APPENDICITE AIGUË

« Les lésions de l'appendice, a dit L. Galliard('), ne se trahissent que par un symptôme personnel, la douleur. Tous les autres signes sont ceux de la réaction péritonéale. Aussi, nous interrogeons l'appendice et c'est le péritoine qui nous répond. »

C'est en effet d'après le degré de la réaction péritonéale qu'on peut établir deux formes cliniques de l'appendicite, l'appendicite avec péritonite circonscrite et l'appendicite avec péritonite généralisée; la première correspond à l'ancienne pérityphlite, elle a été aussi nommée appendicite bénigne, par opposition à Is seconde forme, l'appendicite grave.

A. Appendicite avec péritonite localisée. — La péritonite circonscrite qui caractérise cette forme peut exister aussi bien dans l'appendicite avec perforation ou gangrène que dans l'appendicite sans perforation. Cela tient saps doute, comme l'a indiqué Sahli, à la virulence des agents infectieux, virulence différente suivant les cas.

Il me paraît impossible de distinguer cliniquement parmi les appendicites donnant lieu à ces accidents localisés, celles qui sont perforantes et celles qui ne le sont pas.

J'admets trois formes d'appendicite avec péritonite localisée :

1° L'appendicite légère, dans laquelle les lésions péritonéalcs j)éri-appendiculaires sont insignifiantes et qui se manifeste par des phénomènes réflexes de péritonisme plutôt que de péritonite véritable; elle répond à la colique appen-

(•) L. G.vLLiAr.D, Traité de médecine, 1897, t. IV, p. 592.

appendicith: aioui'. gw

(liciilaiie <.le Talamon; sa jjliysioiioiiiic cliiiiciiic csL Ifès nctle, quoique rexplication pathog-énique donnée par Talamon ne soit pas acceptable.

2" L'appendicite circonscrite vulj^aire, cnracl(''ris6e par une péri-appendicile plastique avec adhérences pr()tét>'eaul la grande cavité péritonéale conlrc l'envahissement de l'infection. Il n'y a pas de suppuration, ou si elle existe, au centre du pa([U(M d'adhérences, ce (jui est très fréquent, elle est susceptible de se résorber.

0" L'appendicite circonscrite, avec abcès péri-appendiculaire enkysté et définitivement, constitué.

Celle-ci est, souvent, l'aboutissant des deux précédentes.

ih''}>ul. — A part certains cas vraiment très légers, la plupart des appendicites débutent sensiblement de la môme manière et il n'est pas possible de savoir, dès les premiers instants, si la maladie sera grave ou bénigne. La réaction péritonéale du début n'est aucunement en raison directe de la gravité des accidents ultérieurs.

Le début de l'appendicite est quelquefois annoncé par divers prodromes, embarras gastrique fébrile, pesanteur abdominale, diarrhée, phénomènes qui peuvent être regardés comme des manifestations de l'infection gastro-intestinale avant sa localisation sur l'appendice. Parfois l'appendicite est précédée d'une autre maladie infectieuse, comme une angine, ou la grippe, ou bien encore la rougeole, la varicelle, les oreillons, ainsi que j'en ai cité des exemples.

Dans l'immense majorité des cas, les prodromes, s'ils existent, passent inaperçus et la maladie éclate brusquement au milieu de la santé en apparence la plus parfaite. Souvent, c'est au commencement ou au milieu de la nuit, quelques heures après le repas, que les malades sont pris d'indigestion avec un ou deux vomissements, ou bien de coliques plus ou moins vives suivies d'évacuations diarrhéiques. Bientôt la douleur, d'abord diffuse et assez vague, se localise vers la fosse iliaque droite.

En général cependant, et c'est là le mode de début caractéristique de l'appendicite, la douleur est soudaine, excessivement vive, précédée, mais plus souvent suivie de près par un vomissement, ou bien, comme je l'ai constaté maintes fois, d'une ou plusieurs selles diarrhéiques. Le point de départ de la douleur est fréquemment rapporté par le malade à la région iliaque droite, ou aux environs de l'ombilic, dans d'autres cas, sa localisation est très vague: c'est une douleur généralisée à tout l'abdomen, parfois, une sensation de barre ou de constriction à l'épigastre. Il y a de grandes variétés individuelles. Quelques malades indiquent même la fosse iliaque gauche comme point de départ de la douleur.

Sous l'influence de la douleur, les muscles pariétaux se contractent : le ventre est d'abord excavé, dur; un peu plus tard il se ballonne plus ou moins. Le faciès est caractéristique : pâleur, nez pincé, yeux excavés, expression d'angoisse.

Les phénomènes généraux sont assez variables. Dans certains cas, la fièvre s'allume presque immédiatement, avec ou sans frisson préalable; le pouls est fort et la température élevée.

Plus souvent, il y a discordance entre le pouls qui se précipite et la température qui reste basse. Dans ces conditions, il n'est pas rare de noter un état syncopal avec tendance au refroidissement et à l'algidité.

Ces manifestations de la réaction péritonéale s'accentuent si la péritonite

lAD. JALAGUIER]

<■..•)(» KTUDi; (;i.i\inur:.

so généralise, elles s'alléniieiit, au conlraire, ou cliaugenl de earaelère, si la péritonite se cantonne dans le voisinage immédiat de l'appendice. On se trouve alors en présence de l'une des trois formes f[ue j'ai admises pour V appendicite avec jwri-appendirite cirroJiscritc.

Appendicite légère. — Après quelques heures la réaction péritonéale qui peut, du reste, être de faible intensité, se calme. Les vomissements et les nausées cessent. La fièvre est nulle ou insignifiante. Le faciès retrouve son habitus normal. L'intestin recommence à fonctionner; il se produit, d'ordinaire, une évacuation gazeuse, et le ballonnement disparaît.

