LESIONS TRAL'.MATIQUES DU FOIE ET DES VOIES BILIAIRES

Devergie, de la Big-iie Villeneuve), elles portent sur toute l'épaisseur du foie, et la portion de glande ainsi détachée du reste de l'organe peut tomber dans la cavité abdominale. La l'orme et la profondeur de ces déchirures est en rapport avec la forme de l'agent vulnérant et surtout avec le degré d'intensité du choc. Aussi bien, dans les traumatismes d'une grande violence, le foie peut-il être rcras)^ et comme réduit en bouillie. Oschner(') a rapporté le cas d'une contusion du foie compliquée de rupture du diaphragme dans lequel une portion du foie \int faire hernie dans la cavité pleurale où elle s'étrangla. Une pleurésie i)urulente en fut la conséquence; et, au cours de l'empyème, on retira de la j)lèvre un fragment de tissu hépaticjucdu poids de 180 grammes.

Sur le chien, Terrillon a remarqué que les fissures atteignent le plus souvent la face concave, « qui seule offre des fissures profondes ou fentes », et cette particularité démontre, à son avis, le rôle que joue le redressement brusque de la courbure du foie dans la production des lésions. Les faits observés chez l'homme ne sont pas confirmatifs des précédents. Morris (') pense en effet que le bord postérieur de la face supérieure est le lieu d'élection des lésions quand le traumatisme est direct et quand il n'y a pas de fracture de côtes. Il arrive que la partie postérieure de la face inférieure soit intéressée, mais le fait est rare. Du reste, au point de vue de la plus grande fréquence des lésions dans telle ou telle région du foie, les résultats fournis par les statistiques ne sont pas, ainsi qu'il arrive, tous concordants, et tandis que Mayer relève 54 ruptures du lobe droit pour 21 de la partie moyenne et 10 du lobe gauche, Ogston nous apprend au contraire que sur 25 ruptures, il en a trouvé 1 1 sur le lobe gauche, 0 sur le lobe droit et 6 au centre. Ces traumatismes du foie peuvent se compliquer de lésions variables des canaux biliaires, telles que ruptures plus ou moins étendues du canal cholédoque ou dér/iirures de la vésicule biliaire ('•). On a même cité des cas dans lesquels la vésicule biliaire avec la substance hépatique adjacente se sont séparées complètement du reste du foie ; Ogston et Kilgour (*) et plus récemment Faure (^) en ont relaté des exemples remarquables.

Symptômes et diagnostic. — Chez les blessés qui ne meurent pas en quelques heures dans le collapsus, ainsi qu'il arrive à la suite des traumatismes violents, les premiers symptômes de la contusion du foie sont toujours plus ou moins masqués par les symptômes habituels de la contusion abdominale (collapsus, faciès grippé, refroidissement, petitesse du pouls avec température de 57 à 58 degrés, distension abdominale, etc.) et seul le point d'application du choc pourra faire, à cette époque, soupçonner la nature de la lésion. Mais dès que l'atténuation de cet appareil symptomatique de début permet l'analyse des symptômes, le diagnostic devient plus facile.

Les signes révélateurs des lésions sont d'abord la douleur avec les vomissements bilieux, le hoquet ou la gêne respiratoire qui l'accompagnent souvent, et Victère. Viennent ensuite les signes qui relèvent de Vhémorragie, de Vépanchement intra-péritonéal de la bile et de la péritonite.

La douleur peut manquer; mais, en général, elle est très .significative par son

- (') OscHXER, Centr. f. Chir., 189i, n» i, p. 21. (-) Morris, Encyclopédie internationale de chirurgie, t. VL p. 350. Paris, 1886. {^, Desrosiers, Rupture des voies biliaires par contusion de l'abdomen. Thèse de Paris, 1894. (*) KiLGOCR, Edimb. med. Journal, p. 3.j2, 1841. i^) Faure, Gaz. hebdom. de rnéd. et de chir., 1896, p. 769.

