HÉMORROÏDES. SOI

lorsque le malade cesse de pousser, ou sous l'influence de la moindre pression exercée de lias en haut. Un £i:rand nombre de malades le savent bien, qui, après chaque selle, sont obligés de réduire leurs hémorroïdes qui resteraient à l'extérieur, si la pression des doigts ne les contraignait à rentrer.

La procidence des hémorroïdes prédispose aux hémorragies en multipliant les chances de blessures. Elle prédispose aussi à l'apparition des diverses complications qu'il me reste maintenant à décrire, et qui d'ailleurs, comme le disent fort bien Ouénu et Hartmann, ne sont que les degrés divers dune seule et même complication : « la phlébite hémorroïdaire (') ».

Dans un premier degré d'infection on observe ce qu'on appelait autrefois la fluxion hémorro'idaire. Les hémorroïdes, déjàprocidentes, augmentent de volume, deviennent lurgides, luisantes et violacées, douloureuses à la pression. Elles apparaissent alors en général disposées en deux cercles concentriques, dont l'un, central, est dû aux hémorroïdes internes, et dont l'autre, extérieur, est constitué par les hémorroïdes externes qui participent dans une certaine mesure à l'infection phlébitique. Bien entendu, ce premier degré de la phlébite ne va pas sans une augmentation sérieuse de la gène et des douleurs. Mais la réduction est encore possible, non toutefois sans une certaine difficulté et de vives souffrances.

Si les phénomènes, loin de s'apaiser, s'accentuent, les hémorroïdes deviennent irréductibles et s étranglent. Maintenues au dehors par le sphincter contracture, elles se gonflent de plus en plus, puis leur paroi s'amincit, change de couleur, devient noirâtre et se sphacèle. Cette mortification peut s'étendre à une partie plus ou moins considérable de la couronne hémorroïdaire, et aux ampoules du bourrelet périphérique comme à celles du bourrelet central. La gangrène de la paroi donne issue à un sang noir et souvent corrompu, quelquefois la suppuration s'empare des tumeurs gangrenées et on peut assister, bien que rarement, à des accidents infectieux assez graves. Parfois aussi, heureusement, les hémorroïdes gangrenées se vident, se flétrissent et se cicatrisent, et c'est même là un des modes les plus fréquents de guérison naturelle.

Uétranglement des hémorroïdes s'accompagne d'ordinaire de phénomènes généraux graves. Non pas que la fièvre soit forte ou l'état inquiétant, mais les douleurs peuvent devenir terribles. Les phénomènes inflammatoires provoquent la contracture du sphincter qui, par sa constriction déplus en plus forte, aggrave encore la situation. Il y a là une sorte de cercle vicieux, qui se traduit en fin de compte par des douleurs parfois épouvantables et qui ne prennent fin qu'avec la réduction des hémorroïdes, leur sphacèle ou la terminaison spontanée de cette poussée de phlébite.

Les accidents d'étranglement hémorroïdaire sont en général passagers. Mais ils peuvent se reproduire, avec une intensité d'ailleurs variable. Ces poussées successives ne sont pas sans altérer profondément la muqueuse, qui bien souvent, surtout chez le vieillard, présente des lésions de rectite chronique. Il y a là des douleurs vagues et constantes, des troubles digestifs, des irradiations dans les reins, les hanches, les cuisses, des coliques hémorrohlales dues peutêtre, d'après Ouénu, à la propagation du processus infectieux aux vaisseaux des nerfs du voisinage.

Cette rectite hérnorrovJ.ale donne lieu à un écoulement muco-purulent parfois

{}) Olénl" et Hartmann, loeo citato.îp. 579.

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abondant, donl les inconvénienls sont nnilliplcs. Ces héntorroïdcf^ blanclies, suivant l'expression de Richet, peuvent en elïet déterminer des érosions, des érvllîèmes de toute sorte qui ne font qu'ag-^raver les phénomènes inflammatoires et rendent très pénible la situation des malades.

