APPENDICITE CHRONIQUE

J'accepte d'une façon générale l'opinion de Brun et Letulle ('), pour qui les lésions chroniques précèdent celles de l'inflammation aiguë, celle-ci n'étant, pour ainsi dire, jamais primitive, mais toujours secondaire à une appendicite chronique plus ou moins latente.

Lésions macroscopiques de l'appendicite chronique. — Surface extérieure de rappendice. — Les lésions macroscopiques sont peu accusées sur un appendice qui n'a été le siège que de quelques poussées subaiguës, ou bien d'une seule crise aiguë d'appendicite catarrhale ou hypérémique sans perforation ni abcès.

Souvent les caractères extérieurs diffèrent peu de ceux d'un appendice normal. L'organe est libre dans la cavité péritonéale ; d'autres fois il n'est uni aux parties voisines, surtout à l'épiploon, que par quelques tractus filamenteux lâches et peu résistants ; ses dimensions sont variables, mais cela n'a aucune importance, car rien n'est variable comme les dimensions d'un appendice sain. Sa surface extérieure est lisse ; on y voit souvent des arborisations vasculaires et de petits îlots congestifs. Dans certains cas, l'appendice est hypertrophié et peut acquérir les dimensions du petit doigt; la dilatation vasculaire est alors très prononcée; les vaisseaux flexueux qui rampent à sa surface sont variqueux et l'artère appendiculaire est fort augmentée de volume. Le ganglion lymphatique décrit par Clado est quelquefois engorgé et gros comme un noyau de cerise.

Le méso-appendice est, en général, peu ou point altéré ; quelquefois cependant il est épaissi, rempli de graisse.

Le cœcum, souvent dilaté, est sain; à peine aperçoit-on à sa surface quelques arborisations vasculaires et quelques minces néoformations séreuses au voisinage de l'insertion de l'appendice.

Lorsque l'appendicite chronique dure depuis longtemps et qu'elle a donné lieu à une ou plusieurs crises aiguës terminées par une résolution plus ou moins

(') Brun et Letulle, Lésions liistjlogiques de l'appendicite. Presse médicale, 4 août 1897, n" 65, p. 57.

TRAITÉ DE CHIRURGIE, 2^ édit. — VI, 40

iAD. JALAGUIER.2

ANATOMIE PATIlOLOr.IOUE.

FiG. l'29. — Appendice lordu aiilour cpiploïque c.

une liriilc

.'omplèle, les alléralions sonl plus accciiluécs: l'apixTidice est souvent néclii ou coudé, quelquefois au point que son extrémité et son insertion au (vocum arrivent à se toucher. D'autres fois, il est incurvé en S ou ? ; dans quelques cas il est tordu en spirale autour de son méso, ou bien d'une bride épiploïque (fig. 129). Son volume est assez souvent irrégulier: il présente des rétrécissements et des dilatations. Les portions rétrécies correspondent d'ordinaire aux points de flexion ou de torsion, qu'il n'est pas rare de trouver fortement adhérents aux organes voisins.

Dans (juelques cas, peu communs, l'appendice distendu est piriforme, uni au caecum par un court pédicule très resserré. D'autres fois le pédicule, mince et dur, est un cordon fd)reux de 2 à T) centimètres de long-, dans lequel il n'est pas toujours facile de reconnaître un seg^ment de l'appendice. Sur iO appendices excisés par Roux, Mlle von Mayer a trouvé 2 fois l'appendice complètement oblitéré et séparé du cœcum; 8 fois le bout inférieur amputé n'était relié au reste du processus que par un Iractus fibreux.

Lorsqu'il est transformé en cavité close et dilaté, l'appendice a une coloration et une consistance très variables. Il est ordinairement rougeâtre ou bleuâtre, avec de gros vaisseaux rampant à la surface ; sa consistance est ferme, qu'il soit distendu par un liquide, ou qu'il contienne un corps étranger.

