PHLEGMONS ET ABCÈS DE L'A\US ET DU RECTUM

on gônrral vers les fosses ischio-reclalos en perloranl le celeveur, el, au point de vue cliiuque. ressenihlenl beaucoup aux i)lilei^iu()us profonds que nous venons d'cHudier au chapitre précédeni cl dont ils sont un des modes de début. Ils peuvent aussi s'étendre beaucoup plus loin, vers la fesse ou vers les régions supérieures, dans le tissu cellulaire préverlébral, en prenant alors les allures d'une infection diiVuse.

Quand rintlaniuiation est consécutive à une allection prostatique, c'est en avant ([uclle siè^e, dans la petite loge prérectale, d'où elle peut gagner les parties latérales et s'étendre plus ou moins loin. Il en est à peu près de même dans 'le pidegmon de la base du ligament large. Il est enfin des phlegmons,

FiG. 159. — I, abcès de l'espace pelvi-reclal supérieur. — II, abcès complexe, parti de la sous-muqueuse et gagnant lespace pelvi -rectal supérieur et la fosse ischio-rectale à travers la paroi rectale et le releveurqui sont perforés.

bien étudiés par Ouénu et Hartmann ('), qui se développent presque exclusivement dans la loge rétro-rectale de toutes parts fermée vers la base, mais librement ouverte en haut. Ces phlegmons seraient à peu près toujours consécutifs à des infections lymphangitiques montant avec les vaisseaux dans le méso-rectum et se rendant aux ganglions qui accompagnent la petite mésaraïque. Ils sont médians, et viennent s'ouvrir à la partie postérieure de l'anus (-).

Les symptômes de ces phlegmons profonds sont des plus obscurs. Ils se confondent bien souvent avec ceux de la maladie qui leur a donné naissance (prostatite, périmétrite, rectite aiguë, etc.), et dont ils ne sont en somme qu'une complication. Comme toujours, en même temps qu'une douleur profonde apparaît, plus ou moins vive, souvent violente et exaspérée par les elïorts de toute sorte, et surtout par la défécation, ce sont des phénomènes généraux, fièvre et troubles gastro-intestinaux communs à toutes les infections qui attirent d'abord l'attention. Des phénomènes locaux, parmi lesquels la rétention d'urine est le plus constant et le plus remarquable, de la constipation, une douleur vive et une tuméfaction au niveau de la prostate, que le toucher rectal indique chez

(*) Loc cit., p. 149.

(*) Ibid.

IJ-L. FAURE et H. RIEFFEL}

rhommo, dos pliénomènes d'indni'Mtion plileg-monousc péri-roctale, ol parfois péri-iilérino, laciles à sentir i)ai' le toucher vag-inal, permettent parfois de se rendre compte des accidents particuliers qui jieuvcnt accompagner liiilVclion profonde ou même l'avoir provocpiée.

Peu à peu les signes s'accentuent, car il est rare de voir les plié no mènes, comme dans le cas de Vasy (')i marcher vers la résolution; la douleur, la gône de toutes les fonctions peuvent devenir excessives, les phénomènes généraux alarmants, et si quelque ouverture spontanée ou provoquée ne vient point y mettre un terme, le malade peut même succomlier, au milieu de phénomènes généraux graves, à des accidents de cellulite pelvienne septique.

Mais souvent le releveur s'efîondre, la fosse ischio-rectale se laisse envahir cl le phlegmon, gagnant vers le bas, finit par atteindre la peau, s'il n'est ouverl auparavant. Parfois aussi il peut souvrir dans le rectum, et ce peut cire là un mode de guérison spontanée: mais la poche ainsi ouverte peut mal se vider, il y a des poussées répétées de fièvre et de douleurs suivies de périodes de rémission, avec évacuation de pus par l'anus, évacuation qui est postérieure à l'expulsion des matières fécales lorsque Touvertin-e s'est faite un peu haut, et une septicémie chronique peut s'établir, capable à la longue d'emporter le malade.

A côté de ces fistules rectales, qui sont les plus rares, on voit sétaljlir et persister souvent des fistules cutanées, parfois très éloignées de l'anus, et qui forment un trajet ininterrompu s'étendani de l'extérieur au foyer primitif du mal.

Le diagnostic, souvent fort difficile au début, ne saurait évidemment se déduire que de la constatation de signes locaux, signes d'induration et de douleur profondes, accompagnés de phénomènes généraux plus ou moins graves. Il est bien évident que c'est le toucher rectal qui donnera ici les éléments d'appréciation les plus nets et permettra dans la plupart des cas de distinguer les suppurations péri-anales des suppurations péri-uténnes qui sont celles avec lesquelles il sera le plus facile de les confondre. Chez les femmes, le toucher vaginal sera du plus grand secours. Dans certains cas très particuliers, prostatitc aiguë, ostéomyélite du sacrum, etc., c'est la recherche du point où la douleur est la plus vive qui permettra seule d'éviter une erreur bien facile à commettre.

Le traitement de ces phlegmons, cjui sont graves, doit cire énergique et précoce. 11 faut les inciser, et les inciser le plus tôt possible, par la voie qui mettra le plus sûrement à l'abri des inoculations rectales. Lorsque la fosse ischiorectale aura été spontanément envahie par la marche de l'infection, c'est évidemment par son intermédiaire qu'on ira drainer les points les plus élevés des cavités suppurantes. Si la fosse ischio-rectale est indemme, on ira })ar le chemin le plus court ouvrir la poche purulente. Si celle-ci siège dans la loge prostatique, l'incision à travers la paroi rectale, autrefois en honneur, serait, à mon avis, détestable et je pense avec Ouénu et Hartmann, avec Segond, avec Rendu, avec Zeller, qu'il est infiniment préférable de l'atteindre par une incision prérectale, qui donnera une plaie à ciel ouvert, facile à bien drainer et à préserver des souillures intestinales. Chez la femme, dans certains phlegmons proéminant du côté du vagin, l'incision pourrait traverser la paroi postérieure de cet organe.

Lorsque l'abcès n'a pas de siège bien net. une incision médiane postérieure

(') Vasy, Adéno-phleqinon de Vespace pelvi-rectctl sitpér-icttr. Thèse de Paris, 1S79.

FISTULES an()-ri:<:tai.i:s. '''^

permotli-a do sodionncr le rolovonr, «le pencher .lans Tospacc prlvi-nn-lal supérieur et (le gagner à <lmile ou à gauche le loyer nialad.' .p.e 1 on .Ira.nera la<.ilenuM,l gràcc à la déclivîlé de louverlure. La m.^nic incision conduua di.cclemenl sur^ la fosse rétro-reclale. Toutes les incisions, lous les .Irainages se l-eronl en dehors du rectum, qui ne sera ouvert sous aucun prétexte Ce n est nue dans le cas où le rectum serait perforé cpril faudrait se résoudre, pou. obtenir la guérison, à fendre l'intestin du haut en bas, depuis la perlorat.on juscp.'à l'anus, cpiels que soient les délabrements (jui puissent résulter de cette incision gigantes([ue.