Le diagnostic des hémorroïdes est en général d'une c.xtrômc lacililé. Si on les mé((jnnait ou si on les confond avec une autre aifeclion, c'est à peu près toujours faute d'avoir pratiqué un examen attentif. Il faut bien savoir que les malades qualifient d'hémorroïdes la plupart des aflections, quelles qu'elles soient, qui siègent dans la région ano-rectale. Si Ton s'en rapportait à leur dire, on commettrait bien souvent les erreurs les plus regrettables, erreurs d'au Uni I moins excusables qu'elles sont plus faciles à éviter. Un bon examen de l'anus, et le toucher rectal, qui devrait être j)raliqué systématiquement dans toutes les affections de la région, permettront de se mettre en garde contre toute faute. Si les hémorroïdes internes non procidentes sont parfois assez difficile à leconnaître, on ne les confondra pas, en tous cas, avec un cancer du rectum, dont les masses bourgeonnantes ou les plaques ulcérées et ligneuses ne leur ressemblent en aucune façon. Mais il faut se tenir en garde contre cette erreur, car certains malades épuisés par les pertes de sang présentent à première vue l'aspect de cancéreux avancés. La confusion ne serait possible qu'entre certaines ulcérations hémorroïdaires un peu anciennes et légèrement indurées et certaines plaques épithéliales, qui au début peuvent ressembler à s'y méprendre à une ulcération banale. Les hémorroïdes procidentes ne seront pas confondues avec des polypes durs, pleins et pédicules. Quant au prolapsus de la muqueuse, on le distinguera facilement des hémorroïdes procidentes par le bourrold continu qu'il forme autour de l'anus.

Il faut enfin rechercher avec soin si les hémorroïdes ne sont pas une simple complication de quelque lésion du voisinage ou môme d'un organe éloigné.

Traitement. — Il est un grand nombre d'hémorroïdaires qui supportent patiemment leur mal. Il en est môme quelques-uns, à tendances pléthoriques, auxquels le flux hémorroïdal, lorsqu'il survient, apporte quelque soulagement et même un véritable bien-être. Mais ce sont là des cas exceptionnels avec lesquels on ne saurait compter.

C'est grâce à une bonne hygiène intestinale que beaucoup de malades peuvent porter leurs hémorroïdes pendant de longues années sans en éprouver d'inconvénients trop sérieux. La lutte contre la constipation, la régularité des fonctions digestives, une extrême propreté de la région, telles sont les principales conditions qui permettront aux malades de vivre assez tranquillement en gardant leurs hémorroïdes. Je n'entreprendrai pas d'én^iimérer ici la série des laxatifs, des onguents, des suppositoires, des lavements simples ou médicamenteux qui ont été préconisés de tous temps et qui peuvent tous, dans certains cas. trouver leurs indications particulières.

Contre les accidents passagers des hémorroïdes, les moyens médicamenteux ont souvent une action bienfaisante. Contre les érythèmes, les démangeaisons, les irritations de toute nature, les lavages boriques, les applications de solutions ou de pommades à la cocaïne, les badigeonnages au nitrate d'argent à 2 pour 100 (Schmey) doivent être recommandés. Les pous.sées de congestion ano-rectale seront calmées, en partie, par les lavements froids, ou mieux encore, selon le

iii:m()HH()ïI)p:s. 83ô

conseil de lleclus, par les irrigalioiis rectales cliaiules avec tic l'eau à 50 ou •V) degrés. Les tampons cocaïnés, les suppositoires à l'opium, à rexlrail de ralanhia. minsjjirent plus de confiance que le poivre de Cayenne ou les gouttes d'extrait fluide d'hammamelis virginica, pris à l'intérieur, malgré la n'^putation de ces substances dont on a voulu l'aire de véritables spécifiques des hémorroïdes.

Si des accidents aigus surviennent, c'est avec un traitement analogue et le repos le plus complet possible qu'on parviendra à les calmer.

Les hémorragies seront combattues, elles aussi, par les injections chaudes, les astringents, les suppositoires au tanin, au sulfate de fer, l'eau de Pagliari, etc., et divers autres moyens qui ont chacun leur utilité, mais dont aucun ne saurait être recommandé à l'exclusion des autres.