L'appendice ainsi altéré n'est jamais libre dans le péritoine. Il est toujours plus ou moins entouré de néoformations séreuses et d'adhérences qui le rendent parfois difficile à découvrir. Je l'ai vu souvent enseveli entre le fond ou la face externe du cœcum et la fosse iliaque; d'autres fois, collé sur la face antéro latérale du cœcum et comme incrusté dans sa paroi, ou bien, caché derrière la fin de l'intestin grêle, et presque fusionné avec la partie inférieure du mésentère. Quelquefois il est étranglé par une bride (fig. lôO), ou encapuchonné par le grand cpiploon (fig. loi). Je l'ai trouvé deux fois adhérent à l'ailère iliaque externe et une fois à l'uretère, que j'ai failli blesser. Dans un cas, l'appendice, situé en dehors, plongeait dans une plicalure formée par le cœcum et le colon ascendant, il y était fixé par des adhérences très solides, renfermait un coprolithe gros comme une olive, et j'éprouvai les plus grandes difficultés d'abord à le reconnaître, ensuite à le dégager. Lorsque l'appendice est en situation pelvienne, il peut adhérer à l'ovaire, à la trompe, à l'utérus, à la vessie ou au rectum.

Le méso-appendice est en général profondément altéré ; épaissi, revenu sur l\ii-même, souvent fusionné avec le mésentère ou le méso-cœcum, il est infiltré d'une graisse dure et fibroïde qui masque et comprime les vaisseaux. Les paries correspondantes du méso-cœcum et du mésentère ont subi des altéralions analogues. On y trouve fréquemment de gros ganglions lymphatiques chroniquement enflammés.

J'ai supposé jusqu'ici que l'appendice n'avait présenté ni perforation, ni suppuration circonscrite. Quand il y a eu suppuration sans perforation, ou ({uand perforation, très étroite, s'est oblitérée, on découvre, en détachant les adhé-

APPi: NDICITE CHRONIQUE. 027

rence?, soit le long du corps de rappoiulice, soit, plus souvent, aux alentoui's de la pointe, les traces d'un abcès l'i'sorhé, petits grumeaux jaune ocreux, formant un foyer mal circonscrit au milieu d'une g-angue graisseuse, ou bien simples points d'un jaune rouge inlillrant les adhérences péri-appendiculaii-es. Les vestiges de suppuration sont, d'habitude, en contact immédiat ixwr la paroi appendiculaire, presque toujours très amincie à ce niveau et facile à déchirer, surtout si une perforation a existé à un moment donné. Dans quelques cas rares les traces d'abcès se trouvent à une certaine distance (le l'appendice

FiG. 130. — Appendice étranglé par une bride épipîoîiiue. (D'après un croquis pris, pendant l'opération, par Albert Jalaguier).

FiG. loi, — Appendice encapuchonné par répiploon. (Albert Jalaguier.)

qui paraît sain; on les voit de préférence entre le cœcum et la fosse iliaque, sur le méso-csecum, et ils donnent l'idée de foyers péri-lymphangitiques.

Sur i"! appendices excisés à froid, j'ai noté l'2 fois l'existence de reliquats d'abcès.

Si l'abcès est consécutif à une perforation et si la perforation ne s'est pas oblitérée, et il s'agit ici presque toujours de la perforation dune cavité close avec ou sans concrétion stercorale, la résorption de l'abcès est loin d'être aussi complète. On trouve un foyer peu rolumineux, à parois fongueuses, rempli non de pus, mais de quelques gouttes d'un liquide épais, brunâtre, comme hématique: ce foyer communique par un petit orifice avec la cavité close appendiculaire dont le contenu est identique. 11 y a. quelquefois, deux foyers, un à chaque extrémité de la cavité close quand elle est formée entre deux oblitérations du canal de l'appendice.

Lorsque l'abcès péri-appendiculaire s'est évacué par l'intestin, on peut voir persister la communication entre la cavité close appendiculaire et la cavité intestinale. La paroi de l'appendice et celle de l'intestin sont intimement unies, et, au centre de la zone adhérente, existe une fistulette bi-muqueuse, en général fort étroite (fîg. I5!2 et 155). J'ai rencontré trois fois cette disposition. Deux fois l'appendice communiquait avec le ca?cum et une fois avec le côlon transverse. La communication se trouvait, pour deux de ces cas,.au voisinage de

lAD. JALAGUIERJ

ANATOMli; PAriIOLOCIOUI::.

la poinlc; pour le Iroisième, sur If corps de lappcndici', à un (•(•iiliiiu'li'e et demi environ de rcxlrémilé.