Le malade n'accuse plus qu'un endolorissemenl vague de l'abdomen redevenu souple, excepté dans la région appendiculaire où les muscles se maintiennent, souvent, en état de contraction vigilante. Au même niveau, la palpation révèle parfois l'existence d'une induration légère et, presque toujours, celle d'un point douloureux, très limité, le point de Mac Burney. « Ce point, dit Mac Burney ('), au niveau duquel existe le siège maximum de la douleur déterminée par la pression d'«n seul doigt, siège très exactement à un pouce et demi ou deux pouces de l'épine iliaque antéro-supérieure, sur le trajet d'une ligne menée de cette épine à l'ombilic. » Il correspond, selon toute apparence, à l'insertion de l'appendice sur le cœcum; son existence est presque constante et pathognomonique de l'inflammation appendiculaire. Il n'est jamais plus net que dans l'appendicite légère avec exsudât péritonéal insignifiant.

On a dit qu'il était possible de reconnaître par le palper l'appendice tuméfié, sous forme d'un cordon arrondi ou d'une petite masse ovoïde. Je l'ai rarement senti avec netteté, et je crois que l'on prend fréquemment pour l'appendice un groupe de faisceaux musculaires contractures et appartenant au petit oblique ou au transverse.

En revanche, j'ai plusieurs fois, dans cette forme atténuée de l'appendicite, rencontré par le toucher rectal une induration dans la région du bassin occupée par l'appendice, et chez les enfants il m'est même arrivé, en combinant le palper et le toucher rectal, de reconnaître l'appendice lui-même tuméfié et douloureux à la pression.

S'agit-il toujours, dans cette forme légère, d'une véritable appendicite folliculaire, hyperémique, catarrhale ou pariétale? C'est possible, mais on ne peut rien affirmer, car il semble que, dans quelques cas, les accidents soient simplement le fait d'une congestion active ou passive de l'appendice. J'ai opéré un jeune homme de seize ans qui avait subi plusieurs crises franches d'appendicite légère imputables constamment à un encombrement cœcal: l'appendice énorme, très vasculaire, avec des artères et des veines en quelque sorte variqueuses, était libre dans le péritoine, et les crises aiguës n'avaient laissé à sa surface que des traces insignifiantes. Depuis l'opéralion qui dale maintenant de près de deux ans, il ne s'est plus produit le moindre accident. L'appendice n'était pas oblitéré et l'examen histologique et bactériologique n'a rien révélé d'anormal (?). Il semble que les accidents d'appendicite aient été surtout d'ordre congestif et provoqués par la stase des matières dans le cœcum. Il y avait cependant sur le cœcum près de l'insertion appendiculaire, une néoformation séreuse, très ancienne, et qui était le stigmate d'une poussée au moins de péritonite antérieure.

(M M.vc Blt.ney, New-York med. Journal, 21 déc. t880, p. G78.

.\i'i'i:M)i(:iTr-: akujk. 65 i

.le ( Toi^. (lu rt'stc. coiinno HouxC), (|ii(' r.ipjicndicilc (Irpasso toujours à un inoiiiciil (Idiuié l'épaisseur des parois de rappendice. Mais les phénomènes clini(pi('s seul loin délre exaclcinonl en rapport avec le degré des lésions, et, d'une laron générale, il faut se g-arder de conclure de la bénig-nité des symptômes péritonéaux à la bénignité des altérations appendiculaires; j'ai opéré, il est vrai, plusieurs cas dans lesquels le degré des altérations appendiculaires et périapptMuliculaires s'est trouvé directement proportionnel à lintensité des symptômes aigus observés: mais, il m'est arrivé souvent de m'attendre, en raison de la bénignité des crises, à liouver des appendices libres, et à peine malades, alors (piils étaient en réalité couverts d'adhérences, déviés, oblitérés, suppures cl lucme porteurs de traces de perforation. Routier m'a communiqué l'observai ion très curieuse, à ce point de vue, d'un homme de quarante-trois ans pour let|uel il mavail demandé mon avis sur l'opportunité d'une intervention. Ce malade avait éprouvé depuis six mois deux attaques très légères; pour la première, seulement, il avait dû garder la chambre deux jours. Son appendice enlevé par Routier était rempli de pus.

Appendicite avec péri-appendicite plastique. — Fûrme vulgaire. — Elle correspond à lancienne typhlite avec pérityphlite.

Au lieu de s'amender rapidement pour s'effacer d'une façon à peu près complète au bout de vingt-quatre ou trente-six heures, comme dans la forme précédente, les phénomènes péritonéaux persistent en se modifiant, mais, en même temps, on découvre des signes de localisation autour de l'appendice.

Les troubles réflexes, si fréquents au début de toute appendicite, ne sont pas, en général, de longue durée. L'aspect péritonéaldu visage disparait: la température s'élève à 58", 59*', 59°, 5: le pouls, rapide, est fort, régulier; la réaction fébrile est franche. Les vomissements et les nausées ne se montrent plus ou sont très atténués. Il existe presque toujours un état saburral prononcé : la langue est sale, blanche, humide. La constipation est presque toujours complète après les évacuations du début. Quelquefois cependant il y a de la diarrhée. L'appétit est nul, la soif vive.

Les urines sont rares, rouges et chargées. Quelquefois il y a dysurie, ténesme et môme rétention d'urine, de préférence lorsque l'appendice est voisin de la vessie.

La douleur ditïuse du début se cantonne dans une zone plus ou moins limitée et dont l'appendice représente le centre. Cette douleur est vive, continue, pongitive; d'autres fois les malades se plaignent d'une sensation de pesanteur permanente, avec des exacerbations au moindre mouvement, et sous l'influence des contractions intestinales. La douleur s'irradie quelquefois suivant le trajet du nerf crural ou vers le testicule. La palpation est très pénible et le maximum de la douleur réveillée par la pression correspond presque toujours, mais d'une façon plus ou moins nette, au point de Mac Burney. Le reste de l'abdomen, à une distance variable de la région enflammée, est souvent presque indolore et la palpation est possible, la contracture musculaire ayant presque toujours disparu et la paroi ayant retrouvé sa souplesse. Lorsqu'il existe du ballonnement, ce qui n'est pas rare, la paroi distendue se laisse cependant déprimer sans réagii', à condition de procéder doucement, sans brusquerie et par pression soutenue.

(*) RoLX, Congrès de chirurgie, 1895, p. 254.

lAD. JALAGVIER.'i

Gr)2 KTTDE CLIMOl'E.