Mais lors(iue les hémorroïdes deviennent gênantes, lorsqu'elles épuisent le malade par des hémorragies répétées, lorsqu'elles sont sujettes à d'incessantes poussées de phlél)il(' douloureuse, lorsqu'en un mol elles constituent non seulement une gène, mais une infirmité véritable, et parfois même dangereuse, les moyens palliatifs ne suffisent plus et le traitement hygiénique doit céder le pas au traitement chirurgical.

Celui-ci prend de jour en jour plus d'extension. Son efficacité est remarquable, sa bénignité presque absolue; il est d'une simplicité parfaite et je ne vois pas. en vérité, pourquoi on hésiterait à le conseiller et à l'employer toutes les fois que les hémorroïdes donnent lieu à des hémorragies, à des douleurs ou à des poussées de phlébite. Il n'y a, en effet, aucune contre-indication vraiment sérieuse à la cure chirurgicale des paquets hémorroïdaires. Il est bien évident que si ceux-ci sont secondaires à quelque affection de la prostate, de la vessie, de l'utérus, à quelque cancer du rectum, leur traitement passe au second plan. Il en est de même pour les varices qui surviennent pendant la grossesse. Il faut les laisser tranquilles, sauf accidents, et Ouénu et Hartmann (*) ont traité et guéri une femme enceinte de trois mois, atteinte d'étranglement hémorroïdaire. Mais en dehors de ces cas particuliers, les bienfaits de la cure des hémorroïdes sont trop grands et obtenus à trop peu de frais pour qu'il soit utile d'insister davantage sur les indications de l'intervention.

Les méthodes chirurgicales employées pour combattre les hémorroïdes peuvent se réduire à trois ("). La dilatation anale, qui sans supprimer les hémorroïdes combat et atténue un grand nombre des accidents qu'elles entraînent; la destruction des tumeurs variqueuses; enfin la modification lente de ces tumeurs par des caustiques, ou d'autres agents qui provoquent leur atrophie.

La dilatation anale a joui pendant ces dernières années, au moins en France, d'une très grande vogue, qui, jusqu'à un certain point était légitime. Récamier la préconisait jadis et pratiquait le massage cadencé de l'anus, heureusement modifié par Maisonneuve; mais ces auteurs avaient surtout en Aue le traitement de la fissure, et Fontan (^) fit œuvre vraiment neuve en attirant de nouveau l'attention sur cette méthode oubliée qui, sous l'impulsion de Verneuil, prit rapidement une grande extension. Je ne répéterai pas ici ce que j'ai dit de la dilatation anale en parlant de la fissure (voy. p. 815). Chacun la pratique à sa façon. Qu'il me suffise de dire que l'emploi du spéculum de Trélat me semble de beaucoup préférable à la dilatation manuelle, irrégulière et fatigante. Malgré

(*) OuÉxu et Hartmann, loco citato, p. 589. (-) QuÉNU et Hart.m.\nn, loco citato, p. 590. (^) FoMAN, Bull, et mém. de la Soc. de chir., 1877, p. lil.

traité de chirurgie, 2* édit. — VI. 53

[J.-L. FAURE et H RIEFFEL.}

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l'avis aulorisé de Guyon cl d'aulres chirurgiens, je pense que raneslliésic est ici nécessaire. D'ailleurs une bonne Iccliniquc permet d'obleuir avec la cocaïne une analgésie très suffisante (voy. p. 814). La dilatation i-cniédie à la plupart des accidents des hémorroïdes. Elle supprime la contracture du sphincter, et par suite rétranglement des paquets variqueux, leur turgescence, les hémorragies et la phlébite qui en résultent; mais elle ne supprime pas les liémorroïdes. L'amélioration est grande, puisque les accidents peuvent complètement disparaître, et Ton comprend que, séduits par la simplicité de celte méthode, rapide el inolVensive, l)eaucoup de chirurgiens aient abandonné les procédés anciens cl les méthodes sanglantes pour l'employer presque exclusivement.

Malheureusement la dilatation simple expose à la récidive ('), et Reclus (-), qui pendant longtemps a employé la dilalation, en cite quatre cas des plus nets. Aussi la plupart des chirurgiens tendenl-ils aujourd'hui à abandonner la dilatation, ou tout au moins la dilatation exclusive, pour le remplacer j)ar la deatruclion des tumeurs hémorroïdaires.

