HÉMORROÏDES

ancionne, n'csl rrrlaincnieiit pas cadiKiiic cl «loi! rire acccpirc. au iiinins en partie. Mais on ne saurait lui faii'e jouer un rôle aussi imj)ortant (pu' celui (pi'on lui a attribué pendant bien longtemps, ni rapporter à de simples ])Iicuomènes fluxionnaires aussi vagues à définir (pTà concevoir, tous les accidcids dallure un peu aiguë que l'on observe si fréciuemment au cours des licmorroïdes.

Et c'est ici que la théorie dcOuénu, la théorie phlêhiliqnc, doit intervenir, t^llc satisfait pleinement l'esprit, en s'adaptant à la conception que nous nous faisons actuellement de la pathogénie des phénomènes congeslifs et inflammatoires et. ce qui vaut mieux encore, elle semble, dans bien des cas, répond i-e à la réalité des faits.

Il est, en ellel, démontré par des examens bactériologiques (jne les Iiémorroïdes douloureuses, tendues, turgescentes, sont des hémorroïdes ennammées. c'est-à-dire infectées. Hartmann et LiellVingC) y ont révélé la présence habituelle dubacterium coli, et Quénu(-) y a rencontré le streptocoque. Ce sont donc là. non pas des phénomènes de fluxion, comme on le croyait autrefois, mais i>icn des phénomènes de phlébite.

Mais cette phlébite franche, régulièrement accompagnée de IhrondDOse veineuse, ne saurait expliquer que les cas aigus, les poussées hémorroïdaires bien nettes. Or, il est nombre de varices ano-rectales qui n'ont jamais présenté d'attaque phlébitique et qui n'en existent pas moins. Dans ces conditions, il est fort possible qu'on pu.isse invoquer l'existence d'une vérilalde i)hlé]jo-sclérose. résultat d'une distrophie constitutionnelle spéciale et agissant sur les veines du rectum comme elle agit ailleurs, siu- les veines des jambes par exemple, pour faire naître les altérations variqueuses. Il est môme assez difficile d'expliquer autrement que par ce vice congénital de la nutrition l'hérédité indéniable de l'alfection qui nous occupe, ainsi que ses relations étroites avec d'autres troubles nutritifs qui font partie de ce qu'on est convenu d'appeler le tempérament arthritique.

A côté de cette phlébo-sclérose constitutionnelle, il semlilc tout naturel d'admettre, avec Ouénu, l'existence d'une sorte d'infection lente, de phlébite chronique due aux inoculations répétées dont l'extrémité inférieure du tube digestif, sans cesse infectée et sans cesse exposée à des souillures, à des Iraumatismes insignifiants et à des j)]aies microscopiques, n'est que trop facilement le théâtre.

En résumé, chacune de ces trois théories porte avec elle sa part de vérité.' Si la phlébo-sclérose et l'infection chronique des veines ano-rectales est la cause première des altérations de leurs parois, leur dilatation, rendue possible par ces altérations mêmes, est certainement provoquée, ou tout au moins favorisée par les conditions mécaniques défectueuses de la circulation sanguine dans cette région. D'autre part, si les poussées hémorroïdaires (pie l'on observe si fréquemment doivent être mises sur le compte, non pas de phénomènes congestifs simples, mais ])ien de phénomènes phlébilicpies. et par conséquent infectieux, il est certain qu'il est des cas comme ceux que l'on observe pendant les règles, au début de la grossesse, ou à la suite de (piehpies excès, dans lesquels l'accentuation des phénomènes hémorroïdaires est due à une simple poussée congestive sans participation microbienne.

(') Hartm.\nn et LiEFFniNG, BuU. de la Soc. anal., ISOn, p. (V.) et 101. (-) QuÉNU, Idem, p. 100.

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Étiologie. — Je serai hrcf su r ce eh;, pil rc \ laiiiiciil (|('Miicsiii-(''"(lans la pliijiail (les Irailrs classiciiics, cl piiis(|ii(' Ions les ailleurs savciil cl rcpciciil avec Alliiifj;;hani, '([uc nulle alVeclion u'esl plus commune cL (pi'il esl jxmi de personnes, hommes ou femmes, (pii ari-iv(Mil à l'Aide moyen do la vie sans en avoir soiilTci I à quehpie (!(>i;ré, il (>sl \i-aimciil ])icii iniililc de discourir Ioml!iiciim'1i1 sur rinlluence île Tài^'e, du sexe, des prolcssions, d(> la race, du cliuial, cl aiilres condilions plus ou moins obscures.

Analomi([uomcnt, elles exislenl dès la première enfance; cliniquemcnt, le fait est rare. On a cependant vu des enfants en souffrir. Bail, Allini^ham, Ofi;-ston, Lannelongue en ont rencontré chez dos enfanls'ûgés seulement de quehpies années ou morne chez des nouveau-nés et Quénu en a observé chez une enfant de treize mois. Mais c'est surtout à parlir do Ironie ou quarante ans qu'on les observe le plus communément. Hommes et femmes y sont à peu près tous exposés, et les statistiques sont sur ce point, comme toujours, trompeuses e[ contradictoires. Si Bail trouve plus d'hommes que de femmes, et Grisolle plus de femmes que d'hommes, Ouénu,dans ses recherches anatomiques, a rencontré un nombre à peu près égal de malades dans l'un et l'autre sexe. Mais voilà Mandellîerg (') qui, sur 610 malades, ne trouve que 52 femmes. Si l'on s'en rapporte à la fréquence de cette affection chez les femmes qu'on examine quotidiennement dans la pratique gynécolog-ique, il faut vraiment que cet auteur n'ait guère soigné que des hommes !