Le baU<))t)tcine)it cf^i [rcH varinlilc diins celle foi-iiu' de l'jipjK'iKlicile. I)'après un certain nombre d'observations, je crois (|ii'il y a lieu de distinguer à ce point de vue les enfants et les adultes. Chez les enfants dont le tube digestif est sain, le tympanisme est rarement très eonsidc'rable et la pai-alysie réflexe des muscles intestinaux ne paraît pas complète. Au contraire chez les adultes, et surtout chez les sujets à estomac dilaté, gros mangeurs, grands buveurs, et chez tous ceux dont les fonctions gastro-intestinales laissent à désirer, le ballonnement est en général très marqué, et son développement peut être extrêmement rapide; j'ai vu des cas oii il atleignail <les proiioilioiis énormes douze ou vingtquatre heures après le (léi)ul des accidenls. Il peut diirer ainsi (pial re ou cinq jours, avec conslipalioii absolue pour les gaz, et, chose curieuse, il y a (pudqu*'fois des selles diarrlic'icjues mais les gaz no passent pas; d'ordinaii'e, il n'y a ni vomissements, ni nausi-es, à condition (pTon ne cherche pas à alimenter les patients. Les douleurs, dans ces cas de ballonneuient exagéré, sont peu intenses, excepté vers la région du ca'cum et de l'appendice; l'étal général n'est pas mauvais; la hèvre est ni()(l(''r(''e et le pouls bon. Ouand l'abdomen est surdistendu, comme le fait s'est j)roduil chez un jeune .Ia|)onais (pie j'ai traité il y a trois ans avec le docteur Charon, et qui a guéi-i sans intervention, la respiration peut se trouver gênée et les l)attemcnts du cœur accéh'i-és: mais le [)ouls, (luoique rapide, reste bon. En somme, le ballonnement, lorscju'il coïncide avec les autres signes d'appendicite circonscrite, ne m'a pas semblé de mauvais augure: il cède d'ordinaire au bout de deux ou trois jours de dicle abscjlne et d'applications de vessies de glace.

Des phénomènes locaux d'une grande valeur caiact(''risent la p(''ri-appendicile circonscrite :

Outre la douleur dont j'ai déjà indi(jué les caractères, douleui- en général profonde, mais qui, dans bien des cas, est, aussi, superficielle et se traduit, comme l'a justement fait remarcpier Dieulafoy, par une hyperesthésie à fleur de peau de la région; outre la douleur, c'est rap|)arition du phi.-<tron.

Le plastron est pathognomonicjue de ra[)pendiciie avec péritonite localisée. Il est la consé(pience de l'inflammation adhésive des surfaces séreuses contiguës : péritoine intestinal, épiploon, p('ritoine pariétal, et, sans nul doute aussi, de la contraction défensive des muscles h ce niveau. Il devient apprc-iiable de vingtquatre à quarante-huit heures après le déluit de l'innaiUMialion péri-appendiculaire. C'est d'abord une plaqu(^ assez étroite, mais (pii s'cMargit bient(M pour acquérir les dimensions de la main et même davantage, l'ji |)al|»an[ h'gèrenient, on éprouve la sensation d'une sorte de blindage doublant la paroi abdominale, faisant corps avec elle dans la majorité des cas, et déterminant même assez souvent une légère voussure. La l'orme du ijlaslron est variable: le plus habituellement il est discoïde, ovoïde ou bien en éventail: sa partie large tournée en dedans s'irradie vers la ligne médiane ou l'ombilic, et sa i)arlie étroite lient à l'épine iliaque et à l'arcade de Fallope. D'aufies fois il remonte dans la direction du côlon vers le flanc et les dernières C(Mes. C(?tte disposition qui n'est pas rare explique la possibilité de confondre le plastron avec un boudin slercoral engorgeant le cecum et le côlon ascendant. Toute la zone indurée esf douloureuse à la pression et, en général, la partie la plus sensible correspond, soit au point de Mac Burney, soit au voisinage inunédiat de l'épine iliaque et de l'ai'cade crurale; la percussion légère y l'évèle un(; submatité superficielle; la percussion profonde, au contraire, donne de la sonorité en raison de la dis-

Ari'l-NDlClTi: AlGLl-^ 653

U'usiuii i;azt.'use du ca-ciiin ou des anses grêles agj^lulinées dont les parois enflammées et épaissies conlrihiienl à iormer le plastron.

La silualion de la phupu* n'est pas lonjonrs id(>n(i(pie à celle (pie je viens de déei'ire. Lorscpie l'appendice sièg'e en dedans du ciecuni au milieu des anses de l'inlesliu grt^le, ou derrière elles, hi phupu' est assez éloijjnéc de l'épine iliaque el de l'arcade «rui'ale pour en èlre séparée par un espace souple. Lorsque l'induralion est francluMnenl prolonde, elle ne l'ait pas d'emblée corps avec la paroi al)doniinalc (pi il faut déprimer pour arriver sur elle, el c'est seulement au bout de quelques jours qu'on peut avoir la sensation de blindaf^e indi<piant l'adhérence du péritoine pariétal. D'autres l'ois, la plaque indurée restant toujours profonde en dedans, s'étend peu à peu en dehors par propagation de l'inflammation à la paroi caecale qui finit par adhérer au péritoine pariétal, au voisinage de l'épine iliaque ou de l'arcade. Quelquefois le plastron se l'orme au voisinage de l'ombilic ou bien au-dessus du pubis derrière la partie inférieure du muscle droit.

Lors([ue l'appendice est en situation pelvienne, le plastron ne peut être apprécialtle que si l'infiltration s'est propagée de l'appendice à la paroi caecale: il se montre souvent, dans ces conditions, et ses dimensions sont peu considérables: mais souvent aussi il est absent, et, bien que le palper réveille une douleur au niveau du point de ^lac Burney, on n'arrive néanmoins à sentir aucune induration. C'est par le toucher rectal qu'on la découvre sous forme d'une masse résistance, bien circonscrite, douloureuse à la pression du bout du doigt et perceptible, soit sur la partie latérale droite de l'excavation, soit vers l'articulation sacro-iliaque, ou bien encore, entre le rectum et la vessie.