FISTULES ANO-RECTALES

Dans ce chapitre, nous étudierons les trajets flstnleux qui se développent dans la région ano-rectale et sont en rapport avec Vintestin ou les espaces celhdenx qm

"' A l'exeClf de Quénu et Hartmann, nous laisserons de côté les fistules périanales qui, après un trajet plus ou moins long, conduisent sur les os du bassin : Te sont des fistules ostéopalhiques. Toute leur histoire difïère de celle des fistu es ano-rectales proprement dites, dont elles ne se rapprochent que parce qu elles peuvent donner lieu à des erreurs de diagnostic, d'ailleurs fort rares, comme

ces fistules elles-mêmes. . , ,n , ^

N us passerons également sons silence les fistules reeto-ge,»tales fis nies reelo-vnlvaires et reelo-vaginales), ainsi qne les Bstn es ,««o-«™«».s (fisln^e reeto-urétérales, reeto-vésicales et surtout reclo-nrétrales) qni seront étudiées ailleurs (■). Leur mode d'origine, leur pathogénie, leurs symptômes et surtout thé apeutiqne les éloignent complètement des fistules banales auxquelles elles ne ressemblent en rien et qui seules feront l'objet de celte description.

Étiologie et pathogénie. - Les fistules ano-rectales succèdent pour ainsi dife oujours à un alL péri-ano.-ectal. C'est dire qu'elles sont presque a^ss f ^en es que ces abcès eux-mêmes, sans l'Mre cependant^ autant P"-q-l « un bon nombre de ces derniers qui, convenablement traites, se terminent pa. la guérison. 11 est rare de les voir se développer à la suite de <l"elq«e «uma^ tisme d'une perforation du reelum par exemple. Encore n'appara.ssent-elles que L-sque, sous l'infinencc de ce traumatisme, un abcès s'est développe, qui évolue comme les abcès dus à une inoculation spontanée.

Ces fistules sont donc 1res fréquentes. Bail les éva ne au ^-'^^^ ;" "°" ^ l'ensemble des atîections ano-reclales, et sur 4000 malades observes pai AU.ngham Tsainl Mark's hospital, il y avait 1057 fistules el 196 abcès, ce qui, selon Zression de Ouénu et Hartmann, constitue 196 autres fistules en perspective Zs avons vu^qu'il y avait moins d'abcès chez les ^mmes que chez le hommes, et j'en ai donné les raisons; de même il y a moins de fistules. La disproportion est même extraordinaire, car si Bryant, sur 256 cas, compte

(1) Voy. les chapitres sur La vulve et le vagin, les voies urinaires, etc.

iJ-L. FAVRE et H. RIEFFEL-I

liJ-1 l'IlOCESSUS INFLAMMATOIIŒS ET LEURS CONSÉOUENCES.

I6'i hommes et 74 femmes, (jreiîValh ('), sur 01 cas, n'a vu qu'une seule femme et Ouénu et Hartmann ont observé 9 femmes seulement pour 75 hommes. Chez lenfant. les fistules sont plus rares encore que chez la femme. Sur 86 cas, Ouénu et Hartmann en ont rencontré deux et Vigne (-) n'a pu en recueillir que six sur des enfants de moins de onze ans. C'est entre vingt et cinquante ans qu'eHes sont le plus fréquentes avec un maximum entre trente et ({uaranle.

Il est une allcction qui exerce une iniluence considérable sur le développement des fistules comme sur Tapparition des abcès : c'est la tuberculose. Le fait est connu depuis longtemps, et, bien que Louis et Andral aient pris, bien à tort, la peine de le contester, la chose est indéniable et les cliiirres sont éloquents. Sur les fistuleux qu'ils ont observés, GrefTrath a rencontré 16 pour 1(10 de tuberculeux avérés, Allingham 14 pour 100, Hartmann (") près de 50. De plus sur 100 phtisiques, divers relevés, dont celui de Hartmann, s'accordent pour reconnaître près de cinq fistuleux, proportion véritablement énorme et qui, à défaut d'autres raisons, suffirait à démontrer l'influence de la tuberculose ; mais ces raisons existent et nous avons déjà vu que si les abcès péri-anaux étaient si fréquents chez les tuberculeux, c'est parce qu'ils n'étaient eux-mêmes que le résultat d'une inoculation locale du bacille de Koch (voy. p. 742).

A côté de la tuberculose, le diabète doit être signalé. GrefTrath, sur les 61 cas de sa statistique, a rencontré deux diabétiques. Cette tare constitutionnelle agit évidemment en favorisant le développement de suppurations qui, ultérieurement, se fistulisent. Gerster (*) a d'ailleurs constaté la glycosurie dans un tiers des phlegmons gangreneux qu'il a observés.

Quant à la syphilis, elle peut donner lieu à des fistules en provoquant la formation de petites gommes péri-anales qui s'ouvrent et ne guérissent point. Verneuil {') en a observé et publié 4 cas.

La fistulisation des abcès tuberculeux s'explique facilement par le peu de tendance à la guérison que présentent les foyers de cette nature, quel que soit leur volume et quel que soit leur siège. Il n'en est pas de même pour les abcès provoqués par un micro-organisme ordinaire, staphylocoque, streptocoque ou bacterium coll. Ceux-ci, dès qu'ils sont ouverts, ne demandent en général qu'à guérir. D'où vient donc qu'il en soit autrement pour les abcès péri-anaux? On a dès longtemps invoqué des causes mécaniques locales et incriminé la disposition anatomique de la région. C'est ainsi que le glissement de la muqueuse sur les plans profonds au moment du passage du bol fécal, l'écartement naturel des parois de la fosse ischio-rectale, la mobilité du rectum encore augmentée par l'amaigrissement excessif que l'on observe chez la plupart des malades, la gêne de la circulation porte, d'autres causes encore ont été tour à tour invoquées pour expliquer l'absence de cicatrisation. Elles ont sans doute une action, mais elle est faible et la cause principale est certainement linoculation constante et répétée du trajet fistuleux par des germes septiques, inoculation qui ne s'explique que trop bien par le voisinage de l'intestin et le passage incessant des gaz et des matières et qu'aggrave encore l'irrégularité du trajet fistuleux, les méandres et les culs-de-sac qu'il présente, et dans lesquels peuvent

(») Deutsche Zeits. f. Chir., t. XXXI. •

(-) Vigne, Des fistules anales chez l'enfant. Tlièse de Paris, I88i).

(5) De la tuberculose anale. Revue de chir., 1894, p. '2.

(*) Annals of surgery. Philadelphie, 1885, l. II, p. 195.

(■') Verneuil, Gazette des hôpitaux, 1886, p. 202.

FISTULES ANO-KECTALES. 70->

siU'cumuler des soiiilluros sans cesse renouvelées »lonl la slagnaLion exagère et pei-i)élue le mal (').

Anatoinie pathologique et division. — Les fistules ano-reclales présenlenl dans leur l'orme, leur ("Icmluc cl K'urs rapports les plus grandes variétés. Elles peuvent cependant (Mre ramenées à quelques types fort simples sur lesquels sont pour ainsi dire calqués les cas particuliers, qui n'en diffèrent que par d'insignifiants détails.

