était extra-péritonéal et doublait la partie posléro-externe du sac. Pas plus que l'anse d'intestin grêle il ne portait de traces d'étranglement au niveau de l'anneau. J'ai présenté cette observation au Congrès de chirurgie de 1888 (16 mars, p. -574), sous la rubrique « hernie du caecum. » Aujourd'hui, je l'intitulerais certainement appendicite herniaire. Bariéty a rassemblé 18 observations : l!2 hernies inguinales dont 2 à gauche et G hernies crurales.

L'année dernière (1806) Guinard a présenté à la Société de chirurgie une observation d'appendicite herniaire qui, à la suite d'un rapport de Routier, a été le point de départ d'une importante discussion sur la pathogénie de l'appendicite en général.

B. Péritonites généralisées. — La perforation gangreneuse de l'appendice est. le plus ordinairement, l'origine des péritonites généralisées qui sont alors des péritonites généralisées cVeniblée.

('j Termet et ^'AXVERTS. De la p)'édomiiia)ice des symptCines à gauche dans l'appendicile. Oa:. des Ivip.. 9, II, 16, 20 mars 1897.

(-) Charnois, Hernies du cœcum compliquées d'appendicite. Thèse de Lyon, 1894.

(^) Bariéty, Des hernies de l'appendice csecal compliquées d'appe)idicile. Thèse de Paris, 9 mai 1895, n" 276.

(*) A propos du mode de fermeture de l'appendice, je disais en terminant ma communication au Congrès de Chirurgie de 1888 (p. 576). •< Je signale enfin le mode de suture auquel j"ai eu recours pour obturer exactement la lumière du canal appendiculaire: je crois que ce moyen, applicable aux cas dans lesquels l'appendice mortifié a acquis des dimensions considérables, donne plus de sécurité qu'une simple ligature circulaire. » Je l'ai employé bien des fois depuis et, en particulier, dans toutes mes opérations de résection à froid de l'appendice.

lAD. JALAGUIER.2

018 AXATOMir: rATHOLOGlOLE.

Poncel el son élève Margcry oui, <'<'1)(mi(I;iiiI. di-ciil des ix-iiloiiilcs «j^rnéralisées sans perfora [ion, résullanl, commo los jx-riloiiilcs circoiisci-iles du mémo ordre, de la migration des germes infeclieux nu lia\('is des j)arois de l'appendice enflammé. Ce doit être une vaiiélé rare: je nclai. jioiir iii;i j)aii, observée qu'une seule fois.

A côté de la péritonite ^généralisée iVemhlée, il laut placei'ia péiiionile généralisée secondaire, par rupture dans la grande cavité péritonéale d'un loyer d'abord enkysté autour de l'appendice. Elle est, à mon avis, moins commune qu'on ne l'a dit dans les cas d'appendicites nettement circonscrites lorsque le patient est traité par l'immobilité et la diète absolues et lorsqu'on s'abstient rigoureusement de purgatifs et de lavements, de massage et d'électricité.

Sur 41 observations de péritonites généralisées, dont o4 me sont personnelles et dont 7 appartiennent à des collègues que j'ai assistés dans leurs interventions, je ne trouve que 5 cas pour lesquels ce mode d'envahissement soit admissible. Une fois, il s'agissait d'un petit garçon placé dans un service de médecine ; ra])pendicite était en voie de résolution ; une péritonite généralisée éclata à la suite d'explorations pratiquées, après le passage du chef de service et sans son autorisation, par un certain nombre d'élèves. Je fis la laparotomie le lendemain et je pus très clairement constater la rupture et la diffusion d'un abcès rétrocjecal. Une autre fois, un garçon de onze ans, six jours après la fin dune crise d'appendicite et alors que tout danger semblait conjuré, fut pris, pour s'être livré à des mouvements désordonnés sur son lit, d'accidents formidables qui l'emportèrent en deux jours; quand je fus rappelé il était trop tard pour intervenir. Deux autres faits se sont présentés dans les mêmes conditions: mais, dans un cas désastreux que j'ai pu voir récemment, une péritonite septique foudroyante a éclaté le vingt-deuxième jour par suite de la rupture d'un abcès pré-rectal, malgré le traitement le plus correct et les précautions les plus minutieuses. La crise était finie depuis quinze jours et la guérison paraissait certaine.