Le plastron augmente, en général, pendant 5 à 6 jours, puis, il reste slationnaire, et, si la terminaison doit être favorable, il commence à diminuer, de la périphérie vers le centre, du 7*^ au 10'^ jour. Cette évolution correspond assez exactement à la période d'état de l'appendicite elle-même. Pendant toute cette période, la fièvre persiste, ainsi que la douleur locale et les phénomènes gastro-intestinaux. La constipation est habituelle, elle peut être absolue, sinon pour les gaz qui passent encore de temps en temps, du moins pour les matières. Dans quelques circonstances, on note de la diarrhée.

Ainsi constituée, l'appendicite avec péritonite circonscrite peut se terminer par résolution ou par formation d'abcès.

Résolution. — Cette heureuse terminaison de la crise aiguë survient dans la majorité des cas du 5*^ au 1^ jour, quelquefois un peu plus tôt, mais, quelquefois aussi, elle est retardée jusqu'au 8*^, 9« et même 10'" jour, sans qu'il faille désespérer de la résolution.

La résolution est annoncée par la sédation simultanée ou successive des principaux symptômes. La température qui restait à 58°, 5 ou 59" avec rémission matinale de quelques dixièmes, commence à s'abaisser. On peut prévoir la fin de la crise, le jour où la température du soir reste sensiblement la même que celle du matin; le lendemain, le thermomètre indique 1 '2 degré ou même l degré de moins que la veille à la même heure. On apprend, en outre, que le malade a été plus calme, qu'il a moins souffert et qu'il a rendu des gaz. On constate que le ballonnement, s'il existait, a notablement diminué et que le plastron, moins douloureux à la pression, est plus net, plus facile à palper par suite du relâchement de la contracture musculaire défensive.

lAD. JALAGUIER.^

05i lÎTLDE CLIMOUi:.

La (lélenle s'accentue rapitlcnienl, la tcnipt'ialun» retomljc à la normale en deux ou trois jours ; la langue devient humide et se nettoie. La sensibilité douloureuse et le ballonnement disparaissent; les gaz passent abon<lammeiit, et il n'est pas rare que le malade ait une selle spontanée. L'émission de- m iiics a lieu sans difficulté. La soif se calme et le besoin de manger commence à reparaître.

Quant au plastron, il se rétrécit de jour en jour: la i)aroi abdominale reti'ouve peu à peu toute sa souplesse et l'induration n'est bientôt plus représentée ([ue par une masse profonde, arrondie, collée, le plus souvent, à la fosse iliaque, en dedans de l'épine; elle disparait définitivement dans un temps qui varie de 15 à 20 jours et même davantage.

Telle est l'évolution presque constante de cette forme d'appendicite, lorsqu'elle est traitée par l'immobilité, la diète absolue, la glace en permanence et surtout l'absence de purgatifs et de lavements.

La tendance à la terminaison favorable est parfois coupée par de légères alertes, presque toujours imputables à des écarts de régime. Ce sont de petites poussées pouvant durer 2 ou 5 jours, s'arrètant d'elles-mêmes et sans gravité.

Mais, si la poussée aiguë se maintient, après une rémission passagère, c'est l'indice presque infaillible de la formation d'un abcès.

Est-ce à dire que lorsque l'appendicite se termine par la résorption des exsudats il n'y ait pas eu de pus? Rien n'est plus loin de ma pensée; je crois, au contraire, qu'il en existe toujours plus ou moins autour de l'appendice, au centre du gâteau d'adhérences; mais il se résorbe. Renvers, par des ponctions, a retiré du pus dans plusieurs cas cjui ont guéri ensuite sans opération et les chirurgiens qui interviennent à cJiaud dans ces conditions, en trouvent toujours. Gomme Roux, à moins de nécessité, je n'opère qu'à fi-oid, et je ne conqjte plus les cas dans lesquels j'ai rencontré des vestiges d'abcès au voisinage de perforations oblitérées. Ces reliciuats de suppuration sont d'autant moins appréciables qu'on intervient plus tard après la crise, et je pense, avec Roux, qu'ils peuvent disparaître sans laisser aucune trace.

Toutes choses égales d'ailleurs, qu'il y ait ou non, à un moment donné, une petite collection péri-appendiculaire encapsulée par les exsudais fibrineux, je me déclare incompétent pour distinguer les cas où elle existe de ceux où elle fait défaut. Peu importe, du reste, en pratique, puis([ue, purulentes ou non purulentes, ces appendicites avec plastron, c'est-à-dire avec péritonite circonscrite adhésive, se terminent presque toujours par résolution lorsqu'elles présentent la marche que je viens d'essayer de décrire.

Appendicite avec péritonite circonscrite et formation d'abcès. — Au début, et pendant les premiers jours, le tableau clinicjue est sensiblement le même que dans la forme précédente. Cependant la fièvre est peut-être plus vive, la douleur spontanée plus intense et le ballonnement plus accusé ; mais il n'y a rien d'absolu, et je ne crois pas possilde de savoir avec quelque certitude avant le 5*^ ou le 6"^ jour, si un abcès va se former ou bien si la résolution doit se faire. Pour moi, je considère que, lorsqu'il y a un plastron nettement appréciable, lorsque la température et le pouls restent concordants, lorsque le faciès du malade est vultueux et fébrile et n'a pas mauvais aspect, on peut es})érer la résolution et temporiser.

C'est, en eiïet, bien moins par l'examen des signes locaux que par l'étude

ai'1m:.M)1(:iti-: aic.lï-:;. gss

allenlive des i)lu''n()in('iu»s géiUM'aux, siirluul lo pouls cl la Icmpérature, qu'il est possible de leconuailre île bonne heure la l'ornialion d'un abcès nécessilanl une intervention. Pendant la période d'état de la loi me précédente, la température se maintient entre TjS" et 50°,5, avec rémission matinale légère, sans tendance à monter plus haut, et le pouls est en rapport avec la température. Au contraire, lorsque la suppuration s"établil, on note souvent, à partir du 2'' ou 7)"-' jour, une ascension progressive du Ihermomètre vers 40° et même plus haut. En même temps il existe parfois un élal typhoïde plus ou moins marf[ué. D'autres fois, létal local ne se modiliant pas, on assiste, le A'' ou le 5'= jour, à une délervescence lhermic[U(>, mais sans abaissement proportionnel du chitVre des pulsations. Par exemple, chez un enfant, le thermomètre marque 57, 2, 57,5, et le nondjre des pulsations dépasse IIU ou 120. J'ai constaté plusieurs fois cette rémission trompeuse et toujours j'ai trouvé un abcès. Quelquefois l'ascension ou la baisse de la température est précédée par quelques légers frissons et par une aggravation des douleurs spontanées revenant par crises très pénibles à l'occasion de contractions intestinales.

