C. Ulcérations spécifiques . . . . ^ Blennorragie

tlhancre mou.

Syphilis (chancre induré, plaques muqueuses, gommes ulcérées).

D. Ulcérations néoplasiques.

Je ne dirai rien de ces dernières (voy. Cancer du rectum, p. 842) et je serai très bref sur les ulcérations résultant de traumatismes ou de corps étrangers.

Étiologie. — Symptômes. — l" Ulcérations trawnatiques. — Les ulcérations de cause traumatique sont dues à des plaies chirurgicales ou accidentelles.

Toute opération pratiquée sur la région ano-rectale peut donner lieu à une plaie qui ne se cicatrise que difficilement, en raison des influences que j'ai énumérées précédemment. On peut ainsi voir des ulcères persister à la suite d'une rectotomie, de l'extraction d'un corps étranger ou d'un polype; d'autres

I)i;s LI.CKHATIONS ANO-HKCTALFIS. 70i)

saccèdenl à la cure des lisliilcs anales ou dlirinori'oïdos : il en est ciifiii. (|ui se produisent après les dilalalious l'orcécs de ranus.

Parmi les plaies aceideidelles, ce sont suiiont celles d'une moindre p^ravilé cpii s'acconipai^nent volontiers d'ulcérations; il en est ainsi poui- les Iraunia- (ismes par débris de bouteille, par éclats de bois, par pointe métallique, etc., par les canules de lavement mal dirig'ées ('). Il est enfin des ulcérations qui succèdent au porl prolongé de pessaires(Ricord) ou à un cathétérismc maladr(jil de l'urètre.

!2" Vlcéraliois par corps éLramjers (-). — Tout corps étranger, développé ou introduit dans le rectum, peut y déterminer, par compression ou irritation, des ulcérations plus ou moins étendues, qu'il s'agisse de matières fécales durcies arrêtées dans un repli de la muqueuse (Nickel), ou de débris quelconques (Gœrne), pépins, noyaux, calculs, etc. Pas n'est besoin que le corps étranger soit très volumineux ou très dur; l'introduction de simples tampons d'ouate (Grawitz), par exemple, peut avoir les mêmes conséquences (expézùences sur les chiens).

o'' Ulcérations, suites de brûlures. — On trouve parfois à l'orifice anal, plus souvent dans l'ampoule rectale, des plaques ecchymotiques qui laissent à leur suite des ulcérations plus ou moins étendues, et qu'on est en droit d'attribuer à l'action de liquides injectés à une température trop élevée. Il existe, dans ces cas, des douleurs assez vives et surtout un écoulement par l'anus de pus assez abondant.

Dans la même classe de faits, on peut ranger les effets produits sur la muqueuse rectale par les solutions de sels de mercure. Le sublimé a, sur les voies digestives, une action des plus marquées et même des plus rapides (^). J'ai vu, à la suite d'une introduction accidentelle dans le rectum d'une solution très faible de sublimé, se produire, au bout de quelques heures déjà, un écoulement très abondant, coïncidant avec une desquamation étendue de la muqueuse, avec une teinte ecchymotique prononcée et avec des taches de sphacèle disséminées çà et là. Il se forme ainsi des pertes de substance d'aspect jaunâtre, à bords bien nets, arrondis, dont l'étendue et le nombre n'ont rien de régulier.

Ces lésions ont d'ailleurs été reproduites expérimentalement (Prévost, Charrin et Roger, Pilliet et Cathelineau). L'étude anatomo-pathologique a démontré l'existence d'altérations bien définies. Celles-ci portent surtout sur les vaisseaux sanguins, qui sont thromboses ou présentent des dilatations anévrysmales, puis sur les glandes, dont les revêtements épithéliaux s'éliminent en même temps que les foyers hémorragiques s'ouvrent à la surface de la plaie.

Parmi les symptômes, il n'en est aucun qui soit bien spécial; l'écoulement anal est très abondant; il y a du ténesme {*). Cependant, on constate parfois un phénomène un peu particulier : c'est une diarrhée grisâtre, très fétide, contenant du sang ou des lambeaux de muqueuse.

4"' Ulcères variqueux. — On connaît la fréquence, d'une part, des varices au

(') NoRnM.\XN, Ueber klymatische Lasionea des Mastdarms. Inaug. Diss. Bàle, 1887.

(-) Je ne parle pas ici des corps étrangers du vagin, qui sont susceptibles d'ulcérer ou de détruire plus ou moins complètement les parois du rectum. Les accidents qu'ils déterminent rentrent plus dans l'histoire des fistules recto-génitales que dans celles des ulcérations ano-rectales.

(') FramvEL, Ueber loxische Enteritis in FoUje von Subliinallôsung Bcliandlung. Ardu /". pa'th. Anat., 1885, t. XCIX, p. 276.

(M T.\RMER, De l'asepsie et de ranti-fepsie en obslélriqiic, 1894, p. 218.

\^J-L. FAVRE et H. RIEFFEL.}

xo;) PPvOCESSUS INFLAMMATOIRES ET LEURS CONSÉQUENCES.

niveau de la nuuiiu'usc ano-rcclalc, (l";mtro pari de la conslipaliMH e( (\o la' coproslase à une période avancée de la vie. Aussi comprend-on (pi il puisse exister sur celte membrane mucpieuse des ulcérations, dont la l'oruialion et la persistance sont imputahles à luie altération veineuse. Mais leur fréquence est encore mal déterminée. Assez communes pour beaucoup (Tanteurs. elles sont assez rares, suivant Mathews (').

