TUMEURS DIVERSES

A côté de quelques tumeurs rares, véritables curiosités pathologi(iues et dont je ne dirai que quelques mots, on voit se développer dans la région ano-rectale des productions néoplasiques d'une importance beaucoup plus grande. Tels sont les rondylomes et les végélaiions pnpillomaleuses de la région anale; tels sont les polypes durectum, tel est surtout le cancer dont l'étude nous arrêtera plus spécialement.

Sans parler des cas de Barker et de Dauzel, partout reproduits il dans lesquels il s'agissait de kystes dermo'ides, on a vu, fort rarement d'ailleurs, des lipomes, plus particuliers aux enfants. Mollière en cite trois observations. Ils peuvent se pédiculiser et prendre un aspect de polype (Castelain, Avezou). Mais, le plus souvent, il s'agit plutôt de lipomes de la région ano-coccygienne qui en réalité ne prennent pas naissance dans la tunique intestinale même. Il en est de même pouvles fibromes. Tillauxen a enlevé un qui s'implantait sur la face antérieure du coccyx.

Dolbeau a vu un enchondrome. Westermark(') a tout récemment observé un myome. Senn et Berg avaient déjà publié des observations analogues. Le fonyiis

(♦) Westermark, Cenlralblalt f. Gynecol., 1890, t. XX, p. l-'J.

TUMKl'RS I)IVF:nSES. «57

bénin rrsiillc du (l(''Vi'I(i|t|MMn(Mil des lioiii-j^cons cliiirniis v(''ril;il)lcs (|iii, chez les cnl'anls rccouvronl parfois de leurs graimlalions le jjrolaji'^iis de la muqueuse. Barkor el Marsli ont publié des cas iV/nn/iiniii'. Le sKri-uui'- esl moins rare. Maïer, Curling, Virchow, Meunier et NcpNcn cl lout récommeiil Ducaslel ('j en ont rencontré. Grenel (*) en a rassemblé dans sa thèse les principales observalions. On observerait assez souvent, d'après ]\Iollière, des HCircomes myéloïdes, qui pcuNciil d('\(Miir énormes. On a également vu le narcome mélanique (Virchow, Ourling, (Iross) et WagslalTe a signalé un cas de sarcome ossifùnil.

Ces diverses tumeurs, qui peuvent être dilï'uses ou localisées, présentent révolution liabiiuelle dos sarcomes, c'est-à-dire qu'elles se comportent comme de véritables tumeurs malignes.

Ces alVections exceptionnelles ne sont guère exactement précisées (pi'après leur ablation. Elles n'ont aucune histoire clinique et ne présentent, en réalité, d'auli-e intérêt que celui qui s'attache à leur rareté.

Les condylomes s'observent assez fréquemment au niveau des plis radiés de l'anus. Ce sont de petites tumeurs arrondies, souvent un peu allongées, qui sont constituées par une hypertrophie du derme. On les rencontre surtout chez la femme dont la région anale, par sa proximité du vagin, est soumise à une foule de causes d'irritation chronique. C'est sous cette influence et nullement à la suite de la syphilis, ainsi qu'on l'a cru pendant longtemps, qu'on voit se développer les condylomes. Ils apparaissent sous la forme d'une petite saillie au niveau d'un des plis radiés, puis ils augmentent peu à peu de volume et constituent enfin de petites tumeurs oblongues, à surface parfois lisse, ou au contraire légèrement rugueuse, d'une consistance ferme, et tout à fait indolentes tant qu'une cause d'irritation quelconque n'aura pas déterminé à leur niveau une excoriation ou môme des ulcérations plus ou moins rebelles.

Ces condylomes peuvent subir une régression progressive et même disparaître complètement. Mais le plus souvent ils restent stationnaires et persistent indéfiniment.

Leur gravité est nulle. Mais de multiples raisons les rendent gênants. Aussi, est-il souvent nécessaire de les faire disparaître. Le meilleur, pour ne pas dire le seul moyen d'y parvenir, est l'excision qui se fait avec une simplicité extrême h l'aide de ciseaux courbes. La guérison est rapide et définitive, car ils n'ont aucune tendance à la récidive.