Ces phénomènes apparaissant au cours d'une appendicite circonscrite à partir du 5^ ou G*^ jour et se maintenant plus de 48 heures en dépit du traitement rationnel, indiquent, presque à coup sur, l'existence d'un foyer purulent dont on n'a plus le droit d'attendre la résorption.

L'analyse des symptômes locaux fournit, elle aussi, des renseignements précieux : la pression sur un point de la zone empâtée, en général au voisinage immédiat de l'épine, provoque une douleur très vive. En même temps, suivant Roux, il serait possible de reconnaître un changement de consistance du plastron, qui donnerait à la palpation une sensation de résistance comparable à celle du carton mouillé. J'avoue n'avoir jamais, jusqu'ici, su faire cette constatation avec netteté. Dans la plupart des cas où je suis intervenu de bonne heure, le plastron m'a paru, au contraire, dur et résistant, excepté lorsque le pus se trouvait devant le cœcum, derrière la paroi. Alors, en effet, la consistance est particulière; on peut même, si la douleur n'est pas trop vive et la contracture pas trop intense, percevoir une certaine rénitence. !Mais il n'y faut pas compter et surtout il ne faut pas s'acharner à chercher la fluctuation, car, d'habitude, le pus est caché profondément, et, si quelque chose donne la sensation de flot, c'est le cnecum dilaté. Je ne parle pas, bien entendu, des collections purulentes considérables et qui boinbent au-dessus de l'arcade, comme il s'en trouve quelquefois lorsque l'intervention a été trop retardée.

Keen {Ann. of Surgery, 1891) a indiqué un signe inconstant, mais qui, lorsqu'il existe, m'a paru avoir une réelle valeur : c'est l'apparition au-dessus de l'arcade d'une sorte de boursouflure telle que la percussion pratiquée avec un seul doigt y imprime un petit godet d'œdème très superficiel. Mon élève et ami Jacob l'a constaté également dans plusieurs observations. J'ai signalé aussi, dans un certain nombre de cas, l'existence de veinosités nées au-dessus de l'arcade et montant se perdre plus ou moins haut.

Cet ensemble de symptômes locaux rapprochés des notions fournies par le pouls, la température et l'état général, permettent d'affirmer l'existence d'une collection purulente, et point n'est besoin d'attendre pour intervenir que la suppuration se soit autrement manifestée.

Lorsqu'on observe les malades à une période plus tardive, si l'appendicite dure sans rémission depuis 12 ou 14 jours, ou si les rémissions qui ont pu se

lAD JALAGUIER']

050 ÉTUDE CLIMOUi:.

montrer noiil eu qu'une durée éphémère, on i)eul être cei'lain, (juel que soil rélal local, qu'il y a un foyer à évacuer. Mais, d'ordinaire, les signes locaux de la suppuration ne font pas défaut. Au centre de l'empûtement existe une voussure souvent très nette, au niveau de laquelle la submatité est quelquefois remlilacée par de la sonorité lorscjue des gaz son! mélangés au pus. L'œdème et la dilatation veineuse sont souvent très appréciables. Au palper, on constate, au centre du gâteau, une consistance mollasse, tandis (lu'à la périphérie on trouve ime zone résistante correspondant aux exsudations plastiques enkystant le foyer. Dans certains cas, le gâteau d'iMupûtement, au lieu de donner l'idée d'un plastron s'amincissant par ses bords, donne l'impression d'une masse hémisphéricpie à contours arrondis s'enfonçant dans la profondeur et pouvant occuper toute la fosse iliaque et le flanc, se prolonger vers l'ombilic, l'hypochondre et même du côté de la ligne médiane, en descendant vers le pubis.

Le reste de l'abdomen, toujours plus ou moins distendu, est, cependant, relativement souple et indolore à l'exploration.

Par le toucher rectal, dans les cas ordinaires que j'ai seuls en vue en ce moment, on découvre une induration irrégulièrement globuleuse, quelquefois bombée et rénitente, adhérente au côté droit du bassin et s'étendant parfois au delà de la ligne médiane; elle se continue avec celle que l'on perçoit par le palper abdominal.

Lorsque la collection purulente est très considérable, on trouve de la fluctuation derrière la paroi abdominale et il est quelquefois possible à la main qui palpe de renvoyer le flot au doigt introduit dans le rectum.

Enfin, dans les cas très anciens, on peut constater, outre l'œdème de la paroi abdominale, la rougeur et l'amincissement de la peau. Mais il est fort rare que la maladie puisse en arriver là.

Les symptômes généraux, lorsque l'abcès est de peu d'importance, présentent souvent une atténuation notable à partir du S" ou 10" jour. Quelques malades sont presque apyrétiques, et d'autres ont seulement un peu de fièvre le soir. Presque toujours la constipation, qui est habituelle pendant les premiers jours, a été remplacée par de la diarrhée.

Lorsque la suppuration est abondante, l'état général est, au contraire, profondément altéré : l'amaigrissement est rapide, le faciès terreux ou plombé, les yeux sont excavés; la langue, d'abord sale et humide, finit par se sécher. Il peut y avoir de la constipation ou bien des alternatives de constipation et de diarrhée fétide. La fièvre est vive avec frissons et grandes oscillations du thermomètre. Ce sont là des phénomènes d'infection générale menaçant la vie à brève échéance.

Ce tableau clinique se rapproche à bien des points de vue de celui que j'étudierai à propos des péritonites généralisées à grands enkystements. D'ailleurs, les vastes collections péri-appendiculaires peuvent être considérées comme des états intermédiaires aux péritonites péri-appendiculaires vraiment circonscrites et aux péritonites généralisées.

