CHAPITRE IV PATHOGÉNIE

On a d'abord considéré les scybales, les concrétions et les corps étrangers comme les causes directes de l'irritation et de la perforation de l'appendice; mais celte manière de voir, acceptable à la rigueur pour les corps étrangers véritables, pointus ou irréguliers, n'était pas soutenable pour les scybales et les concrétions. Aussi ne tarda-t-on pas à admettre que le rôle pathogène de ces agents était indirect, qu'ils agissaient par compression et par obstruction.

Porter (') adopta le mécanisme de la compression : le corps étranger comprimant les vaisseaux des parois appendiculaires y interromprait la circulation et produirait la gangrène. Mais, comme l'a fait observer Roux(-), la perforation siège rarement au niveau du corps étranger et, très souvent, elle est à une certaine distance au-dessous; d'autre part, il y a des perforations sans gangrène. Roux se ralliait alors à la théorie de l'obstruction qu'il a, du reste, bientôt abandonnée; il admettait la rupture de l'appendice par distension mécanique sous l'influence des sécrétions liquides accumulées derrière le corps étranger.

Talamon, dès 1882 (Soc. anat. 10 mars), avait autrement compris le rôle pathogène des scybales. Pour lui, la cause première des accidents est la pénétration brusque dans le canal de l'appendice d'une concrétion stercorale primitivement formée dans le caecum : si l'appendice par ses contractions arrive à l'expulser au bout d'un temps plus ou moins long, on a la simple colique appendiculaire. Mais, si le corps étranger reste enclavé dans le canal, « de l'oblitération résultent l'accumulation des produits de sécrétion glandulaire de la muqueuse et la distension de l'appendice; de la compression des vaisseaux, la diminution de la vitalité. Les microbes qui existent en permanence à la surface de la muqueuse de l'intestin pullulent et se multiplient dans le liquide stagnant de l'appendice oblitéré comme en vase clos. Ces microbes, inofïensifs à l'état normal et impuissants contre des éléments sains, triomphent sans peine de ces éléments privés du liquide sanguin nourricier. » Celte théorie qui n'est au fond que la théorie du vase clos et qui contient une conception très nette du rôle des microbes devenant nuisibles par le fait de leur incarcération dans une cavité close, pèche cependant par deux points : elle suppose la constance de la scybale oblitérante et sa formation dans le caecum, ce qui n'est pas exact; d'auti'e part, elle admet un trouble vasculaire résultant de l'enclavement de la concrétion; or. il suffit de jeter un coup d'œil sur le mode de distribution de l'artère appendiculaire pour se convaincre qu'une concrétion enclavée en un point quelconque du canal ne saurait en aucune manière interrompre la circulation dans les parois de l'appendice. Il n'en est pas moins vrai que Talamon, le premier, a compris et clairement formulé l'importance de l'infection dans la pathogénie des accidents appendiculaires ; leur nature infectieuse est aujourd'hui univer-

(') Porter, Xciv-York med. Journal, 1890, p. 88. (-) Roux, Revue méd. de la Suisse rom., avril 1890.

TRAITÉ DE CHIRURGIE, 2° édit. — \l. 41

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ci'i i'atiiogi':nii:.

soUeinciil admise; mais raccord cesse lurs([iril s'agit de déleiiiiincr les conditions de rinfeclion.

Plusieurs discussions ont eu lieu sur ce sujet à rAcadémie de médecine, à la Société de chirurgie et à la Société médicale des hôpitaux. Je ne saurais les analyser ici et je renvoie le lecteur à i\vu\ mémoires récents et fort complets de Paul Delbet(') et de F. Legueu {').

