FISSURE A L'ANUS

C'est imo alTcclion de l'àj^c adiillc, hicn (iircllc ne soil pas très rare chez les cnfanls, ainsi (jne jdiisieurs thèses en l'ont loi ('). Aubry en signale même chez (les enfants de T), il et JG mois. Les vieillards, dont le sphincter a perdn son énergi(> preniièi'e. en sont rarement atteints. Ce sont les femmes qui payent à la fissure juiale le plus laii;(> IrihuI, et l'on rencontrerait, d'après Ooodsall, 5 femmes pour '2 iionuiu's. Il est vrai (puî dans une statistique de Demarquay on constate une proj^orlion presque inverse, 25 femmes pour 50 hommes. Malgré ces chillVes contradictoires, il est certain que la femme est plus souvent atteinte. Cela n'a d'ailleurs rien que de très naturel si l'on songe ^i sa constipation habituelle et à la fréquence des occasions qui peuvent produire chez elle des ulcérations de toute sorte. Peut-être aussi faut-il voir dans son système nerveux plus prompt à toute réaction un des facteurs les plus importants de la contracture douloureuse.

La coïncidence constante de l'ulcération anale et de la contracture sphinctéricnnc étant admise par tous, malgré l'avis de Gosselin(^) qui pensait que cette contracture n'existe pas en réalité, il est évident qu'il y a entre l'une et l'autre une relation de cause à efîet, et l'on s'est demandé si c'est la contracture qui provotjuc l'ulcération ou si au contraire il faut voir dans l'ulcération la cause de la contracture.

Boyer (^) pensait que l'ulcération est secondaire. Pour lui, la contracture sphinctérienne était toute la maladie, et il admettait même l'existence de la constriction sans « gerçure ». Du reste, il insiste fort peu sur ce point « abandonnant à d'autres cette discussion, qui ne peut être d'aucune utilité pratique ». Dupuytren, Mérat, Vidal de Cassis s'étaient rangés à l'avis de Boyer.

Cette opinion est aujourd'hui abandonnée de tous, et il est universellement admis que c'est l'ulcération anale qui apparaît la première et provoque la contracture. L'irritation des extrémités nerveuses sensitives siégeant au niveau de l'ulcération se transmettrait au centre médullaire pour se réfléchir dans les filets moteurs et donner lieu à la contracture permanente du muscle. La répercussion sur les filets sensitifs qui aboutissent au même centre médullaire explique aussi les phénomènes d'irradiations douloureuses si fréquents dans cette affection. Leschéma

de Hilton, reproduit un peu partout, traduit clairement la disposition des voies centripète et centrifuge qui constituent cet arc réflexe (fig. 168).

^ «"^.^Sx-'

Fig. 169.

Fissure hémorroïdairc.

de l'ulcère.

Fond

(') Gautier, De la fissure chez les enfants. Thèse de Genève, 1803. — Aubrl'anus, principalement chez les enfants à la mamelle. Thèse de Paris, 1865. (-) GossELiN, Nouv. Diclionn. de méd. et de chir. prat., t. II, p. 677. (^) Boyer, Traité des maladies chirurgicales, 1851, l. X, p. 158.

RY, De la fissure à

IJ. L FAURE et H. RIEFFEL.-\

Allin<,'liain pensait (jue les exlrémilés nerveuses étaienl j)eul-èlre mises à nu <lans l"ulcère. Il était, dans ces con(liti(jns. hicn j'acilo de conii)rcn<lre coninienl le passage du bol lécal pouvait les blesser, les irriter et déterminer <'et ébranlement douloureux qui succède à chaque évacuation.

C'était là une simple hypothèse. Quénu (') nous a donné des laits. Il a examiné au point de vue histologique des fissures anales opérées par excision. Il n'a jamais trouvé de filets nerveux mis à nu à la surface de l'ulcération, ainsi que le pensait Allingham. En revanche, il a trouvé dans les filets nerveux sousjacents à l'ulcération des lésions de névrite, qui indiquent cpie ces filets par-

FiG. 170. FiG. 17".

FiG. 170. — Filet nerveu.Y situé au milieu d'un tissu filn-oïde. (D'après Quénu et llaiiinann.) FiG. 171. — Fissure à l'anus. — Couped'un troncule nerveu.v atteint de névrite interstitielle péri- et inlrafasciculaire. (D'après Quénu et Hartmann.)

ticipent eux-mêmes au processus intlammatoire et suffisent parfaitement à expliquer les douleurs violentes qui donnent à la fissure anale une physionomie si caractéristique (voy. fig. 170 et 171).

Symptômes et diagnostic. — Il n'est peut-être aucune affection qui s'accompagne de caractères aussi nets et aussi tranchés que ceux de la fissure anale. Si bien que, pour affirmer son existence, il suffit presque toujours du simple tableau que fait le malade des souffrances qu'il endure.

Dans les cas nets, le malade, en allant à la selle, éprouve au moment même du passage du bol fécal, une douleur violente, une sensation de déchirure extrêmement pénible et dont l'intensité peut même lui arracher des cris. Le maximum de la douleur correspond au moment précis où le bol fécal franchit l'anus en forçant le sphincter; puis la douleur s'atténue peu à peu. Mais ce n'est là qu'une trêve de courte durée. Au bout de quelques minutes, une nouvelle douleur, plus cruelle encore que la précédente, apparaît spontanément. Cette douleur tardive est pathognomonique ; elle n'est autre chose, en effet, que la crampe musculaire qui témoigne de la contracture du sphincter, et elle dure autant que dure cette contracture elle-même pour se réveiller avec elle à la première excitation.

Elle n'atteint pas du premier coup son maximum d'intensité, mais s'accroît peu à peu au point de devenir atroce, et les malades comparent souvent la sensation qu'ils éprouvent à celle que produirait un fer rouge introduit dans l'anus. Cela suffit à peindre leur angoisse. Au bout d'un temps très variable, la douleur atteint son maximum, puis diminue peu à peu, se transforme en une sensation de brûlure supportable, puis de cuisson légère, et finit par disparaître.