FiG. 13-. — Appciidict 11 infini iiiL ( 11 cavilé close ouverte secondai! chk ni «Kiiis le ca'cum.

FiG. 1Ô3. — Coniimiiiicalion apponiliciilo-ccccalo.

Cavité appewliridahv. — Du C(Mé de la cavilé appendiculaire les alléralions macroscopiques diffèrent suivant le degré de la maladie.

Dans les cas légers, lorsque les caractères extérieurs de l'appendice sont à peine modifiés, on constate, en ouvrant le canal dans le sens de la longueur, que sa lumière ne présente ni oblitération ni rétrécissement notable. La muqueuse brunâtre ou d'un jaune sale est boursouflée et souvent plissée en long. Dans quelques cas elle est congestionnée, rouge, et présente même un pointillé hémorragique. On peut y rencontrer de petites ulcérations superficielles, souvent arrondies et qui semblent correspondre, ainsi que l'a dit Quénu, à des follicules clos vidés dans la cavité de l'appendice.

Si l'on fait une coupe perpendiculaire à l'axe de l'appendice, on remarque autour de la lumière du canal les festons formés par la muqueuse tuméfiée; au-dessous, une couche blanchâtre qui peut acquérir plus d'un millimètre d'épaisseur et dans laquelle on reconnaît, même à l'œil nu, la coupe de granulations arrondies, demi-transparentes, les follicules clos hypertrophiés. Plus en dehors, on voit la section des couches musculaires presque toujours hypertrophiées. Le contenu de l'appendice ainsi altéré est variable. Quelquefois il est simplement représenté par un peu de mucus épais, et brunâtre. Fréquemment on y trouve une certaine quantité de matière stercorale, molle, mélangée au mucus. Enfin, il n'est pas rare de rencontrer quelques grumeaux féealoïdes, jaunâtres, analogues à du mastic, gros comme un grain de blé, s'écrasant facilement sous le doigt, et paraissant l'ébauche des concrétions stercorales mieux organisées qui s'observent souvent dans les appendicites plus avancées.

Telles sont les principales altérations d'une appendicite chronique de date relativement récente et qui n'a pas encore été le siège de poussées aiguT's d'une certaine intensité. Elles ne sont que l'expression d'une folliculite chronique. Aux déviations, torsions, coudures, rétrécissements et oblitérations correspondent d'importantes modifications du canal appendiculaire qui se trouve transformé dans une partie de son étendue, et d'une façon plus ou moins com-

APPKNDICITi: CIlltoNKUJi:.

l't. — ri. a. pclils ahcos niiliiiircs sotis-iiuujuoii.v.

)>lrl(>('l (lurnMc, en cavilr close. La siiii|»li' liypcrl i()|»lii(' parlicllc de la iiui(|ueusc ci (!(> la conclu' soiis-iiiii(|iicu>c pciil i('';ilivri- un i(''l r(''cissciiH'iil <lii canal siilfisanl pour cnipc^clicr réconlcnicnl vers le ca'cuni des prodiiils accumulés derrière Tobslaole. Ou voil ainsi un, deux cl uiénie Irois rélrécissenicnts, sans alrésie véritable, séparés par des portions léi>èremont dilatées el reid'erniaul mucus, matières stercorales molles et concrétions stercorales, ijuekpielbis même pelils corps étrangers comme des pépins de raisin.

De petites ulcérations peu profon- r,< des existent souvent sur la muqueuse aussi bien an niveau des points dilatés rpie des points rétrécis. Ouekpie- Ibis on trouve des abcès miliaires, visibles à l'œil nu et développés probablement dans les follicules (fig. loi).