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siège cl par ses irradiations vcm-s l'ombilic, rappondice xiplioïde ou l'épaule. Pour Boyer lirradialion scajjulaire était le signe des lésions de la face convexe, et les irradiations ombilicales étaient surtout révélatrices des lésions de la face concave. Mais, suivant la remarque de .1. Uohmcr cl de A. Vautrin ('), ces distinctions sont un pini spécieuses. On en tiendra compte néanmoins. Au point de vue de son intensité, la douleur otfre d'assez nombreuses variétés. Elle présente parfois des paroxysmes et des intermittences; elle s'exaspère sous Tinfluence des mouvements ou de la pression directe; mais son caractère habituel est d'être sourde, profonde et continue. Victère est rare. Chauvel et Nimier pensent qu'on l'observe dans la proportion de 22,8 pour 100; Courvoisier, dans la proportion de 55 pour lOO. Il peut être un symptôme de début; mais, dans la plupart des cas, il ne survient guère qu'au bout du deuxième jour ou plus tardivement. Il est dû, soit à la résorption de la bile épanchée, soit aux perturbations survenues dans le fonctionnement du foie, et, même lorsqu'il est très fugace, l'analyse des urines n'en révèle pas moins la présence du pigment biliaire, comme elle révèle aussi, dans nombre de cas, la glycosurie passagère, si bien décrite par Cl. Ber nard parmi les conséquences des contusions du foie.

Bien que la douleur et quelques signes d'inflammation circonscrite bientôt dissipée puissent résumer tout l'ensemble symptomatique dans les cas dont la guérison rapide atteste la parfaite cicatrisation des parties confuses ou déchirées, il est de règle que les contusions du foie ne suivent pas cette marche rassurante et, le plus souvent, il faut compter avec les accidents ou les complications qui relèvent de Vhémormgie, de Vcpanchement intra-périlonéal de la bile, ou bien encore de la suppuration des régions blessées.

Uhémorragie est une des conséquences les plus redoutables des ruptures du foie. D'habitude l'hémorragie est peu abondante à la suite des contusions directes du foie; mais dans les ruptures par contre-coup, et surtout dans les ruptures qui siègent sur la face inférieure, la fréquence de cette complication aussi bien que sa gravité deviennent beaucoup plus grandes. Sur 155 cas de ruptures, Mayer a relevé 51 morts par hémorragie, et, sur 8 cas de morts par contusion du foie, Bryant en a trouvé 5 par hémorragie.

Vépancitement intm-péritonéal de la bile est un autre péril que les anciens chirurgiens considéraient comme irrémédiable, et de fait la péritonite généralisée mortelle en est la conséquence habituelle. Toutefois, il est démontré maintenant, par un certain nombre de faits cliniques d'épanchements biliaires intra-péritonéaux, guéris par ponction ou par laparotomie, que cette complication n'est pas fatalement mortelle. Les observations classiques de Fryesse(*), de de la Bigue Villeneuve et de Barlow(^), et les cas plus récents de Routier(^), Kirmisson(^), Michaux («) sont à cet égard très concluants. Le malade de Kirmisson présentait seulement une toux sèche et, à la base du thorax, de la matité qui disparut après ponction de la fosse iliaque droite et évacuation de 8 litres et demi de bde. Les expériences faites sur les animaux par Ruggi parlent dans le même sens. Le pourquoi de ces variations dans la gravité desépanchements de la bile n'est pas

(,«) J. RoiiMER et Vautrin, Nouveaux éléments de patfiologie et de clinique cliiinirgicales. Paris, 1891, t. II. p. 497.

{-; DoRMONT. Des épancliements de bile dans le péritoine. Thèse de Paris, 1874. ('') Barlow, loc. cit. (cité par Rolimer et Vautrin). (*) Routier. fii<//. et Mém. de la Soc. de cliir., 1892. t. XVIII, p. 773. (-) Kirmisson, ibidem, 189'2. t. XVIII, p. 800. (6) Michaux, j6irfem, 1893. t. XIX. p. '245.