Monod et Vanverts (p. 70) résument ainsi les divergences d'opinions : « Deux théories palhogéniques de Tappendicite demeurent actuellement en présence; celle du vase clos qui considère qu'une certaine disposition anatomi(pu«, locclusion de la cavité appendiculaire, est la condition nécessaire et suffisante de l'infection, et celle de rinfeclion simple qui a<lmet que linfection de l'appendice peut se produire en dehors de toute condition anatomique préalable. »

{" Théorie du vase clos. — Le professeur Dieulafoy s'est fait le défenseur de cette théoiie qu'il a luillamment exposée à maintes reprises (Acad. de méd., 10 mars 1896. Manuel de pathoJ. interne, 10'' édition, 1897, t. III, p. 505 et suiv., et Clinique médicale de l Hôtel-Dieu, 1897, IGMeçon, p. 5'28).

ï La théorie de l'appendicite telle que je la comprends, dit-il dans sa récente Leçon clinique de l'Hôtel-Dieu (p. 529), se résume en quelques mots : l'appendicite, ou si l'on préfère les accidents appendiculaires et accidents périlonéaux, résultent de la transformation d'une partie du canal appendiculaire en une cavité close dans laquelle s'élabore un foyer d'infection et d'intoxication dû à l'exaltation de virulence des microbes emprisonnés. »

Dieulafoy range sous trois chefs les divers processus qui peuvent faire du canal appendiculaire une cavité close :

1° Les calculs arrivent par leur accroissement progressif à oblitérer le canal en un point de son trajet ;

2° Les parois du canal appendiculaire tuméfiées suivant un processus aigu, ou rétractées suivant un processus fdjroïde chroni(iue, arrivent à oblitérer le canal en un point de son trajet ;

o" L'oblitération peut encore résulter de la flexion, de la coudure, de la torsion, de l'enroulement, de l'étranglement de l'appendice.

Dans tous ces cas, la partie du canal sous-jacente au point oblitéré est transformée en cavité close, « alors éclatent symptômes et accidents ». Aussi pour Dieulafoy « le fait essentiel, le fait qui domine toute l'histoire de l'appendicite, est-il ciue la partie du canal appendiculaire sous-jacente à Voblitération est Iransformée en une cavité close. Dès lors les microbes de l'appendice qui, à l'état normal, étaient inoffensifs, comme tous les microbes de l'intestin à l'état libre, ces microbes emprisonnés peuvent exalter leur virulence, ils peuvent devenir un foyer de poly-infection dont le coli-bacille et le staphylocoque sont les principaux agents et on peut dire que, dès ce moment, l'appendicite est constituée. » Les expériences de Klecki sur l'exaltation de la virulence des microbes dans une anse intestinale artificiellement étranglée, celles de Roger et Josué et de Gervais de Rouville sur les eflets de la ligature de l'appendice ont servi à Dieulafoy pour étayer sa théorie. Les expériences toutes récentes d'IIarl manu

(•) Pacl Delbet, Palhorjénie et trailcmcnt de Vayi}>endirite. Archives générales de médecine, mars 1897.

(*) F. Legueu, L'appendicite. L'œuvre ntcdicu-chirurrjicale. ^uite des monoyrapliies cliniques, n° 1. Paris. Masson, 1897.

i'atii()(;i':nii:. ws

et Mif^iiol (') soûl, cnooi'c venues déuioiilicr rcxallaliou de, viruhnicc du colibacille, dans un appendice Iransl'ormé eu caNih' close. Ce sont là des faits incontestables et d'une i^'raiule valeur mais (|ui ue |)rouvenl pas cpu; rappeiulicjle soit conséculiv(^ à rohliléralioii, car uoudjrtMix soid, hîs cas d'appeudicile ^-aus ohlitération. Houx (-) a Irouvé ra[)|)en(lice perméable dans 17} pour 1(1(1 de ses opéralions. l>ruu, W'allher, Poiu-el, Uroca el nu)i-uuMne avons l'ait des C(jnslalal ions analo^u(>s.

