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calions qui procèdeiiL, en général, d'une l'a^on insidieuse cl obscuj'e, et ne se révèlent que rarement par une symplomatologie franche.

La péritonite septique difTuse évolue qui^lquefois avec une rapidité excessive; j'ai vu la mort survenir en .">(') heures, au milieu des symptômes de l'intoxication suraiguë ; ordinairement elle arrive du 4'" au 0'^ jour, par collapsus cardiaque, sans douleiirs et sans ({ue le malade ail perdu sa lucidité et son calme. J'ai observé plusieurs fois des enfants qui, sur le point de succomber, et alors que la plus faible pulsation n'était pas perceptible à la radiale, avaient une expression paisible, n'accusaient pas la moindre souffrance et s'entretenaient avec leurs parents des sujets qui leur étaient familiers.

APPENDICITES ANORMALES (•)

Certaines appendicites, en raison] de la situation particulière de l'appendice, donnent lieu à des symptômes locaux fort différents de ceux que j'ai étudiés jusqu'ici à propos de la forme classique de l'appendicite. Je ne reviens pas sur ce que j'ai déjà dit des localisations du foyer péri-appendiculaire, soit en dedans près de la ligne médiane, soit en haut vers le foie, soit enfin du côté gauche, comme j'en ai observé un exemple et comme Vanverls et Termet en ont rassemblé plusieurs cas.

Les phénomènes réactionnels sont sensiblement les mêmes. JMais les symptômes locaux diffèrent par la localisation de la douleur maxima, de l'induration, et de l'empâtement. Ils se manifestent, en général, avec une netteté suffisante pour permettre de reconnaître l'appendicite, si l'on sait les rapprocher du mode de début et d'évolution de la maladie.

Appendicite pelviett ne . — Ainsi dénommée par Poucet, et étudiée par son élève Dormoy (*), cette variété de l'appendicite mérite plus qu'une simple mention.

C'est toujours le même début et la même marche caractéristique, mais, si l'on ne songe pas à pratiquer le toucher rectal, on méconnaîtra presque infailliblement l'appendicite. En effet, quoi qu'en dise Dormoy, linflammation peut parfaitement rester cantonnée dans l'excavation pelvienne sans tuméfaction perceptible au niveau de la fosse iliaque droite. Il va sans dire que je laisse de côté les appendicites ordinaires à prolongement pelvien, disposition fréquente et dont j'ai déjà parlé à maintes reprises.

Dans l'appendicite pelvienne proprement dite, le plastron iliaque fait souvent défaut, ou bien, s'il apparaît, ce n'est qu'à une époque tardive, après 8, 10 et môme 15 jours. Jusque-là, en palpant le ventre on ne trouve rien d'appréciable, alors même que le ballonnement est peu prononcé ou nul, comme c'est assez souvent le cas. Le point de Mac Burney existe fréquemment; mais il n'est pas rare que la sensibilité soit aussi prononcée à gauche qu'à droite.

Les troubles urinaires, dysurie ou même rétention d'urine, sont habituels, ainsi que le ténesme rectal. Le toucher rectal assure le diagnostic en permettant de sentir une tuméfaction qui peut remplir tout le petit l)assin, mais qui, en général, est plus prononcée à droite; elle est dure, résistante, si la péri-

(*) Voy. l'important travail de Vautrin, Dot appendicites anormales. Revue de gynécolorjie eL de rhirurijie abdominales, janvier-févrior 1S98, }). h"). {-) DoitMOY, Tlièhc (le Lyon, 1897, n' 87.

APri:Ni)ir.iTEs anoi'vMai.i:s.

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appon.li.-ilo est plastique cl adliésivc ; Hle osl, au contraire, ivnilenle, et mènu' lluctuante si la sui)i.uialion s'csl aénnilivemcnt établie. Elle a la même signilication séméiologiquc et pronostique que le plastron et la tuméfa.-t.on ilia.pu» de l'appen.li.-ile circonscrite commune; elle indique la localisation de la