Les végétations anales sont de véritables papillomes. C'est en effet au-dessus des papilles du derme ou de la muqueuse, démesurément hypertrophiées, qu'on les voit se développer. Le derme sous-jacent prend une légère part à l'hypertrophie des papilles qui le surmontent, et s'épaissit quelque peu en présentant souvent une légère induration.

Comme pour les condylomes, leur développement doit être attribué à l'irritation constante de la région sur laquelle elles apparaissent. C'est dire qu'elles n'ont aucun caractère de spécificité vénérienne. Mais les liquides vaginaux purulents et gonorrhéiques ont certainement, par leur contact irritant et prolongé, une grande influence sur leur apparition. Aussi sont-elles infiniment plus fréquentes chez la femme. La grossesse y prédispose d'une façon singu-

(*) DuCASTEL. Ann. de dermat. et de syphiL, Paris, 1895, t. \U, p. 117. • (*) Grenet, De la sarcomatose rectale. Thèse de Paris, 181)7.

[J -L FAVRE et H RIEFFEL1

lièro. Il n'est pas très rare de voir des femmes qui, au cours de la j)ériode gravidicpic, présentent des végétations rebelles à tout traitement, récidivant après chaque ahlafion, et reparaissant au cours d'une nouvelle grossesse pour se flétrir et disparaître spontanément après l'accouchement.

Dans certains cas, d'ailleurs assez rares, les végétalious p;i|)illair('s peuvent prendre naissance sur la mucpieuse rectale el-le-môme", mais ce sont là des phénomènes (pii rentrent dans le cadre de la rertUe pj-oH/'(''i-an(e (voir \). 729), plutôt ({ue des papillomes proprement dits, el, dans limmcnse majorité des cas, les végétations se développent sur le pourtour de l'orifice anal.

Leur forme est des plus variées, liourgeonnantes, exul)éranles, parfois aplaties |iar la pression des fesses, elles prennent les formes bien connues de crêtes de coq, de choux-fleurs, etc., noms sous lesquels on les désigne quelquefois.

Elles sont discrètes ou confluenles, assez souvent symélri(pies, nées au contact d'une végétation semblable de la berge fessière opposée, ce qui peut faire penser à une origine microbienne, encore problématique, mais qui sera peut-être démontrée un jour comme a été démontrée l'origine microbienne des verrues ordinaires.

Leur volume est des plus variables. Parfois presque microscopicjues, en général grosses comme un grain de chènevis ou un petit pois, elles peuvent atteindre des dimensions vraiment colossales et former une masse confluente, irrégulière, exubérante, grosse comme une noix ou même une mandarine. Quand elles atteignent ces proportions, les végétations sont rugueuses, ravinées, coupées de fissures et hérissées de papilles et de mamelons qui défient toute description. Ces amas volumineux peuvent, en général, se dissocier et se diviser en plusieurs amas secondaires, qui forment autant de centres de prolifération papillaire et qui, tous ou presque tous, comme toutes les végétations de môme nature, présentent une tendance à la pédiculisation.

Elles sont roses, souvent rouges, sèches et souvent presque flétries quand elles sont isolées, humides, suintantes et ii-ritées, lorsqu'elles sont volumineuses et accolées les unes aux autres.

Elles peuvent, par pression réciproque, non seulement se déformer et s'aplatir, mais s'ulcérer, donner lieu à des hémorragies et à un suintement purulent des plus pénibles. Parfois même elles présentent des phénomènes de gangrène partielle et peuvent tomber en sphacèle.

Ces lésions ne vont pas sans des inconvénients de toute sorte, sur lesquels il n'est pas besoin d'insister; démangeaisons, irritation, intertrigo, écoulements purulents et fétides, douleurs, gène dans la marche, la station assise, la défécation, etc. Aussi, bien que l'alfection soit bénigne, est-il absolument nécessaire de la faire disparaître, car, en dehors des végétations de la grossesse qui tombent et se flétrissent au moment de l'accouchement, elles persistent indéfini ment et ont même une tendance désespérante à se reproduire et à repulluler après extirpation.