Abandonnée à elle-môme, la collection purulente enkystée péri-appendiculaire peut, dans quelques cas favorables mais exceptionnels, se terminer par guérison spontanée à la suite de l'ouverture dans le cœcum, dans l'intestin grêle, dans le côlon, le rectum ou même la vessie. D'après un certain nombre d'observations personnelles, je crois que cette ouverture se produit du l^*^ au 17«jour. Une fois cependant, j'ai vu, sur le même sujet, l'ouverture se faire dans le

APPENDICl'l'i: AIGUË. 657

rectum lo (')' jiouv cl dans la \cssio le 10' jour. La guérison l'ul rapido, conlro mon ;illcnl<\

L(^ plus ordinaireinoiil, la collocLion purulculo auginenlo progressive me ni ou j)ar poussées successives, et, souvent, on observe la formation de foyers secondaires à une dislance plus ou moins grande du premiei-.

La mort survient par infection générale, par suppuration viscérale, mais fréquemment aussi par péritonite généralisée, qui se développe soit par extension ou nuilliplicalion des foyers, soit par rupture de la poche purulente primitivement enkystée.

Complications. — C'est dans l'appendicite à foyers suppures circonscrits qu'on observe le plus fréquemment les suppurations à distance que nous avons étudiées au chapitre de l'anatomie pathologique.

Pijlépldébite. — Abcès du foie. — Cette complication, rare du reste, s'annonce par de grands frissons et une élévation de la température à 40, -il degrés. Le frisson est quelquefois si intense que le malade est dans un état d'algidilé très prononcé. A l'ascension thermique succèdent, en général, des sueurs profuses et une défervescence de 2 ou 3 degrés. Assez souvent, la fièvre revêt le type intermittent des accès paludéens.

Dans l'intervalle des poussées fébriles, l'état général n'est pas mauvais. Cependant, il n'est pas rare d'observer une anorexie absolue, avec état nauséeux et même vomissements. Les urines sont rouges, couleur acajou. Il y a parfois une teinte subictérique des conjonctives. Le foie augmenté de volume est douloureux, spontanément et à la pression. On a signalé dans quelques observations l'existence d'un certain degré d'ascite.

L'infection hépatique n'est pas spéciale aux appendicites suppurées: on la rencontre aussi, et plus fréquemment peut-être, dans des cas où la suppuration est inappréciable et la réaction péri-appendiculaire peu intense ou même nulle. Je l'ai vue deux fois dans ces conditions : un des malades a succombé; l'autre a guéri.

La terminaison habituelle est la mort, lorsqu'il y a suppuration, ce qui n'est pas facile à déterminer cliniquement. Il est, du reste, exceptionnel que le pus collecté en foyer dans le foie soit justiciable d'une action chirurgicale.

Abcès péri-liépatiquc'i. — Ils sont sous-hépatiques ou sus-hépatiques: Les abcès sous-hépatiques ne donnent pas lieu à des symptômes bien caractéristiques: ils résultent, en général, de la propagation de la suppuration périappendiculaire et l'on peut avoir affaire à une vaste poche purulente étendue du foie au diaphragme, comme j'en ai observé un cas; d'autres fois, ce sont des abcès développés à distance d'une collection iliaque, ou bien enfin, en l'absence de toute collection iliaque, on découvre un abcès sous-hépatique autour d'un appendice remontant le long du côlon et perforé à son extrémité. Dans ces circonstances, indépendamment des symptômes habituels de l'appendicite, qui existent ou ont existé à un moment donné, l'apparition de quelques signes locaux peut indiquer l'extension de la suppuration ou son siège anormal: parmi eux, la douleur à la pression et un certain degré de tuméfaction ou d'empâtement sont les plus importants.

L'abcès qui s'est propagé par le tissu cellulaire sous-péritonéal, se manifeste par les signes d'un abcès péri-néphrétique; il s'accompagne de l'effacement du sinus costo-iliaque et d'une tuméfaction œdémateuse de la région- Ouelque-

TR.VITÉ DE CHIRURGIE, "i"-' édit. — VI. 42

lAD. JALAGUIER.I

058 KTLDl:; CLLMOUE.

fois il se révèle simplemenl par des symplùines de jilciirrsic de hi l>ase droite.

Le^ abcès sus-hépa tiques ou sous-(liaijlti-a(jniati(ji(r.< ont une symptoniutologic non moins obscure. Après un début plus ou moins net par des symptômes appendiculaires, qui sont quelquefois presque insaisissables, eomme c'était le cas dans l'observation que j'ai citée à la Société de chirurgie, le I'-- décembre 1897, on voit persister, pendant une ou deux semaines, des phénomènes fébriles mal déterminés, pouvant faire croire à une fièvre typhoïde, ou bien, lorsqu'il existe un point de côté, à une pleurésie diaphragmatique ou interloba ire.

Dans près de la moitié des cas (5 fois sur 12 observations (Sallet)), l'existence d'iuie pleurésie avec épanchement est constatée avant celle de l'abcès sus-hépatique, et cette pleurésie est appréciable une quinzaine de jours environ après le début de l'appendicite, c'est-à-dire de sept à douze jours après l'apparition de l'abcès péri-appendiculaire (Sallet). Les signes de pleurésie purulente diaphragmatique se confondent tellement avec ceux de l'abcès sus-hépatique, que le diagnostic est impossible si l'on n'arrive pas à retrouver dans les .symptômes du début quelques manifestations imputables à une appendicite.

Lersque la pleurésie droite existe indépendamment de tout abcès péri-hépatique, ce qui, d'après Croisât, arriverait dans les deux tiers des cas (ôl fois sur 45 cas), l'inflammation passant de l'appendice à la plèvre par les voies lympha tiques, les symptômes de pleurésie se présentent avec beaucoup plus de nettelé et le diagnostic n'offre, en général, aucune difficulté. Elle se montre d'ordinaire de dix à quinze jours après le début de l'appendicite, et la corrélation entre les deux affections est assez facile à établir.

Je n'ai pas à insister sur les symptômes propres aux autres localisations de l'infection générale : suppurations pulmonaires, spléniques, rénales, parotidiennes, etc.

Je rappellerai seulement, à propos des parotidites, le fait curieux déjà signalé plus haut et dont jai été témoin dans un cas : la disparition presque soudaine des phénomènes appendiculaires au moment où se manifestait l'engorgement paroi idien.

APPEXDICirE AVEC PÉRITOXITE GÊXÊRALISÉE

Avec la plupart des auteurs, je décrirai deux formes cliniques de la péritonite généralisée d'origine appendiculaire : la péritonite généralisée secondaire et la périt07iite généralisée d'emblée.