Les épaississements muqueux et sous-muqueux qui diminuent ainsi par places le calibre du canal appendiculaire peuvent devenir des rétrécissements véritables par transformation fibreuse qui rétrécit peu à peu, jusqu'à l'effacer complètement, la lumière du canal, et la cavité close se trouve constituée. D'autres fois il s'agit d'une bride cicatricielle résultant d'une ulcération guérie. Il est probable que les deux processus s'associent souvent pour réaliser l'oblitération.

Ordinairement, c'est le cul-de-sac terminal qui est transformé en cavité close, et qui se dilate plus ou moins. Mais l'oblitération peut occuper un

point quelconque de la longueur de l'appendice. Très rarement elle se trouve à l'insertion sur le caîcum; la totalité du canal appendiculaire est alors dilatée au point d'acquérir le volume du pouce et même davantage. Deux fois j'ai rencontré ce mode d'oblitération : dans un cas (fig. .155), l'appendice, ressemblant à une sangsue gor- Appcndice oi.titéré près .lu cœcum. g^Q (\q gjjug, reposait par sa grosse extrémité sur le ca?cum auquel il était rattaché par un cordon fibreux à peine long de 4 ou 5 millimètres et gros comme une petite plume de corbeau. Ce cordon fibreux, vestige de la portion d'appendice oblitérée, était absolument plein, sans trace de canal muqueux à son centre. Dans un autre cas (fig. 156), le cordon fibreux avait 5 centimètres 1/2 de long et rattachait au cœcum une ampoule de la grosseurd'uneolive.

L'oblitération siège quelquefois à l'extrémité de l'appendice qui se trouve transformée en un cordon plein dans une étendue de plusieurs millimètres ; il n'y a pas la moindre' cavité close, et le reste de l'appendice, communiquant largement avec le cœcum. présente néanmoins les altérations typiques de l'appendicite.

Parfois, la partie moyenne du canal appendiculaire est interceptée entre deux oblitérations. J'ai opéré récemment un cas de ce genre, la cavité close

FlG. lôj

Fig. 156.

Appendice fronsfoniié en coi'don fibreux dans les deu.x tiers de sa lonunenr.

[.4D. JALAGUIER

(iôO ANATOMIK PATIIOLOGIOUE.

oblonguo (|iii renfoniiail iin voliiininciix- (•.■ilciil ;i\;iil ('!<'' pcrrorrc à clijujuc exlrémité,

La cavité close eniprisonne souveni une <-oncr(''l ion I'ccmIc (jui pcnl la remplir si exactement (jue la j)aroi se moule sur elle. Dans un Ixm nombre de cas la concrétion nai>e dans un ]i([ui(le. I"'nlin, très souveni, le corps élrani>-er fait défaut et la cavité close est distendue par du pus ou bien par un li(piide brun, d'aspect hématique. Dans quelques cas fort rares dont j(> nai observé qu'un exemple, le liquide est clair et fdant, et l'appendice distendu constitue un véritable kyste muqueux (LalTorgue) (').

La paroi des cavités closes est souvent amincie, d'autres fois épaissie et, fréquemment, à un degré variable suivant les points.

La muqueuse est en général fongueuse, boursouné(\ surtout quand elle est appliquée sur un corps étranger; on peut y voir des ulcérations superficielles et même des pertes de substance intéressant toute son épaisseur.

Lorsque le contenu de la cavité close est hématique, la nuujueuse est rouge, congestionnée, et des hémorragies interstitielles n'y sont pas rares.

L':s LÉSIONS HisTOLOGiouEs de ces appendicites chroniques sont au fond les

mêmes que celles des ap-

,fïï1

pendicites aiguës, mais ce qui les caractérise c'est la lenteur du pro- ■» ' cessus et la tendance à

l'organisation fibreuse des altérations inflammatoires.

^ La folliculite est la lé-

sion fondamentale, mais 7 tous les éléments con-

•^ stitutifs de l'appendice, ^i^'-îvl 'v glandes, tissu conjonctif.