Signalées par Rokilansky (-) sous le nom d'ulcère liémorro'ulal du rectum, puis par Malassez et Péan ("'), ces ulcérations ont été, jus(prà une époque récente, peu recherchées en France. En Angleterre et en Amérique, au contraire, de nombreux auteurs les ont étudiées (Curling, Kelsey, Gibbs, Cripps, elc).

Elles siègent soit dans le canal de l'anus, soit plus haut au niveau de Tampoule, jusqu'à 8 ou 10 centimètres de l'orifice anal (Quénu et Hartmann). Elles ont une forme assez arrondie, à bords légèrement festonnés ; au niveau du sphincter, elles peuvent, sur une muqueuse non étalée, revêtir l'aspect d'une (Issure qu'on déplisse cependant sans peine et qu'on trouve alors limitée par des bords peu élevés. Le fond est plus ou moins déprimé, grisâtre, d'aspect peu vivace, sans l)Ourgeonnement net. Tout autour, on trouve de nombreuses et fines ramifications veineuses, qui donnent à la muqueuse une teinte bleuâtre.

L'étude histologique de ces ulcérations, de date toute récente, est basée sur l'examen des pièces de Ouénu.

Tantôt l'ulcération est peu profonde; il n'y a qu'une érosion; les plans les plus superficiels de la muqueuse ont seuls disparu. Tantôt, et c'est le cas ordinaire, les lésions sont plus accentuées. Les cellules des corps de Malpighi forment une couche de moins en moins épaisse; au-dessus d'elles, quelques cellules plates s'avancent jusqu'au niveau même de la petite plaie. Plus profondément, on rencontre tout à la fois une prolifération, plus ou moins abondante, de cellules embryonnaires et des lésions vasculo-nerveuses assez caractéristiques. De véritables sinus sanguins^ en partie thromboses, sont disséminés au milieu des fibrilles conjonctives; on reconnaît de vrais noyaux de phlébite. Quant aux lésions nerveuses, elles méritent d'attirer l'attention. Il ne semble pas, en effet, exister de fibrilles nerveuses dénudées à la surface de l'ulcération, comme le pensaient les auteurs anglais. Ce qu'on rencontre c'est de la périnévrite, avec augmentation en épaisseur, prolifération et infiltration de la gaine lamelleuse des nerfs par des éléments embryonnaires. A ces lésions s'ajoutent encore des altérations de névrite interstitielle, intra-fascicukdre : on s'explique ainsi que des douleurs puissent persister, même après cicatrisation parfaite de l'ulcère (voy. plus loin fig. 169, 170 et 171).

Existe-t-il des symptômes spéciaux aux ulcères variqueux de ïanus et du rectum? A cette question, on peut certainement répondre par l'affirmative, car il n'est pas d'ulcération ano-rectale, qui se complique aussi volontiers dliémorragie.

Sans doute, on peut rencontrer, ici encore, des écoulements plus ou moins répétés et d'aspects variables, depuis le marc de café jusqu'au blanc d'œuf, écoulements qui peuvent dépendre, d'ailleurs, d'une rectite concomitante; sans doute il existe parfois des douleurs intenses, qui donnent à l'affection un aspect spécial et justifient la description d'une forme clinique à part (voy. p. 8ii>). Mais toujours il y a des hémorragies.

(•) Mathews. Observulions on rerlal surgerij. Bu/falo med. Journal, LSOri-lS'JO, L XX.W, \>. LiU.

(-) RoKiTANSKY, Palli. anal., t. III, p. 228.

p) PÉAN et Malassez, Étude clinique sur les ulcéraliuns nnah'.^, IS70.

DES ULr.ÉHATlOXS ANO-HKCTALKS. 801

Sous rinlliuMioo diin clVorl. iiiriuc niiniiiic, paclois sans cause appréciable, un écoulenienl de sani^- peut survenir. Rarenienl l'iiéniorragie se fait en dedans: môme au cas dune hémorragie inlra-reclale, il j'xisle un suinlemcnl sanguin au dehors. Cet écoulement peut avoir une al)ondance inquiétante, sa répétition conslituer un vérilahle danger. Tanlùl le malade en a conscience et prévoit son arrivée à une sensation de gène, de tension, de pesanteur à laquelle il ne se trompe pas. Tantôt le flux sanguin s'échappe brusquement. Il en résulte alors un alïaiblisseiuenl marqué du malade, qui s'anémie d'autant plus que des produits scpliques sont incessamment résorbés au niveau de l'ulcération. C'est dire l'importance de ces ulcères variqueux et linlérèt qui sattache à leur diagnostic. On verra plus loin comment il convienl. pour les déceler, de pratiquer et de poursuivre l'examen du malade.

5» Ulcérations de cause générale. — Chez les sujets dont la nutrition est profondément troublée, il n'est pas rare de rencontrer une tendance à la production ou à la persistance d'ulcérations rectales. Ces ulcéralions trop/tiques, suivant l'expression de Ouénu et Hartmann, s'observent surtout chez les vieillards et sont caractérisées par la difficulté et la lenteur de leur réparation.

Il en est de même chez les intoxiqués. C'est ainsi qu'on a pu signaler, au cours de l'urémie, des ulcères du tube intestinal, étendus jusque dans le rectum. Treitz (') les attribuait à l'action du carbonate d'ammoniaque, qui déterminerait la formation d'escarres à bords pâles, à fond rouge, tomenteux, dont la réparation serait marquée par des cicatrices de couleur ardoisée.