Une question domine toute l'anatomic pathologique des fistules, comme elle domine Tanatomie pathologique des abcès qui leur donnent naissance : c'est celle de leur situation par rapport au sphincter anal, et nous aurons ainsi, suivant que les trajets suppurants siégeront en dehors ou en dedans du sphincter, des fistules sous-tégionentaircs, sous-ciitanéo-muqiieuses, intra^sphinctériennes, ou des fistules iscJiio-rectales, extra-sphinctériennes. Les premières, décollant simplement la peau de la marge de l'anus et la muqueuse ano-rectale, remontent plus ou moins haut dans la couche sous-muqueuse, comme les abcès auxquels elles succèdent. Les secondes, situées plus en dehors, et plus éloignées de l'anus, remontent dans la fosse ischio-rectale, en dehors du sphincter et au-dessous du releveur. Dans un très grand nombre de cas, elles s'arrêtent audessous de ce releveur qu'elles ne perforent pas et ne sortent pas des limites de la fosse ischio-rectale. Dans d'autres cas, plus rares, consécutifs à des abcès profonds de l'espace pelvi-rectal supérieur, elles traversent le releveur et remontent au-dessus de lui pour se perdre en cul-de-sac dans les espaces celluleux péri-rectaux ou s'ouvrir dans le rectum lui-même; ce sont des fistules pelvi-rectales supérieures dont on a voulu faire une classe à part, à peine composée de quelques exceptions, et qui, si l'on s'en réfère à cette division anatomopathologique, sont, à mon avis, beaucoup plus fréquentes qu'on ne le pense généralement.

En tout cas, toutes les fistules pelvi-rectales supérieures sont des fistules extra-sphinctériennes, et comme le fait de siéger en dedans ou en dehors du sphincter présente, sans contredit, une importance anatomique beaucoup plus considérable que celle de dépasser vers le haut le plan du releveur ou de s'arrêter au-dessous, je pense qu'au lieu de décrire dans un chapitre spécial les fistules qui viennent de l'espace pelvi-rectal supérieur, comme on le fait généralement depuis les travaux de Richet et surtout depuis la thèse de Pozzi (-), il est plus simple et plus logique de réunir en un seul et même chapitre celui des fistules extra-sphinctériennes, les fistules de la fosse ischio-rectale et celles de V espace pelvi-rectal supérieur.

Quant aux fistules, d'ailleurs très rares, qui de la peau gagnent le rectum en passant à travers les fibres du sphincter lui-même, on pourrait les désigner sous le nom de fistules trans-spJdnctériennes, parfaitement explicite, bien qu"on ne le rencontre nulle part.

Quel que soit leur siège par rapport au sphincter, les fistules ano-rectales présentent entre elles, suivant la disposition de leurs orifices, des ditïérences qui ont de tout temps permis de les diviser en trois catégories, et de constituer ainsi une classification artificielle qui, malgré son peu d'intérêt thérapeutique

(') Voy. OcÉNu et Hartmann, loco cilato, p. 181.

(-) Pozzi, Fistules de l'espace pelvi-rectal supérieur. Thèse de Paris, 1875.

IJ.-L. FAVRE et H. RIEFFEL.J

et son manque absolu de bases anatomiques a régné sans conleslo jusfju'en ces dernières années. Celte classification se borne en efï'et à distinguer : des fistules complètes lorsqu'elles présentent à la fois un orifice cutané et un orifice intestinal; des fistules borgnes internes dans lesquelles on ne rencontre qu'un orifice intestinal sans orifice cutané, et enfin des fistules borgnes externes dans lesquelles l'orifice cutané existe seul sans orifice intestinal.

Les discussions sur la fréquence relative de ces divers ordres de fistules me paraissent sans intérêt. Les fistules borgnes internes seraient les plus rares. Ce sont d'ailleurs celles qui échappent le plus facilement aux recherches. Quant aux autres, Quénu et Hartmann pensent avec Beck, avec Stromeyer, avec Sczymanowsky, que les fistules complètes sont les plus fréquentes, mais alors que Beck sur 57 fistules n'en rencontre qu'une incomplète, Grelfrath sur 01 en rencontre i."): et nous retombons encore une fois dans le néant des statistiques.

Les fistules sous-tégumefitaires ou intra-sphinctériennes siègent dans la couche celluleuse qui double la muqueuse rectale. Lorsqu'elles sont borgnes internes, succédant à un petit abcès sous-muqueux ouvert dans le rectum, elles pré-

FiG. 160. — Fistules sous-légumentaires.

I. fistule borgne interne. — II. fistule borgne externe. — III. fistule complète.

sentent en général un orifice bas situé et assez large, ce qui permet de le reconnaître assez facilement par le toucher rectal. Lorsqu'il est petit, il peut être, au contraire, très difficile à découvrir. Le décollement se dirige presque toujours vers l'anus. Il ne saurait d'ailleurs aller bien loin sans donner lieu à une perforation au point le plus déclive, et la fistule, de borgne interne, se transformerait ainsi en fistule complète. Dans quelques cas. d'ailleurs rares, les deux orifices peuvent être internes, cachés dans le trajet anal, la fistule est tout entière sousmuqueuse : c'est la fistule bi-muqueuse de Quénu et Hartmann.

La fistule complète présente donc deux orifices. Le principal, lorifice cutané, siège en général très près de l'anus et se cache même dans un des plis radiés, mais il peut s'en écarter sensiblement, empiéter sur la peau de la fesse et même sur la cuisse comme dans le cas tout à fait exceptionnel de Tuttle (').

(') Tuttle, Xeo)-Yoïk med. Joumul, 1800, t. L\TII. ]>. 1.

FISTULES ANO-RKCTALES. 7C5

Il csl ordinairement situé sur les parties latérales, rarement sur la ligne médiane, soit en avant, soit en arrière. En général très petit, admettant à peine Texl rémité d'un stylet, il peut quelquefois présenter les caractères d'une véritable ulcération à bords amincis et décollés : il s'agit presque toujours, dans ce cas, d'une fistule tuberculeuse. Quelquefois enfin, il s'ouvre au sommet d'une sorle de petit tubercule induré et d'aspect plus ou moins violacé.

L'orifice interne varie beaucoup moins dans sa situation qu'on ne serait tenté de le croire au premier abord. Les recherches de Ribes ('), confirmées par celles de Velpeau (-), montrent qu'il est presque toujours bas situé. Il s'ouvre à ([uelques millimètres à peine au-dessus du bord inférieur du sphincter, très près de l'anus, au niveau de la zone facilement inoculable des valvules semi-lunaires.

Mais le trajet de la fistule dépasse souvent les orifices. Il y a des décollements surtout appréciables en haut où la muqueuse peut être séparée de la couche sous-jacente sur une hauteur de plusieurs centimètres, il peut y en avoir aussi vers le bas, de même que le trajet peut s'étaler à une certaine distance sur les parties latérales.