(•) OuÉNU, Étude sur les hémorroïdes. Revue de chir., 181t5, p. 40tj. — Qlénc ei II.vnT.MAN.v, loco citato, p. 4'22.

FISSURR A L'ANUS. «|:,

La (liiiTc lolale (le la crise csl des plus inv^iilirrcs : il csl rare qu'elle soit inférieure à un (|uail dliciire. I']||e dure souvent une heure et peut se prolonger pendaul trois, quaire heui'es, et m("^me davanlage.

On conqirend qu'une pareille erise soit leri-ihle. Les douleurs sont |)arrois si violentes qn'elles vont jusqu'à provoquer la syncope. Il y a souvent des irradiations dans les régions voisines, du côlé de la vessie, de l'urètre, des testicules, dans les reins, les cuisses et tout le long du trajet du sciatiquc. L'incontinence d'urine se rencontre quelquefois pendant la crise et la rétention est moins rare encore. Le moindre mouvement, les etïbrts de toux peuvent amener des paroxysmes. Mais, dans la plupart des cas, le malade retrouve le calme jusqu'à ce qu'une nouvelle défécation vienne réveiller la douleur; aussi fait-il tout ce qu'il peut pour reculer celte échéance redoutée. Il en est qui, pour diminuer le plus possible la fréquence des garde-robes, restreignent leur alimentation au point de maigrir et de compromettre leur santé. Ils arrivent à provoquer une constipation habituelle de plusieurs jours, qu'ils tâchent de faire cesser au moment voulu par des laxatifs ou des lavements appropriés. D'autres, redoutant pardessus tout le passage de matières dures, se condamnent à vivre dans une diarrhée perpétuelle qui ne suffit pas toujours à soulager leurs souffrances. Dans un bon nombre de cas, leur santé générale finit par s'ébranler, et cette affection, si bénigne en apparence, finit par entraîner les pires accidents physiques, sans parler de l'hypocondrie et parfois même du suicide.

Tel est le tableau que présente la fissure anale ou du moins la fissure intolérable. Les phénomènes ne sont heureusement pas toujours aussi accentués, et dans la fissure tolérable les douleurs sont infiniment moindres. Une cuisson supportable qui se prolonge pendant un certain temps suit chaque défécation ; mais, pour être fort désagréable, elle ne va pas cependant jusqu'à empêcher les malades de vaquer à leurs occupations. Entre ces deux formes, s'échelonnent tous les intermédiaires ; mais, en réalité, la fissure tolérable ne diffère guère de l'ulcération simple, et ce n'est qu'avec la contracture douloureuse du sphincter que commence la maladie.

Une affection à caractères aussi nets ne saurait être confondue avec aucune autre. Il y a d'ailleurs des signes physiques qui permettent de la reconnaître d'une façon péremptoire. Le premier de tous et le plus important c'est Yulcération. Elle est, en général, petite, allongée, cachée au fond d'un des plis radiés de l'anus dont elle présente l'orientation, très superficielle, entamant à peine la muqueuse qui n'est détruite que dans une partie de son épaisseur, assez variable dans son aspect : tantôt rosée, vermeille, à bords peu saillants; tantôt grisâtre, sèche, à bords un peu durs, parfois surélevés et donnant insertion à une petite production polypiforme qui n'est sans doute que quelques débris d'hémorroïde ou quelque lambeau d'une valvule de Moi'gagni.

Cette ulcération siège presque constamment en arrière., sur la commissure postérieure de l'anus ou à quelques millimètres d'elle; mais on peut la rencontrer ailleurs, soit à la commissure antérieure, soit sur les parties latérales.

Pour bien la voir, il est nécessaire de déplisser l'anus avec beaucoup de douceur, le moindre mouvement pouvant faire naître la crise douloureuse. La simple exploration digitale suffit d'ailleurs presque toujours à révéler la présence de la fissure et à déterminer son siège. Il suffit de promener doucement le doigt sur le pourtour immédiat de l'orifice anal. Au moment où il arrive sur la fissure, le sphincter réagit, il se durcit sous la muqueuse et le malade se

[J.-L. FAURE et H RIEFFEL ]

81i PROCESSUS I.MI.AMMATOIRKS ET LEURS ( iONSÉnUENCES.

dérobe par un mouvement inslinclil". Dieu souvent nirme il accuse une douleuivive qu'exaspère la moindre pression.

Le sphincter contracluré est difficile à franchir, beaucoup plus difficile qu'à l'état normal, quoi qu'en puisse dire Gosselin, qui affirme que chez les malades porteurs d'une fissure la résistance du sphincter n'est i)as plus forte que chez les individus sains. Cette consiriction peut cependant mjuupier. Elle peut encore dans certains cas, ainsi que Ouénu et llartnuiuu l'ont observé, être partielle et limitée, par exemple, à la partie sui)érieure du spliinclcr.

Quoi qu'il en soit, la contracture spasmodique du sphincter est un excellent sii^ne qui, associé aux douleurs ([ue j'ai décrites, permet <rafiirmer à peu près à coup sûr l'existence de la lissure, même lorsque la très petite dimension de l'ulcération et sa situation au fond de quebiue pli ne permettent pas de l'apercevoir.

La fissure à l'anus est donc facile à reconnaître et elle est, il faut le dire, rarement méconnue, à part toutefois chez les jeunes enfants. Lorsqu'ils présenteront une constipation rebelle, lors surtout qu'ils s'agiteront à l'excès et pousseront des cris au moment des garde-robes, il faudra songer à la fissure qui, chez eux, n'est pas très rare. La présence d'un peu de sang dans les selles pourra quelquefois attirer l'attention et faire examiner l'anus, ce qui permettra, la plupart du temps, de découvrir la maladie.