6" Ulcérations des entérites spécifiques. — Je me contente de rappeler les ulcérations qu'on peut rencontrer au cours de la fièvre typhoïde. Parmi les entérites, c'est à la dysenterie qu'il faut attribuer la plus grande importance.

On connaît mal encore, à l'heure actuelle, la vraie cause déterminante de la dysenterie. Tandis qu'en 1876, Normand et Bavay incriminaient un ver fusiforme de la famille des nématodes, V anguiUula stercoralis, Lambl et Lôsch l'attribuait à des protozoaires, notamment à Vamacba coli, retrouvé depuis par Koch et Kartulis. Plus tard, on décrivit des microbes spéciaux (Chantemesse et Widal) (-) ; on insista sur la fréquence de micro-organismes divers, streptocoque pyogène (Zancarol) (^), bacterium coli (Maggiora, Arnaud) {*), bacille pyocyanique (Calmette) (^.). Quoi qu'il en soit, nous rangeons la dysenterie au nombre des entérites spécifiques. 11 est possible que la cause de l'afTection ne soit pas une. Mais ses lésions sont toujours caractéristiques. On peut les classer sous deux formes : ulcération et gangrène.

h'ulcération est dite furonculeusc, lorsqu'elle consiste en une perte de substance ne dépassant pas le volume d'un pois, de couleur brune, entourée d'une zone rouge, avec un point central grisâtre. Dans d'autres cas, elle prend la forme serpigincuse : les ulcères sont alors découpés en jeu de patience: à première vue. on peut tomber dans l'erreur, autrefois commise, c'est-à-dire prendre les îlots de muqueuse pour la lésion essentielle et considérer la véritable ulcération

(•) Treitz. Ueber uvamische Dartnaffecliouen. Vierlelj. fur pvakt. Heilkunde. Prague. 18.V.>, t. LXIV. [.. liô.

(-) Chantemesse et Widal, Le mirrohe de (a dysentcvie épidé inique. Bull, de l'Acad. de méd.. 1888. t. XIX, p. b±î.

(^) Zaxcarol, Congrès franc, de chir., 189.3. C B.. ji. 47 i.

(*) Maggiora, Centralblalt fiir Bakt.. 1892, p. 17Ô. — Arnacd, Société de Ijiologie, séance du 17 mars ISOi. CoiniUei rendus, p. '259.

(^) Calmette. Arclt. de méd. navale el coloniale, 189j, t. LX. p. 207.

TRAITÉ DE CHIRURGIE. 2" édït. — VI. 51

IJ -L FAURE et H. RIEFFEL.I

comme une muqueuse à peine desquamée ((îasser). Le fond est recouvert d'un enduit adhérent, vraie Causse mend)i'ane, exsudai croupal de Vircliow.

Cette ulcération débute par de petites nodosités donl le sommet, arfleiiranl la surface libre de la muqueuse, dcxicnl sec et se nioi-tifie; puis cette escarre tombe ou se désagrège peu à peu de la superlicie vers la profondeur. L'ulcération ainsi constituée peut se cicatriser complèlemenl. Mais, si la réparation

fail délaid, il se forme de véritables pldqws gan- ;jr('>n('ii!<cs, qui s'étendent jusque dans le tissu cellulaire sous-muqueux.

Lorsqu'elles sont ainsi envahissantes, elles peuvent détruire la tunique musculaire et s'accomjiagner de sérieux accidents : abcès, péri-rectites, fistules. On cite même des cas de péritonite et de pyohémie.

7'^ Ulcérations tuberculeuses. — La tuberculose ano-rectale, bien connue aujourd'hui, revêt différentes formes, dont cha-

Kic. IG". — Ulcération tuberculeuse (le l'anus. (D'après Esniarch.) CUUC peut simulcr dcS

lésions d'ordre différent.

Il eût été, peut-être, plus intéressant de montrer, dans un même chapitre, comment évolue la tuberculose, lorsqu'elle se localise h l'anus et au rectum. Mais, par suite de l'ordre adopté dans cet ouvrage, nous nous limitons ici aux ulcérations, renvoyant, pour les autres manifestations tuberculeuses, aux paragraphes, qui traitent des abcès (p. 7il2), des fistules (p. 761), des rétrécissements (p. 782).

Les ulcérations bacillaires ont été constatées à plusieurs reprises par nombre d'auteurs. Dans un mémoire paru en 1894, Hartmann (') en rapportait 2U ol)servations dont 12 inédites. D'autres ont été publiées depuis (-).

D'une façon générale, on peut dire que l'homme semble plus fréquemment atteint que la femme et que la tuberculose se rencontre à l'anus et au rectum sous forme d'ulcérations, alors que les lésions bacillaires sont déjà étendues à d'autres organes. Ce sont donc des altérations secondaires et tardives.

L'ulcération peut revêtir plusieurs aspects (^). Elle paraît constituée tantôt par

(') lÏARTM.VNX, Revue de chirurgie, '189i, p. \.

(-) Kramer, Eine seltene Form von Analluherkulose. Centralblall fiir Cliiv., 1894, p. ."05. — Le cas de Kramer, dans lequel lexamen liistologicpie a été fait, est remarquable en ce sens ((lie l'ulcère furmail une véritable tumeur, grosse comme la moitié d'une pomme, dépassant largement le niveau de la peau et de la nuniueuse ambiantes.