Quant aux fistules borgnes externes, elles ressemblent tout à fait aux précédentes, mais ne présentent pas d'orifice intestinal. C'est un décollement sousmuqueux ouvert à l'extérieur par un orifice souvent fort petit et caché dans le fond de quelque pli radié. Parfois, il est au contraire bien visible. Le stylet qui pénètre dans le décollement permet de constater qu'il est en général de peu d'étendue. Il y a d'ailleurs, à cet égard, toutes les variétés.

Il est enfin des fistules complexes avec des décollements étendus, des orifices irrégulièrement situés, des trajets qui contournent plus ou moins l'intestin pour s'ouvrir parfois en un point diamétralement opposé de celui où elles l'abordent. Toutes les dispositions peuvent se concevoir et se rencontrent en réalité, et Quénu et Hartmann, qui accompagnent leurs descriptions détaillées de figures schématiques, les divisent en fistules latérales en V ou en Y, dont les orifices sont situés du même côté, et en fistules commissurales ou en fer à cheval, dont les orifices, cutanés ou muqueux, sont situés l'un d'un côté, l'autre de l'autre.

Il est enfin des cas qui échappent à toute description. Les orifices multiples, les trajets et les décollements irréguliers se répartissent sur le pourtour de l'anus avec la plus grande fantaisie, et l'on se trouve en présence de ces fistules pittoresquement comparées par Allingham à des garennes de lapins.

Les fistules extra-sphinctériennes viennent s'ouvrir à la peau à 5 ou 4 centimètres environ de l'anus. Puis, au lieu de filer superficiellement sous les téguments, elles plongent directement dans la profondeur et pénètrent en pleine fosse ischio-rectale jusqu'à 0, 7, 8 centimètres et même davantage. Elles sont presque toujours borgnes externes, succédant à quelque abcès ischio-rectal, et n'intéressent pas le rectum lui-même, si bien qu'entre le rectum et le trajet fistuleux se trouve une certaine épaisseur de tissus avec la paroi rectale, le releveur de l'anus et le sphincter lui-même.

Lorsque ces fistules sont complètes, ce qui n'est pas fréquent, l'orifice rectal est l'aboutissant d'un trajet plus ou moins horizontal, branché sur le premier et qui, d'après Quénu et Hartmann, « traverse les parois rectales au niveau du

(') Ribes, Mémoires de la Soc. méd. d'émulation, 1826, t. IX, p. 85. (-) Velpeau, Dictionnaire en 50 volumes, t. III, p. 520.

[J.-L. FAVRE et H. RIEFFEL.}

PROCESSUS IM LAMMAÏOir.KS ET LEL'I'.S CONSKOUENCES.

Jjoid supérieur du .sphincter externe, au point précis où le bord inférieur du releveur s'y accole; les fistules ischio-rectalcs complètes sont donc des fistules sus-sphinclériennes (') ».

Or, il est facile de se rendre compte que, d.'iiis res conditions, le trajet fistu-

FiG. Itjl. — Fistules txlra-spliinclc-riennes. I, fistule complète. — II, fislule horf^ne externe.

leux traverse la partie inférieure du releveur, inséparable du sphincter. Il pénètre

FiG. 162. - Fistule borgne interne avec diverticules sous la muqueuse, dans l'espace pelvi-reclal supérieur

cl dans la fosse ischio-reclale.

1 muqueuse rectale. - 2, couche celluleuse. - ô, couche musculeuse circulaire. - i, couche musculeuse ongiludinale - .3, espace pelvi-reclal supérieur. - G. releveur de l'anus. - 7. sphincter e.v terne de 1 anus. — 8, obturateur interne. — (», os iliaque.

donc dans l'espace pelvi-rectal supérieur avant flaborder les tuniques rectales {*) OuÉNU et IIap.t.man.n, loco cilalo, p. 159.

FISTULES ANO-RECTALES. 707

cl (lo K*s porforcr. 'l'oulc lisliilc iscliio-rcclalc complMc osl doiic uik^ fistule de resjjaco pclvi-rc'dal supérii'ur. Seules les fistules traversant le sphincter luiiiK^nie au-ilessous de son Itord supérieur et abordant le rectum au-<lessous des inseilions (In rclcNCiir tViaicnl excx'plion à celte rè^l(\ Or, il est douleiix (prelles existent. Cesl pourcpioi il nie parait inutile de séparer aussi coniplètenient (pi'on a coutume de le faire ilepuis les ti-avaux de Gcrdy, de Riclict cl surfont depuis la thèse de Pozzi (') les fistules de l'espace pelvi-rectal supérieur des fistules ischio-reclales comnuines. Les unes et les autres sont extra-sphinclériennes, et c'est là leur caractère dominant. Le fait de prendre naissance au-dessus ou audessous du releveur de l'anus constitue, à mon avis, un caractère de bien moindre importance, et si ce détail présente quekpie intérêt au point de vue analomo-palliologicpie, il n'en présente aucun au point de vue du traitement qui, dans les deux cas, est identiquement le même.

Le trajet des fistules pelvi-rectales supérieures, ou tout au moins de celles que l'on décrit communément sous ce nom, est d'ordinaire plus long que celui des fistules ischio-reclales simples. Elles remontent jusqu'à 10 et 15 centimètres au-dessus de l'orifice cutané.

Au point où elles traversent le releveur existe en général un étranglement surmonté d'une dilatation irrégulière, à direrticulcs variés, due à l'obstacle qu'offre au libre écoulement du pus le diaphragme musculaire qui ferme par en bas la cavité du petit bassin. L'extrémité supérieure du trajet peut se mettre en rapport avec les différents organes, prostate, vésicules séminales, etc., qui ont donné naissance à l'abcès primitif. Le rectum est très rarement intéressé, et ces fistules haut situées sont exceptionnellement complètes. Mais le trajet peut contourner l'intestin et gagner sa face antérieure, comme dans une observation "de Richet(^). Chez la femme, il peut, comme dans une observation de Ouénu et Hartmann(^), passer en dehors du rectum et du vagin. Il peut enfin venir se terminer dans la loge rétro-rectale, dont un abcès lui aura servi de point de départ.

L'orifice cutané des fitules extra-sphinctériennes est souvent enfoui au fond d'une dépression cicatricielle. Il y a des indurations, des callosités, suivant l'expression des anciens auteurs, et la région peut être sillonnée de coutures irrégulières. Parfois l'orifice siège au sommet d'une sorte de tubercule violacé. Disons enfin que toutes les variétés d'orifices se peuvent observer, et il n'est pas rare d'en rencontrer plusieurs qui servent d'aboutissant à des trajets multiples, irréguliers et aussi faciles à imaginer que difficiles à décrire.

Quénu et Hartmann ont fait d'intéressantes recherches sur la structure liistologique de ces trajets fistuleux. Après avoir enlevé par excision un certain nombre de fistules, ils ont constaté que leur paroi était assez analogue à celle d'un abcès et constituée par une couche de tissu d'inflammation vasculo-cellulaire qui, sur les vieilles fistules, sépaissit à la périphérie en formant une véritable couche fibreuse. Mais, fait capital, sur 6 cas de fistules excisées chez des sujets tuberculeux, ils ont, 4 fois, rencontré des cellules géantes et des lésions indiscutables de tuberculose diffuse ou nodulaire.