Dans quelques cas très difficiles, lorsque l'ulcération est très petite ou que les douleurs sont intenses, on pourra être conduit, si l'on tient absolument à s'assurer de l'existence de la fissure, à anesthésierla région anale pour l'examiner à loisir. Les injections interstitielles de cocaïne pourront ainsi rendre de grands services, car efies permettront d'explorer avec soin une région que l'alcaloïde a rendue insensible. On peut même, sans autre secours et sans difficultés, lorsque la cocaïnisation est régulièrement faite, obtenir une anesthésie complète, qui permet non seulement d'explorer l'anus, mais encore d'y introduire un spéculum permettant de se rendre compte de l'état de sa paroi muqueuse. Rien n'empêche d'ailleurs, si le diagnostic est confirmé par l'exploration directe, de profiter de l'occasion pour dilater complètement l'anus et pour guérir la fissure au moment même où on la reconnaît.

Pronostic. — La fissure à l'anus n'est pas, par elle-même, une affection grave, mais elle empoisonne l'existence de celui qui la porte, et peut, par les douleurs qu'elle provoque et l'hygiène détestable qu'elle engendre, entraîner les pires accidents. Sa guérison spontanée est d'ailleurs exl reniement rare. Elle persiste indéfiniment avec des phénomènes plus ou moins intenses, il est vrai, mais elle persiste, et son incurabilité spontanée suffit à décourager les malades. Heureusement nous possédons contre elle un traitement souverain et qui réussit pour ainsi dire toujours, si bien qu'il est presque permis de dire que toute fissure reconnue est une fissure guérie.

Traitement. — Je n'insisterai pas sur les soins hygiéniques, régularité du régime, lutte quotidienne contre la constipation, soit par le massage de l'abdomen qui est un moyen excellent et trop peu connu, soit par des laxatifs appropriés. Ce sont là des moyens (jui ont pour l)ut de prévenir la fissure bien plus que de la guérir lorsqu'elle a fait son apparition. Ils ne sauraient d'ailleurs y parvenir.

FISSURK A l.'AXUS. 815

Dans li>s cas de lissuii- r(''('ll(', les soins de |ii-()[»i'('lô , les applications de pommades à l'oxlrait de ralanliia, à la hclladoiic cl, siirtoiil à la cocaïne, les lavemenls froids, ou mieux encore les lavcmenls à l'eau très chaude, les cautérisations lég-èrcs au uilrale dari^-eid, le lnomurc de potassium à l'intérieur et cent autres moyens oui été employés. Ils peuvent prociu-er du soula<jfem(>nt. améliorer et mèmi» i^iiérir des tissures lég-ères ; mais, poui- peu que la maladie soit sérieuse, il ne laul. en aucun cas, compter sur leur elticacilé et perdre un temps précieux en tentât i\i's iiuitilcs.

C'est aux moyens chirurgicaux que l'on aura recours et avec un succès constant. Parmi ces moyens Vexcision, préconisée par Jobert de Lamballe, et la caiiténsation sont aujourd'hui abandonnées de tous. Il n'en saurait plus être question et deux méthodes restent seules debout. Vincision exécutée pour la première fois par Boyer qui, guidé par cette idée juste que la douleur était due à la contracture du sphincter, proposa pour la vaincre cette méthode souveraine, et la (Jilatation due à Récamier, perfectionnée par Maisonneuve et qui maintenant, au moins en France, a rallié la presque unanimité des suffrages.

Vincision du sphincter, qu'elle soit profonde, comme la pratiquait Boyer, et comme le recommandent beaucoup de chirurgiens anglais et en particulier Allingham. qu'elle soit superficielle suivant la technique de Dupuytren, Copeland, Curling, ou qu'elle soit sous-muqueuse, avec Jules Guérin, Blandin, Brachet, Demarquay, etc., est une méthode excellente; elle est régulièrement suivie de la disparition des phénomènes douloureux, et, bien qu'elle puisse parfois donner lieu à un certain degré d'incontinence du sphincter, elle a, depuis Boyer, rendu trop de services pour qu'il y ait lieu de s'étonner de voir encore la plupart des chirurgiens anglais la préférer à la dilatation.

Celle-ci est aujourd'hui, au moins en France, la méthode de choix. Elle ne donne pas lieu, comme l'incision, à une plaie qui s'infecte toujours plus ou moins et peut mettre longtemps à guérir. La cure par dilatation demande à peine quelques jours, elle est pour ainsi dire constante et n'est jamais suivie d'incontinence du sphincter. Récamier la pratiqua le premier, indirectement il est Arai, en combattant la contracture musculaire par le massage du sphincter. Maisonneuve remplaça le massage du sphincter par la dilatation véritable. Son procédé, expéditif, mais un peu barbare, consistait à introduire la main dans le rectum et à la retirer après avoir fermé le poing. Il remplaça bientôt ce procédé par la dilatation avec les pouces, encore adoptée par beaucoup de chirurgiens, mais qui tend de plus en plus à être détrônée par la dilatation mécanique avec le grand spéculum bivalve que Trélat a fait construire à cet usage.

La dilatation anale est, surtout chez les malades porteurs d'une fis^sure, horriblement douloureuse. Aussi y a-t-il lieu de s'étonner qu'un certain nombre de chirurgiens, guidés par des idées peut-être un peu théoriques, renoncent dans cette opération à faire bénéficier leurs malades des bienfaits de lanesthésie. Pour être efficace, il faut, disent-ils, que les fibres du sphincter soient en partie rompues et que ce muscle soit comme surpris parla brusquerie de la dilatation. Ils arguent aussi de ce fait que l'opération provoque chez les malades endormis un réflexe violent qui peut déterminer une syncope, et il est certain que la dilatation du sphincter est une des interventions qui a fourni le plus fort contingent à la liste funèbre des morts par chloroforme.

C'est en s'appuyant sur ces faits et sur ces idées que certains chirurgiens recommandent soit de se passer de Tanesthésie, soit, si l'on se résigne à lem-

[J.-I. FAURE et H RIEFFEL/}

KIG PROCESSUS INFLAMMATOIRES ET LEURS CONSÉOUEXCES.

ployer pour éviter au malade des souffrances trop cruelles, do ne pas la pousser trop loin et de faire Topération dès (jue le malade a perdu conscience de ce qui se passe autour de lui et avant qu'il ne soit complètement lond)é dans le sommeil chloroformique.