Le seul Iraitement qui leur convient, c'est la destruction. La l'ujalurc avec un fil qui les étreint au niveau de leur pédicule, la (h'^idcraiion, au moyen de poudres astringentes, sont de beaucoup inl'érieures aux nu)yens ])lus rapides. Ceuxci sont au nombre de deux : la cauli'ri>iaii<)nQiVexcmon. La cautérisation rapide parles acides, et, en particulier, le nitrate acide de mercure ou lacide chromi(pje, a été longtemps en honneur. Sans doute elle peut rendre de grands services si les végétations sont très petites ou les malades par trop craintifs. Mais, en vérité.

'i'i'Mi:iîHs i)i\i;iîsi:s.

lii cniilrris.il ion rapide parle l\-i(pieliii est si coiiiiiiode (pie j(; no, coiiiprcnd.s i^iière (pToii lui prérèrc^ les acides, (raillant plus ([ikî l'emploi de; la cocaïno |);M'niel de supprimer la douleni". Si les vé<^élaliuns sonl trop voliimincusc^s, ol (Tailleurs pai' e(> l'ail m('^me à peu prc'-s inallaipiables par les caiisl i(pies, on fera bien d'endormir le malade. Mais le procède'' h; meilleur me parait ûlre l'cccZ-sion, surlout lors(|ue l(>s niasses sont exubérantes. Le bislouri ou les ciseaux pormellenl en elTel d'enlever l'acilemenl , eu iU(Mne lemps (jiui les végélalions, la lîuupieuse cpii les porte, les nourrit, et au besoin les rei)rodnit. L'(ïxtirpalion est beaucoup plus complète, beaucoup plus sûre, cl, si l'instrument tranchant a dénudé un(> Irop large surlaco de la muqueuse anale, il est bien simple d(î l'oblilérer par cpielques poinis de suture qui buteront la «^-uérison.

Polypes du rectum. — Nous étudierons sons ce titre des tumeurs qui, bien ((ue pouvant être très différentes les unes des autres par leur constitution anatomique, ont une histoire clinique si parfaitement semblable ([u'il est impossible de les séparer. Ce sont des tumeurs à allure bénigne, développées aux dépens de la paroi rectale sur laquelle elles s'im- ]:)lanlent par un pédicule plus ou moins long.

Les notions que nous possédons sur leur nature sont un peu vagues. Ces tumeurs sont en effet assez rares, et les examens liistologiques auxquels elles ont donné lieu sont plus rares encore. Ce qui est certain, c'est que leur constitution est variable. Mais les classifications qu'en donnent la plupart des auteurs reposent constamment sur leur aspect et leurs caractères macroscopiques, bien plus que sur leur constitution véritable.

C'est ainsi qu'on distingue en général deux variétés de polypes : les polypes mous ou mucjueux, qui seraient plus fréquents chez les enfants, et les polypes fibreux, qui, au contraire, se rencontreraient surtout chez l'adulte.

Les polypes muqueux, encore appelés polypes vasculaires par Smith, adénoïdes par Gross, folliculaires par Allingham, ne sont sans doute autre chose, d'après les idées de Nélaton, confirmées par Robin, Broca, Verneuil, Cornil, ([ue de véritables adénomes, c'est-à-dire des tumeurs épithéliales ayant conservé le type glandulaire régulier. Les glandes qui constituent la tumeur ont, il est vrai, pris un développement excessif. Elles sont deux ou trois fois plus grandes qu'à l'état normal et présentent des culs-de-sac secondaires. Le centre de la tumeur est en général très vasculaire. Quant à l'épithélium qui la recouvre, malgré l'opinion d'AUingham qui le donne comme pavimenteux, il est, étant donnée la muqueuse de la région, très certainement cylindrique, conformément aux descriptions de Giraldès, de Lebcrt et de Gross.

Il est certain qu'un grand nombre de polypes sont, histologiquemeut, de

FiG. 1S2. — Polype muqueux. FiG. 185. — Polype papiilaiic.