■ ' ' :':'/ fibres musculaires, parti-

cipent à l'inflammation, dans des proportions et . \\v^' avec des caractères par- "^'^ - ■ " ■ liculiers suivant les cas.

l-^^ Letulle a ramené à

'^"^ „.A..- •-' .") types principaux les di-

verses variétés anatomo-

l'iG. 157. — Folliculile chronicine 1 ypiTlropliicinc. — Los lollicules, n i • p i-

plus épais el plus nombieii.x tiue noriualeinont, s'accumulent sur patliologiques d appendl-

(leux couches (à ilioitc de la préparation). — Sclérose île la couche f.\[Q chrouinue '

sous-muqucusc, dans la région sous-l'ojljcnlairc. (Lclulle et] Wcin- '

heriij 1" Appendicite hyper-

h'0p}n<juc (fig. K")?), dans aquelle les follicules clos et les glandes de Lieberkuhn présentent une hypertrophie considérable;

2" Appendicite hyperplasiqiic, caractérisée par l'hypertrophie et la multiplication des follicules;

(') E. LAiToncuE, Des tumeurs primitives de Vapy endice vermicutaire . Tlièse do Lyon. 189"), p. di.

AppENDicrrr: r.iinoxioun:. or-i

o» Appcnilicile alrophique, dans huiucUe on voit disparaîlro follicules et i^landes, et même l'aisceaux musculaires, au milieu d'une véritable sclérose fibreuse partielle ou totale.

Je donne ici le résumé d'une note qui m'a été remise par Ghika sur quatorze examens histologiques d'appendices chroniquement enllammés et enlevés j)ar moi : « les lésions hislologiques observées peuvent être rangées en trois groupes principaux:!" Folliculile, péri-iblliculite, et lymphangite ; 2' Atrophie de la muqueuse et principalement des glandes de Lieberkuhn; 5" Sclérose plus ou moins généralisée ». ,

I" Folliculite^ péri-fuUir alite et lyjjipluoiyitc. — Les lésions de ce groupe sont de beaucoup les plus fréquentes. Elles existent à un degré variable dans tous les appendices examinés.

Ordinairement l'épithélium de revêtement de la muqueuse est bien conservé; la muqueuse et la sous-muqueuse sont épaissies.

Les i'ollicules clos forment une couronne irrégulière autour de la cavité centrale de l'appendice; la plupart sont hypertrophiés et rompent la musculans mucosœ qui, quelquefois, est entièrement détruite; ils .font saillie dans la muqueuse, écartent les glandes et s'arrêtent au niveau de l'épithélium de surface. Lorsque tous les follicules sont hypertrophiés, les glandes subissent une atrophie plus ou moins marquée ; elles peuvent disparaître prescjue entièrement.

Autour des follicules il existe une infiltration de petites cellules embryonnaires qui peut atteindre une intensité telle que les follicules sont comme fusionnés entre eux et qu'il devient difficile de reconnaître leurs limites. Les vaisseaux lymphatiques qui rayonnent des follicules vers la périphérie sont fréquemment entourés d'un manchon de petites cellules et il en est quelquefois de même pour les vaisseaux sanguins. Il semble que ce soit par ce mécanisme que l'infiltration vienne gagner les tuniques externes, musc nie use et séreuse. Dans ces tuniques, l'infiltration est le plus souvent légère et l'on note simplement quelques îlots de petites cellules dans la séreuse ou entre les faisceaux de la tunique musculaire. Les néo-membranes qui doublent la séreuse ont tantôt une structure embryonnaire avec de nombreux vaisseaux gorgés de sang, tantôt une organisation franche; elles sont lamelleuses, épaisses et contiennent des cellules conjonctives adultes.

Les lésions de folliculite et de péri-folliculite peuvent atteindre une intensité plus grande : dans deux cas où le contenu de l'appendice était hématique, il existait des hémorragies interstitielles en nappes à l'intérieur des follicules dont quelques-uns étaient rompus. Dans deux autres cas, les follicules étaient franchement suppures; quelques-uns venaient s'ouvrir directement dans la cavité de l'appendice; d'autres avaient leur centre nécrosé; les couches superficielles de la muqueuse étaient comme abrasées, les glandes presque entièrement détruites. Dans un seul de ces quatorze cas il existait une cavité close : l'appendice tout entier était transformé en une véritable poche purulente. L'infiltration leucocytaire avait gagné toute l'épaisseur de la muqueuse, presque toute la sousmuqueuse, et dans les deux autres tuniques on apercevait quelques îlots cellulaires charriés sans doute par les lymphatiques enflammés.