Je pense, avec beaucoup d'autres, (pi'on ne saurait s'arrêter à cette idée théorique qui veut que toute bonne dilatation nécessite une véritable surprise du sphincter. Par conséquent, il faut endormir le malade. Mais il faut l'endormir complètement. La pratique qui veut qu'on se contente d'une demi-aneslhésic est une pratiijue dangereuse. Les accidents syncopaux auront d'autant moins de tendance à se produire que l'anesthésie sera j)lus profonde et la résolution plus complète.

Je pense encore, pour rester dans le même ordre d'idées, que l'éther, qui donne moins de prise à la syncope, est préférable au chloroforme. J'ajouterai enfin, pour l'avoir employée, qu'avec un peu diiabitude et pour peu que le malade soit énergique, il est facile d'obtenir avec la cocaïne une anesthésie complète et parfaitement suffisante. Mais il ne faut négliger, pour réussir, aucune des précautions recommandées par Reclus : introduction dans le rectum de petits tampons d'ouate hydrophile imprégnée de cocaïne ; injections circonférentielles sous la muqueuse de l'anus de quatre seringues de Pravaz de la solution à 1 pourlOU; enfin, injection dans lépaisseur du sphincter de quatre et même six seringues de la même solution.

L'anesthésie obtenue, par un procédé ou par un autre, il faut pratiquer la dilatation. Beaucoup de chirurgiens se servent tout simplement des index ou des pouces qu'ils introduisent dos à dos dans l'anus et qu'ils écartent ensuite l'un de l'autre avec assez d'énergie pour amener souvent leur face palmaire au contact des ischions. Ces chirurgiens pensent, et tel est l'avis de Quénu et Hartmann, que, par ce procédé, on se rend très bien compte du moment précis où la résistance du sphincter est vaincue et où, par conséquent, il est avantageux de s'arrêter.

Pour ma part, je préfère de beaucoup employer l'excellent spéculum de Trélat, qui permet de dilater l'anus lentement, régulièrement, sans efforts et sans brusquerie, tout en explorant soigneusement la muqueuse et en se rendant parfaitement compte de la déchirure que l'on obtient et des lésions que l'on produit. Les résultats obtenus avec le spéculum ne le cèdent d'ailleurs en rien à ceux obtenus avec les doigts, auxquels on évite ainsi des efforts douloureux pour le chirurgien, et cette raison seule suffirait, à défaut d'autres, à me faire donner la préférence au spéculum.

Comment agit la dilatation? Quénu a fait, pour élucider ce point, d'intéressantes expériences. Après dilatation anale pratiquée sur des chiens, il a pu constater que le sphincter n'était nullement déchiré et il a cru pouvoir conclure, après une discussion très serrée, que la dilatation du sphincter agissait non pas en déchirant le muscle, ce qui permettrait de comparer son action à celle de l'incision, mais en produisant son atonie réflexe (').

Quelle que soit linterprétation qu'on en puisse donner, cette action existe, et existe toujours; les récidives sont très rares. Au bout de quelques jours, même sans pansements, le sphincter a repris sa tonicité normale, les douleurs ont disparu, l'ulcération se cicatrise et la guérison est complète, radicale et définitive.

(*) Quénu et Hartmann, loco citato, p. iW-iiO.

Hi:M(M^ROÏnES. SI7

ClIAPlTHi: IV HÉMORROÏDES

Dans les hriiKirroïdos récoulctncul sanguin, (|ui, i)our les aneiens, consliluuil pour ainsi diio Loule la maladie cl avait à leurs yeux assez d'importance pour lui avoir donné son nom, n'est, en réalité, (pi'un symptôme et un lihénomènc accessoire. Et si ce nom d'hémorroïdes, consacré par l'universel usaii(\ mérite d'être conservé, au moins devons-nous aujourd'hui définir la maladie (|u'il désigne par la lésion qui la caractérise. Je dirai donc, avec Quénu et Ilarhnann. dont la définition me semble irréprochable : « On désigne sous le nom dhémorroïdes Valtération variqueuse des veines ano-rectales. » (')

Je me garderai d'insister sur l'étude historique de cette ail'ection connue de temps immémorial et qui a donné lieu à des travaux sans nombre. On trouvei-a sur ce point les détails les plus complets dans les remarquables leçons de Gosselin (-). Signalons seulement les recherches plus modernes de Duret ("') et surtout celles de Ouénu (^) auquel on ne saurait contester le mérite d'avoir poussé très loin l'étude anatomo-pathologique et pathogénique de cette inléress.mte question.

Anatomie pathologique. — Jusqu'au début de ce siècle, l'anatomie pathologique des hémorroïdes était assez mal connue ; mais les idées qui avaient généralement cours sur leur véritable nature étaient exactes et on les considérait comme le résultat de la dilatation variqueuse des veines du rectum.

Par un retour étrange, des études plus complètes firent, comme il arrive souvent, naître des interprétations et des théories nouvelles qui, elles, étaient erronées, et firent faire un pas en arrière à l'étude de cette affection. C'est ainsi que Gullen, Récamier, de Larroque, Boyer les considéraient comme des kystes sanguins développés dans le tissu cellulaire à la suite de la rupture des veines de la région. Laënnec et Béclard, frappés de leur structure caverneuse, voyaient en elles de véritables productions érectilcs. Toutes ces théories n'ont plus qu'un intérêt historique. Elles ont aujourd'hui vécu, et il est actuellement parfaitement certain que les hémorroïdes, quels que soient leur aspect, leur structure apparente, leur volume et leur siège, sont dues exclusivement à la dilatation variqueuse des veines de la région ano-rectale.