(^) Citons seulement : a. le lupoid virer d'AIlingham <• survenant chez les scrofnlcMix avérés et caractérisé par le développement [)rogressif d'une ulcération destructive, débutant à la jonction de la peau et de la mu([ueuse ». Ce lupoid ulrer, considéré par beaucoup d'auteurs comme nettement bacillaire, est, pour ^'an Buren {Lectures upon diseuses of reclwn, 1881,

i>i;s ulci:hati().ns a\(j-iu:(:tales. 805

(lo |)i'lilos plaies iiiiliaircs (fornu- fuUirulain.-), lanlot par des tirroupures plus étendues, alTeelanl ordinaireinenl une forme ovalaire, à grand diamètre parallèle au i'i'an<l axe de rinleslin.

Elles siègent, d'habitude, tiaus le canal même de lanus. apparaissant à l'extérieur et pouvant remonter juscju'au niveau de Tampoule; quand elles ont une certaine étendue, elles ont un contour policvclicpie assez net.

Leurs bords sont soit taillés à pic, soit décollés, amincis, elTdés et on comprend que ces caractères aient pu permettre de les confondre avec des ulcérations d'un autre ordre. Le fond est déprimé, en contre-bas (Fournier). irrégulier, bourgeonnant, inégal: il jirésente par places des bosselures rougeâtres, que séparent des sillons remplis dune matière grise ou blanchâtre, peu adhérente. Au milieu de tout cela, on rencontre de nombreux points grisâtres, caractéristiques, qui laissent après leur élimination de petites cavités, dont la profondeur s'agrandit d'une façon insensible. Autour de l'ulcération principale, il en est ordinairement d'autres, de moindres dimensions, véritable semis tuberculeux, s'étendant plus ou moins loin. Au-dessous de l'ulcération, il n'existe pas d'induration; la région est souple et ce caractère présente ici, comme ailleurs, une grande valeur diagnostique.

L'examen histologique montre toujours des lésions bien particulières : au niveau des bords cutanés, le stratum granulosum et la couche cornée disparaissent; les papilles sont hypertrophiées, infiltrées d'éléments embryonnaires; çà et là on voit des follicules avec des cellules géantes. Du côté du rectum, l'ulcération est bordée par une couche épithéliale, sous laquelle existe une couche embryonnaire avec de nombreux vaisseaux ; plus profondément sont les nodules tuberculeux.

Au milieu même de l'ulcération, on remarque des bourgeons charnus, séparés par des travées caséeuses, résultant de la fonte des follicules.

Dans les couches sous-jacentes, des traînées de cellules embryonnaires entourent les vaisseaux et fusent au loin, aboutissant à des lésions de sclérose.

La sécrétion fournie par ces ulcérations est ordinairement peu abondante, mal liée, mêlée à du mucus; parfois, elle s'accompagne de diarrhée. Sauf exception, les phénomènes subjectifs sont légers: ils consistent en une sensation de tension, de gêne, sans véritable douleur. Dans quelques cas, on note des démangeaisons, coïncidant avec le suintement.

Ajoutons que l'induration, la calcification des ganglions inguinaux sont des accidents fréquents, qui montrent combien les lésions ont une tendance à l'envahissement, malgré leur marche lente et leur faible extension locale.

8° Ulcérations blennorragi(:jues{^). — Toutes les rectites peuvent, à l'occasion, se compliquer d'ulcérations ano-rectales. Mais le fait se rencontre surtout dans la forme blennorragique. Ces ulcérations, peu connues jusqu'ici, assez bien étudiées par Xeuberger et E. von Borzecki(-), consisteraient en des plaques plus

p. 23'2), une lésion hybride, une ulcération scrofule-syphilitique. D'autre part, Cooper et Edwards, se basant sur des examens histologiques, prétendent que le •< rodent or lupoïd ulcer of the rectum and anus » est un cancroïde; 6. quelques faits d'esthiomène de la vulve et de ranus, qui sont certainement de la tuberculose; c. enfin le lupus de l'anics, lésion exceptionnelle. Le lupus anal, dit Hartmann, se présente sous deux formes : « dans lune, il englobe à la fois les organes génitaux et la région ano-rectale; cette forme n'a été observée que chez la femme: dans laulre, il est limité à lanus et toujours alors on l'a vu se développer autour de l'oriflce externe dune fistule à l'anus ».

(') C'est à dessein, afin d'éviter toute confusion, que je supprime les mots d'ulcère folliculaire, ulcère rauciueux simple, painful ulcer, chronic ulcer, etc.; car ces expressions sont souvent appliquées par les auteurs à des ulcérations de nature absolument dilTérente.

(-) J. Nelberger et E. von Borzecki, Ueber AnalQoaovrhse. Arch. f'iir Derniat. und Syph.. 1894, t. XXIX, p. .355.

[J-L. FAURE et H RIEFFEL/i

804 PROCESSUS INFLAMMATOIRES ET LEURS COxNSIÎOUENCES.

OU moins profondes, parfois on vôritMMcsfissiii'os, qui occupenl do prôfôronco les plis radios do l'anus ol sont diftioilos à i^uôrir (Coopor). On poul copondanl, mais plus rarement, on rencontrer dans rinléricur mOme du rocliim (Ouônu et Hartmann); elles sont alors en général allongées suivant le grand axe do l'intestin, recouvertes d'un pus épais et de stries sanguinolentes (') (Haer).

9° Chancres mous. — Les chancres mous de l'anus et du rectum se rencontrent surtout chez la femme (Fournier), car ils résultent, en général, d'une inoculation directe, déterminée par les écoulements virulents de la vulve et du vagin.