^'L"appendi<ile pelvienne est assez facile à confondre avec une ovaro-salpin..ile ou une hématocèlc comme Riclielot, Terrier et d'autres (') en ont cite Ile.'exemples. Lorsque la tuméfaction iliaque est absente, c'est surtout par l'analyse attentive du mode de début et de la marche que l'erreur peut être évitée. Para-nnpnidkite {abcès du tissu cellulaire iliaque). - L'inflammation siège en dehors du péritoine, dans le tissu cellulaire du méso-cœcum ou du méso-côlon. Elle aboutit presque toujours, sinon toujours, à la formation d'un abcès qui peut être primitif, si l'appendice est cxtra-péritonéal, ou, ce qui est beaucoup plus fréquent, consécutif à une appendicite enkystée intra-péntoneale. Dan^ le second cas, les signes locaux sont d'abord ceux de la peri-appendicite proprement dite auxquels se surajoutent, d'une façon plus ou moins nette ceux de l'inflammation du tissu cellulaire iliaque. Les symptômes de réaction péritonéale existent à un degré variable, comme dans toute appen-

''\u contraire lorsque l'inflammation est primitivement extra-péritonéale, les svmptômes abdominaux sont en général fort atténués ou incomplets. Les vomissements du début., en particulier, et la douleur brusque qui marque l'attaque d'appendicite, font presque toujours défaut; il en est de même pour la constipation et le ballonnement qui sont, souvent, très peu prononces.

En revanche les malades accusent presque toujours des douleurs spontanées vives s'irradiant vers les cuisses et réveillées par les contractions du psoas

La tuméfaction est profonde, sans plastron; on a la sensation qu'elle est placée en arrière des anses intestinales sonores et non adhérentes à la paroi qui reste dépressible. Il est quelquefois possible, et c'est un signe de grande importance, de sentir le cœcum et le côlon ascendant passant en avant de la masse indurée. Celle-ci n'atteint pas immédiatement l'épine iliaque dont elle est séparée par un espace souple. Elle remonte dans la direction du côlon, ou bien elle s'enionce vers la colonne vertébrale en dédoublant le mésentère.

Lorsque l'abcès gagne la région rénale, on peut voir survenir de 1 œdème lombaire et d'autres manifestations symptomatiques rappelant un abcès perinéphrétique. J'ai opéré une petite fille chez laquelle l'abcès, perceptible au niveau du triangle de J.-L. Petit, avait été attribué à une sacro-coxalgie. Parfois, la suppuration remonte en avant du psoas, derrière le rem, le foie et jusque dans le thorax en décollant la plèvre pariétale; jai observé un cas de ce genre qui avait été pris pour une pleurésie purulente.

La suppuration iliaque peut encore descendre dans le bassin, ou bien suivre la gaine des vaisseaux pour arriver jusqu'à la partie supérieure de la cuisse.

Psoïtis d^origine appendiculaire.- Signalée par Gangolphe et étudiée par son élève Couraud, l'inflammation du psoas semble se montrer surtout dans la forme subaiguë de l'appendicite et c'est alors que ses symptômes ont le plus de^nettete. Ils consistent dans l'attitude en flexion de la cuisse droite et, quelquefois, des

(1) Hector TBrcB, Appendicile et para-mclntc. Revue de gynécologie et de chirurgie abdominale, 10 avril 1897, p. 2G2.

lAD. JALAGUIERl

OGI lÏTUDE CLINIOUi:.

deux cuisses. Il y a, d'ordinaire, une vive douleur provoquée par le mouvement d'extension et pouvant remonter jusqu'au rebord des fausses côtes et dans les lombes « qui sont comme contusionnés ». (Couraud.)

D'après Couraud, la psoïtis d'origine appendiculairc peut ne pas suppurer et guérir en laissant seulement une rétraction plus ou moins rebelle. J'en ai observé un cas. Le plus souvent la suppuration s'établit et s'accompagne d'une tuméfaction suivant la direction du psoas avec fluctuation assez nette dans la région inguino-crurale ou dans la région lombaire.

Un abcès appendiculairc existe quekiuefois en même temps et il n'est pas facile de distinguer les deux foyers qui, du reste, peuvent communiquer. J'ai opéré deux malades atteints de suppuration du psoas d'origine, très vraisemblablement, appendiculairc. Je n'ai trouvé qu'un abcès dans la gaine du muscle, et rien n'indiquait une suppuration concomitante autour de l'appendice. Mes deux malades ont guéri.

Appendicite herniaire. — Cette variété fort rare n'a pas de symptômes propres. Toutes les fois qu'on est intervenu dans ces conditions, on avait atïaire à des accidents plus ou moins nets d'étranglement herniaire. Il en était ainsi, en particulier, dans le cas qui m'est personnel et auquel j'ai déjà fait allusion.