Ces veines, bien étudiées par Verneuil, par Duret et plus récemment par Arrou (*) et surtout par Ouénu (•'), qui a minutieusement contrôlé et parfois

(') Quénu et H.\rtm.\nn, Chirurgie du rectum, p. 555. (-) GossELiN, Leçons sur les hémorroïdes. Paris, 1866.

[^) Duret, Recherches sur la pathogénie des hémorroïdes. Arrhiccs géiicr. de méd.. déc. 1879 el janv. 1880.

(*) OuÉxu, Élude sur les licmorroïdes. Revue de chit ., !8',>2. p. fSI, el 1805, p. 169 el 4C6.

(^) Arrou, Pièces déposées au Musée de Clamart, 1891.

{^) Ouénu, Étude sur les veines du rectum el de l'anus. Rail, de la Soc. anat., 1892, p. GOl.

TRAITÉ DE CHIRURGIE, 2= odit. — VI. 52

[J.-X,. FAVRE et H. RIEFFEL.^

SI.S HHMORUOinES.

reclilir les dcscriplions antérioiiros, doivent cire brièvemenl rappelées dans leurs disposilions principales. Les veines hémorroïdales supérieures, branches d'origine de la petite mésaraïque, naissent sous la muqueuse rectale et vont, au niveau de Torillce anal, se continuer avec les veines sous-culanées. Ce plexus sous-cutanéonuiqueux, sous-jacent aux valvules de Morgagni, donne naissance à des veinules (jui montent en faisceaux dans les colonnes de Morgagni et s'unissent de manière à former sous la muqueuse une douzaine de Ironcules qui convergent de plus en plus jusqu'à 8 ou 10 centimètres au-dessus de l'anus. Ils perforent alors la musculeuse pour former deux troncs principaux, branches premières de la mésara'ique inférieure et de la veine porte. Duret avait décrit au niveau des valvules de Morgagni de véritables lacs sanguins, de petites ampoules du volume d'un grain de blé. Il les considérait comme normales. Les patientes recherches de Ouénu ont démontré que ces ampoules, qui n'existent pas chez le nouveau-né, ne sont, en réalité, que de petites dilalalions variqueuses, des « hémorro'ïdes en miniature ».

A côté de ces veines supéi'ieures du rectum, qui dépendent du système porte, on trouve d'autres veines, \cî^ héntorroïdales moijeiinex, qui dépendent du système des veines hypogastriques. Elles se détachent des parois du rectum au-dessus du releveur et vont se jeter, en avant, chez l'homme, dans les plexus latéraux de la prostate, chez la femme dans le plexus vaginal, en arrière, dans l'hypogastrique et même l'ischiatique. Il y a entre ces veines et les hémorro'idales supérieures de nombreuses anastomoses, à tel point qu'elles ne s'injectent bien que par la mésara'ique.

Il y a enfin les veines hémorrouJales inférieures. Elles constituent un large réseau qui, du pourtour de l'anus, va se répandre sous la peau et se jeter dans les honteuses externes. Un certain nombre, plus élevées, émergent de la face externe du sphincter, montent dans le creux ischio-rectal et vont dans la veine honteuse interne. Ces veines présentent avec les héinorroïdales moyennes et supérieures des anastomoses importantes, dont les unes siègent sous la peau et sous la muqueuse, sur le pourtour de l'anus, et dont les autres, bien décrites par ^"erneuil et Duret, traversent les fibres mêmes du sphincter externe. Il y a donc encore en ce point une série de larges anastomoses entre le système de la veine porte et celui de la veine cave.

Cette rapide description nous permettra de mieux nous rendre compte de la topographie exacte des lésions hémorro'i'daires.

C'est au niveau des ramuscules originels des veines hémorroulales supérieures, c'est-à-dire dans les veinules qui occupent les colonnes de Morgagni, que s'observent les premières dilatations variqueuses. C'est là que siègent en particulier ces petites ampoules que Duret considérait comme normales et qui ne sont que le premier degré de l'affection, ainsi que Ouénu la très nettement montré. De ce point les lésions variqueuses s'étendent soit vers le haut en gagnant les ramuscules sus-jacents des hémorro'idales supérieures, soit vers le bas en atteignant les veinules originelles des hémorro'idales inférieures.

Quelle que soit l'extension et le développement que puissent prendre les dilatations variqueuses, il y a donc, au niveau des colonnes de Morgagni, à 112 ou lo millimètres de l'orifice anal, au point où s'établissent les anastomoses les plus nombreuses entre la circulation porte et la circulation cave, une zone d'élection pour les hémorroides qui forment en ce point un bourrelet saillant, une véritable couronne circulaire, dont les injections heureuses permettent de

iii:M(»iiiî()ïi)i:s. SI!)

se rendre paiTailemenl. coiiiple : (•(>s(iiil 1rs /iriiiurniïilcs internea coninirs (h^puis l()ni;leni|)s el séparées, depuis Slalil, des /n-iinifmïdeH ^'.r/ernes, mais doiil h; siège exacl a\ail besoin d'ùlrc précisé.

Ces hénioiToidcs internes siègent donc au-dessus du sphincter, en empiétant un peu sur sa l'ace interne, surtout quand elles sont anciennes et que les ('iTorls répétés de délecation les ont quelque peu abaissées.

Bien enlcudu, les altérations variqueuses peuvent s'étendre plus haut, vers les veines sous-nuupu'uses dont la réunion successive forme les troncs des hémorroï(htl(^s supérieures. Mais, en ce point, si Ton trouve encore des veines dilalées et llexueuses, il est rare de rencontrer les paquets hémorroïdaires typiques qui constituent le bourrelet de la zone valvulaii'c de iMorgagni.