Suivant leur siège, on les distingue on :

a. Chancres péri-anaux, érosions suporticiolles, pou sensibles; ils occupent le périnée ou la rainure interfessière. Dans ce dernier cas, ils sont souvent symétriques par auto-inoculation ;

b. Chancres anaux, dissimulés dans les plis radiés, plus ou moins nombreux, indolores ou revêtant la forme fissuraire. Ils s'étendent parfois à tout le pourtour do l'orifice anal et peuvent exceptionnollement dépasser la ligne ano-rectale. Lorsqu'ils sont uniques, ils siègent moins souvent sur les parties latérales qu'en avant ou en arrière de l'anus (Gossolin, Rollet) ;

c. Chancres rectaux proprement dits; rares, admis par Mollière, Tuttle (^). bien qu'ils se développent difficilement sur les muqueuses à épithélium cylindrique (Péan et Malassez).

Les chancres mous de l'anus guérissent en général sans peine et rapidement (^). Mais parfois ils prennent le caractère pluigédénique: dans ce cas, ils se réparent plus difficilement et ont une tendance à la chronicité.

10° Ulcérations syphiliticiues. — A. Chancre induré. — Le chancre induré peut se rencontrer soit au niveau de l'anus, soit à l'intérieur mémo du rectum.

Le chancre de Vanus, sans être "rare, n'est cependant pas fréquent. Péan et Malassez, réunissant les statistiques de Basseroau, de Carrier, de Clerc, de Fournier, de Martin, n'en trouvent chez l'homme que 7 cas contre 1257 chancres d'autres régions. Chez la femme, la proportion est bien plus élevée : 14 cas pour 175 chancres d'autres régions. Les chiffres de Jullien et de Fournier (*) conduisent aux mêmes résultats. Mais d'autres statistiques sont moins démonstratives au point de vue de la prédominance de ce genre de lésions dans le sexe féminin (Nivet, Foulard, etc.). Cependant Pospelow, Neumann ne signalent aucun chancre anal chez l'homme ; on le comprend en songeant à la plus facile infection de la région anale chez la femme et à la plus grande fréquence, chez elle, de la sodomie passive.

Quand le chancre occupe la marge do l'anus, il ne présente rien (Xo particulier, ni dans sa marche, ni dans son aspect érosif, oxulcéroux, ulcéreux, papuleux (Fournier). Est-il, au contraire, dans le canal de l'anus, il peut varier dans sa forme, son étendue, son modo de cicatrisation. C'est ainsi que tantôt il est arrondi, ovalaire, que tantôt il prend l'aspect d'une fissure avec induration périphérique, élevure de ses bords, devenus de véritables bourrelets (chancre froncé et chancre en feuillet de livre de Fournier). Dans tel cas, il est petit, bien limité; dans tel autre, il est large, étalé, s'il siège sur une bosselure hémor-

(') Th. Baer, Veber die Rectalcjonorrhœ de Frauen. Denl^che med. Work.. 20 fév. 1896, p. 116.

(^) Tuttle, A System of genito-urinary diseuses. New-Vork, 1895, t. II, j). S9Ô.

(') CouLHON, Gazette des hûpit., 1890, n" '21, \). 195. — Ouiteros, Jnuru'il of eut. and genitourinary diseuses, 1896, n° 105.

{') Fournier, Les chancres extra-génitaux, 1897, p. 48 i. — Chez riiomnic : 7 chancres des régions anale, péii-analeet rectale pour 192 chancres de tout si^ge; chez la femme, 1 pour 25.

DKS II.C.KHATIONS ANO-ltKCTAÏ.KS. 805

roïdairo. Tel cliaiui»* i^iuM'il (et (•"csl la rètclc) en deux on (rois semaines sons rinllnence dnn Irailenienl approi)fié: l(d anti-e persiste nialmré ce Irailenienl, s'étend même, de\i(Mil pliaii'i'drniipie. -^oil cpi'il y ail infection nu\le simnllanée, soit ([nune inl'eclion elianerelleusesc» surajoute seeon<laii'ement, soit entin (|iril ne s"ai»isse (juc d'un (dianere syphilitiipie à proprement parler (').

Dans tous les cas, linduialion de la liase du ehanere est difficile à sentir en raison de la situation de cidui-ei : on y arrive cependant en saisissant le bord de l'orillce entre deux doigts, ilont l'un est introduit dans l'anus. D'autre pai't, il existe toujours une pléiade ganglionnaire dans la région inguinale.

Le chancre du ycctum a été peu observé; mais il existe : témoin les faits de Hicord, Sauri Ricardo, Trélat, Campenon, Hartley, etc. (*) ; signe certain de pédérastie, il s'accompagne de cuisson, de douleurs, d'écoulement, de selles glaireuses striées de sang (crachats rectaux de Trélat), de signes de rectite en un mot. Le toucher permet de trouver une ulcération indurée « pseudo-cartilagineuse » ; on l)Ourrait parfois reconnaître l'hypertrophie des ganglions sacrés ou sentir les ganglions inguinaux indurés (Fournier). Il est probable qu'en recherchant par principe le chancre du rectum on en trouverait de plus nombreux exemples.

B. Llctn-ations secondaires. — Les syphilides de la région recto-anale prennent le caractère de ce qu'on nomme plaques muqueuses. Ces plaques muqueuses, suivant la division de Fournier, offrent plusieurs variétés : elles sont érosives. papuleuses, papulo-hypertrophiques, ulcéreuses, etc.

