HÉMORROÏDES

roïdes oblitérées et transformées en quelques-unes de ces mari.sijuc>< dont j'ai tlonné plus haut la structure. Ouand l'effort du malade cesse, celles des tumeurs qui étaient sorties de l'anus y plongent de nouveau et disparaissent, les autres se vident, se flétrissent, reprennent leur aspect primitif, et tout rentre dans l'ordre.

Mais les choses ne se présenlenl pas toujours sous cette forme indolente et bénigne. Assez souvent, le malade est sujet à quelque crise hémorroïdaire, à la suite de quelque fatigue, de quelque excès de table, d'une constipation plus tenace que de coutume ou même sans cause appréciable; il ressent, du côté de l'anus de véritables douleurs, il se plaint de faux besoins, de ténesme rectal, de contracture douloureuse qui vient encore aggraver la situation. Parfois même il présente, avec quelques troubles digestifs, un léger mouvement fébrile.

Les tumeurs hémorroïdaires ont alors changé d'aspect, leur volume est un peu augmenté et atteint celui d'un gros pois et même d'une noisette. Mais c'est surtout leur couleur et leur consistance qui se sont modifiées. Elles sont violettes, parfois livides, tendues et comme prêtes à crever. Si l'on vient à presser sur elles, elles ne se réduisent plus, et la pression provoque une douleur extrêmement vive. Les marisques elles-mêmes peuvent augmenter de volume, devenir turgescentes et s'œdématier quelque peu.

Bref, on assiste à tous les symptômes qui caractérisent une poussée de phlébile hémorro'idaii-e.

Les accidents sont parfois moins violents, aussi bien au point de vue de la douleur que des signes objectifs. En général, au bout d'une huitaine, les phénomènes se calment. La douleur, la turgescence diminuent et disparaissent peu à peu, et les choses reviennent en leur état primitif. Mais parfois la terminaison ne se fait qu'au prix de la rupture d'une ou plusieurs ampoules hémorroïdaires qui laissent échapper un caillot noirâtre, ou même une certaine quantité de pus. La tumeur s'est alors transformée eu un petit abcès hémorroïdaire. On peut enfin assister au développement de quelqu'une des complications que je décrirai plus loin.

Ces poussées se renouvellent souvent plusieurs fois à intervalles tout à fait irréguliers, ou au contraire avec une sorte de périodicité qui semble fournir un argument aux partisans de la théorie fluxionnaire. Il peut arriver d'ailleurs que ces poussées phlébitiques constituent un des mécanismes de la guérison des hémorroïdes qui. après s'être vidées ou abcédées, s'oblitèrent, se flétrissent et se transforment en marisques indolentes et inoffensives.

Les hémorroïdes internes n'apparaissent point d'ordinaire avec autant de netteté. Au début, il y a bien, comme dans les hémorroïdes externes, quelques sensations de gêne et de pesanteur: mais comme rien d'anormal n'est encore visible, le malade s'en inquiète en général fort peu et les hémorroïdes passent inaperçues.

C'est presque toujours l'hémorragie qui donne léveil au malade et qui constitue le premier symptôme visible. En général, c'est au moment des garderobes qu'elle fait son apparition. Elle est d'ailleurs extrêmement variable dans son abondance et ses manifestations. Parfois on observe seulement quelques filets de sang qui courent sur les matières ou maculent les papiers de nécessité. Mais souvent l'hémorragie est beaucoup plus abondante, et l'on peut voir s'écouler une ou deux cuillerées de sang, ou même davantage. Ce sang peut, en

[J i FATIP.E et H. RIEFFEL'i

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certains cas, s'accumuler dans rani[)uule rcclale d'où il est expulsé secondairement en provoquant un besoin d'évacuation. Le malade peut rendre dans ces conditions un grand verre de sang fluide ou môle de caillots.

Ces hémorragies peuvent donc être fort abondantes. Leur apparition est souvent des plus irrégulières et de longues périodes de calme peuvent succéder à une série de nombreuses hémorragies ; parfois, au contraire, elles affectent une véritable périodicité. Lorsqu'elles se succèdent à intervalles rapprochés^ elles peuvent anémier le malade et l'épuiser au point de compromettre son existence. Il en est qui sont atteints d'une véritable cachexie hémorro'ùlaire^ offrant toutes les apparences de la cachexie cancéreuse. Ils deviennent absolument exsangues et Quénu en a observé un qui ne présentait plus (pie 000000 globules par millimètre cube.

Le sang des flux hémorroïdaux est presque toujours rutilant et vermeil, non pas qu'il vienne d'une artère, mais, comme je lai exposé plus haut, à cause de Tactivilé circulatoire qui caractérise la muqueuse malade. Ce sang peut d'ailleui's provenir de la ruj)ture dune varice hémorroïdaire qui donne lieu à un épanchement sous la muqueuse. Celle-ci ne tarde pas à se rompre elle-même et l'hémorragie apparaît. Mais ce n'est pas là le seul mécanisme de la perte sanguine, et celle-ci peut également survenir à la suite d une blessure très superficielle de la muqueuse anale devenue caverneuse et saignant au moindre contact. Ce serait même, d'après Ouénu, le mécanisme le plus commun de ces hémorragies, et le passage d'un bol fécal an peu résistant suffit d'ordinaire à les provoquer. Enfin il est des pertes sanguines, en général peu abondantes, qui sont dues à la présence d'une ulcération plus ou moins profonde et qu'un examen attentif permettra seul de reconnaître.

Les tumeurs hémorroïdaires sont ici, au moins dans le plus grand nombre des cas, beaucoup moins faciles a reconnaître que dans les hémorroïdes externes, et il faut établir une distinction fondamentale entre les hémorroïdes internes procidentes et celles qui ne le sont pas.

Les hémorroïdes non procidentes ne se révèlent guère que par le sentiment de pesanteur qu'elles déterminent elles hémorragies qu'elles provoquent. Mais elles n'apparaissent pas à l'extérieur. Le doigt introduit dans l'anus a quelque peine à les reconnaître, à moins qu'elles ne soient très gonflées; mais sur la muqueuse naturellement molle, dépressible et irrégulière du rectum, il est liien difficile d'apprécier des ampoules hémorroïdaires qui sont, elles aussi, irrégulières, dépressibles et molles.

L'emploi du spéculum ani peut rendre dans ce cas quelques services. Mais c'est surtout en attirant la muqueuse vers le bas, pendant qu'on recommande au malade de pousser, qu'on pourra amener les hémorroïdes internes jusqu'au niveau de l'orifice anal et réussir à les apercevoir. Il est certaines circonstances qui facilitent leur découverte. C'est ainsi que, chez un malade exsangue que j'ai récemment observé, les hémorroïdes, pareilles à des framboises, tranchaient par leur couleur d'un rouge vif sur la muqueuse rectale décolorée et devenue presque blanche par suite de l'anémie profonde du malade.

Lorsque les hémorroïdes sont procidentes, ces difficultés n'existent plus. Au moindre effort du malade, la muqueuse doublée de son bourrelet hémorroïdaire, que des efforts répétés ont peu à peu repoussé vers le bas, traverse la filière sphinctérienne généralement relùchéj et vient faire saillie au dehors en constituant un léger prolapsus. Leur réduction est facile. Elle se fait spontanément,