Le processus variqueux s'étend aussi vers le bas et peut gagner les troncules originels des veines hémorroïdales inférieures. Lorsque les ramuscules .so^/.s-' jacoits au bord inférieur du sphi)u-ter sont atteints et se dilatent, ils constituent les hcmorroïdes externes. Dans un certain nombre de cas, qui seraient plus fréquents chez les femmes, ces hémorroïdes externes, sous-sphinctériennes, naîtraient spontanément sans participation du système des hémorroïdales supérieures. Mais, en règle générale, les communications entre les veines variqueuses externes et internes sont assez importantes pour que la même injection, poussée par la petite mésaraïque, vienne remplir la totalité des tumeurs hémorroïdaires, aussi bien externes qu'internes. Lorsque l'injection ne passe pas, ce n'est point par défaut de communications anatomiques entre les deux zones hémorroïdaires, mais bien plutôt à cause des oblitérations pathologiques qui se sont faites en divers points et en particulier au niveau des hémorroïdes externes, à la suite d'inflammations plus ou moins sérieuses et d'altérations plus ou moins graves des parois ampullaires.

D'ailleurs ces dilatations variqueuses peuvent, comme celles qui siègent plus haut, dans l'intérieur de l'anus, ne pas se limiter aux veines qui entourent immédiatement l'orifice anal, mais se continuer avec des dilatations analogues des veines vaginales, des veines sous-cutanées de la marge de l'anus, des veines honteuses externes et honteuses internes. Il est, en un mot, assez rare de voir le processus variqueux exclusivement localisé aux veines ano-rectales. Il s'étend un peu à toutes les veines de la région. Mais il présente un maximum très net, d'abord au niveau des racines des hémorroïdales supérieures, dans la zone inlra et sus-sphinctérienne des valvules de Morgagni, puis dans la zone sous-sphinctérienne des veines hémorroïdales inférieures. Ces veinules facilement dilatables forment ainsi deux centres d'irradiations variqueuses et constituent, si l'on veut bien accepter cette division un peu schématique, les unes les hémorroïdes internes et les autres les hémorroïdes externes.

Les lésions macroscopiques qui distinguent les hémorroïdes sont assez faciles à étudier après injection poussée par la petite mésaraïque, et au besoin, lorsque linjection passe mal, par quelqu'une des veines sous-cutanées auxquelles aboutissent les hémorroïdales inférieures.

Au début, on trouve simplement de petites dilatations ampullaires, grosses comme un petit pois, un grain de blé ou même un grain de chènevis. Elles sont si fréquentes que Duret les considérait comme l'origine normale des veinules hémorroïdales supérieures. Mais ce sont bel et bien des dilatations variqueuses. Elles sont, en général, comme appendues à l'extrémité des veinules; mais on les

[J-L. FAURE et H. RIEFFEL1

IIKMOIUîOinES.

rencontre souvent tout le lon^ de leur Irnjet, parfois accoUées l'une à Tauli-e en se suivant comme les grains d'un chapelet et séparées par un rétrécissement qui reproduit à peu près le calibre normal du vaisseau.

On rencontre encore, à côté de ces ampoules veineuses, des ramuscules dont la forme est modiiiée de toutes façons; il y a des veinules sinueuses, élargies,

Fie. 17?. — Di'a'alions sorpenlines cl ampiillnircs. (D'ajirùs Ouciui cl llartiiiann.)

Fie. n

FiG. l-

Fio. 173. — Disposilion des veinules en fils craigretlc. (D'après Qucnu et Ilaiimann.)

FiG. l"i. — AggloméraUon d'ampoules. (D'après Ouènu et Hartmann )

contournées en hélices, chargées parfois de rameaux secondaires (jui se branchent sur elles comme les dents d'un peigne. Ces lésions diverses s'accumulent en un même point, se mélangent et se compliquent les unes les autres, de façon

l\ former une masse unique plus ou moins nettement isolée, ayant vaguement la forme d'un cône à I:)ase inférieure, à sommet supérieur appendu à quelque veinule.

L'ensemble forme une hcmorroïde type.

Ce n'est pas tout, et un certain nombre de petits amas variqueux de cet ordre peuvent se réunir, s'accoler ou même se fusionner en partie; on a alors de véritables paquets hémorroïdaires et lorsque cette disposition s'étend à la généralité des ramuscules originels des hémorroïdales supérieures, on se trouve en présence d'un bourrelet circulaire complet qui fait saillie sous la muqueuse et constitue ainsi la lésion typique et définitive des hémorroïdes internes.

D'ailleurs à ces masses hémorroïdaires complexes peuvent s'en ajouter d'autres. Non seulement elles peuvent se fusionner, mais de la base des cônes hémorroïdaires peuvent partir des veinules également sinueuses et dilatées qui portent à leur origine de nouvelles ampoules. Celles-ci sont, elles, bas situées, près du bord inférieur du sphincter et constituent un second bourrelet liémorroïdaire sous-jacent au premier, mais, en général, plus petit et plus irrégulier. Un j)asde plus et la dilatation variqueuse plus ou moins régulière atteint, au niveau même du bord inférieur du sphincter, un des rameaux d'origine des hémorroïdales inférieures. On se trouve alors en présence dliémorroïdes externes. Oue le processus s'étende à l'ensemble des veines sous-cutanées qui bordent circulairement l'anus et l'on aura un bourrelet complet d' hémorroïdes externes. Mais il n'eu est pas toujours ainsi et celles-ci peuvent parfaitement exister sans qu'on trouve d'hémorroïdes internes. Quénu en cite des exemples très nets. Les hémorroïdes externes sont plus irrégulières que les internes, elles sont

iiKMoniJoïDnis.

souvent plus Inrf^-os, cl les venues (|iii les coiislilucnl peuvonl ngrandir leur calibre jusqu'à présenter un dianièUc de 0 niillinièlics, tandis (jue les veinules

FiG. ITo.

mv-

FiG. 17(3.

FiG. 17;; et 171). — Tumeurs hcmorroïdalos appendues à une ou iilu;-iciirs veinules. (D'après yuénu et Hartmann.)

des bourrelets internes dépassent rarement o millimètres. Elles se rapprochent en cela, ainsi que Ouénu le fait icmarquer, des varices sous-cutanées ordinaires. De même, elles sont moins

extensibles, moins mobiles que les -'-^>5l^4i^-^'SSl!^"l^"^' =„,

hémorroïdes internes. Celles-ci, en "^ - " ' ~ -^^

effet, par suite de la laxité considérable de la couche celluleuse, peuvent se coiffer de la muqueuse, la pousser devant elles et constituer ainsi ces paquets liémorroïdaires procidents qui peuvent apparaître au dehors en traversant le canal sphinctérien.