Les procédés qui permet lent de faire disparaître les hémorroïdes sont innombrables, et il ne se passe pas d'année sans (ju'on invente quelque nouvelle pince ou quelque nouveau clamp forgé pour cet usage. Je me garderai d'entrer dans les détails inutiles que comporterait l'étude de tous ces procédés. Personne n'emploie plus Fécraseur, qui n'était bon qu'au temps où l'on craignait le sang et la pyohémie. L'écrasement avec de larges pinces, la volatilisation avec les pinces cautères de Richet, ne sont plus guère usités. Ce dernier procédé peut cependant rendre des services lorsqu'il s'agit de détruire des paquets hémorroïdaires enflammés et gangrenés, dans lesquels on ne i^eut songer à tenter une réunion primitive et où les foyers septiques ont» tout à gagner à être purifiés au fer rouge.

L'extirpation au thermo-cautère trouve dans des conditions analogues d'assez fréquentes indications.

Les caustiques sont abandonnés de tous, mais la ligature est encore employée par beaucoup de chirurgiens, surtout en Angleterre, et le procédé de Salmon- Allingham qui, après avoir incisé la muqueuse à son union avec la peau, lient les paquets variqueux et abandonnent les fils, donnerait, au dire d'Allingham, des résultats excellents. Au bout de six à sept jours la ligature tombe, et la cicatrisation est complète en une quinzaine de jours.

Polyakhowsky (^) vante beaucoup le procédé de Podrezqui consiste à étrangler les paquets hémorroïdaires par des sutures sous-muqueuses, et il n'y a aucune raison pour qu'on n'obtienne pas ainsi de bons résultats.

Tous ces procédés, qui ne sont qu'un souvenir de l'époque préase|)tique, me paraissent devoir être abandonnés, et c'est à Vexcision qu'il faut donner, et de beaucoup, la préférence. Cette excision des paquets variqueux, qui se fait à l'instrument tranchant, proprement et rapidement, doit toujours être précédée de \a dilatation. Celle-ci, qui a par elle-même une action très importante, facilite l'opération, en même temps qu'elle en assure le succès. Nous avons vu (ju'elle guérissait les accidents des hémorroïdes sans guérir les hémorroïdes elles-mêmes. Lorsqu'on combine l'excision à la dilatation, le résultat thérapeutique est com-

(') RosENBACM, Rcgidl'ds immédiat!^ el cloirmcs du traitement des hcmorruïdes par lu dilalation forcée. Thèse de l^aris, 1805.

{*) Clini(jties de la Pitié. 189G, p. .'577.

{') Polyakhowsky, Vratcli. St-fétersb., 1895, p. 73'2-76i.

iii;M()iiii()iiii:s. S55

plct cl la rôoidÏM* impossihlL' ou loiil au uioins cxcojdiouucllc. lorscpic l"(t|)(''ralidii a été bien l'aile.

Les divers jiroeédés (r('\ci--i()u cuiplovés déii\(Mil hius du procérlé de \\ liileliead ('). dont ils eonslilucul de lé^èi-es nioililifaiions.

Celle oj)érali(>n es! d'ailleurs l'oil siin|tl('. Le uialadc (■onvenahleniciil |irr|iaré, pansé, lavé,désinreelé, esl placé dans la position d<' la taille, puis, aju'és dilatai ion avei- les doiiîts. la peau esl coupée avec des ciseaux, à son union avec la uuiqueuse sur loul le p()uil(nir de l'anus. Celle-ci esl rapidement disséquée et séparée, avee les l'iéniorroides (jui la ilouhlent, du sphincler exlerne'el delà pai-oi rcH'tale. Puis elle esl sectionnée transversalement, au-dessus des hémorroïdes et (Mile\ée avec les patpu'ts varicpuMix. Lel)ord inférieur de la muqueuse rectale est alors suturé à la peau. 11 est donc léi^èrement attiré vers le bas, cetpii le tend et amène assez souvent sa section par les fds.