Il en résulte que leur aspect ditïère beaucoup suivant les cas : simples macules rouges ou papules opalines plus saillantes ; véritables papillomes ou ulcérations recouvertes d'un enduit sanieux : ulcérations larges ou véritables fissures allongées dans le canal anal, fissures peu profondes ou séparées par de volumineux bourrelets (hypertrophie radiée des plis de l'anus (Fournier). Les plaques muqueuses ne sont pas spéciales à l'anus ; on les rencontre aussi, suivant Lang (^), sur la tunique interne du rectum.

Toutes ces manifestations sont très contagieuses ; il ne faut pas oublier que les syphilides. en général, constituent la source principale où s'alimente la vérole (Fournier).

Citons aussi les fissures plus profondes de l'anus, variété de rhagades, qui peuvent se compliquer de lésions de parties sous-jacentes et de myosite (Neumann).

C. Gommes ulcérées et syphilides ulcéreuses de la période tertiaire. — Les gommes de Vanus sont exceptionnelles. Mollière, Verneuil (') en ont signalé des exemples. Mais elles sont si rares, que Fournier {') n'en a vu aucune qui ait débuté directement à ce niveau.

Les sypJiilides ulcéreuses de l'anus sont bien plus fréquentes et admises sans conteste : ovalaires, s'insinuant dans les plis radiés, elles atteignent parfois des dimensions notables et sécrètent alors un liquide abondant, sanieux, purulent, ou même légèrement teinté de sang.

Les gommes du rectum sont rares. Fournier n'en a observé aucun cas. Cepen-

(') MÉDIXA. Contribution à l'élude du chancre syphUiticjue érosif phagédénique superficiel. Thèse de Paris. 1801-1802. n^ 288.

{-) Vov. Perceac. Étude sur le chancre syphilitique du rectum. Tlièse de Paris, 1895-1804, n" 110.

(5) Laxg, Vorlesungen ilber Pathologie und Thérapie der Syphilis, p. 241.

(*) Mollière, Op. cit., p. 615. — Verxeuil, Gazette des hopil., 1888, p. 202.

(^) Fourmer, Lésions tertiaires de iamis et du rectum, 1875, p. G.

IJ.-L. FAURE et H RIEFFEL ]

800 PROCESSUS INFLAMMATOIRES ET LEURS CONSl-'OUENCES.

dant, Esmarcli, Tullle, Zapimla, Polclion, Kùsler, Frevmulh (') en oui ra|)|>()rl(' des exemples. C'est dire que l'hisloire des ulcéralions gonimeiises du reduui reste tout entière à faire.

Il n'en est pas de même des idcérations tcrtiaifcs du rcclum, bien éludiées par Verlhagen. Plus communes chez la femme, elles occupent de préférence la partie inférieure du rectum. Leurs bords sont taillés à pic ; leur fond est grisâtre, induré. Elles envahissent volontiers Tanus et ses alentours, s'accompacfnant alors d'un écoulement abondant.

D. Les ulcérations anales de la sypliilis héréditaire sont peu connues. Elles sont très exceptionnelles dans la forme tardive, et Fournicr, sur 53 cas de lésions cutanées observées en diverses régions, ne signale qu'une syphilide péri-anale. Plus fréquentes dans la syphilis héréditaire précoce, elles se présentent sous l'aspect de petites pertes de substance, superficielles, à bords taillés à pic, à fond grisâtre, recouvert d'un liquide séreux. Elles sont souvent précédées ou accompagnées de petites fissures et d'un érythème cuivré de la marge de lanus.

Diagnostic. — Un malade atteint d'ulcération ano-reclale vient consulter le chirurgien soit pour des douleurs, soit pour un écoulement anormal par l'anus accompagné ou non de prurit, soit pour des troubles de la défécation. «

Il importe, pour le diagnostic, de faire un interrogatoire minutieux, de connaître le caractère des douleurs, leur durée, le moment de leur apparition, leurs rapports avec l'acte de la défécation. Il faut se renseigner sur le mode et la nature de l'écoulement, savoir s'il est sanguin, purulent ou glaireux. B-ref, le clinicien accumulera le plus de données possible avant de procéder à l'examen de la région malade.

Celui-ci se pratique soit dans l'attitude genu-pectorale, peu employée en France, soit dans le décubitus latéral, soit dans la position dorso-lombaire. Dans ce dernier cas, il faut écarter les fesses du sujet, déplisser l'anus avec précaution, inviter le patient à faire des efforts de défécation, à « pousser ». Chez les femmes, il est bon (Tarnier) de déprimer l'anus avec un doigt introduit dans la vulve. Le décubitus latéral est spécialement utile, lorsque la lésion occupe l'un des côtés latéraux de l'anus, le gauche je suppose : le malade se couche alors sur le côté gauche, étend la jambe et la cuisse du côté correspondant, tandis qu'il plie à angle aigu la hanche et le genou droits.

Est-il utile de répéter avec quelle douceur il faut procéder au toucher rectal? Souvent le chirurgien devra s'aider en déprimant avec la main libre la paroi abdominale, de façon à amener, pour ainsi dire, les parties malades au-devant du doigt explorateur.

L'emploi de divers spéculums, notamment de ceux de Récamier et de Trélat, pourra donner, dans quelques cas, de précieux renseignements. En Angleterre, on se sert souvent, pour bien voir les ulcérations, de W'udosropie recUde., pratiquée à l'aide du panélectroscope de Leiter.