Telle est la description générale des hémorroïdes proprement dites.

En dehors de ces altérations ramusculairesqui dominent la scène, les troncs veineux sont assez régulièrement dilatés. Les hémorroïdales supérieures semblent augmentées de volume; mais Ouénu n'a point observé que, selon l'assertion de certains auteurs, la dilatation fût plus marquée à partir du point où les veines traversent la musculeuse, et l'étranglement des veines par la contraction des fibres musculaires des parois rectales est peut-être un peu hypothétique. De même il est fort probable que la compression des veinules qui traversent le sphincter externe en réunissant le^ hémorroïdales supérieures aux inférieures, et le système porte au système cave

FlG. 1

Fusion lalcralc des tumeurs hémorroïtlales. — Superposition des deux liourrelels. (D'après Ouénu et Hartmann.)

[J.-L FAVRE et H RIEFFEL.i

IIKMOlUtOÏDKS.

n'a pas dans la genèse dos hémorroïdes exlernes loule Tiniporlance (jiic lui allribuait Verncnil.

Certains auteurs et en particulier Alliugliam pensaient que les aitères du rectum pouvaient, par leur dilatation, i)rendre part à la constitution des paquets liémorroïdaii(>s. Il y aurai!/ d'après eux, des hémorroïdes artéficlles, des

hémorroïdes m pi/ lairc.'i, des hémorroïdes veilleuses. Il est certain que les capillaires sont dilatés el p(Mnenl être considérés

comme atteints par le processus hémorroïdaii'e , surtout dans les formes oii les lésions vasculaires présentent, comme nous le verrons jdus loin, l'aspect caverneux des angiomes : mais il est également certain, et Ouénu est très affirmât if sur ce point, que les artères ne prennent aucune part à la formation des tumeurs hémorroï daires. Des injections répétées le lui ont démontré. Allingham appuyait ses asseï lions sur ce que certaines hémorroïdes, lorsqu'on vient à les blesser, laissent jaillir avec force un sang vei-meil et rutilant, absolument analogue au sang artériel. Cela est vrai; mais il ne s'ensuit nullement que ce sang vienne des artères, et l'aspect qu'il présente lient à ce qu'il se trouve dans un tissu à circulation très active, comparable à celle que l'on rencontre dans certains angiomes, ce qui suffit à expliquer la présence d'un sang vermeil que les échanges nutritifs n'ont pas suffi à désoxygéner.

Les altérations microscopiques des hémorroïdes ont ét;'^ parfaitement éludiées par Ouénu ('), qui résume ainsi l'ensemble de ses observations : « Une hémorroïde est constituée par un repli de la muqueuse ano-rectale (hémorroïde interne) ou ano-cutanée (hémorroïde externe) renfermant des veines altérées dans leur structure. L'altération n'est jamais limitée à la couche cellulo-vasculaire ou sous-muqueuse, elle s'étend constamment aux vaisseaux du revêtement. »

FiG. 178. — Bourrelet héinorrr/idal. — Dil;it:itiu:i ampulhiii-e des Iroiic;sous-inuqueux. (D'après OLiénii el IlarLniaiin.)

(») Ouénu, Revue de chir., 1892, p. l.S(5.

lir:M()l!l!(»ïl»i:S. 823

Les veines piésciileiil ;'i des dcgrrs divers les lésions cai'acLérisliqiios des

Fir;. 170.

Coupe d'une hémorroïf'e.

a, porlion recouverte de muqueuse rcclale. — h, zone anale propremenl dite. — c, portion recouverte de muqueuse anale avec épilhélium pavimenteux stratifié. (D'après Ouénu et Hartmann.)

varices, lésions qui, on le sait, sont elles-mêines très variées. Leur paroi peut être épaissie, ou au contraire présenter

■ 'il.

un amincissement extrême. Quelque- t^ fois l'épaississe- ^*

ment est dû à une hyperplasie des fibres musculaires, mais cela est rare, et les éléments contractiles sont, au contraire, plus souvent atrophiés et disparus. Ils sont parfois remplacés ^^ par du tissu purement fibreux; mais le plus souvent la paroi veineuse est composée d'un tissu spécial de caractère embryonnaire, souvent très épais, qui fait dans la lumière des vaisseaux des saillies prononcées. Ce tissu em-

FiG. ISf*. — Transformation caverneuse de la muqueuse anale. (D'après Quénu et Hartmann.)

[J L. FAVRE et H RIEFFEL.^

HI-MOliUOÏDES.

bryonnaire semble provenir <le ICndovciiie. Les vnsa vasoium ét;alenieiil dilatés apparaissent comme des lacunes creusées au sein A^^ w lissu. Quand la paroi veineuse est amincie, elle apparaît comme réduite à une très mince couche de tissu fibreux. Lorsqu'un certain nombre de veines ou de veinules sont contii^uës, le tissu qui les sépare peut disparaître complètement, si bien que les cavités vasculaires ne sont séparées que par une mince couche de tissu fd^reux et prennent Faspect et la constitution d'un véritable tissu caverneux.

Parfois enfin on trouve des veines oblitérées, sans aucun doute à la suite de phénomènes de thrombose phlébitique, les vaisseaux y subissent une véritable

atrophie, et Ton se trouve alors en présence de ces mari'«jii<'>i qui ne sont (jue des hémorroïdes flétries,

flasques et presque complètement transformées en lissu fibreux ou même niuqueux.

La muqueuse ano-rectale présente avant tout des lésions vasculaires.

Les capillaires y sont dilatés, épaissis, tortueux, et, dans certains cas, la nui qu eu se peut revêtir un aspect caverneux. Un grand nombre de cellules rondes prolifèrent et infiltrent l'épaisseur du derme. Il y a aussi, la plupart du temps, des lésions épi- Ihéliales et des phénomènes d'inflammation chronique.