J'ai déjà lait remar(pier (p. (>r>l) (pu^ sur une série de W appendices réséqués par Roux vl examinés par Mlle von Mayer, 21 étaient sans aucune oblitération, et <pu\ de mon coté, j'avais trouvé la même perméabilité dans 29 cas sur A2.

Tout récemment (28 mars 1898), chez une jeune femme ayant subi plusieurs crises, dont la dernière avait été fort violente, l'appendice dilaté, à parois amincies, adhérent à l'épiploon, communi({uait si largement avec le caecum qu'il était distendu par des gaz que je pus refouler, à plusieurs reprises, dans le caecum, et inversement.

D'autre part, il n'est pas très rare, — j'en ai observé plusieurs exemples, — de rencontrer des appendices oblitérés seulement à leur extrémité terminale et restés, pour tout le reste de leur canal, en libre communication avec le cœcum. Ce qui ne les a pas empêchés de donner lieu aux crises appendiculaires les plus franches. Et l'histologie démontre dans toute l'étendue des parois du canal resté perméable, les altérations les plus caractéristiques de l'appendicite aiguë ou chronique.

2° Théorie de l'infection. — L'appendicite est le résultat de l'infection de la cavité et des parois de l'appendice, et l'occlusion préalable, loin d'être la condition sine qua non de l'appendicite, n'en est que le résultat ; ce n'est qu'un accident fréquent, sans doute, mais nullement nécessaire, de l'évolution de l'appendicite. Cette manière de voir a été opposée à l'Académie de médecine par Laveran et par Poucet à celle de Dieulafoy; c'est aussi celle que j'ai défendue à la Société de chirurgie avec Brun, Walther, Broca (séance du 2 décembre 1896, p. 756); et, plus j'étudie l'appendicite, plus s'affermit chez moi la conviction que là est la vérité.

La cause première de l'appendicite est l'infection, infection qui résulte souvent de l'extension d'une infection du reste du tube digestif, mais qui, le fait me paraît aujourd'hui démontré, peut aussi résulter de la localisation sur l'appendice d'une infection générale.

Nous admettrons donc deux modes d'infection : Yinfection d'origine intestinale et Yinfection par voie sanguine.

Infection d'origine intestinale. — Il suffit de rechercher avec quelque attention les relations de cause à effet entre les diverses affections intestinales aiguës ou chroniques et l'appendicite pour les constater dans un très grand nombre de cas, aussi bien chez les enfants que chez les adultes. Beaucoup, je dirai même la plupart, des malades atteints d'appendicite présentent dans leurs antécédents des manifestations d'entéro-colite aiguë ou chronique ou, tout au moins, des troubles fonctionnels dus à la dilatation gastrique ou à l'atonie intestinale, troubles qui ne vont pas sans des altérations sécrétoires de la muqueuse et sans un certain degré d'infection intestinale. Ces malades ont, les uns de la consti-

(') Hartmann et Mignot, Société de chii'urgie, 20 nov. 1897. (-) Roux, Congrès de chirurgie, 1895, p. 254.

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Gii PATIIOGKME.

[);ilion. los autres, plus nombreux peul-Olre, de la diarrh(''e ou des alternatives de diarrlu''e ou de constipation. II n'est pas rare, lorsqu'on pratique chez eux la résection de l'appendice, de constater une dilatation du crecum et du côlon, et plusieurs fois j'ai noté une ptôse très prononcée du côlon transverse. Dans des cas beaucoup moins exceptionnels qu'on ne l'a dit, l'appendicite éclate chez des sujets atteints de colite muco-membraneuse. Je possède un g-rand nombre d'observations probantes à cet égard, avec examen histologique de l'appendice. J'en ai, du reste, communiqué plusieurs à Paul Reclus qui les a utilisées, à côté de celles qui lui sont personnelles, dans la discussion engagée à l'Académie de médecine avec le professeur Dieulafoy. Sans doute le nombre est restreint de ceux qui, atteints de colite muco-membraneuse, sont frappés d'appendicite, mais il est certain qu'une notable proportion des malades atteints d'appendicite ont de la colite muco-membraneuse. On ne peut s'empêcher de voir là plus qu'une simple coïncidence.