La péritonite généralisée secondaire peut relever d'un autre mécanisme que je crois plus habituel, d'après les faits que j'ai pu observer.

L'infection d'abord localisée autour de l'appendice se propage peu à peu à une étendue plus ou moins grande de la cavité abdominale: on trouve, entre les anses intestinales, plusieurs foyers entourés d'adhérences fibrineuses ; ces foyers sont quelquefois séparés les uns des autres par une assez grande distance. Dans d'autres circonstances, les foyers se fusionnent et arrivent à constituer de vastes poches purulentes. Ce sont alors de grandes péritonites partielles, il est vrai, mais qui ne sauraient, cependant, être confondues avec lespéritonites enkystées péri-appendiculaires ou péri-cœcales. Rien ne prouve, du reste, que si la suppul'ation n'a pas envahi la totalité de la cavité abdominale, la péritonite fibrineusc qui a produit des adhérences protectrices pour certaines régions, n'ait pas été, elle, vraiment généralisée.

^likulicz et Sonnenburg avaient déjà établi une distinction entre les diverses péritonites généralisées suivant que la suppuration s'accompagne ou ne s'accompagne pas d'adhérences fibrineuses; dans les discussions qui ont eu lieu à la Société de chirurgie. Brun, Nélaton, Quénu, Routier et moi-même, avons cherché à mettre en évidence l'importance capitale de cette distinction.

1° Péritonite généralisée avec adhérences. — Les exsudats inflammatoires agglutinent les anses intestinales et protègent contre l'envahissement de la suppuration certains départements de la cavité abdominale.

AiM'i:\i)icm-: aicl'k. w.)

Sur Ho laparoloniies pour périlonilos ^^t'iKMalisécs, jai rencontré lô fois celle disposilion. J'en indiquerai seulenienl les principaux caraclèros :

Le péritoine irrité a réag^i, l'or^anisalion d'adliérences s'est opposée à l'irrigation sepliiiue de toute la cavité abdominale; on a alors aflaire à de grandes péritonites enkystées. Le pus, en général séreux et fétide, s'accumule dans le petit hassin. dans les fosses iliaques, et remonte souvent dans les flancs, de manière à occuper un tjuatt, un tiers, ou même la moitié de la cavité abdominale. Les anses intestinales réunies en paquet, couvertes de fausses membranes d'un jaune verdtUre. enveloppées en partie par l'épiploon. forment paroi de la cavité purulente et le liquide seplique ne s'insinue pas entre elles. C'est le cas le plus favorable.

Dans quelques circonstances, il va plusieurs cavités purulentes plus ou moins l>ien isolées les unes des autres: j'ai souvent rencontré la disposition suivante : un gros foyer situé derrière le ca?cum et remontant plus ou moins haut le long du côlon ascendant ; un autre foyer plus considérable encore dans l'excavation pelvienne: enfin, très souvent, une troisième colleclion dans la fosse iliaque gauche, ou bien au-dessous du foie, à Tépigaslre ou du côté de la rate (Houzé, p. 15). Quelquefois, et il semble s'agir là de cas intermédiaires aux grands épanchements enkystés et à la forme ditïuse, on évacue, outre les cavités purulentes pelviennes et iliaques, trois ou quatre foyers indépendants, bien limités et développés à une certaine distance entre les anses intestinales. C'est cette variété que Sonnenburg a décrite sous la dénomination de péritonite fibrinopiirulente généralisée pi'ogressive et Ch. Nélaton ('), sous le nom de péritonite généralisée à foyers multiples. Houzé, dans son excellente thèse (p. 16), fait très justement remarquer qu'entre une péritonite qui donne lieu à deux ou trois grandes poches enkystées et la péritonite cloisonnée à foyers multiples et de petit volume, tous les intermédiaires sont possibles.

Sonnenburg a signalé une variété un peu spéciale dans laquelle tous les viscères étant unis par des fausses membranes tantôt minces, tantôt résistantes, on trouve au milieu des anses intestinales de nombreux abcès enkystés. Il semble qu'il s'agisse là d'un processus subaigu et que les foyers purulents aient une tendance à se résorber. La guérison spontanée ne serait pas impossible, mais les étranglements ultérieurs seraient à redouter.

