ÉVOLUTION DES HERNIES

Les hernies n'ont aucune tendance à la guérison; elles ont, au contraire, une disposition constante à s'accroître : ce double caractère qui domine leur évolution est trop connu pour qu'il soit nécessaire d'y insister; il comporte néanmoins de nombreuses exceptions.

Il est des hernies qui guérissent spontanément ou par l'emploi de simples moyens contentifs ; celles du jeune âge, et particulièrement les hernies dites congénitales, celles de la première enfance sont dans ce cas. On peut même, à toutes les périodes de la vie, chez des individus à parois abdominales vigoureuses et dont les anneaux ne sont pas dilatés, voir des hernies qui se sont produites accidentellement, sous l'influence d'un effort, cesser de se montrer et présenter un état de guérison apparente lorsqu'on les soumet à un traitement convenable ; nous reviendrons sur ces points en parlant de la cure spontanée des hernies et du traitement par les bandages.

Parfois également le sac, dans certaines hernies de petit volume, peut s'oblitérer, grâce aux adhérences que l'épiploon contenu dans sa cavité, contracte avec sa surface interne et principalement avec son collet. Mais le caractère commun de toutes ces guérisons, ou tout au moins de la plupart d'entre elles, est d'être essentiellement précaire, de telle sorte que le malade, quoique guéri de sa hernie en apparence, ne saurait être considéré comme à l'abri ni d'un retour de sa hernie ou de l'apparition nouvelle, au même endroit, d'une autre hernie, ni même d'un accident subit, d'un étranglement survenant au moment même où la hernie, qu'on croyait guérie, réapparaît brusquement.

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En règle générale, les hernies, lorsqu'elles ne sonl pas eonlenues, augmentent graduellement de volume, deviennent de plus en plus dilTicih^s à réduire et à eontenir et, sans parler des accidents à invasion subite et à marche rapide auxquels leur pronostic doit sa gravité, elles deviennent le siège de transformations chroniques qui en font la plus pénible des inlirmités.

Les sujets qui les portent sont le plus souvent condamnés à une déchéance organique rapide et à une sénilité précoce, et nos relevés statistiques, en accusant la décroissance et presque la suppression du chiffre des hernieux aux Ages les plus avancés de la vie, prouvent que les hernieux vivent moins longtemps que la moyenne des individus et que les hernies abrègent l'existence de ceux qui en sont porteurs.

Les premiers auteurs qui se sont occupés des hernies, Praxagoras (de Cos), Héraclide (de Tarente), attribuaient à Vilêon les accidents dont elles sont le siège et qu'ils confondaient ainsi avec l'étranglement interne ; Vengouement de l'inteslin hernie par les matières en était la cause. Celse, Archigènes, Léonidès ne ne firent qu'accepter cette doctrine.

Riolan, en découvrant les anneaux herniaires, entrevit le rôle qu'ils pouvaient jouer dans la production de ces accidents et prononça le mot à' étranglement., synonyme de celui à' incarcération employé dès 1590 par Rousset : auparavant déjà, Pierre Franco désignait la constriction exercée par l'ouverture du péritoine comme l'obstacle à la réduction de l'intestin. L'hypothèse de Riolan se trouva confirmée par les données fournies par l'opération de la hernie étranglée, pratiquée pour la première fois par Maupas (de Blois), en 1551, décrite et réglée par Franco, puis par Ambroise Paré ; cette opération permit de toucher en quelque sorte du doigt la cause des accidents ; à partir de cette époque, la doctrine de l'étranglement s'établit et remplaça celle de l'engouement. Jusqu'au commencement de ce siècle, elle a régné sans rivale, et les discussions, les controverses passionnées des chirurgiens n'ont plus porté que sur l'agent, c'est-à-dire sur la cause anatomique de la constriction subie par l'intestin étranglé.

Cependant, en 1708, avait paru dans les Mémoires de V Académie de chirurgie un travail de Goursaud sur la différence des causes de V étranglement dans les hernies. Jusqu'alors ceux qui s'étaient occupés de ce sujet avaient toujours cherché l'origine des accidents dans une pathogénie unique. Goursaud, frappé des différences C|ui marquaient l'évolution de certains étranglements, distingua, parmi ces derniers, deux ordres de faits : des étranglements par i)i/ïammalion, où la constriction était étroite et la gangrène rapide ; des étranglements par engouement à marche très lente et susceptibles quelquefois de se dénouer spontanément. Si les termes employés par Goursaud pour désigner les deux ordres d'accidents dont il cherchait à faire la distinction étaient impropres, la distinc-

ACCIDENTS DES HERNIES. Gl

lion ellc-nièiuc ro[)osail siii- une observation exacte. Avec le.s élranglemenls, (>ii ellet, se trouvaient conlondus les fails que nous avons appris à en dislinguer sous les noms de [)éril()niles licruiaires, de hernies épiploupu^s enllanimées, de pseudo-étranglements ; il imporlail <l(> les en séparer; c'est ce que tenta défaire Malgaigne, reprenant la distincliou de Goursaud dans le magnifique exposé qu'il lut, en iSiO, à l'Académie de médecine, sous le titi-e (ï Examen des ductrines reçues jusqii' à ce jour sur rélranglement des hetmies et dans son mémoire, d'un an postérieur, sur les pseudo-étranglements. Mais, entraîné au delà de toute mesure dans sa réaction contre la théorie régnante de l'étranglement, cet auteur attribua à V inflammation des herniesla part prépondérante dans leurs accidents. Ses idées, adoptées par bon nombre de chirurgiens et dont la plus haute expression se trouve dans la thèse d'agrégation de Paul Broca, eurent sur la pratique la plus désastreuse influence, en faisant considérer comme des hernies simplement cnllammées un très grand nombre de cas où, pour n'être pas signalé dès le début par tous les phénomènes les plus menaçants, l'étranglement n'était pas moins réel et en tendant à substituer, d'une façon générale, la temporisation à l'opération dans le traitement des accidents des hernies.