Talamon(') trouve dans sa statistique que, 25 fois sur 80 cas, soit dans près du tiers des cas, il y a association de symptômes appendiculaires et intestinaux.

Le lôle pathogénique de la fièvre typhoïde, bien établi dans plusieurs cas, n'est pas cependant ce que l'on pourrait croire, étant donnée l'analogie des plaques de Peyer et du tissu lymphoïde de l'appendice. Contrairement h l'opinion de Sonnenburg qui considère que l'ulcère typhique se rencontre communément dans l'appendice, Mlle von Mayer, qui a examiné de près, à ce point de vue, un très grand nombre d'observations, relève dans les antécédents des malades atteints d'appendicite, la fièvre typhoïde dans la faible proportion de 2 à ô pour 100. Et encore y a-t-il entre la fièvre typhoïde et la première attaque d'appendicite, 2, A, 8, 10 cas, si bien qu'il est difficile d'admettre une relation de cause à effet entre la première et la seconde maladie. Je ne puis accepter cette proposition, car l'appendicite typhique, quoique rare, ne saurait être mise en doute.

Pour la dysenterie, Mlle von Mayer n'en trouve aucune mention dans toutes les observations qu'elle a compulsées.

En résumé, je pense que, dans la majorité des cas, l'infection de l'appendice et son inflammation résultent de la propagation d'une infection intestinale. La structure de l'appendice, sa richesse en follicules clos, aussi bien que sa disposition en long canal étroit terminé en cul-de-sac, expliquent comment il ne peut, une fois infecté, se débarrasser des agents infectieux. Reclus a très justement insisté sur l'importance de la situation déclive, des coudures, torsions, rétrécissements de l'appendice qui en font un lieu de stofjnatio)}, sorte de fistule borgne inliM-ne, avec tous les accidents qu'elle peut provoquer (Bull, de la Soc. de rltir., 1) décembre 1896, p. 787) (*).

(') Talamon, Bull, de la Soc. méd. des lulpit., 1807, p. 5G1.

(-) Paul Reclus a donné de rapiiendicile une Ihéorie i^énérale et qui, d'après lui, s'ap- ])li([ue à tous les cas particuliers. Il dislingue trois variétés étiologiqucs : les aiipendicites de causes locales, provoquées par la présence de cor])S étrangers; les appendicites par inilamnialion de l'intestin jjropagée à l'appendice, entérites, entéro-colites, enfin les appendicites de causes générales survenues à la suite d'une lièvre éruptive quelconcjue, d'une grippe, d'une amygdalite. Dans ces trois cas, les lésions de l'appendice, érosions superficielles, desquamation épithéliale, ulcérations de la muqueuse, hypersécrétion glandulaire, provoqueraient, dans le vermium, tous les symptômes graves de l'appendicite, à cause de la structure anatomique de ce vermium : sa longueur, son étroitesse. sa déclivité, ses courbures, sa terminaison en cul-de-sac, sa richesse en follicules lymphatiques. L'appendice constitue un diverlicule issu dun diverticule, un cœcum du cœcum, dans lequel les liquides stagnent. On sait l'influence de la stagnation sur les licfuides : grâce à elle, ces lifjuides s'inieclent, et leur virulence s'exalte, règle générale dont la démonstration est si fréquente

PATnoriKNii:. c.io

Itrfrrlion par voi(' sanguine. — Lidre de liiilVclion par voie sanguine appartient à Bland Sullon et à Siitherland : HIand Sutton('), frappé parla richesse de l'appendice ou tissu adénoïde, lavait comparé à l'amygdale. Sutlierland (-) reprit l'assimilation de Bland Sutlon et lit remarquer que non seulement l'amygdale et l'appendice ont la môme structure lymphoïde, mais qu'on observe les mêmes particularités dans les accidents inllammatoires et suppuratifs auxquels ces deux organes sont exposés. Il discuta l'association, fréquente suivant lui, de rai>pendicite cl du l'iiumalisnii^ et examina la (picslion de savoir si un poison circulant ilans le sang ne pourrait pas agir sur l'appendice de manière à l'entlammer chroniquenient ou d'une façon aiguë.