2*> Péritonite généralisée sans adhérences. — Elle serait mieux nommée péritonite purulente sans adhérences. Je la crois rare, et difficile à distinguer dans bien des cas de la péritonite scptique diffuse, sans suppuration véritable, que j'étudierai plus loin. Pour ma part, je n'ai encore jamais rencontré de suppuration franche étendue à toute la cavité péritonéale. (Je ne parle bien entendu que des péritonites par perforation de l'appendice.) Il est cependant indiqué dans plusieurs observations qu'il n'existait nulle part d'adhérences et que l'inflammation, la purulence, se voyaient dans la totalité de la cavité péritonéale (Houzé. p. 12). L'intestin distendu, congestionné, souvent d'une couleur violacée, est couvert par places d'exsudats purulents plus ou moins concrets, jaunâtres ou verdâtres, qui agglutinent à peine quelques anses.

Le pus toujours plus ou moins sanieux et fétide, mais assez souvent phlegmoneux au voisinage de l'appendice, s'accumule dans le bassin et dans les flancs, comme dans les péritonites à grands enkystements, mais il s'insinue aussi entre

('i NÉL.\Tox. Soc. chir.. juillet 1805.

iAD. JALAGVIER.-\

620 AXATOMIE l'ATIlOLOGIQUE.

les anses inleslinales. Routier ('), Mac IJuruey (-) onl siiiiialr dans certains cas un aspect blanchâtre, laiteux, et Routier considère ce caractère comme Findice d'un pronostic relativement favorable. Je n"ai pas en l'occasion d'ol)server celle variété de péritonite purulente. Mais ce cpie j'ai constaté bi(Mi des fois, c'est une grande dilVérence d'aspect entre le liquide collecté dans les parties inférieures el celui qui baigne les régions moyenne et supérieure de labdomen. Tandis que la purulence est manifeste dans les points voisins de l'appendice, le liquide devient de moins en moins purulent à mesure qu'on s'en éloigne, l'exsudat n'étant plus représenté que par une sérosité louche et quelquefois sanguinolente, tout à fait analogue à l'exsudat de la péritonite seplique diffuse. Il semble que le péritoine s'étant d'abord défendu contre les germes sepliques par la diapédèse des globules blancs, diapédèse dont la formation du pus est le résultat, ait peu à peu renoncé à la lutte et se soit laissé envahir. En effet, comme l'a fort bien dit Ouénu(^), la diapédèse des globules blancs indique que l'organisme commence à lutter contre les éléments septiques.

Dans la forme de péritonite que Mikulicz a décrite sous le nom de septicémie péritonéale et dont j'ai essayé de donner les caractères à la Société de chirurgie (juillet 1895) la réaction inflammatoire est nulle ou du moins tout à fait insuffisante. Suivant l'intensité des phénomènes réactionnels, la forme septique diffuse, mieux nommée intoxication péritonéale, se rapproche plus ou moins de la forme purulente proprement dite et il existe une série de cas mixtes.

5° Forme septique di/fuse. — Septicémie péritonéale. — Dans 12 cas, j'ai eu affaire à cette forme terrible. La cavité péritonéale est remplie d'un liquide infect, louche, ressemblant à du bouillon sale. Les anses intestinales, parfois à peine rouges, sans adhérences, nagent dans ce liquide qu'on trouve en abondance dans le bassin, dans les flancs, jusque sous le diaphragme; il en vient de partout, et nulle part on ne rencontre de collections nettement circonscrites. La production de l'exsudat peut être extrêmement rapide : sur une petite fille de huit ans que j'ai opérée le 8 mai 1895, avec l'aide de mon ami Xélaton, vingtdeux heures après le début des accidents, le liquide septique était déjà répandu dans tout l'abdomen. Il s'agit d'une véritable inondation. Parfois, on rencontre bien çà et là quelques adhérences mollasses entre les anses intestinales ou entre celles-ci et l'épiploon, comme si le péritoine avait fait effort pour endiguer; mais nulle part la barrière n'a pu être établie d'une manière efficace. On conçoit l'impossibilité de venir à bout, par des lavages aussi abondants et par une toilette aussi minutieuse qu'on voudra, d'une infection diffusant ainsi dans tous les méandres et tous les recoins de la cavité abdominale. Je crois pouvoir affirmer que cette forme est à peu près incurable et je dirais volontiers qu'il faut s'abstenir de toute intervention quand on la diagnostique avec certitude et quand on n'est pas appelé très peu d'heures après le début.