IJ.L. FAURE et H. RIEFFELJ

NÉOPLASMES DE L'ANUS ET DU REf:TU^L

\cv'di\]>\cs pa]nllome!<. Gosscliii, sous le nom de jiolvjx' (/nniiilrnj-. a (h'-cril uiit' liinicur papillnire, et les lioueurs r/Z/r^rs-rx [villous itiiiKirs des Anglais) ne sont jjeul-èlre pas autre chose. Elles naissent dans le corps papillaire delà niu<pieuse. Leur partie centrale, constituée par un lissn fibreux très vasculaire, est recouverte d'un éi)iliiélium cylindri(iue. Los prolongemenls cl les vijlosilés (ju'elles présentent, très nombreux et parfois très fins, ressemblent beaucoup aux prolongements que l'on rencontre sur certaines tu-meurs de la vessie. Aussi laul-il j)eut-èlre les considérer, non pas comme de simples paj)illomes, mais connue de véritables épilliclionia^ cylindriques.

Tous ces polypes se déveIopi)ent aux dépens de la nni(|nense el des divers é éments qui la constituent. II n'en est ])as de même jKjnr les puh/jirx fibreux, qui naissent dans l'épaisseur de la paroi rectale et ne font (jue se coifïer de la muqueuse. Ces polypes fibreux sont durs, leur tissu est

MM

>rJ

FiG. ISi. — Coupe d'un polype papilhiirc.

Fie. 185.

Polype rcclal, grosseur ntiUirelle. (S. l'ozzi.)

résistant, lardacé, et présente beaucoup d'analogie avec celui des polypes fibreux de l'utérus. Malassez a d'ailleurs rencontré dans l'un d'eux des fibres musculaires lisses, ce qui indique avec évidence qu'il avait pris naissance dans la couche musculeuse de l'intestin. Ces polypes pourraient donc, dans certains cas, être considérés comme de véritables fîbro-myomes. Dans quelques cas, d'ailleurs fort rares, ils peuvent subir une véritable dégénérescence kyi^tiquc.

Étiologie et pathogénie. — Les conditions du développement des polypes du rectum sont des plus obscures. On sait seulement que ce sont des tumeurs assez rares, Leur plus grande fréquence chez l'enfant, admise j^ar Stol/., Giraldès, Chassaignac, n'est peut-être due qu'au hasard des séries, et Allingham, sur les 40 cas qu'il a observés, en a trouvé 17 au-dessus de quatorze ans. Quant au sexe, il est sans influence apprécial)le.

Les causes premières qui président à l'évolution des polypes sont inconnues et je me garderai de rechercher s'il est vrai que l'existence d'un prolapsus anal constitue une prédisposition bien sérieuse, ainsi que le veut Slolz, ou que la dysenterie chronique puisse être incriminée.

TUMEURS 1)1\I:HSI:s. 841

Anatomie pathologique. — Nous avons (Irj.'i \ ii à ([iicllos csprcos liislolog-iquos apparlenaioiil les |»()lypos rectaux. Nous ny reviendrons pas. Leur (.loscriplion anatomicpie est plus inléressanle. (le sonl des tumeurs ])édiculées et c'est précisénuMit re.xislenee de ce pédicule (pii leur donne une i>liysionomie loulc spéciale. Il est souvent lony et grêle. Ouelcpicfois, surtout dans les polypes fibreux, il est gros et court. Mais sa ténuité et sa fragilité sont parfois assez considérables pour cprune sinii)le défécation puisse provoquer sa rupture. Très rarement on observe un pédicule douljlc, comme dans un cas de Smitli.

En général, on n'en rencontre cpi'un seul, mais, surtout chez les euianls, on en peut voir plusieurs. Bryanl en a renconlrc- li-ois.

Leur point dimplantalion est peu élevé. II siège, en général, sur la partie postérieure de la mu([ueuse rectale, à 2 ou f) centimètres seulement au-dessus de l'anus. Le cas de Desault, qui en rencontra un à 10 centimètres, est tout à lait exceptionnel.

Leur volume est peu considérable. Le plus grand nombre ne dépasstuil guère la grosseur d'une cerise, mais on en pej.it voir d'assez volumineux. Gross en a enlevé un gros comme un œuf de poule, Gosselin comme une petite itommc et Boyer comme les deux poings.