Il semble que, dans les vieilles fistules, les parois se débarrassent des

(') Pozzi, Fistules de l'espace pelvi-rectal supérieur. Thèse de Paris, 1873. (-) Bull, de la Soc. de chir., 1861.

(5) Loco citato, p. 289.

[J.-L. FAVRE et H. RIEFFEL ]

microljcs ({n'elles conlenaionl au inoinciil de Irvoliilioii di- lalx-rs |)riMiilir. Ils n'ont, en clVel, trouvt' de microbes dans leurs coupes (jue dans deux cas de fistules ayant succédé à des abcès ouverts depuis une (juinzaine de jours : dans un cas il y avait des staphylocoques; dans laulre, des bacilles de Kocli. (leux-ci avaient d'ailleurs été déjà rencontrés par Scliuckardt, et Wolkmann, (ianf(oli)!i(; et Francon (') avaient obtenu, en inoculant des cobayes avec le pus el les détritus des trajets fistuleux, des inoculations positives.

Symptômes et diagnostic. — La fistule succède peu à peu à l'abcès ou au phleg^nion (pii lui a donné naissance. Elle ne présente donc point, en réalité, de période d<' début. L'abcès primitif ne guérit pas; il continue à donner, par l'oritice spontané ou artificiel qui l'a vidé, une quantité de pus souvent insignifiante, mais il n'a aucune tendance à s'oblitérer et, au bout de quelque temps, il devient évident qu'il ne guérira pas : la fistule est constituée.

En dehors d'un écoulement de pus sans aucune gravité, mais qui, à la longue, devient insupportable pour le malade, sans cesse obligé de porter des pansements incommodes, les symptômes fonctionnels sont à peu près nuls. La douleur n'existe pas, si ce n'est au cours de petites poussées inflammatoires el aussi quelquefois pendant la défécation. 11 y a souvent des démangeaisons, de l'intertrigo entretenu par l'écoulement des liquides irritants, parfois des pesanteurs, un peu de ténesme rectal, etc. Tous ces phénomènes, fort peu accusés lorsqu'il s'agit de fistules borgnes externes, peuvent s'accentuer lorsque la fistule est coinplèle et vient à se réchaulTer sous l'influence du passage à travers le trajet de matières septiques. Parfois quelques gouttes de pus s'écoulent par l'anus ou bien sont entraînées par le bol fécal sur lequel elles apparaissent, au moment de son expulsion.

Les fistules borgnes internes présentent des phénomènes analogues, mais beaucoup plus obscurs. L'orifice externe, qui manque, échappe à l'examen du malade niquiet. Les quelques douleurs, les écoulements purulents, la gêne plus ou moins grande qu'il éprouve sont mis sur le compte d'hémorroïdes ou de quelque autre affection, et la maladie passe inaperçue, à moins que quelque examen très attentif ne vienne la faire découvrir.

Tous ces désagréments, malgré leur peu de gravité, alTeclent profondément les malades, qui souvent n'ont plus d'autre préoccupation que celle de leur infirmité, et finissent même parfois par verser dans Ihypochondrie.

L'examen de la région malade permet seul de reconnaître avec certitude l'existence de la fistule. Si l'orifice est parfois très facile à trouver et saule pour ainsi dire aux yeux dès la première inspection, il peut, au contraire, échapper à des recherches attentives. Aussi faut-il faire un examen des plus minutieux. L'anus doit être soigneusement déplissé, de façon (pie le fond des plis radiés soit bien accessible à la vue. L'orifice se cache souvent au fontl de l'un d'entre eux. et il faut aller à sa recherche. Il est parfois très petit, large à peine de 1 millimètre et vraiment difficile à voir. La pression i)ar le doigt introduit dans l'anus peut souvent, en faisant sourdre une goutte de pus, permettre de distinguer un orifice jusqu'alors invisible.

Sil s'agit d'une fistule borgne interne, il échappera facilement, caché qu'il peut être au fond de quelque valvule et, malgré le déplissemenl complet de

(') Fk.vncon, De la fislidc anale. Thèse de Lyon, l^'JÔ-ib'Ji.

l'ISïULES ANO-IŒCTALRS. TC.U

Tanus, iiiali^iH" ukmiic rÔNcrsion de sa miKinciisi', il pourra passer inaperçu. Le loiiclier iHM'Ial, la coiislalal ion (rime sorlc (roiidee en eiil de |)onie, d'uno indiiralioii localisée, d'un point doulonreux Ijjen net, |)erinell ronl. itarCois do roconnaiire \v mal. L\Mn[)loi du spcculuni ani peut rendre; les plus grands services et, dans les cas douteux, il ne faut pas hésiter à y avoii- recours. Dès qu'on aura li'ouvé rorifice, on l'explorera au stylet; on se rendra compte de la |irofondeur d(> la fistule, des décollements qu'elle peut présenter, de sa silnaiion par rapport à la muqueuse et au sphincter et surtout de la hauteur à laquelle elle remonte dans l'intérieur du trajet anal. Pour faire un examen complet, il est de toute nécessité d'introduire un doigt dans l'anus. C'est celte exj)loration seule, aviM- un doigt qui suit le stylet et reconnaît sa position, qui permettra de se rendre un compte exact de l'étendue, de la nature et de la disposition du trajet fistulcux.

Tout ceci s'applique surtout aux fistules intra-sphinctériennes. Mais ces préceptes restent vrais pour les fistules exlra-sphinctériennes. Sans doute, chez elles, le oi^i les orifices sont plus faciles à reconnaître, car ils sont en général assez éloignés de l'anus et s'ouvrent dans une région très facile à examiner. Mais, en revanche, l'exploration profonde est plus difficile, et la détermination de l'étendue et des limites de la fistule est plus délicate. Le toucher rectal est ici tout à fait indispensable. Un stylet ou une sonde cannelée souple et malléable introduits par l'orifice externe permettront d'apprécier l'épaisseur des tissus qui séparent le trajet fistulcux de la lumière du rectum. Parfois, on trouvera un orifice interne, en général très bas, au-dessus du sphincter, et le doigt pourra en ce point sentir le contact direct de la sonde. Mais ordinairement la sonde profondément enfoncée s'arrête loin du rectum, en quelque point de la fosse ischio-rectale.

Dans les fistules pelvi-rectales supérieures, c'est avant tout la profondeur du trajet, dans lequel peut disparaître la sonde tout entière, qui permettra de faire un diagnostic un peu précis, comme aussi c'est la direction de cette sonde exploratrice qui pourra faire reconnaître, avec quelque exactitude, le point de départ de la fistule.

Il ne suffit pas, en effet, de reconnaître l'existence et la nature d'une fistule, il faut encore déterminer son point de départ et la cause qui l'a produite. C'est encore l'examen local et l'étude des antécédents qui permettront de reconnaître les fistules d'origine urinaire ou prostatique, coopérienne ou vulvo-vaginale, ou bien encore l'ulcération, la rectite, les hémorroïdes, le rétrécissement, le cancer qui auront été le point de départ des accidents.