C'est là une ciuestion sur laquelle j'aurai l'occasion de revenir lorsque je discuterai les indications thérapeutiques.

Dans tous les cas que j'ai opérés, j'ai trouvé, dans le bassin, un liquide d'aspect plus ou moins purulent, la sérosité louche étant répandue en grande quantité dans le reste de l'abdomen. Sonnenburg cite deux observations de

(') Routier, Soc. chir.. juillet 1805.

(2) Mac Burney, Med. Record, ôO mars 1895, t. I. p. ^85

(^) QuÉNU, Soc. chir., juillel 1895.

ai'1'i:m)I(.iti-: akilk. f/2i

(iiitlmann dans k'si|iirlU's li-xsuilal iulra-périlonéal, Irùs peu aljondant, avait Taspect séro-sangui noient, l'^ntin. l'cnger ('), aurait observé un cas dans lequel

Tex^udal rnisail ah^nlunienl dt-l'aiil.

Lésions du tissu cellulaire sous-péritonéal. — P" ra-appemlicitc {Mouod et \'anverls). — Je n'ai envisai^é jusqu'ici que les lésions d'origine appendiculaire t[ui intéressent le péritoine. CVest la règle, du reste. Cependant un certain nonil)re d'observations démontrent que le tissu sous-séreux de la fosse iliaque peut être enHanimé, soit primitivement, soit consécutivement à uno péritonite enkystée. Le phlegmon sous-péritonéal peut, à la rigueur, être observé sans péi'itonile préalal»le si une jUMibraliou s'éiablil entre les deux lames du méso appendice : on conçoit que l'infection s'étende ainsi au tissu cellulaire du méso- Cîvcum et de la fosse iliaque. Je crois plutôt que rinHammation se propage par les voies lynq^haliques et qu'il s'agit là de lym[diangiles et de péii-lymphangites suppurées. Il est vraisemblable que le ganglion décrit par Clado entre les deux lames du méso-appendice n'est pas étranger à la formation de ces abcès. Je l'ai plusieurs fois trouvé enflammé dans mes opérations de résection de l'appendice.

En dehors de ces conditions exceptionnelles, le phlegmon est consécutif à une suppuration d'abord intra-péritonéale, lorsque des adhérences solides encapsulant le foyer derrière le cai'cum ou au-dessous de lui s'opposent à sa migration vers la cavité abdominale. Il en est ainsi, en particulier, dans les cas auxquels j'ai déjà fait allusion, lorsque par suite de crises antérieures l'appendice est entièrement recouvert de néoformations séreuses jetées au-devant de lui, se portant du cœcum au péritoine de la fosse iliaque. L'appendice est extériorisé par rapport à la grande cavité péritonéale et les suppurations développées autour de lui, gagnant les couches sous-séreuses, se comportent exactement comme s'il était anatomiquement extra-péritonéal.

Les collections purulentes siègent derrière le caecum, dans la fosse iliaque ; lorsqu'elles sont un peu considérables, elles s'étendent en bas jusqu'à l'arcade crurale, entre le péritoine soulevé et l'aponévrose iliaque: il n'est pas rare aussi de les voir fuser, en dedans, vers l'articulation sacro-iliaque et, en haut, vers le rein en écartant les deux feuillets du méso-caecum et du méso-côlon. Le csecum et le côlon ascendant passent en avant de la collection, ils sont quelquefois simplement soulevés sans être englobés par elle, contrairement à ce qui se passe pour les péritonites enkystées péri-appendiculaires; leur surface séreuse n'adhère pas ou n'adhère que tardivement au péritoine pariétal. Pour ouvrir ces collections sans traverser la cavité péritonéale libre, il est nécessaire de décoller le péritoine pariétal.