Leur forme est, en général, assez régulière : ils sont arrondis ou un peu allongés, parfois lisses, parfois lobules, mamelonnés, rugueux, d'aspect framboise ou même hérissés de villosités.

Ils sont d'une couleur vive, rouge comme la muqueuse anale, parfois même d'un rouge plus foncé, surtout lorsqu'ils sont de consistance molle.

Symptômes et diagnostic. — Les phénomènes fonctionnels qui accompagnent les polypes du rectum n'ont rien qui leur soit particulier. Je n'insisterai donc pas sur les troubles variés qui peuvent s'observer chez les malades qui en sont porteurs : phénomènes d'entérite, émission de matières glaireuses, hémorragies légères, besoins fréquents, etc. Ce sont là des signes que l'on retrouve dans toutes les affections rectales. Il est bien évident que seule la constatation du polype par la vue ou par le loucher constituera un signe de certitude. Cependant chez les enfants, qui sont très rarement atteints d'hémorroïdes, l'apparition d'hémorragies devra toujours faire penser à un polype. Chez l'adulte, au contraire, l'hémorragie est un phénomène d'une banalité trop grande pour qu'il puisse mettre sur la voie d'un diagnostic exact.

Mais il est possible qu'au cours de la défécation ou même pendant la marche le polype vienne faire issue à l'extérieur. Il est de toute évidence que sa constatation suffira. Il en est de même de la découverte qu'on en peut faire et même qu'on en doit faire par le toucher rectal. La vue et le toucher sont, en effet, les deux seules façons de le reconnaître et de l'affirmer, et il sera bien facile de ne pas le confondre avec un prolapsus rectal ou des hémorroïdes. Sa forme, sa consistance, son point d'implantation, sa pédiculisation suffiront à éviter cette erreur qui ne doit pas être commise.

Les polypes peuvent persister indéfiniment. Leur accroissement est fort lent; ils ne régressent pas, mais la guérison spontanée peut survenir par rupture de leur pédicule. Les cas sont assez nombreux dans lesquels on a observé cette heureuse terminaison.

L'ulcération et l'hémorragie, d'ailleurs facile à maîtriser, sont les principales complications qui puissent survenir; on a cependant observé le sphacèle de la

IJ L. FAURE et H. RIEFFEL-i

«i-> NK()l'I.ASMi;s 1)1-; LANL'S ET Dl" UI'C'ILM.

tuiueiir, la lisouro anale cl aussi nu léi^or cio^-ré (rinva^iiialion du rccluin oniraîné peu à peu à la suite de la luuieui".

Le traitement est des j)lus sinij)les. Tout ))()lyp(> reconnu doit ("Ire enle\é. Kt. les moyens ne nian([uent pas.

L'arrachement simple sid'lil très souvent, surtout chez les enfants, alors cpic le pédicule extrômcmenl fragile ne demande (pi'à se rompi-c.

La torsion permet d'an'iNcr au même résultat en évitant plus sûrement riiémorragie.

ISécrasement linéaire n'a plus sa raison dèti'e.

La ligature est lenle à agir et diflicile à placei-.

La cautérisation est un bon moyen, mais, si le polype est un \)cu haut placé, on i-isque, même avec le galvano-caulère, de hrùler <pud(pu^ peu la pai'oi rectale.

Reste Vexcisio)i aux ciseaux. C'est certainement le moyen le plus sûr et le plus commode, surtout si, pour le pratiquer, on s'aide d'un spéculum ani. Elle permet de sectionner le pédicule au niveau de son [joint d'implantation, sans risquer de déchirer ou de brûler la paroi rectale. Elle agit vite, bien et sûrement. Elle n'a qu'un inconvénient, surtout chez les enfants, l'hémorragie. Mais on en sera toujours maître soit par le thermo-cautère, soit par les injections d'eau froide ou d'eau brûlante, soit enfin par la suture, le pincement, la compression directe ou même le tamponnement du rectum.

Malgré cet inconvénient, parmi tous ces procédés dont plusieurs sont bons et qui, d'ailleurs, exposent eux aussi plus ou moins à l'hémorragie, c'est à Vexcision simple et rapide, avec des ciseaux mousses et courbes, que je donne la préférence.