La fistule tuberculeuse présente souvent un aspect tout particulier. Au lieu de l'orifice presque microscopique qu'on rencontre d'ordinaire, on trouve un orifice étendu, à bords amincis et comme usés, largement décollés, sans tendance aucune au bourgeonnement et à la cicatrisation. L'état général du sujet doit être aussi examiné avec soin, et bien souvent c'est à l'état des poumons, à la recherche des antécédents personnels ou héréditaires, qu'on devra de porter un diagnostic exact.

Les fistules ostéopathiques de la région, souvent confondues avec les fistules pelvi-rectales supérieures, mais qui en diffèrent essentiellement, seront reconnues à leur évolution spéciale, à l'existence antérieure de quelque affection osseuse, comme, par exemple, une ostéomyélite, à la direction excentrique que prend la sonde qui l'explore, à la constatation d'un point douloureux sur

TR.VITÉ DE CHIRURGIE. 2° édit. — VI. 49

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770 l'ROCKSSUS INFLAMMATOIIŒS ET LEUUS CONSÉOUENCES.

quchjuc OS du voisinage, coccyx, sacrum ou ischion, à r('\i)ulsi()n de (|U('1(]U(' poussière osseuse, ou enfin, signe cajiilal, à la découvcitc par la sonilc (Miloncée dans le trajet malade de que^iue point osseux dénude. Mais cela n'est pas toujours net, et ces fistules osléopalhicpu^s, pour rares qu'elles soient, peuvent être l'occasion d'erreurs de diagnostic.

Pronostic. — Hors certains cas exceptionnels de fistules profondes, à trajets multiples, à suppuration abondante, la fistule à l'anus est une afïcction d'une grande bénignité et qui peut persister pendant des années sans compromettre d'une façon sensible la santé de celui qui la porte. Mais c'est une affection insupportable, (pii atrecte d'une façon souvent profonde le moral des malades et qui peut, de ce chef, devenir inquiétante. Aussi, comme les moyens qui procurent sa guérison sont, dans les cas ordinaires, d'une extrême bénignité et d'une simplicité plus grande encore, n'est-il plus permis de se demandeiaujourd'hui s'il faut l?s opérer ou, au contraire, les laisser évoluer, sous le prétexte, qui nous semble aujourd'hui presque risible, de ne pas supprimer un « émonctoire salutaire ».

Toute fistule à l'anus doit être opérée, car on n'a pas le droit de compter sur une guérison spontanée, dont on a observé des cas indubitables, mais qui est extrêmement rare. Tout au plus pourrait-on discuter l'opportunité d'une intervention opératoire chez certains tuberculeux atteints du côté des poumons de lésions irrémédiables et mortelles à brève échéance. Mieux vaut les laisser mourir tranquillement sans leur infliger les angoisses et les fatigues d'une opération inutile. Mais quand les tuberculeux ne sont pas trop malades, il me semble évident que la suppression d'un foyer purulent qui les inquiète et les affaiblit ne peut que les améliorer, et ce n'est ni la crainte de l'anesthésie, d'ailleurs souvent inutile, ni celle du choc opératoire, à peu près nul, ni même celle d'une généralisation tuberculeuse problématicjue, qui peut empêcher d'opérer. Si les lésions de tuberculose pulmonaire sont assez avancées, il est clair qu'on donnera la préférence aux opérations les plus simples, puisqu'on ne saurait, en somme, avoir la prétention de faire autre chose qu'une opération palliative. En revanche, si la fistule anale est la première manifestation tuberculeuse ou la seule appréciable, il sera tout indiqué d'agir vigoureusement et de détruire aussi complètement que possible ce foyer d'infection.

Traitement. — Je ne pense pas qu'il soit utile d'insister sur les traitements par les onguents, les ponwiadcs et les emplatrcn ou par la compression, depuis longtemps abandonnés. Je n'attache pas beaucoup plus d'importance aux injections de liquides plus ou moins caustiques, depuis la teinture d'iode préconisée par Boinet jusqu'à l'eau oxygénée, plus moderne sinon plus efficace, de certains médecins américains. La méthode de Mathews et de Tuttlc, qui dilatent la fistule, scarifient ses parois avec des instruments appropriés et injectent des liquides irritants, donnerait, paraît-il, des succès nombreux. Elle pourrait être essayée chez des malades pusillanimes et qui reculeraient devant une opération, même minime. On pourrait peut-être aussi l'employer avec avantage dans les fistules borgnes de la fosse ischio-rectale, dans lesquelles il est permis d'y regarder à deux fois avant de couper le sphincter. Mais je ne comprends guère pourquoi, lorsqu'on a à sa disposition une méthode sim{)le, inofïensive, efTicace et qui, pour ainsi dire, réussit toujours, on s'acharne à chercher, à décrire ou à

l'isTii.Ks an()-iœ(:tali:s. 771

omployor dos procédés qui ne la valcnl \)i\s. Or, collo mélliodc existe, et elle a l'ait SOS prouves : c'est Vi>ici>iiû)t. Kilo a ôlô. il csl \rai, niodinôo do bien dos faoons dans les détails do sa technique, mais non dans sou principe, v\ nul i\o soui^e plus à nier sa suiiériorilé.

Cette opération est vieille comme la ciiirurî^ic oL était connue d'ilippociato. Mais c'est seulement depuis qu'elle permit de guérir Louis XIV qu'elle s'est fi^énéraliséo et a été univoi'sollomont adopléc. Ouels que soient les services que ce monartpie ail jui rendre à la Franco, il n'en est pas de plus ^rand ni de moins conloslablo que celui tPavoir eu sa fistule, et la maladie du grand roi a été un bionlait pour rhumanité tout entière.

Le principe do l'opération est bien simple : il consiste à Iranslbrmor une j)laie lislnloiiso ot canaliculéo on une plaie ouverte, ({ui sera pansée à plat et se cicatrisera pou à pou par le mécanisme de la guérison des plaies angulaires.

Lors(j[u'il s'agit de /Isltdea soiis-niuqucntses dans lesquelles la section ne peut intéresser le sphincter, cette méthode n'est passible d'aucune objection sérieuse et c'est elle qu'il faut employer.

Le manuel opératoire on est d'ailleurs des plus simples. Le pont muciuoux qui sépare les deux orifices de la fistule, lorsque celle-ci est complète, est chargé sur une sonde cannelée petite et malléable, introduite par l'orifice cutané et qu'on recourbe pour la faire ressortir par l'anus après avoir pénétré dans le rectum par l'orifice interne. Il faut, dans cette manœuvre, éviter d'agir avec violence et introduire doucement la sonde pour chercher l'orifice interne, en se souvenant qu'il est, en général, très bas situé. Il faut avoir grand soin de ne pas blesser la paroi opposée du rectum avec l'extrémité de la sonde, et, pour y parvenir, la protection par l'index gauche introduit dans l'anus, reconnaissant ot guidant le bec de la sonde, vaut infiniment mieux que l'ancien gorgeret de buis.