En ce ipii me concerne, les faits qui m'ont porté à admettre l'infection appendiculaire par voie sanguine sont les suivants : j'ai observé un certain nombre d'appendicites qui débutaient par un état général plus ou moins grave avec lièvre, courbature, embarras gastrique et symptômes abdominaux insignifiants; dans quelques cas, une angine très nette avait précédé l'apparition des phénomènes appendiculaires: j'en ai vu d'autres éclater pendant la rougeole, la varicelle, les oreillons, et je me suis demandé si, pour les cas de cette catégorie, il s'agissait d'une infection de l'appendice spéciale pour chacune de ces maladies, ou si l'infection ourlienne, rubéolique, etc., n'avait fait qu'exalter la virulence des microbes contenus dans l'appendice à l'état latent. Un autre cas m'avait aussi beaucoup frappé : une jeune fille est prise d'accidents aigus d'appendicite et présente en même temps une synovite radio-carpienne; au bout de six jours, les phénomènes abdominaux et articulaires disparaissent brusquement et les deux parotides s'engorgent.

Cette hypothèse de l'infection par voie sanguine que j'ai soutenue avec quelques réserves dans la séance du "2 décembre 1896 à la Société de chirurgie, tend aujourd'hui à être acceptée et de nouveaux faits qui la démontrent juste ont été apportés par d'autres observateurs. Merklen (^) a communiqué l'histoire de trois malades atteints d'appendicite précédée ou accompagnée des phénomènes généraux et des manifestations catarrhales de la grippe. Carron de la Carrière a publié l'observation d'un enfant pris simultanément d'appendicite et d'amygdalite. Mon ami R. Lacaze (de Montauban) m'a récemment cité le cas d'une dame qui. atteinte d'abord d'une angine herpétique, fut prise au bout de quelques jours d'une appendicite. Enfin, un médecin russe, Goluboff ("), ayant observé dans un collège de Moscou 7 cas d'appendicite, presque en même temps, a supposé que l'appendicite pouvait prendre parfois les allures d'une maladie épidémique et infectieuse. E. Apolant (^) ayant vu, lui aussi l'angine folliculaire

dans les voies urinaii-es. Aussi les lésions superficielles de l'appendice, qui en tout autre point du tube digestif auraient été sans gravité et facilement guéries, s'exaspèrent comme elles le feraient dans un clapier, dans une fistule borgne dont l'appendice est ici le parfait équivalent. De là le nom de théorie de la stagnation et de la fistule borgne naturelle que Reclus donne à sa théorie. On le voit, la théorie du vase clos n'est qu'un cas particulier de cette théorie générale de la stagnation : en effet la stagnation est à son maximum lorsque, à la fistule borgne naturelle qu'est l'appendice normal, s'ajoute une coudure brusque, une torsion, une oblitération quelconque qui emprisonne les sécrétions dans un segment de l'appendice. ^Communication écrite.)

(') Bland Scttox, Trans. cliniral Society of London, 15 fév. 1891. vol. XXIV, p. lii.

(-) ScTHERLAXD, Appendicite et rhumatisme. The Lancet, "21 août 1895, p. 457.

(^) Merklen, Société méd. des hôpitaux, 19 mars 1897.

(*) GoLUBOFF [Médecine moderne. 189a, p. 588, et Berl. klin. Woch., 4 janvier 1897).

(5) E. Apolant. Therap. Monats., fév. 1897, n° '2, p. 92.