CANCER ANO-RECTAL

Dans ce chapitre nous étudierons en même temps le cancer de l'anus et celui du rectum. Ils sont, en effet, inséparables. Leur nature histologique, leurs symptômes, leur commune gravité, leur évolution clinique, le traitement cpi'il i'aut leur opposer, tout contribue à les rapprocher et à les confondre.

On pourrait croire a priori que le cancer de l'anus, se développant sur la peau ou sur une mu(iueuse dermo-papillaire, doit toujours appartenir à la variété pavimenteuse, tandis (pie le cancer rectal serait toujours un épilhélioma cylindrique. Cela est vrai en général, mais à c.iuse, d'une part, de lépithélium à type intestin.al qui peut se rencontrer dans l'intérieur du canal anal el, d'autre part, de l'épithélium à type cutané ([ui recouvre la mu([ueuse rectale dans certains cas d'inflammation chronique, on peut voir des cancers bas placés à type intestinal ou cylindri(pie et des cancers haut situés à type cutané ou pavimenteux ((Juénu). La distinction n'est donc pas absolue et comme révolution clinique est la même, nous ne ferons aucune distinction entre le cancer de l'anus el celui de l'extrémité inférieure du rectum.

C'est Vépitliélioma el l'épithélioma seul qu'il faut décrire ici. Lui seul, en effet, constitue le cancer véritable, et nous laisserons de côté les autres tumeurs malignes, sarcomes, lymphadénomes, etc., extrêmement rares, et qui d'ailleurs,

(:an(;f-:r axo-hicc/iai.. sr.

prosonhiiil un lahicaii cliinciiK' à peu |)i-(''s s<Miil»lal)lc. ne suiil ^('•iirralciiKMil POCOiiiuics (|ii(' sons |{> clianii» du niici()sc(»|»r.

[/Iiisloirc (In cancci' du l'cclnni esl crllc de Ions l(>.s caiUMTS. Jiistinan jour on on a connucncô à avoir des noiions pirciscs snr raiialomii; j);dliolo^i<ino des néoplasmes, c'esl la conTusioM cl ("esl !<> chaos. I.cs Iravanx auxquels il adonne lieu cl les lliùses (pTil a inspiiccs sont iniiond)i-al)lcs. ,Ie n'cnlreprendrai l>as de les cnuniérer. Mais il l'anl ridenir le nom de Lisiraiic, (pii a l'ail plus cpic loni anire pour cclaii'cir celle <pu'slioM alors si mal connue. Aujourd'hui, l'analomie |)alholoi>i(pie ne husse rien à désirer, mais les li'avaux (jue h; cancer du reclum provocpu' de lonle pari ne soid pas moins uoudjrenx. Senleuu'ul h; poini de \ [\r ipii les inspire u'esl pins le mftmc. C'est avard loni (\\[ Irailemeid (pic l'on s'occupe et nous aurons, en le disculani, l'occasion <le nous en convaincre.

Sur les cau>ic.<i du cancer du reclum nous no savons rien. Poul-elrc les irrilalions chroniques, les hémorroïdes doivcnl-ellcs èlre incriminées. Ce qui est certain, c'est que le cancer du rectum se développe sous la même influence que les autres cancers épilhéliaux et que c'est la seule découverte de l'origine microbienne, trophique ou dyscrasique de l'épithélioma qui donnera la ciel" de ses origines. Jusque-là tout ce que l'on pourra dire ne sera qu'hypothèse stérile et vaine discussion.

On est un peu mieux fixé sur les conditions dans lesquelles il apparaît. Absolument exceptionnel chez les jeunes, bien qu'on l'ait vu, paraît-il, chez des enfants, chez lesquels il s'agissait peut-être de sarcdmcs, c'est une afl'ection de la seconde moitié de la vie. Il serait beaucoup plus fréquent chez l'homme, et, si on le voit quelquefois aussi apparaître chez la femme à titre d'accident primitif, il est certain que la plupart des cancers qu'on observe chez elle ne sont que des cancers propagés, presque toujours d'origine génitale.