Lorsque le pont muqueux qui sépare les deux orifices est ainsi chargé sur la sonde, un coup de bistouri suffit à le trancher. Souvent un grattage énergique à la curette des parois décollées termine cette opération, qui, je le répète, est des plus simples. Dans les cas ordinaires, l'anesthésio locale à la cocaïne est parfaitement suffisante. Un bistouri, une sonde cannelée, une ou doux pinces, qui, la plupart du temps ne servent pas, et, au besoin, une curette, constituent toute l'instrumentation nécessaire, et les instruments jadis en honneur, bistouris spéciaux et syringotomes, ont été rejoindre dans l'universel abandon le bistouri royal que fit faire Félix pour inciser le rectum du grand roi.

Quand la fistule est borgne externe, le traitement est identique, mais il faut avoir soin de compléter la fistule en perforant la muqueuse le plus haut possible, aussi loin que remonte le décollement.

Il en est de même pour la fistule borgne interne. Lorsqu'on a pu découvrir l'orifice et y introduire le bec de la sonde cannelée, on pousse ce bec vers le bas, jusqu'à l'extrémité du décollement. Riais comme on a la région sous les yeux et qu'il est facile de voir ce que l'on fait, il est en général inutile de perforer brutalement les téguments avec la sonde et l'on incise simplement la muqueuse et la peau en guidant le bistouri sur la sonde, jusqu'au bout de la cannelure.

Il est souvent utile, surtout dans les fistules tuberculeuses, de remplacer le bistouri par le thermo-cautère, qui a l'avantage do détruire les parois de la fistule, qui s'escarrifient sous le fer rouge et ne tardent pas à s'éliminer pour céder la place à des bourgeons charnus. Mais, l'opération étant plus longue et

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ITl PROCESSUS INFLAMMATOIRES ET LEURS CONSÉQUENCES.

plus douloureuse, il peut devenir nécessaire, pour peu que la fistule ne soil pas très petite, d'employer rancstliésie générale.

Pendant longtemps la méthode de la ligalurea eu de nombreux partisans et elle est longuement décrite dans les travaux innombrables qu'a inspirés la fislule ù l'anus. Elle consiste à passer dans la lislule un fil (pii ressort par l'anus et (pii, serré progressivement, sectionne lentement les tissus. Les fils anciens ont été remplacés par la ligature ('lasliquc. Mais ce procédé, qui ne présente en réalité aucun avantage sur la section extemporanée, a le grand défaut d'être lent, puisqu'il dure plusieurs jours, et il semble aujourd'hui, au moins en France, à peu près complètement abandonné. J'en dirai autant de l'écraseur linéaire, paternellement vanté par Chassaignac et qui n'a plus de raison d'être depuis que nous n'avons plus à redouter l'hémorragie.

Le traitement des fistules complexes est basé sur le même principe. Il laut ouvrir tous les trajets, tous les décollements, tous les clapiers, tous les terriers, dirait Allingham, et transformer ce cloaque en une plaie drainée, propre et facilement bourgeonnante. Ici l'anesthésie générale est à peu près indispensable. La sonde cannelée explore tous les diverticules qui sont ouverts sur elle, soit au bistouri, soit au thermo-cautère, ce qui dans ces trajets tapissés de bourgeons mal nourris est, à mon avis, préférable; on obtient ainsi des plaies étendues qui mettent à guérir des semaines et même des mois, mais qui guérissent.

Les pansements consécutifs, d'ailleurs fort simples et qui consistent en général en une mèche de gaze iodoformée appliquée au fond de la plaie, doivent être faits avec beaucoup de soin, de façon à conduire la cicatrisation de la profondeur vers la superficie, sous peine de voir se former une nouvelle fistule.

Depuis quelques années, un grand nombre de chirurgiens pratiquent, dans les cas qui leur paraissent favorables, la réunion prirnitivc de la fistule incisée. Déjà tentée par Chassaignac en 1852, puis abandonnée de tous, elle a reparu, en 1886, avec le travail de Smith ('). En France, Quénu (^) s'en est fait le plus ardent défenseur, et le nombre des travaux qui depuis ont paru sur ce point montre suffisamment l'intérêt qu'on lui porte. Parmi les principaux, les thèses de Longo(^), de Sendler(^)- de Legras (•''), qui expose la pratique de Pierre Delbet, sont venus apporter la relation de nombreux succès. Llobet (") conclut de môme à la grande supériorité de la suture.

La fistule incisée après dilatation anale par le spéculum de Trélat, ses parois sont soigneusement avivées et même, au besoin, complètement excisées, de façon à faire disparaître les indurations, les callosités et, en un mot, tous les tissus mal nourris et mal irrigués. On a ainsi une plaie fraîche. Un certain nombre de fils qui passent dans l'épaisseur même des tissus, comme dans une périnéorrhaphie, appliquent l'une contre l'autre les berges cruentéesdela fistule. Une aiguille de Reverdin à forte courbure ou une aiguille d'Emmet de dimensions moyennes sont très commodes pour cette opération. II est bon de faire

(») Smith, Médical Record. New-York. 188G, p. CGO.

(-) Ql'énu. Réunion primitive des fislules anales. Soc. de chir., 5 cet. 1887.

(') Lo.xGO, Recherches sur la cure rapide de la fistule anale. Thèse de Paris, 1887-1888.

(*) Sendleb, De la réunion immédiate dans le traitement de la fistule anale. Thèse de Paris, 1890-1891.

(') Legras, Du traitement des fistules à l'anus par l'excision et la suture. Thèse de Paris, 1892-1895.

(^) Llobet, Traitement des fistules anales. Revue de chir., 1892, p. 519.

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les suluros muqueuses, inlra-anales, au calgul, pour n'avoir point à les cnlevei-. Les autres peuvent ùlre faites au crin de Florence ou ù la soie.

Pour cette opération, Tanesthésie générale est nécessaire. Elle doit mémo être absolue. Lorsque la suture réussit, elle permet au nialatle de guérir en une douzaine de jours, ce qui est un beau résultat. Mais, malgré une préparation particulière du malade, dont il faut pendant plusieurs jours désinfecter l'inlestin avec du naphlol et des lavements répétés, les échecs sont nombreux et Ion se donne souvent I)ien ilu mal j)our un résultat qui, en fin de compte, n'est pas meilleur ([ue celui qu'on obtient par l'incision simple, non sui\'ie de suture. Bien plus, comme parfois la plaie résultant de Favivement et de l'excision des parois de la fistule est plus large et plus jirofondc que celle qui résulte de la simple incision, il peut arriver que la guérison soit plus lente après une tentative de suture, lorsque cette tentative échoue. Il est donc bien compréhensible que cette méthode rencontre des adversaires nombreux qui lui reprochent d'être une complication inutile. Ils ont souvent raison, et ils ont parfois tort, et pour ma part si, dans la plupart des cas, je me contente de la simple incision, je pense qu'on est autorisé à tenter la réunion lorsqu'on croit qu'elle peut avoir quelque chance de succès. Nous allons voir que dans les fistules extra-sphinctériennes, elle est indiquée d'une façon beaucoup plus précise dans le but de remédier à l'écartement des deux extrémités du sphincter sectionné.