Il est incontestable que l'hérédité et le tempérament dit arthritique jouent un certain rôle dans l'apparition des hémorroïdes ou tout au moins dans la prédisposition à leur développement.

Il est possible aussi que les climats chauds et humides ne soient pas sansinfluence. Il est certain que l'alimentation trop abondante, trop épicée, trop alcoolique y prédispose, et que les gros mangeurs y sont plus sujets que les pauvres hères, sans que ceux-ci en soient exempts.

Les professions sédentaires, celles surtout qui nécessitent une station assise prolongée, la vie des paperassiers et des ronds de cuir ont une influence indéniable. En revanche il en est de même de l'équitation et sans doute aussi de la bicyclette.

Le défaut d'hygiène locale, d'ablutions fréquentes, les excoriations, les diarrhées, l'abus des purgatifs qui irritent et fatiguent la région sont aussi des causes signalées un peu partout.

Mais la plus fréquente, la plus indéniable et la plus évidente, c'est la constipation qui, par les efforts qu'elle entraîne et les excoriations qu'elle détermine, favorise la distension mécanique des veines hémorroïdales aussi bien que leur inoculation répétée.

Toiles sont les circonstances multiples qui accompagnent d'ordinaire l'évolution des hémorroïdes communes auxquelles on accole souvent l'épilhète d'idlopatJàques, que je me refuse à admettre, parce que ce mot, qui ne signifie rien, n'est qu'un adjectif inutile dont nous voilons notre ignorance.

En revanche, il existe des hémorroïdes qui, elles, méritent bien l'épithète de symptomatiques, parce qu'elles traduisent l'exislence d'une autre affection dont elles ne sont que l'une des manifestations, et qui d'ailleurs accentue sans doute

(•) Gazette liebdûinadairc de la Russie méridionale, n"' .33, 3i et 33, et Gazette des hôpitaux, 1897, p. 94U.

[J -L. FAVRE et H. RIEFFEL/i

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leur volume et accélère leur apparition plutôt ({u'elle ne provocpie leur développement.

Telles sont les hémorroïdes qui accompagnent les grossesses, si fi'équenles que Budin les signale chez un tiers des femmes enceintes.

Telles sont celles qui apparaissent avec les maladies du rectum, les polypes, les rétrécissements, et surtout le cancer.

La dysenterie, les maladies inflammatoires chronicjues du gros intestin, ou encore de certaines atïections vésicales et prostatiques souvent incriminées ne font sans doute qu'accompagner parfois les hémorroïdes sans les provoquer directement.

Les tumeurs de l'utérus et des ovaires, celles surtout qui se développent dans le petit bassin et s'y enclavent, les déviations utérines et les inflammations pelviennes favorisent la dilatation des veines ano-rectales en mettant obstacle au retour du sang.

Disons enfin que les altérations du l'oie, et en particulier la cirrhose alrophique qui, théoriquement, semblent avoir une part dans la genèse des hémorroïdes, se voient contester toute importance par un grand nombre dobservateurs comme Monneret, Frerichs, Esmarch. En revanche. Bail, Cripps, Ouincke pensent le contraire. Bref, ce sont là des questions encore fort obscures.

Une incertitude analogue règne sur le rôle des maladies du cœur, du poumon, des reins, et toutes ces questions, d'ailleurs peu importantes, demanderaient encore de nouvelles investigations si celles-ci, aussi confuses et aussi contradictoires que les premières, n'étaient, comme toutes les recherches semljlables, frappées d'avance de stérilité.

Symptômes et complications. — Rien n'est plus insidieux que le début des hémorroïdes et elles existent souvent depuis longtemps sans avoir jamais attiré l'attention de celui qui les porte. Une vague sensation de pesanteur anale, de démangeaisons répétées, souvent insupportables et que rien ne peut calmer, des poussées douloureuses ou même de petites hémorragies, qui quelquefois peuvent prendre une certaine importance, constituent ordinairement les premières manifestations de la maladie. Cependant, à cette époque, les tumeurs hémorroïdaires existent déjà et, pour les découvrir, il suffit de les rechercher. Mais ici il y a lieu d'établir une différence clinique des plus nettes entre les hémorroïdes externes et les Jiémorroïdes internes qui ne se resseml)lent en rien.

A l'examen de la région anale, les //''//;o)'/'oiV/c'.s exierue-s- apparaissent au premier coup d'œil. Dans les conditions ordinaires, en dehors des crises aiguës, ce sont de petits replis cutanés, souples, ridés et indolores, dont la couleur ne diirère pas de celle du tégument voisin. Ils sont, pour la plupart, situés exactement sur le bord de l'orifice anal dont ils semblent sortir, et suivant leur nomljre, forment autour de lui comme une couronne irrégulière.

Si le malade vient à faire un effort, leur volume et leur saillie s'accentuent, ils deviennent hémisphéricpies, bleuâtres et mous, leur nombre semble augmenter et quelques tumeurs nouvelles peuvent émerger de l'anus dans lequel elles étaient cachées. Elles sont dépressibles et même réductibles comme si le sang qui les remplit se vidait sous l'effort du doigt.

Presque toujours, un certain nombre de ces replis cutanéo-muqueux restent vides et flétris au moment où les autres se gonflent. Ce sont d'anciennes hémor-