A. Péritonite généralisée consécutive à une appendicite d'abord circonscrite.— La difîusion de linfection se fait, soit de proche en proche, soit par formation de foyers multiples: elle peut aussi succéder à la rupture dune poche primitivement enkystée. Ce dernier mode pathogénique, considéré comme fréquent, serait assez exceptionnel, si je m'en rapporte à mes observations. Je ne l'ai noté que a fois sur une quarantaine de cas- La transformation de la péritonite circonscrite en péritonite généralisée ne s'annonce pas toujours de la même manière. C'est, tantôt par l'aggravation progressive, ou par poussées, des symptômes que j'ai étudiés plus haut, aux-

APPKNDici'i'i'; A\i:(; im-:i!I'1'()m r.: (;i;.M:r..\Msi-:i:. cmO

([ucls s'ajoiilcnl dOrdiii-iirc les iiaiis(''('s, les Noiuissonieiits, le IkmjiicI (jiii maii- (luoiil, excepté au (Irl)ul, dans les appciKlicilcs circonscrites; tantôt par l'apparilion soudaine, au cours d(> rcvolulion d'une appendicite jusrpic-là IxMiigne, de syniplônies alarnianls, |)arnii lescpuds les vomissements, l'accéi(';ralion du pouls et ral)aiss(Mn(Md d<> la IcmiM-ralurc, railc-raliou du visaj^e ; c'est ce (pii arrive, en i)ai'ticulier, lorscpi'une poche j)urulenle vient à [se rompre dans le [)éritoine. Il n'es! pas li-ès rai-e (pu» le déhut de la péi'itoiiite g-énéi-alisée soil marqué par une» sédalion apiiareid(> des symptômes coïncidant avec l'abaissement brusque du lh(>rmomèlre, l'aeeélération et la petitesse du pouls, le faciès caractéristique. En somme, la péritonite secondaire ne diffère (jue par son mode de début de la périlonile généralisée d'emblée; les symptômes de la maladie confirmée et les foruu's cliniques sont les niT'mes.

B. Péritonite généralisée d'emblée — Je rappelleici une remarque de Talamon dont Texpérience m'a démontré la justesse, c'est que la majorité des cas de péritonite généralisée d'emblée s'observent à l'occasion d'une première attaque d'appendicite.

Début. — Souvent la péritonite généralisée ne se manifeste, pendant les premières heures, que par les symptômes communs à toutes les appendicites aiguës et nul ne pourrait dire si la péritonite sera circonscrite ou généralisée. J'ai, du reste, déjà insisté sur ce fait. Mais, si au bout de vingt-quatre ou trente-six heures, les accidents ne s'amendent pas, si le faciès s'altère, si les vomissements et le hoquet persistent, si les douleurs abdominales n'ont pas tendance à se localiser, si la contraction des muscles abdominaux reste complète, ou bien si un ballonnement généralisé lui succède, si la constipation est absolue pour les gaz comme pour les matières, s'il n'y a pas trace de plastron ou d'induration dans la région de l'appendice, si, enfin, la température et le pouls sont en désaccord, il n'y a pas à douter, c'est une péritonite généralisée qui évolue.

D'autres fois, la péritonite généralisée est caractérisée dès les premiers instants par des phénomènes d'une gravité extrême : douleur en coup de pistolet, vomissements, anurie, algidité; on dirait une attaque de choléra foudroyant.

Enfin, il n'est pas très rare que la péritonite, même la plus redoutable, ait un début tout à fait insidieux et trompeur par ses allures de simple indigestion ou d'embarras gastrique vulgaire. L'enfant, — ce mode de début m'a paru so rencontrer surtout chez l'enfant, — l'enfant, souvent au milieu de la nuit, a un ou deux vomissements alimentaires, il se plaint de quelques coliques et d'une douleur localisée, passagère; ces symptômes sont, parfois, si légers, qu'il se rendort; puis, il est éveillé par un nouveau vomissement, porracé celui-ci, ou bien par des envies d'aller à la garde-robe. Les parents sont frappés de sa mauvaise mine. Quand on l'examine, un peu plus tard, on le trouve affaissé, souffrant à peine, le ventre plat ou ballonné, avec une douleur vaguement localisée à droite. Le pouls est accéléré et petit et, souvent, la température est basse, les vomissements n'ont pas reparu; mais l'altération des traits est profonde.

Ces différences dépendent de la manière dont les manifestations de la réaction péritonéale se combinent avec celles de l'intoxication septique. Dans certains cas, la réaction péritonéale est intense; dans d'autres, elle est presque nulle, soit immédiatement, soit très peu de temps après le début. Aussi pouvons-nous

lAD. JALAGUIER ]

(itiO ÉTUDE CLIMnUn.

t'iablir clinitiiuMiienL deux l'ormes qui correspondent sensiblement aux lornies anatomo-pathologiqaes : la jM-ritonite piinilente proprement dite, caractérisée par des symptômes de réaction péritonéale, et la péritonite septirjue fli/fuse, mieux nommée iriLoxiration péritortéale.

a. Péritonite purulente proprement dite. — Elle s'observe d'emblée ou bien à la suite d'une péritonite d'abord circonscrite. Je répète que cette éventualité est rare quand l'appendicite circonscrite est convenablement traitée.