L'étude du malade sera méthodique. Successivement seront passés en revue les parties extérieures, le canal anal, le rectum lui-même.

(') Cités par Ouicnu et Hartmann, Op. cit., p. 87. — Dans trois opérations de Wiliis {Guy's hosp. Rep., 1803, t. IX, p. 1), relatives à des fistules recto-vaginales par ulcération syphilitique, il s'agit en réalité de gommes, primitivement péri-rcctales, ouvertes à la fois dans le vagin et dans le rectum

DES ULCI'RATIONS ANO-HIICTAI.KS. 807

1" Aï/tour de l'orifice couil, on peut ronconircr une on plusieurs ulrérnlions. Parmi les idcéralioiis multiplet, il en esl, (pii sont sujxMliciclles, (Tautros plus prol'ondes. Les .sv/yy(///r/('//r.s- soûl (lues soil ;"i reczénia humide, soil à l'herpès, soil à (les chancres mous, soil à des phupies mu(|ueuses. L'herpès, caractérisé par de peliles exulcéralions arrondies, i-osées, sans croûtes, s'accompag-ne en général d'adénopathie inguinale. Les chancres mous de la marge sont parfois difficiles à en tlistinguer, d'où le nom de chancre hcrpéliforme donné par Gossclin à quel(iues-uns d'entre eux; mais l'herpès est « microcyclicj[uc » (Fournicr). A défaut de caractères objectifs bien nels, on n'oubliera jamais que le chancre mou est inoculable; « il se multiplie sur place par une série d'inoculations de voisinage »; ce caractère est pathognomonique. Les plaques muqueuses enfin, saillantes, couleur de porcelaine, ne sont qu'une manifestation locale de la syphilis, dont on peut trouver les traces en d'autres endroits du corps.

Des ulcérations multiples plus profondes, la tuberculose représente le type le plus parfait, en général assez facile à reconnaître à ses bords amincis, à son fond irrégulier, granuleux, recouvert d'un semis grisâtre.

Si l'ulcération est unique, elle peut être épithéliale, tuberculeuse ou syphilitique. On connaît les caractères de la première. L'ulcération tuberculeuse se distingue « à son contour polycyclicjue, à son fond grisâtre, quelquefois anfractueux et même fissuré, présentant parfois par places de petites excavations remplies de matière caséeuse. Les bords sont assez nettement taillés, quelcjuefois légèrement décollés, le plus souvent un peu épaissis et présentent un liseré rose avec pigmentation exagérée de la peau avoisinante. Dans la moitié des observations, on note un engorgement ganglionnaire inguinal qui ne s'est jamais abcédé » (Hartmann). Si la syphilis est en cause, il s'agit moins souvent d'une gomme ulcérée que d'un chancre induré. Celui-ci revêt son aspect habituel : forme arrondie ou ovalaire, contour régulier, fond lisse, humide et comme vernissé, reposant sur une base, dont la dureté s'arrête aux limites mêmes de la lésion visible.

2" Dans le canal anaf les ulcérations peuvent offrir une certaine largeur et envahir une partie de sa circonférence ; mais elles ont très souvent une forme identique, celle de fissures plus ou moins profondes. Aussi, à côté des différences objectives, faut-il tenir grand compte, pour arriver au diagnostic, de la nature et de l'abondance de l'écoulement, de l'état des parties sous-jacentes à l'ulcération, des lésions concomitantes, etc.

Le chancre induré est encore situé sur une base de consistance spéciale. Les chancres mous s'accompagnent de lésions semblables de la marge et suppurent beaucoup. L'ulcération tuberculeuse apparaît, elle aussi, le plus souvent au dehors; ses caractères objectifs sont assez nets (voy. plus haut); la sécrétion est peu abondante, réduite à un suintement mal lié, mêlé de mucus. C'est une lésion tardive ; il y a des signes certains du côté des autres organes. Les lésions blennorragiques sont entourées d'une inflammation franche, avec œdème et tuméfaction notables ; elles donnent naissance à un écoulement abondant d'abord laiteux, puis plus foncé, qui contient des gonocoques.

Il reste deux ulcérations qui prêtent à confusion, ce sont celles du cancer et des hémorroïdes. Toutes deux, en effet, déterminent des hémorragies abondantes, parfois inquiétantes, provoquées de préférence par les efforts de défécation; les malades sont anémiés, pâles et leur vie semble menacée à brève échéance. Le toucher rectal permet d'éviter l'erreur. Le cancer repose sur une

[J.-L. FAVRE et H. RIEFFEL ]

808 PROCESSUS INFLAMMATOIRES ET l.i:iRS COXSÉOUENCES.

baso dure; c'est une ulcération irré<<ulière avec <Ies parties fermes, et d'autres ramollies s'écrasant sous le doigt, qui ramène des débris et du sang d'odeur infecte. L'ulcère variqueux, même quand il oITre une certaine extension, garde sa souplesse, une consistance plus égale ; il saigne penl-ètre parfois plus abondamment, mais d'une façon moins continue ; Fliémorragie est à répétition. D'ailleurs renvahissement des parties voisines n'a pas lieu comme dans l'épilhélioma et la marche de l'affection permettrait le diagnostic, si l'examen direct pouvait laisser des doutes.

5° Dans le rectum, la nature des ulcérations est ordinairement facile à reconnaître. Si elle est unique, peu étendue, indurée, s'il existe des signes de pédérastie, on doit craindre un chancre induré. Si le sujet est un syphilitique avéré, on peut supposer une gomme ulcérée (rare). Enfin l'ulcération épithéliale se reconnaît à sa forme irrégulière, à son aspect tomenteux, à sa surface saignante; elle est dure en général, mais s'elïrite sous le doigt.