Le pus des collections sous-séreuses, lorsqu'elles sont abandonnées à ellesmêmes, peut s'étendre fort loin. Chez un enfant que j'ai opéré iii extremis, en 1889. à l'hôpital Trousseau, une perforation appendiculaire avait produit un énorme abcès qui remontait derrière le côlon ascendant jusqu'au rein, remplissait la fosse iliaque, pénétrait avec le cordon spermatique dans le canal inguinal et arrivait jusqu'au fond des bourses. Au moment où je vis le malade, une péritonite diffuse venait d'éclater par ouverture de la poche dans le péritoine, et malgré mon intervention la mort survint en quelques heures. Certains

(.M Fenger, Amer. Journal of obgt.. août ISO", t. XXVIII. y. IGl.

lAD JALA.GUIER.;\

622 AXATOMIE PATIIOLOGIQUE.

abcès péri-hépatiques (Salld. TIk'so <It^ Lyon, 1894) se forment par ce mécanisme (voy. la note <]e la jiag-e (il(ij.

Un autre enfant, dont j"ai cité robsorvation à la .Sociéli- de chirurgie en 189!2, avait un abcès rétro-cfecal et rétro-colique qui, suivant la face antérieure du psoas et passant derrière le foie, était arrivé jusque dans la cavité thoracique et avait donné lieu à une collection sous-pleurale simulant une pleurésie purulente. Dans un cas j'ai trouvé une collection immense étendue du diaphragme au petit bassin, en passant derrière le rein, le côlon et le ctecum. Mais ce sont là des faits exceptionnels, et, d'ordinaire, Fabcès occupe la fosse iliaque ou la région lombaire. Nombre d'abcès péri-néphrétiques, chez l'enfant, sont consécutifs à l'appendicite. J'en ai opéré trois de cette espèce. Broca (Soc. anat., 2o janv. 1895) en a rai)porté un cas. Le pus de ces abcès a les mômes caractères que celui des péritonites enkystées. On y trouve de plus des lambeaux de tissu cellulaire sphacélé. Les perforations secondaires du cœcum sont rares. .Je ne les ai vues qu'une fois sur sept abcès du tissu cellulaire sous-péritonéal.

Complications. — ■ Les suppurations péri-appendiculaires peuvent se compliqiK'i- de pciToi-ations des organes au contact desquels elles se sont développées. Je mentionnerai sevdement les ouvertures dans lectecum, le C(jlon. l'inlestin grêle, le rectum, ouvertures qui ne sont pas très rares et qui peuvent constituer un mode de guérison spontanée.

J'ai observé une fois l'ouverture successive dans le rectum et dans la vessie : le malade a guéri sans intervention.

Powcll (cité par Fitz, p. 550) rapporte un cas dans Ifijncl liippendice était adhérent à l'artère iliaque interne; les deux cavités étaient en communication.

Enfin, on a constaté des ulcérations des artères iliaques, mais celte éventualité doit être d'une excessive rareté. Lebon, dans sa thèse sur la perforation des artères iliaques dans les abcès de la fosse iliaque interne (') rapporte un fait de perforation consécutive à une suppuration d'origine appendiculaire. Sourdille(*), à propos d'un fait du même genre survenu dans le service de Polaillon, cite trois observations semblables.

L'inflammation du psoas (psoïtis) se rencontre quelquefois à la suite de l'appendicite; plusieurs observations ont été publiées et, pour ma part, j'ai observé deux cas très nets. Mais, comme mes malades ont guéri par la simple incision et comme je n'ai pu examiner l'état de l'appendice, la preuve anatomique de l'origine appendiculaire de ces psoïtis fait défaut.

Un élève de Gangolphe, le docteur Couraud('), a consacré sa thèse à l'étude de la psoïtis d'origine appendicvdaire. On peut se demander par quel mécanisme l'appendicite se propage ainsi au muscle: c'est, sans doute, étant données les connexions si fréquentes de l'appendice avec le psoas. par effraction de l'aponévrose ou par continuité de tissu; mais, peut-être aussi par simple lymphangite.

Ces complications expliquées par relations de voisinage ne sont pas les seules que l'on puisse observer dans l'appendicite.

Abcès du foie. — Pyléphlébite. — Les abcès du foie d'origine appendiculaire

(») Lebon, Thèse de Paris. 180i, n" 520.

(*) SocnoiLLE, Bull, de la Soc. anat., juin 189i, p. 447.

{') CouRAUD, Thèse de Lyon, 21 déc. 1804, n" lOlO.

Al'PENDICITi: AklUii. 623

siiinalés par Leudet (liS.M»), puis par Ashby (') et par Gendron (-), ont été l'objet d'une importante communication dWchard ('•) à la Société médicale des hôpitaux (1() novembre 189i): Berthelin (•) et Piard (') ont, après lui. étudié avec soin cette redoutable complication.