Les artères ne présentent que peu de lésions. Quénu a cependant rencontré des signes d'endartérite et de péri-arlérite, dont l'importance ne saurait être mise en parallèle avec celle des lésions veineuses. Il y a enfin quelques altérations de périnévrite, dcslésions jjériglandulaires, d'ailleurs légères, une atrophie des fibres musculaires, qui peuvent cependant quelquefois s'épaissir et s'hyperplasier.

En un mot, au point de vue histologique, les hémorroïdes se traduisent par un processus irritatif des capillaires, des veinules et des veines de la région ano-rectale. Le tissu périvasculaire présente lui aussi les signes d'une inflammation chronique, et la tendance ultime de ce processus pathologique est la transformation des parois rectales en une sorte de tissu caverneux.

FiG. 181. — Veines lliromljosces. (D'après Oui lui et llaiirnann.)

Pathogénie. — Pendant longtemps on a cherché dans les conditions analomiques de la circulation sanguine dans les veines ano-rectales, la cause première de la fréquence excessive de leur dilatation variqueuse : c'est la théorie mécanique des hémorroïdes. La théorie congestive, dont Stahl fut le champion le plus illustre et le plus convaincu, n'est guère moins ancienne, et ces deux théories ont régné sans conteste jusqu'en ces dernières années. Les études anatomo-pathologiques si précises auxquelles il s'est livré ont tout récemment conduit Ouénu (') à proposer une autre théorie, la tliéorie phlébitique. qui assigne aux hémorroïdes une origine inflammatoire, el jiar conséquent infectieuse. Cette théorie contient certainement une grande part de vérité, et mérite d'être, en même temps que les théories anciennes, étudiée avec quelques détails.

QuÉNC, Du.U. de la Sor. anal., 1802, p. 105.

IIKM()lUt(yH)i:S. 825

11 (.'sl iiicoiiLc^lablc que riiiniUMicc (l(>s cDiHlilioiis nn'cn ,iiij)ic>n\i.' la cirf.Milalioii ano-rcclale no saurail rlrr mise en doiilc ("(;st (■clic ipic .J.-L. Pclil, (juc Gosscliii, ([uc Vcrnouil, ([ne l'\)iitan, qui; Durci considéi'aiciil comme prcpondéranle. L'alisoncc de valvules dans les veines Iribulaires du syslèmc porte, la direction des vcin(>s du icrtuiu (pii, pcudnnl la slalioii assise comme pendant la station dehoul, sont à peu |)rès verticales, les el'Ioi'ts a]>dominaux, quelle que soit leur nature, mais surtout les elî'orts de la défécation, sans cesse infructueux et sans cesse renouvelés elic/, les malades atteints de constipation habituelle, ont une intluencc indéniable sur la production des hémorroïdes. '

En revanche on a peut-être exagéré celle que peut avoir sur la dilalation des veines la conslriction exercée par les plans musculaires qu'elles sont obligées de traverser. La couche musculeuse de Tintestin pour les hémorroïdales supérieures, le sphincter externe pour les anastomoses entre le système cave et le système porte sont des conditions auxquelles certains chirurgiens, et en particulier Vcrneuil et Duret, ont attaché une importance certainement excessive. L'étranglement des veines au niveau du point où elles traversent la couche musculeuse de l'intestin n'est nullement démontré. Bien au contraire, les injections ne permettent pas de le reconnaître. Et d'ailleurs n'est-ce pas une condition commune à toutes les veines du tube digestif, de l'intestin grêle, de l'estomac, etc., qui, elles, ne présentent pas de varices? Quant aux anastomoses qui, des hémorroïdales inférieures, gagnent les supérieures en traversant le sphincter, ce ne sont pas, loin de là, les seules voies de retour du sang et leur constriction ne saurait mettre un obstacle bien sérieux à la circulation centripète.

Les tumeurs abdominales, certaines affections hépatiques, et en particulier la cirrhose atrophique, l'utérus gravide, les inflammations péri-utérines, agiraient de même en comprimant mécaniquement les veines et en arrêtant jusqu'à un certain point la circulation sanguine dans leur intérieur. En fait, leur influence est certaine, surtout pour les tumeurs du petit bassin. 11 n'en est pas moins vrai que celte influence n'est qu'accessoire et que si la plupart des hémorroïdaires ne présentent aucune affection abdominale qu'on puisse incriminer, un grand nombre de malades atteints de tumeurs pelviennes ne présentent aucune trace d'hémorroïdes.

La théorii?. congestive contient, elle aussi, une part de vérité. Préconisée par Stahl('), elle a été admise par un grand nombre d'auteurs et, malgré l'autorité de Gossclin, qui la combattait, beaucoup de chirurgiens modernes, et en particulier Duplay (^), l'ont soutenue avec conviction. Il semble évident que les poussées d'hémorroïdes qui suivent les excès de table ou les excès vénériens, une séance d'équitation ou une longue course en voiture, celles qui coïncident avec la suppression des règles, ou qui, au contraire, accompagnent régulièrement les périodes cataméniales, celles qui surviennent presque régulièrement chez certains pléthoriques, celles encore qui accompagnent les ailections des voies urinaires ou qui apparaissent au début de la grossesse, alors que l'augmentation du volume de l'utérus ne saurait être mise en cause par la compression qu'elle entraîne, il est certain, dis-je, que ces poussées d'hémorroïdes ne sauraient guère être mises sur le compte d'autres phénomènes que des phénomènes congestifs. Telle est la vieille idée de la fluxion Jiémorroïdaire qui, pour être

(•) Staiil, Disscrlalio de molu sanguiais lieinorr!toidali et h^inorrhoidibus exlernis (Halle, i69S- 1705).

(-) FoLLiN cl Duplay. Pnlhologie externe, t. VI, p. 451.

[J.-L. FAURE et H. RIEFFEL.1