Elle éclate, en général, dune manière bruyante : les douleurs spontanées sont vives, nettes; leur maximum siège dans l'une ou l'autre fosse iliaque, le plus souvent à droite, mais, assez fréquemment aussi, ;à gauche. Les vomissements répétés, tenaces, sont la règle : d'abord alimentaires, ils deviennent bientôt bilieux, puis porracés, souvent noirâtres, et même, dans certains cas, fécaloïdes. Les selles et les gaz sont le plus souvent supprimés, au point qu'on diagnostique couramment une occlusion intestinale. Par exception, cependant, on note de la diarrhée. Pendant les premières périodes, les muscles abdominaux sont contractures ; mais, bientôt, survient un météorisme qui m'a toujours paru plus général et plus marqué que dans la forme septique diffuse. La température et le pouls, bien que présentant, presque toujours, une certaine discordance, ne sont pas nettement dissociés; la respiration est anxieuse, courte, surtout costale, parce que l'abaissement du diaphragme provoque de la douleur. Le faciès, toujours très altéré, n'a cependant pas, au même degré que dans la forme suivante, l'aspect plombé. La palpation du ventre est douloureuse, surtout dans les fosses iliaques et au-dessus du pubis: parfois on note, sinon des douleurs de cystite, du moins des envies fréquentes d'uriner ou bien de la rétention d'urine. La percussion donne presque toujours de la sonorité, car le pus est accumulé profondément au-dessous des anses intestinales agglutinées. Jamais, ou j>resque jamais, on ne trouve cette plaque d'induration iliaque qui est si caractéristique de l'appendicite circonscrite. En revanche, le doigt introduit dans le rectum reconnaît très souvent une accumulation de liquide dans l'excavation. J'ajoute que, fréquemment, j'ai observé dans cette forme la dilatation des veines souscutanées abdominales au-dessus des deux arcades de Fallope, et, quelquefois, un œdème très léger, sorte de boursouflure du tissu cellulaire sous-cutané. Je n'ai jamais constaté ces deux signes avec la même netteté dans les cas de péritonite septique ditîuse.

b. Péritonite septique diffuse. — Septicémie péritonéale. — La péritonite septique diffuse débute souvent comme une vulgaire indigestion; la douleur abdominale n'est ordinairement pas très vive et il faut penser à explorer la fosse iliaque droite pour la réveiller. Il n'est pas rare que les malades accusent une simple douleur épigastrique. Les vomissements, habituels au début, peuvent se borner à une ou deux évacuations alimentaires ou bilieuses. Quekiuefuis il y a de la constipation, mais la diarrhée est bien plus fréquente; aussi, cette forme est-elle rarement prise pour une occlusion intestinale.

Le météorisme, peu marqué au début, manque parfois presque absolument; lorsqu'il existe, il occupe surtout la région ombilicale et lépigastre. La température, qui s'élève vers 59 degrés pendant les premières 24 ou 56 heures, s'abaisse d'ordinaire, à partir du 2*^ ou du 5'' jour, à 57 degrés, 57'',o, dans le rectum, pendant que la fréquence du pouls augmente, en même temps que sa force diminue. Souvent, le pouls est irrégulier; le nombre et la force des pulsations varient d'une heure à l'autre. La respiration est accélérée, mais, néanmoins.

AlM'KXDIC.ri'E AVKC IMJHITOMTK GKNKIJALISKi:. 601

presque toujours régulière et alxJoniinalt', car rabaisscnioiil du diaphragme est peu ou pas douloureux. La langue esl, iiahituelleuieut, humide, saburrale, rouge à la pointe et sur les hords. Le faciès <lii malade est caractéristi(pie ; non seulement il a Taspect périlonéal, mais il est terreux ou plombé; souvent, les sclérotiques prennent une vague coloration jaunûlre, ocreuse. On a Timpression que l'organisme est très profondément atteint. La palpalion du ventre est, fréquemment, presque indolore et les muscles n(^ sont même pas contractures. Ce son! les cas les plus graves. La percussion la plus minutieuse ne révèle aucune malilé, au moins à une époque rapprochée du début; plus tard, on'peut trouver de la submalité ou même de la matité en divers points, notamment, au-dessus des arcades crurales. Le toucher rectal qu'on doit toujours pratiquer peut donner d'utiles renseignements en faisant constater la réplétion des culs-de-sac péritonéaux; mais, tout à fait au début, on ne trouve rien.

L'absence presque complète de retentissement péritonéal est donc la caractéristique de cette forme. Aussi, bien souvent, des observateurs, môme prévenus, peuvent-ils penser pendant trois ou quatre jours, soit à un simple embarras gastrique, soit à une grippe avec manifestations gastro-intestinales (j'ai vu deux enfants chez lesquels, outre des symptômes légers d'indigestion, il n'y avait qu'une douleur à la nuque), soit à une fièvre typhoïde; soit, enfin, à une obstruction intestinale; mais, je le répète, cette dernière erreur de diagnostic n'est pas, ici, très commune, car, le plus ordinairement, il existe de la diarrhée.

En résumé, on peut dire que, dans la forme diffuse, les symptômes de réaction inflammatoire sont tellement atténués qu'ils peuvent presque passer inaperçus, tandis que dans l'autre forme on a véritablement affaire à des symptômes de péritonite.

Sans doute il y a des cas intermédiaires et les deux formes n'existent pas toujours aussi tranchées, aussi schématiques que je viens d'essayer de les montrer; enfin, il peut arriver que, d'un instant à l'autre, une péritonite purulente à grands enkystements, ou à foyers multiples, se complique d'une irrigation difîuse des régions de l'abdomen respectées jusque-là. Néanmoins, je me crois autorisé à affirmer que, dans la majorité des cas, à un moment donné, ces deux formes de péritonite ont chacune une physionomie assez caractéristique pour qu'il soit possible de les distinguer.

La marche est différente pour chacune des deux formes :

La péritonite fibrino-purulente à grands enkystements ou à foyers disséminés, abandonnée à elle-même, se termine par la mort, vers le 6" ou le 7« jour. Quelquefois la vie se prolonge jusqu'au 8*^, 9% 10'' et même 15'= jour. Au dernier moment, les douleurs disparaissent, le pouls s'affaiblit de plus en plus, la respiration devient anxieuse et dyspnéique, et, après une période d'agitation et de délire, la mort arrive dans le coma, en général, avec hypothermie.

Cette forme est-elle fatalement mortelle? On peut répondre par l'affirmative pour l'immense majorité des cas. Il semble, cependant, que quelques appendicites circonscrites aient commencé par être des péritonites inflanunatoires généralisées à tout l'abdomen. Mais c'est une exception rare et sur laquelle on aurait tort de compter.

Lorsque la vie se prolonge au delà du 12^ ou 15" jour, on peut voir survenir, avant la terminaison fatale, les diverses complications que nous avons étudiées à propos des péritonites purulentes circonscrites : pyléphlébites, abcès aréolaires du foie ou péri-hépatiques, suppurations de la plèvre ou du poumon, etc. Compli-

lAD. JALAGUIER.2