LKSIOXS THAUMATIOUES DU FOIE FT DES VOIES BILIAIRES

très bien connu et donne lieu aux opinions les plus opposées; ainsi, d'après Duclaux etNctler, la vésicule ouverte déverse dans le péritoine un liquide aseptique; au contraire, Loreta elTizzoni ont avancé que la bile n'était toxi([ue pour le péritoine que lorsqu'elle provenait de la vésicule biliaire. De leur côlé, Postempski et Morris pensent que la gravité de la complication tient avant tout au mode d'écoulement de la bile ; les épanchemcnts continus seraient très graves, tandis que les épanchemcnts brusques seraient beaucoup mieux tolérés. Bien qu'il soit dinicilo de se prononcer sur la valeur de ces interprétations, il paraît cependant rationnel de conclure en disant, avec Rohmer et Vautrin, que la gravité particulière de certains épanchemcnts biliaires doit reconnaître pour cause première la pénétration de germes morbides au sein du foyer ti-aumaticpie par la circulation ou par une lésion intestinale (septicémie inteslino-péritonéale).

Au point de vue anatomo-palhologi([ue, on conçoit enfin que ces variations de gravité tiennent avant tout au mode de la réaction péritonéale. Les enkystements précoces répondent aux cas bénins, tandis (jue la généralisation de la péritonite est la caractéristique des cas graves. Ces épanchemcnts enkystés dans des néo-membranes qui tapissent tous les organes voisins et peuvent, d'après Thiersch, atteindre jusqu'à 5 millimètres d'épaisseur, se traduisent par les signes d'une collection inflammatoire et par la décoloration des selles; ils ont été observés môme dans les cas de ruptures portant sur la vésicule biliaire, le canal cystique et le canal cholédoque. La possibilité de ces heureuses terminai sons ne doit pas faire oublier la gravité habituelle des déchirures portant sur l'appareil biliaire proprement dit, d'autant que, dans la majorité des cas observés, celui-ci est presque toujours altéré par un état pathologique antérieur qui favorise la production des lésions, en même temps qu'il aggrave notablement leur pronostic. Comme dernière complication pouvant, elle aussi, comporter un pronostic des plus sérieux, il faut noter l'hépatite suppurée traumatique, dont l'histoire sera faite avec celle des abcès du foie.

Pronostic. — Les expériences sur les animaux ont démontré la cicatrisation rapide des déchirures du foie par l'intermédiaire d'un tissu cicatriciel provenant des cellules hépatiques (?), du tissu conjonctif, des leucocytes et de la desquamation de l'épithélium péritonéal. Cornil et Terrillon ont beaucoup insisté sur cette dernière origine du processus réparateur qui explique comment les fissures compliquées de déchirure de la capsule de Glisson se cicatrisent plus vite que les lésions sous-capsulaircs. Un autre fait expérimental constaté par Terrillon, c'est que, chez les animaux, le travail de cicatrisation se fait sans qu'il y ait production simultanée d'adhérences péritonéales ou viscérales au niveau des régions lésées. Ces enseignements ont à coup sûr une grande importance ('), mais n'ont pas encore été confirmés par les examens nécropsiques, si bien qu'il est assez difficile d'assigner une valeur pronostique précise aux lésions variées qui succèdent à la contusion du foie et des veines biliaires.

Tout ce qu'on peut dire, c'est que le pronostic souvent très grave des contusions du foie dépend surtout de leurs complications ('). Les hémorragies, la

(') Tehrillon, Communication sur bi rliiruryie du foie. Bullelin cl Mém. de la .ii:or. de rhir., 1890, p. ^5j.

(-) FoLLi.N el DuPL.w, Trailé élémentaire de pathologie externe, l. V, p. 089. Paris, 1878.