L'infection hépatique se traduit pai' une augmentation de volume de l'organe, puis par des foyers de suppuration, soit disséminés, soit confluents de fat^'on à constituer une ou plusieurs cavités assez volumineuses. Le foie est quelquefois criblé de petits abcès gros comme un grain de chènevis ou de millet. Souvent plusieurs foyers se fusionnent pour donner naissance à des abcè.S' du volume d'un pois ou d'une noisette. Ils sont aréolaires (Chautïard), spongieux (Hanot), leur cavité est traversée de travées de tissu hépatique en voie de désorganisation. Le pus est mal lié. grumeleux, mélangé à des débris de tissu; il est parfois noirâtre, gangreneux et fétide: on y trouve le coli-bacille. Les abcès se groupent toujours autour d'un rameau porte et dans son territoire de distribution.

Du côté de la veine porte, on trouve constamment de la pyléphlébite qui se caractérise, tantôt par une thrombose continue depuis le foyer appendiculaire jusqu'au foie, tantôt par des coagulations interrompues, tantôt, simplement, par des altérations d'endophlébite et de phlébite. Comme Ta établi Achard. c'est par l'intermédiaire de la pyléphlébite que l'infection appendiculaire gagne le parenchyme hépatique qui peut opposer une barrière efficace aux progrès de l'infection. Les abcès ont peu de tendance à ditïuser par les veines sus-hépatiques, bien qu'elles naissent en plein foyer de suppuration. Piard (p. 87) n'a pu trouver qu'une seule observation de thrombose sus-hépatique: il y avait, en même temps, abcès du poumon.

Par contre, il semble que les lymphatiques jouent un rôle important dans la propagation de l'infection suppurative au travers du diaphragme, jusque dans la plèvre (Piard).

L'hépatite infectieuse d'origine appendiculaire peut se montrer dans toutes les formes de la maladie, mais surtout dans les formes subaiguës ou chroniques. On ne l'observe guère que dans le jeune âge; sur 26 observations réunies par Berthelin. 2 seulement concernent des sujets âgés de vingt-huit ans. Il n'y a là rien de surprenant, étant donnée la fréquence considérable de l'appendicite chez les enfants.

Pleurésies. — Déjà Favre. dans sa thèse de 1851, avait noté la coexistence d'une pleurésie et d'une appendicite. Wolbrecht C^), dans un travail fait dans le service de Gerhardt. la considère comme très fréquente : il l'aurait trouvée 54 fois sur 89 malades atteints de pérityphlite, c'est-à-dire dans plus de 58 pour 100 des cas. Mon élève et ami L. Jacob, qui consacre à l'étude de cette complication un court chapitre de son excellente thèse C^), regarde cette proportion comme fort exagérée et l'opinion de Jacob concorde avec ce que j'ai moi-même observé.

(') Ashby. Lancet, 1" nov. 1870, t. II. p. (5i9.

(-) Gendrox, Thèse de Paris. 1885.

(^) Cii. AcHARD, Infection du foie compliquant l'appendicite. Palhogénie des abcès aréolaires. Bull, de la Soc. rnéd. des h'ip., 1894, p. 795.

(*) Berthelix. Complications he'patiques de l'appendicite. Thèse de Paris, 1805.

(^) Pi.vRD. Des suppurations à distance dans l'appendicite. Thèse de Paris. 1896.

(6) Wolbrecht (C), Ueber Pleura-Complicationen bel Typhlitis und Perityp]ilitis. Dissert. inaug. Berlin, 1891.

(') L. Jacob, Thèse de Paris, 1895.

lAD. JALAGUIER J

624 ANATOMIE PATIIOI.OdlOUE.

Kœi-lo ('), a dislinguô ces pleurésies en deux troupes : les pleurésies à distance et les pleurésies par perloralion du diaphragme.

Pleurésies à distance. — L'indammalion esl passée de rapi)endiee à la plèvre par voie lymphatique sans amener d'abcès péri-hépalique. Croisai (^) en a réuni ôl observations. Elles sont le plus souvent séro-tilM-ineu^^es, mais d'autres fois purulentes et semblent reconnaître pour cause une lymphangite pleuro-péritonéale (Piard).