C'est pour éviter cet inconvénient que Ouénu, au lieu d'exciser la muqueuse en même temps que les hémorro'ides. se borne à extirper celles-ci en disséquant la muqueuse qui les recouvre et qu'il conserve précieusement. C'est celle muqueuse qu'il suture à la peau du pourtour de l'anus. Ce procédé, bien qu'encore très rapide, est un peu plus long que celui de AVhitchead, mais il a l'avantage d'éviter, au moins en partie, le tiraillement de la muqueuse et sa section par les fils.

Reclus (-) a quelijuc peu simplifié le procédé de Whitehead. Après dilatation avec le spéculum de Trélat, il attire assez fortement vers le bas le bourrelet hémorro'idaire, avec une pince qui sert en même temps à le pédiculiser et l'excise avec des ciseaux ou le bistouri. Cette manœuvre est répétée successivement de chaque côté de l'anus. La muqueuse et le bourrelet variqueux se trouvent ainsi excisés. Il réunit alors la tranche inférieure de la muqueuse à la peau et celle suture circulaire, interrompue en un ou deux points, pour éviter le rétrécissement d'ailleurs problématique de lanus, reproduit assez exactement le procédé primitif de Whilehead. Mais elle est beaucoup plus rapide, les deux lèvres à réunir étant maintenues par la pince au contact l'une de l'autre. Les sutures doivent être faites au catgut, dont on n'a plus à s'occuper. Cela évite l'enlèvement des fils, douloureux pour le malade et souvent difficile, perdus qu'ils sont dans les replis boursouflés de la muc[ueuse. Ce procédé a l'avantage d'être très rapide, mais il a l'inconvénient de tirailler un peu la muqueuse et de favoriser sa section. Il n'en donne pas moins, comme les autres, d'excellents résultats, et tous ces procédés sont en somme, à quelques détails insignifiants près, à peu près identiques. S'il fallait donner la préférence à l'un d'entre eux, peut-être la donnerais-je à celui de Reclus, qui me semble le plus expéditif. Le procédé de Sclialita ("') qui, après avoir pincé à leur base les paquets hémorro'idaires avec une pince à forcissure, les excise, puis les cautérise, me paraît se rapprocher beaucoup des procédés précédents, et en particulier de celui que recommande Forgues ('). Une mèche de gaze iodoformée, dans laquelle il est bon de cacher un drain pour le libre passage des gaz, est introduite dans l'anus et fait une légère compression excentrique qui arrête le suintement sanguin. Le malade

(') Whiteiie.vd, Dritisli Med. Journal, 1887, l. I. p. 449. (-) Reclcs, Cliniijue de la Pitié. 1894, p. 581.

(3) Gazelle hcbdom. de lu Russie méridionale. 1896, n"" 53. 54 et 55, et Gazette des hôpitaux, 1897. p. 949.

(*) Forgues et Reclus, Traité de thérapeutique chirurgicale, 1892, p. 7(30.

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est constipé pendanl une huitaine de jouis, puis on lui donne un pui^alil' léger et un lavement destinés à obtenir une évacuation facile.

Tel est le traitement curalitdes hémorroïdes. Il donne d'excellents résultats; il n'en existe certainement aucun (pii soit meilleur, ni plus siuiplc. C'est pour(iuoi je juge inutile d'insister sur la cure des hémorroïdes par les procédés modi- /; ateurs, cautérisations légères d'acide nitrique, injections interstitielles de substances diverses, et en particulier de glycérine phénicpiée, ({ui jouit en Amérique d'une grande réputation. On injecte dans chacpie lunieur 5 gouttes d'une solution de 5 grammes d'acide phénique, pour 15 grammes de glycérine et 15 grammes d'eau. Cette injection est répétée à trois ou (pialre reprises dans l'espace de trois mois. Les malades, pendant ce temps, peuvent conliniicr leurs occu})ations.

L'clecli'oli/se enfin peut rendre des services dans certains cas d'hémorroïdes à muqueuse très vasculaire et presque angiomateuse. Mais ce sont là des procédés d'exception, et pour me résumer je dirai qu'à l'heure actuelle le véritable traitement des hémorroïdes, c'est la dilatation anale suivie de l'excision sanglante des paquets variqueux et de la suture immédiate, ({ui arrête l'hémorragie et hâte la réparation.