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6t0 I'A'HIOC.KMI'.

aiguë préciMlor rappondifilc, considère que la I(''si(»ii de la gor^c csl la porlo d'cMitrée de l'infection.

Un dernier fait observé tonl récemment (décembre 1X97) par moi vient encore appoiter un argument en faveur de la genèse de Tappendicile par infection générale : un enfant de huit ans, soulfianl depuis trois semaines d'une éruption fnrouculeuse aux membres inférieurs, est pris d'appendicite aiguë avec phénomènes péritonéaux très atténués, mais accidents infectieux graves : langue sèche, fréipience du pouls, température ne dépassant pas 57, 57,5. J'opère et je trouve, en plein péritoine, au centre d'une masse d'adhérences, au-dessous et en arrière du ciecum, un petit foyer contenant une cuillerée environ d'uç pus jaune sans odeur. L'examen bactériologique pratiqué par Gonstensoux au laboratoire de Netter montra que le pus contenait des stapln/locoques, quelques streptocoques et aucune forme badllaire. Il est bien vraisemblable qu'il s'est agi là d'une infection appendiculaire d'origine furonculeuse, sans l'intervention d'une infection intestinale.

Les expériences récentes de Josué (') et celles de Beaussenat (2) viennent, du reste, de fournir la démonstration expérimentale de la genèse possible de l'appendicite par infection sanguine. La (pieslion me semble jugée.

En tout état de cause et quel que soit le mode d'infection, la structure Ivmphoïde de l'appendice a une importance de premier ordre, aussi bien au point de vue de la pathogénie que de l'anatomie pathologique : je dirai donc avec Roux (') : « La comparaison de l'appendice avec l'amygdale reste ce qui a été dit de plus sensé au point de vue pathogénique; elle explique la pénétration des microbes, leur propagation dans les parois de l'appendice, etc.... Il n'y a pas lieu de chercher plus loin ; en tout cas, on n'a pas trouvé mieux. » Et j'ajouterai que, comme l'amygdale, l'appendice peut s'enflammer par propagation d'une infection voisine ou par localisation d'une infection générale. Comme l'amygdale aussi, une fois qu'il a été infecté, il garde les stigmates de cette infection et devient un lieu de moindre résistance tout préparé pour une infection nouvelle ou pour le réA'eil de l'infection primitive presque toujours mal éteinte. Avec Roux(^), je crois à l'existence d'un microbisme latent dans les parois de tout appendice qui a été une première fois infecté. Mlle von Mayer a démontré la présence de bactéries dans la moitié des appendices réséqués à froid par Roux ; aussi lui est-il permis de formuler cette conclusion que j'adopte sans réserves : « de même que les bacilles hébergés dans les amygdales provoquent une crise sous prétexte d'un coup de froid, ceux qui sont restés dans l'appendice, dans les coulées cicatricielles, au travers des parois, dans les adhérences qui les entourent, provoquent avec le même droit une nouvelle poussée d'a})pendicite (p. 254) ...

En résumé, pour moi comme pour la plupart de ceux qui ont quelque expérience de l'appendicite, le fait primordial essentiel et qui domine toute la pathogénie de l'appendicite, c'est l'infection. La présence dans un appendice malade d'un corps étranger, d'un coprolithe, d'un rétrécissement même assez étroit

(') JoscÉ, Appendicites expérimentales. Ihill. et incm. de la Soc. de Oiol., lô mars 1807, p. 280.

(-) Beaussexat, Appendirites expérimenlales. BvH. de In Son. anal., ô fév. 1897, 11' 4, p. 155, et Appendicites expérimentales. Pathogénie de l'appendicite. Tlièse de Paris, 28 avril 18'J7.

(■^) Roux, Société vaudoise de médecine, 12 déc. 1896. Revue médic. de la Suisse romande, 20 fév. 1897, n" 2, p. 12.3.