Bien qu'il ne soit pas rare de rencontrer le cancer du rectum, sa fréquence, relativement aux autres atfections de la région, est cependant peu grande, puisque Allingham, sur 4000 malades, en a observé seulement 105, soit !2,6 pour 100. Mais, comme toujours, ces chiffres ne nous apprennent rien. Ce ([u'il faut savoir, c'est que le cancer est assez fréquent pour qu'il faille y penser toujours.

Anatomie pathologique. — Les observations abondent où les lésions du cancer du rectum sont étudiées avec soin. Mais nous ne saurions mieux faire t[ue de nous guider pour leur description sur l'excellente étude que Ouénu a tout récemment publiée(').

Le cancer siège plus ou moins haut dans le rectum dont il peut occuper n'importe quelle partie, depuis l'anus jusqu'à l'anse oméga. Mais il ne se fixe pas partout avec une égale fréquence et il est, à cet égard, parfaitement logique d'adopter, suivant la hauteur où il apparaît, un certain nombre de types qui peuvent, au point de vue clinique, se ressembler beaucoup, mais qui se séparent essentiellement les uns des autres parce qu'ils comportent des indications opératoires différentes.

Les quatre types adoptés par Ouénu et très légèrement modifiés dans un

(') Ouénu, Du carcinome rci-tal. Élude analomo-palhologùjue. Revue dechir., 1897. p. 535.

[J.-L. FAURE et H. RIEFFEL.']

travail ulléricur(') paraissent répondre (runc l'aron eoniplète et ii-fé]irocliable anx divers cas qui peuvent se présenter. Nous distinguerons donc :

1" Un type bas placé (cancer anal, cancer sphinclérien (Finel)), (jui peut ùtre limité à l'anus ou s'étendre un peu plus haut en envahissant la moitié inférieure de l'ampoule (cancer ano-ampullaire). En tous cas, il s'arrcU- au niveau du cul-de-sac périlonéal qu'il ne dépasse pas.

2" Un type moyen ou cancer de l'ampoule (jui laisse le sphincter intact, mais ne remonte guère à plus de 7 ou 8 centimèti'es de l'anus.

5" Un type élevé ou cancer sus-ampuUaire, qui, lui, ne descend pas à moins de 7 ou 8 centimètres de l'anus, mais ([ui peut remonter jusqu'au point où commence le méso-rectum, c'est-à-dire où le rectum devient presque conq)lèt('ment intra-péritonéal. Ce point correspond au niveau de la troisième vertèbre sacrée, cà ,') ou 0 centimètres environ de l'angle sacro-vertébral.

¥ Un type recto-siyino'idc, situé au-dessus de la liniilc inicricure du mésorectum. C'est presque un cancer de l'anse oméga, prescpie un cancer de l'S iliaque, qui n'est abordable que par le ^ entre et demande un Irailement particulier.

5" Il existe enfin des formes intermédiaires et surtout une l'orme qui réunit toutes les variétés précédentes, le cancer total, dans lequel le néoplasme est généralisé à tout le rectum, d 'puis l'anus jusqu'à 15 centimètres au-dessus et même

davantage.

Le type moyen, le cancer de l'ampoule, serait de beaucoup le plus fréquent, si l'on en croit les statistiques de Ouénu, qui semblent d'ailleurs concorder avec la réalité des faits.

Dans les 21 cas que Ouénu a observés et particulièrement étudiés, le cancer de l'ampoule s'est présenté 9 fois, soit dans AT» pour 100 dos cas. Cet auteur n'a rencontré, au contraire, que 5 fois le cancer anal et 2 fois le cancer haut situé, soit dans 2 i et 10 pour 100 des cas. Enfin, le cancer généralisé existait 5 fois, soit 2i pour 100. Encore ce dernier chiffre dépend-il du moment où les malades ont été observés. Examinés plus tôt, il est évident que leur cas fut rentré dans un des trois premiers types. La statistique de Quénu, fait à noter, s'accorde bien avec un relevé qu'il a

ViG. ISC). — Epithclioiii.'i (le forme [ilalo, occuiiaiU la face postérieure du reclnni. (l)'ai>rès Qncnu.)

(') QuÉ-Nu cl Haiîtm.xnn, Traitement du r.inrer du rectum. Congrès de chirurifie. 1S97, p. 172.