CONTUSIONS i:t dkciiiruiœs du foik kt des voiks hii.iaiiu:s. !Wr,

périloiiilc cl les ahcrs du l'oie sont, cii ('(Ici, les causes liabiluelles <I(î la moil ([ui, (ra|)ics les slatisliciues l'éiinies de Mayor el. de EdkM", s'observe dans la j)i()j)()rli()ii de (S(J j)(>ur 100. Oiiaiil aux lésions lié])ali(|ues en eiies-niènics, on a pu diie (ju'elies élaienl souvent s;ins «^l'avilé. Les données e.\[)ériinenlales parlent loul. au moins dans ce sens, puisque, d'après Teirillon, la cicalrisalion des déchirures snperficiidles est à ce point rapide « (pi'en huit à dix jours à j)eine, ré[)ilhéliuni de la séreuse, reconstitué au niveau de la cicatrice, rend celle-ci presque invisible ». Mais ce n'est lu qu'une ([ucstion de degré, el la gravité des contusions du ibie peut être, en définitive, considérée comme directement proportionnelle à la violence du traumatisme.

Traitement. — Le traitement jusqu'ici classique des contusions du foie se résume en peu de mots. Lorsqu'il y a lieu de soupçonner une contusion ou une déchirure du l'oie, on aura recours à l'ensemble des moyens propres à prévenir la péritonite ou à favoriser sa localisation (repos absolu, diète, opium à l'intérieur ou morphine en injections sous-cutanées, vessies de glace sur la région, ceinture et compression modérée de l'abdomen). Comme le disent fort bien Follin et Duplay, ces moyens doivent être continués pendant plusieurs jours, alors même qu'il n'existe aucun accident menaçant, parce que l'éclosion tardive d'une péritonite grave n'est pas impossible. Témoin le blessé de Fergus('), qui était considéré comme guéri au cinquième jour de son accident et qui mourait le septième de péritonite suraiguë. Bref, et bien qu'il soit depuis longtemps entendu que l'apparition d'une complication telle qu'un épanchement enkysté ou un abcès du foie peut exiger une incision évacuatrice, le traitement chirurgical classique des traumatismes du foie, non compliqués de solution de continuité des téguments, c'est l'abstention.

Est-il impossible de mieux faire? Je crois le contraire, et quelques chirurgiens ont pensé de même. En 1887, Dixon(-) a publié un cas de rupture de la vésicule biliaire produite chez un homme de quarante-deux ans, à la suite d'une chute d'un lieu très élevé. Au bout de huit jours, l'apparition brusque de phénomènes fébriles, jointe à la production d'un épanchement biliaire localisé à la région lombaire droite et reconnu tel par la ponction exploratrice, le décidèrent à pratiquer une laparotomie exploratrice et à enlever la vésicule déchirée. Le malade est mort dix-neuf jours après par obstruction calculeuse du cholédoque. Mais cette mort ne saurait être invoquée pour condamner la cholécystectomie dans les cas de ce genre, car le calcurcoupable de la mort avait passé inaperçu au moment de l'opération, et, Dixon en convient lui-même, s'il en avait été autrement, l'ablation du calcul aurait sans doute sauvé le malade. De son côté, Dalton(^) a donné la relation fort instructive d'une laparotomie pour rupture du foie, consécutive à une violente contusion de la région lombaire droite par chute sur une barre de fer. Dans ce cas, la douleur, la production d'une zone de matité assez étendue dans la région confuse, la distension du ventre, l'hématurie et la gravité de l'état général ont paru des indices suffisants d'hémorragie par déchirure hépatique ou rénale pour que la laparotomie fût décidée; et le résultat obtenu suffit à démontrer le bien fondé de cette détermination. Dalton, en effet, a trouvé une déchirure du foie, trop loin située pour être suturée; il

(") Feugcs, Iloline's System of siirgei-ij, vol. II, 2° édition, p. Ci9.

(*) Dixon, Annals of siirgery, 1887, p. 5!21.

(') Dalton, Rupture of thc liver, etc. Saint-Louis Corres. med., 1891, t. III, p. 77-79.