(*) Roux, Congrès de chirurgie, 1895, p. 251.

l'ATllOCKMi:. f)i7

pour nnuMHM' iiiic oljlilri'alioii coiniilrlc, csl un l'ait iui|)()rl;uit sans (Joule, mais socoudaiic. l.c corps élran^ci' venu du ( a-cuni, t^'rain do plouib, pôpin de fruit, ireulraîncM-a aucun accident si rinIVclion ne vient se melire de la partie; il est vrai <pi(> |)ar Tirrilation (ju'il occasionne et entrelient (pickpiefois [)ar sa seule présence, le corps étranger, surtout s'il est pointu el irrégulier, peut ouvrir la porte à rinleclion d'origine intestinale ou bien Iranslornier raj)j»endice en un li(ni i\c moindre résistance propice aux localisations d'une inl'eclion générale. Du i'esl(>. nous avons vu combien étaient rares les corps étrangers véritables.

Poui' l(>s concrétions lecales, leur structure sli'atifiée, leur composition cliimi(|U(> el mici'oscopique prouvent que leur genèse ou, tout au moins, leur organisation, résulte d'un cei'taiu degré d'inflammation, c'est-à-dire d'infection de la mucpuMise appendiculaire (Maurin, Jacob, Mathieu). Pendant un temps parfois très long, comme en témoignent le volume de certaines concrétions et les nombreuses couches concentriques qui les constituent, celte inflammation, cette appendicite chronique, évolue insidieusement sans provoquer aucun accident. L'inflammation chronique accroît le volume du coprolithe et celui-ci par sa présence entretient l'irritation chronique de la muqueuse. C'est encore pour l'appendice une condition de lieu de moindre résistance propice à l'invasion d'une poussée microbienne nouvelle et peut-être aussi de virulence particulière.

J'en dirai autant des rétrécissements et des oblitérations complètes, états pathologiques consécutifs soit à une poussée d'appendicite aiguë terminée par résolution, soit, ce qui me semble beaucoup plus fréquent, à l'évolution insidieuse et prolongée d'une appendicite chronique, à peine coupée par quelques épisodes d'inflammation subaiguë.

Certes, ces états pathologiques de l'appendice qui le transforment en cavité close sont essentiellement défavorables et capables d'imprimer à l'appendicite qui évolue dans ces conditions un caractère de gravité spéciale; l'exaltation de la virulence des germes emprisonnés n'est pas une simple hypothèse et je reconnais bien volontiers que la gravité des accidents appendiculaires paraît souvent en relation directe avecrétat de cavité close. Mais où je me sépare absolument du professeur Dieulafoy, c'est lorsqu'il se refuse à admettre l'appendicite sans oblitération préalable du canal appendiculaire. C'est que, je le répète, comme Roux et comme bien d'autres chirurgiens, j'ai vu bien des cas d'appendicite parcourir toutes les phases de leur évolution jusqu'aux complications les plus redoutables, telles que la perforation et la gangrène avec péritonite généralisée, sans que la cavité appendiculaire présentât de traces appréciables d'oblitération. Il s'agissait, ainsi que l'a très bien dit Roux, de véritables phlegmons de l'appendice [Congr. de dur., 1894, p. 216). Je sais bien que les partisans du vase clos nous parlent maintenant d'oblitérations temporaires résultant du gonflement et du boursouflement de la muqueuse appendiculaire. Mais ce n'est plus la question qui nous a divisés à l'origine; il ne s'agissait que des oblitérations par coprolithes, strictures, coudures, etc., préexistant à l'explosion de l'appendicite. Or la tuméfaction des parois qui transforme l'appendice en un cylindre plein dont les couches centrales s'étranglent par pression excentrique sur les couches externes douées d'une extensibilité restreinte, est une manifestation directement consécutive à l'inflammation infectieuse elle-même. Rien loin de précéder l'appendicite, celle tuméfaction oblitérante en est, au contraire, la conséquence. Personne du reste n'en conteste l'importance.

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