Quand les ulcérations sont multiples et qu'elles se confinent au rectum, on doit penser à la dysenterie, aux entérites, à l'urémie; les symptômes concomilanis, la diarrhée, les antécédents sont à rechercher Sinon l'action des sels de mercure, les brCdures peuvent amener des lésions analogues et les investigations, faites dans celte direction, permettront d'arriver à un diagnostic précis.

Traitement. — On ne peut guère réunir dans un chapitre d'ensemble le traitement des ulcérations ano-rectales, en raison de la diversité des causes qui leur donnent naissance. Cependant, en tenant compte des conditions qui entretiennent les ulcérations ou prédisposent à leur apparition, il est possible d'indiquer ici quelques règles générales, préventives, pour ainsi dire, applicables à toutes les variétés.

A. Nous avons dit que trois causes principales s'opposai(^nt à la réparation des plaies du rectum et favorisaient leur transformation en ulcères : le mauvais état général, l'infection, la difficulté d'immobilisation.

Pour combattre le mauvais état général, on mettra en œuvre tous les moyens ordinaires, destinés à relever les forces du sujet; on insistera sur l'alimentation, sur l'hygiène, sur l'importance du bon fonctionnement du tube gastrointestinal.

Pour les mesures propres à prévenir et à combattre rinfeclion, je renvoie à ce qui a été dit plus haut (voir page 714).

Au point de vue de l'immobilisation, on ne saurait trop insister sur l'utilité du repos absolu au lit, dans la position couchée; nombreux sont les cas dans lesquels on a peine à vaincre la résistance du patient qui se sent peu malade; il faut lui faire comprendre (pie le repos horizontal constitue le meilleur adjuvant du traitement et parfois la condition indispensable, pour obtenir une guérison complète.

B. Ajoutons, en terminant, quelques mots sur le traitement des principales variétés d'ulcérations ano-rectales.

Vukère variqueux, lorsqu'il est intra-sphinctérien, i)eut être avantageusement modifié par les astringents, le tannin, le ratanhia, le sulfate de fer (Gripps), par la cautérisation au nitrate d'argent. « Ces applications, jointes à un lavage minutieux de l'anus avec l'acide borique, au repos horizontal et à un régime alimentaire convenable, pourront suffire à amener la cicatrisation de l'ulcère. Si ces moyens ne suffisent pas, on peut recourir au curettage ou bien à la cautéri-

iissnu-; A i;a\['s. 80'j

sation au fer roii<4(^ après dilatai ion piralahlc, on oncoro à riiicisiou profonde ilu spliiiicler (pie préconisenl les anleurs antjlais : cliez un |)elil nombre de malades, nous a\ons iMuployé Texcision avec la rt'iinion piiniiliNc.

« Pour les ulcères vari([ueux sus-spliincléii(Mis, la cautéiisalion est le procédé de choix, surloul si l'on a à sa dis|)osili(jn un i,^dvano-caulèi'e. Après avoir, sous le chloroforme, dilaté l'anus cl inlroduil un s|)c< iiliim bivalve, on dirig-o sur l'ulcère les petits cautères (pii serviuil à lamyi^dale cl on ne chaufl'e qu'arrivé sur la lésion. Le malade est ensuite constipé pendant une semaine, cl des javai^es avec de l'eau boriquéc ou nai)htoIée sont faits dans le rectum. » (Quénu et Hartmann.)

La i<up/tilix à toutes ses périodes est justiciable tlu traitement spécifique, mais il faut faire remarquer cependant qu'ici, plus que partout ailleurs, les soins de propreté, les irrigations et les pansements antiseptiques sont utiles. Si les lésions sont trop profondes ou trop étendues, la cautérisation ou même l'extirpation (Schiff, Sick), la dilatation forcée de l'anus suivie du curettage des ulcérations (Warrington) ('), peuvent donner les meilleurs résultats. Pour éviter même le passage des matières fécales et l'infection constante, différents chirurgiens ont souvent, dans des cas rebelles, pratiqué la colotomie temporaire (Allingham, ÏMason, Elder, M. Robson, Hahn, Quénu, Kelsey), etc.

La tuberculose nécessite, elle aussi, un traitement général longtemps poursuivi. Quant au traitement local (lavages, suppositoires, cautérisations), il variera suivant l'étendue des lésions et la résistance du malade; si les ulcérations sont susceptibles d'être enlevées et que le malade soit en état de supporter l'opération, l'excision au galvano-cautère et surtout au bistouri, suivie de réunion immédiate, devra être tentée.

Dans les ulcérations blennorragiques, Tuttle recommande les grands lavages au sublimé (1/20000). On pourra aussi mettre à profit les propriétés spécifiques du permanganate sur le gonocoque. Balzer(-) insiste également sur les bons effets du permanganate de potasse dans le traitement des chancres mous phagédéniques. Mais la plupart de ces chancres cèdent facilement aux moyens habituels.

Je n"ai rien à ajouter ici (voy. p. 751) sur le traitement des redites ulcéreuses graves, quelle que soit leur origine, dysenteries, entérites, etc. Je rappellerai seulement c{ue, dans certains cas, il est indispensable de dériver le cours des matières. L'anus iliaque trouve, ici encore, une précieuse indication (Kelsey, Folet, etc.).