2" Atrophie de la muqueuse. — ^ Nous avons rencontré cette lésion dans deux conditions bien différentes. Le plus souvent elle coïncide avec l'hypertrophie des follicules clos qui repoussent les glandes, les étouffent et se substituent en quelque sorte à elles.

lAD. JALAGVIER ]

632 ANATOMIH PATIlOLOfUOUn:.

Dans un cas, au conlraire, ratruphic de la inuquouso el les lésions lolliculairos paraissaient indépendantes. Les l'ullicules étaient très iné^ulièrenienl hypertrophiés, plus ou moins fusionnés entre eux, mais ils avaient respecté la barrière formée par la muncidarU mucosœ. Et cependtuit, il n'existait plus une seule glande dans la muqueuse extrêmement amincie et formée exclusivement d'un tissu finement réticulé avec de nombreuses cellules, les unes embryonnaires, les autres allongées, aplaties, adultes. L'épithélium de surface était bien conservé.

5" Sclérose généralisée. — Cette lésion a été rencontrée une seule fois sur un appendice enlevé pendant une poussée aiguë avec empâtement faisant craindre la formation d'un abcès. L'appendice entouré de fausses membranes anciennes, très épaisses, était énorme, tuméfié, fortement congestionné. Sa consistance était dure, presque cartilagineuse, son contenu franchement hématique. Il existait deux sortes de lésions : les unes, tout à fait récentes, étaient analogues à celles que nous venons de décrire; les autres, plus anciennes, étaient représentées par une sclérose généralisée, mais surtout manifeste au niveau des tuniques musculaires et de la séreuse. Les fibres musculaires dissociées par un grand nombre de cellules connectives n'étaient plus représentées que par de petits faisceaux grêles fort peu nombreux.

Tous les vaisseaux étaient entourés d'une gaine conjonctive épaisse et, à la base du méso-appendice, il existait une veine atteinte de péri- et endo-phlébite. » (Ghika.)

Les altérations observées dans cette série d'appendices ne diffèrent pas de celles qui ont été déjà décrites par Pilliet et Cosles, Siredey et Le Roy, et, plus récemment, par Letulle. Ce dernier a, de plus, établi que Tinflammation chronique folliculaire est, d'ordinaire, diffuse, disséminée à la totalité de l'appareil lymphoïde des couches internes de l'appendice, tandis que l'inflammation aiguë est souvent localisée en un point du canal.

La caractéristique générale de ce processus est la tendance à la sclérose, sclérose qui peut être totale et aboutir à la transformation de l'appendice en un cordon fibreux plein, ce qui est fort rare, ou partielle, pour donner lieu aux brides fibreuses, aux coarctations, aux oblitérations transformant en cavité close une portion plus ou moins étendue du canal appendiculaire.

Si l'on peut, à la rigueur, considérer le processus atrophique comme un ])rocessus de guérison lorsqu'il aboutit à l'oblitération totale, il n'en est pas moins vrai que les scléroses partielles et les oblitérations qui lui succèdent souvent créent pour l'appendice une condition essentiellement défavorable.

Les simples rétrécissements, qui sont si fréquents dans les appendicites chroniques, paraissent résulter d'épaississements et de scléroses du tissu sousmuqueux.

L'oblitération complète (fig. 108) {appendicite obUtérantc de Letulle et Weinberg) (') résulte « d'un processus inflammatoire ulcéralif ayant atteint circulairement un segment plus ou moins étendu du canal appendiculaire; c'est une symphyse de surfaces conjonctivo-vasculaires transformées en tissu de granulations. Pour que l'oblitération sténosique puisse s'établir, la muqueuse proprement dite, y compris la presque totalité des follicules sous-muqueux, doit avoir été au préalable complètement détruite. Le reste des couches de l'appendice n'a aucun rôle dans le mécanisme de l'oblitération ». (Letulle et Weinberg.)