Le pus des pleurésies purulentes à distance n'a pas le caractère des suppurations en rapport avec la perforation appendiculaire (mélange de gaz et de liquides fécaloïdes).

Pleurésies par perforation ou par effraction (Piard). — Ce sont toujours des pleurésies purulentes; elles succèdent à l'ouverture dans la cavité pleurale d'une collection soiis-diaphragmatique. qui peut être soit l'abcès péri-appendiculaire lui-même propagé jusque-là, soit un abcès à distance, par exemple un abcès hépatique ou sous-hépatique. Il s'agit, habituellement, dune pleurésie droite. Cependant Ch. Monod ("•) a rapporté une observation dans laquelle la perforation du diaphragme et de la plèvre s'était faite à gauche, le foyer principal de l'appendicite ayant été dans la fosse iliaque gauche.

Ces pleurésies purulentes sont ordinairement enkystées et les caractères du pus se rapprochent très sensiblement de ceux des collections péri-appendiculaires. Elles s'ouvrent quelquefois secondairement dans le poumon et les bronches et donnent lieu à une vomique. La guérison peut ainsi être obtenue; mais, le plus souvent, un p} opneumothorax putride succède au pyothorax. Sallet en rapporte quatre observations terminées par la mort.

Suppurations pulmonaires. — Elles sont de deux ordres : les unes consécutives à une pleurésie purulente; les autres indépendantes de tout foyer pleural. Rarement isolées, ces dernières ne sont autre chose que des abcès pyohémiques; leur volume est peu considérable; elles sont multiples et disséminées.

Lésions infectieuses diverses. — On a observé, dans le cours de l'appendicite, des abcès du rein et de la rate, des endocardites, des parotidites et même des abcès du cerveau. Ce sont là des lésions de pyohémie. Piard (p. 122) rapporte deiix observations d'abcès cérébral : une de Mac Clelland [Lancet 1888) et une qui lui a été communiquée par Roux (de Lausanne).

Parotidites. — Signalées par Achard (^), elles ont été observées par nombre de chirurgiens. J'en ai vu 2 cas. Roux (de Lausanne), qui a observé plusieurs fois (communication à Piard, p. 125) des parotidites survenant 48 heures après le début des accidents péritonéaux, incline à leur attribuer une origine buccale par infection canaliculaire. Il ne rejette cependant pas absolument la possibilité d'une infection par voie sanguine. En effet, dans une de ses observations (Piard, p. 123), le pus de l'abcès parotidien et celui de l'abcès péri-appcndiculaire contenaient tous deux du streptocoque. Le malade mourut dabcès du cerveau dont le pus ne fut pas examiné. Dans une de mes observations, ce mode d'infection de la parotide m'a semblé indiscutable : une jeune fdle de 16 ans,

(') KœRTr:, Berl. klin. Worli., 1891, n- 20-27.

(-) (Croisât, De la pleurésie droite comme complicalion de l'appendicite, de la lypIiUtc et de la pérityphlile. Thèse de Lyon, 1893.

(3) Ch. Monod, Congrès de chirurgie. Lyon, 1894, p. 200. (*) AcHAUD, Société méd. des hôpitaux, 189i.

APPKNDICITE r.IlUONIOUE. 625

arrivée au sixième jour d'une crise ai<^iië (l'appendicite, présenta après un violent frisson un double engorgement parotidien ; dès le lendemain, les signes d'appendicite avaient presque entièrement disparu. Une des parotidites suppura et dut être incisée, l'autre se termina par résolution. Dans le pus, Méry trouva du staphylocoque pur. Je pratiquai, trois mois plus lard, l'excision à IVoid de l'appendice; il y avait, près de la pointe, les traces d'un abcès résorbé et le canal appendiculaire était transformé en cavité close. Mais nulle part l'examen bactériologique fait par Méry ne put découvrir le moindre microbe. Le conlenu de la cavité close était stérile.

Phlébites. — Roux, cité par Piard (p. 125), a observé une fois une phlébite de la jambe gauche. Deux de mes malades ont présenté le même accident sur le meml)re inférieur droit ; il s'agissait, dans un cas, d'une appendicite chronique à rechute; dans l'autre, d'une appendicite aiguë terminée par résolution. Ces deux malades étaient des adultes.