C'est qu'en effet, dans> les fistules ischio-rectales, qui sont nécessairement cxf/'rtspltuictériennes, la section du sphincter, ou plutôt des sphincters interne et externe, constitue un gros inconvénient. Il est vrai que la réparation se fait presque toujours assez bien pour qu'il n'y ait aucune incontinence des matières et des gaz, ou tout au moins pour que cette incontinence ne soit que passagère, ^lais il est des cas malheureux dans lesquels la réparation se fait mal, et, dans ces conditions, je ne suis pas loin de penser, avec Tillaux('), que la situation devient pire et qu'il vaux mieux conserver une suppuration permanente qu'avoir une incontinence rectale. Mais comme les cas de guérison absolue sont de beaucoup les plus fréquents, il est évident qu'il ne faut pas hésiter à opérer et à faire au besoin la section des sphincters, dùt-on courir le risque de les voir mal se resouder. Nous avons d'ailleurs, avec la suture, un moyen de réduire à leur minimum les chances de relâchement.

Et d'ailleurs je ne pense pas que l'incision des sphincters soit dans tous les cas nécessaire, et je ne vois pas pourquoi ces fistules, lorsqu'elles sont borgnes externes, ne guériraient pas comme guérissent les abcès. La chose est trop importante pour qu'on n'essaye pas d'obtenir la guérison sans sectionner les sphincters. Une large incision antéro-postérieure, passant par l'orifice, un bon grattage des parois de la fistule qui se trouve ainsi transformée en une cavité facilement drainable, qu'on peut tamponner à la gaze et laisser cicatriser de la profondeur vers la superficie, telle est la méthode qui réussit certainement dans bien des cas et doit être essayée. C'est celle que Ouénu et Hartmann conseillent d'employer pour les fistules de l'espace pelvi-rectal supérieur, plus profondes, plus irrégulières et partant plus rebelles, et je ne vois pas pour ouelle raison on ne la tenterait pas ici. Si l'opération échoue, on est toujours à temps d'inciser le rectum.

(*) Traité de chirurgie clinique, 1889, t. II, p. 601.

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"i l'ROr.ESSUS INFLAMMATOIRES ET LEURS CONSÉOUE.NCES.

Mais, si la fistule est complète, ce serait jierdre son lem|)s que de tenter autre chose que l'incision pure et sinijjle. Tout autre procédé échouerait fatalement. Il faut donc délibérément, eharg'eant tous les tissus (jui séparent les deux orifices sur une sonde cannelée, comme dans les fistules sous-léf^nmentaii'cs, inciser tout, muqueuse, funi([ues rectales et sphincter. Mais ici il y aura grand avantage à délaisser le thermo-cautère pour le bistouri, à bien aviver les parois et à tenter la réunion. Nicaise(') a insisté sur rimj)ortanee qu'il y a à pratiquer un bon rapprochement des sphincters au niveau de leur surface de section. Une suture perdue au catgut rapprochera dans la profondeui- les tuniques rectales et la surface avivée des sphincters. Une autre suture plus superficielle appliquera l'une contre l'autre les lèvres cutanées en ramassant les parlies profondes de façon à oblitérer complètement la perte de substance. Si la plaie se désunit, ce qui est fréquent, encore se Irouve-t-on, par le rapprochement des extrémités des sphincters, dans de meilleures conditions au point de vue de la guérison sans incontinence. Cette suture doit donc être tentée toutes les fois qu'on peut le faire.

Il faut, autant que possible, même dans les fistules les plus complexes, éviter de sectionner le sphincter en plus d'un point. Une double section donne, en efîet, les résultats les plus mauvais au point de vue du rétablissement des fonctions de ce muscle.

Lorsque les fistules remontent très haut, jusque dans Vespace pelvi-reclal f>i(périeui\ je ne pense pas, d'accord en cela avec Ouénu et Hartmann, qu'il y ait lieu d'avoir recours, comme Gerdy, comme Richet qui imagina dans ce but l'entérotome à branches parallèles, à la section lente des tissus avec un instrument approprié, pas plus qu'avec l'écraseur, comme l'ont fait Chassaignac et Verneuil, ou la ligature élastique qu'emploient volontiers les chirurgiens anglais. Gomme pour les fistules ischio-rectales simples, on tentera d'ol:)tenir la guérison par un large débridement antéro-postérieur de tout le plancher ischiorectal, et par une destruction du diaphragme que constitue le releveur, afin de permettre le facile drainage de la cavité supérieure. On nettoiera le tout avec le plus grand soin et l'on bourrera de gaze iodoformée.

Si l'on échoue, on sera toujours à temps d'employer l'entérotome, le thermocautère ou simplement le bistouri, car aujourd'hui l'hémorragie n'est plus pour nous troubler. Mais on réussira souvent, nous n'en voulons d'autre preuve que les observations de Meynard (-) et l'observation de Richet lui-même (^) qui guérit par ce procédé une actrice célèbre, chez laquelle les pansements consécutifs, dont l'importance est grande, furent, il est vrai, faits sans aucun doute avec une sollicitude toute particulière.

Les suites des opérations destinées à guérir les fistules et en particulier celles de l'incision sont des plus simples. Quelques douleurs, une rétention d'urine passagère, une gêne de quelques jours, et voilà tout, ou à peu près. Gérard- Marchant (^) a souvent observé, le soir de l'opération, un mouvement fébrile qu'expliquent facilement les absorptions toxiques qui se font par la plaie, et (pii d'ailleurs ne reparaît pas. Le malade sera constipé le plus longtemps possible, surtout lorsqu'on aura fait la suture, pour éviter la désunion et l'inocu-

(') Congrès de Pau, 1892, et Semaine wéd., 1802, p. 392. (-) In Thèse de Reygasse. Paris, 189."-189i. (^) In Tlièse de Pozzi. Paris, 1875, p. 4. (*) Communication orale.

lîKTIUlCISSIiMI-N rs DL liKCTLM. llh

lation (rime [>lait> rraîclu>. Au hoiil de liiiil on dix j(jurs, un imrg-alii" loger suivi d'un lavonuMil i^lycériné pcM'nii'lli'onl d'évacuer le recliun dans les meilleures condilidus. .Mais la réparation est assez loni^fue el diMuandc des semaines el (luel([uet"ois des mois tlans les l'randes lislules isehio-i'eelales.

Ouant aux accideuls el aux conipliral ions aidrel'ois observés, érysipèle, phlébite, inl'ei'lion purulente, etc., nous nv les voyons })lus, et il est inutile d'en parler. Nous sommes étjaltMnenl les maîtres de l'hémorragie, qui elïVayait tant les chirurgi(Mis du miliiMi de ce siècle. Il n'y a en réalité qu'une complication à redouter el encore dans les seules fistules ischio-reclales : c'est rinconlinencc jiar section du sj)hincler. Nous avons vu qu'elle était rare et nous avons étudié la méthode à suivre pour s'en met Ire le plus possible à l'abri. J'ai cependant observé récemment un prolapsus rectal consécutif à la section et au relûchemenl du sphincter. Mais c'est là un accident tout à fait exceptionnel et qui ne saurait être mis en l)alance avec les grands bienfaits que, dans presque tous les cas, on relire de l'opération.