(•) Letclle cl Weinberg, Appendicile oblilcrante. Bull, de la Sor. anal., i\) ootol)i'e 1897, p. 747.

Al'l'KNDIC.ITE CIlHoXlol'i:.

lijô

L'obliléralion cumplrli" cl la liansformalion d'un so<j^nK'nl (rappeiulicc en cavilé close, au sens sirici du niol. n'est pas aussi commune qu'on s'est plu à le proclamer. Sur les li appendices examinés par Ohika, Irexza communiquaient liltremenl avec le caecum. Sans doute, painii eux. f[uelques-uns présentaient des sténoses particllt^s ipii. à un nionicnl donné et sous l'influence de poussées cont>eslives. auraient i)u devenir sulTisantes [jour ojtslruer le canal: mais, au moment de l'exaintMi, il n'y avait pas d'oblitération. Dans un s(Md cas. l'appendice était vraiment translormé en cavité close. Par contre, je possède l'examen anatomo-pathologique dune autre série de '28 appendices réséqués à froid : i'2 étaient oblitérés. Ce qui donne pour 4!2 appendices atteints d'appendicite chronique : treize cas avec cavité close, et xnngt-neuf cas restés perméables.

Mlle von Mayer (^) a trouvé une proportion d'oblitérations plus considérable; d'après l'examen de iO appendices réséqués par Roux (Ô7 à froid. 5 à chaud), 19 étaient oblitérés.

Bactériologie. — L'étude bactériologique de l'appendicite est encore peu avancée et les notions acquises à l'heure actuelle sont fort incomplètes.

Adenot (-) a rapporté i cas d'appendicite causée par le bacterium coli à l'état de pureté. Malvoz (^) a cité un cas identique. Clado (^) a étudié 5 cas et conclu (p. 171) que. jusqu'à nouvel ordre, l'appendicite doit être regardée comme une afTection parasitaire due aune infection côlienne. Dans un cas, il a pu suivre la migration du coli-bacille dans les parois, comme il l'avait fait autrefois pour la hernie étranglée.

Suivant Macaigne (cité par Ch. Monod)(^), le pus des abcès péri-appendiculaires est ordinairement d'une extrême richesse microbienne; mais les deux espèces qui s'y rencontrent de préférence sont le bacterium coli et le streptocoque. Achard(«) a rencontré, sur 20 cas, 7 fois le coli-bacille seul; 10 fois le coli-bacille associé à d'autres microbes, savoir : le streptocoque, 5 fois; le pneumocoque, le staphylocoque blanc, chacun 1 fois; le streptocoque et le staphylocoque l fois : des saprophytes divers, 2 fois ; le streptocoque avec bacille aérobie, 1 fois: le staphylocoque doré, 1 fois; un bacille indéterminé, 1 fois.

Il conclut de la fréquence de ces associations que, souvent, le coli-bacille n'est pas l'agent principal de l'infection et que, s'il paraît prédominer, c'est grâce à sa plus grande vitalité et à la facilité avec laquelle il se développe dans les cultures.

FiG. 138. — Appendicite chronique atrophique. — Oljlilcralion post-ulcéralive de la cavilc appendiciilaire. — Au centre, un placard plus dense, plus foncé, indique la région symphysce. (Lctulle et Weinhcrg.)

(•) Mlle vox Mayer, Revue méd. de la Suisse rom., '20 avril 1897, n" i, p. '209.

'-) Adenot, Bull, de la Soc. de biol., 1891, n" 740.

p) Malvoz. Arch. de méd. expér., 1891, n° 5.

(*) Clado. Mém. de la Soc. de biol., 1892. t. XLIV. p. \"}.

(5) Gif. Monod, Bull, de la Soc. de chir., 16 oct. 189Ô, t, XXI, p. 619.

(^) Ch. Achard et Broca, Bactériologie de vingt cas d'appendicite suppurée. Bull, de la Soc.

méd. des lu j p., ^26 mars 1897.

lAD. JALAGVIER ]