C'est à Gosselin qu'il appartient d'avoir établi que tous les accidents d'irréductibilité survenant dans une hernie intestinale et s'accompagnant de l'arrêt du cours des matières doivent être rapportés à l'étranglement, que l'inflammation n'existe, indépendamment de celui-ci, que dans les hernies purement épiploïques, que toute hernie étranglée doit être aussitôt réduite par l'opération ou par le taxis, si celui-ci peut-être pratiqué en temps opportun.

En étudiant les accidents à marche grave et rapide qui surviennent dans les hernies intestinales, c'est donc principalement V étranglement qu'il faut avoir en vue ; mais on ne saurait passer sous silence quelques faits beaucoup plus rares ou même exceptionnels où celui-ci a pu être simulé soit par une péritonite herniaire accidentelle, soit par des phénomènes d'obstruction et d'engouement produits par le séjour des matières fécales ou de corps étrangers dans l'anse herniée, enfin par de véritables étranglements internes survenus dans le sac herniaire et à la constitution desquels le collet du sac et les anneaux ne prennent point de part. Ces complications seront l'objet d'une étude à part qui suivra celle de l'étranglement.

D'autre part, les hernies sont très fréquemment le siège de transformations clD'oniques qui en modifient les caractères ; tel est le cas des hernies très volumineuses où Vintestin a perdu le droit de domicile dans V abdomen et celui des hernies compliquées d'adhérences.

Le trait essentiel commun à tous ces accidents aigus ou chroniques est Virréductibilité de la hernie qui en est le siège ; ce caractère, que présentent toutes les complications des hernies, justifie la distinction que Gosselin a établie entre les hernies réductibles et les hernies irréductibles., termes qui peuvent être considérés comme synonymes de hernies simples et de hernies compliquées d'accidents.

C'est à propos de chacun des points de cette étude que nous citerons les recherches et les observations sur lesquelles est fondée la description de ces accidents ; nous nous bornons, pour le moment, à indiquer les ouvrages d'une portée générale qui sont à consulter tout d'abord : nous avons déjà mentionné les travaux de Franco, d'Arnaud, de Garengeot, de Richter, de Lawrence, de Scarpa, de Cloquet, d'Astley Cooper, de Cruveilhier, de Gosselin, de Benno Schmidt, de Linhart; nous ajoutons à ces indications celle des ouvrages suivants :

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(•.'2 AflCIDENTS DES HERNIES.

Maucmaut. Disserl. «le lioriiia iin;uocral.'i. Tïibingou, IT'J'J. — GoLUisAUi». Itmianiues sur les (liffôrcnles causes de lï-lran^'lcnionl des hernies. Mém. de l'Ar.ad. de rhir., 1708, l. IV. — Malgaigne, Examen des doctrines reçues jusqu'à ce jour sur l'élranglcmenl des hernies. Gaz. nu'd. de Paris, ISiO. — Du mi-;me, Deuxième mémoire sur les élrant,demenls lierniaires, des l)seudo-6trani;lemenls. Arch. Qcn. de méd., d6cen)bre 1841, 5» série, l. XII. — Gosselin, De rélrantrlemenl dans les hernies. Thèse de concours de Paris, ISii. — P. Iîhoca. De rétran- «lemenl dans les hernies abdominales el des aJTeclions qui peuvent 1<; simuler. Thèse de cou- (OUÏS de Paris, 185Ô, et 2'' édit., 1857. — G. AV. Streubel, Ueber die Sclieinreduclionen bei llernien, und insbesonderc bei eingeklemmten Ilernien. Leipzig, 18()l. — E. Nicaise, Des lésions de l'intestin dans les hernies. Thèse de Paris, 1800. — E.-G. Ricuelot, De la péritonite herniaire et de ses rapports avec l'étranglement. Thèse de Paris, 187.". — Heckel, (^ompendium der Unterleibsliernien. Stuttgart. 1880. — Les articles consacrés à ce sujet par MM. Le Dentu, Roursier et L. Pic([ué, dans les Dirl. de méd. et de rliir. prat., Dirl. eiiryri. des sr. tiiéd., et dans Ylincycl. intern. de chir., ainsi que ceux qui concernent les hernies et leurs accidents dans les principaux traités de chirurgie en France et j't l'étranger.

« LY'lranglemenl des onlérocèles ol des enléro-épiplocèlcs, ;i dit (iosselin, esl la constriclion plus on moins forte de l'inlestin dans un trajet herniaire, conslriction qui géno la circulation sanguine, arrête le cours des matières inteslinales, apporte un obstacle invincible ou passager à la réduction et semble menacer, si elle persiste, de se terminer par une perforation ou une gangrène. »

« Si j'osais, ajoute cet auteur, donner une autre définition qui exprimât ma i)ensée au point de vue thérapeutique, j'ajouterais : Létranglemcnt est la constriction plus ou moins dangereuse d'une anse intestinale, constriction dont les effets fâcheux sont évités par une réduction immédiate, lorscpu' le chirurgien (^sl appelé en temps opportun. »

Nous n'avons rien à modifier à cette définition dune complicalion des hernies dont nous allons étudier les caractères anatomiques, les symptômes, la marche el les terminaisons, enfin le mécanisme et la physiologie pathologiques (').