I. CARACTÈRES ANATOMIQUES DE LÉTRANGTEMEST

Il faut envisager successivement l'agent de l'étranglement, lélal des organes contenus dans la hernie, celui du sac et du liquide qu'il renferme, enfin les lésions qu'on observe soit dans la cavité péritonéale. soit en d'autres points éloignés de l'économie.

A. L'agent de l'étranglement est constitué par le contour de l'orifice au travers duquel sont sortis les viscères et qui, s'appliquant intimement sur eux, s'oppose à leur réduction, met obstacle au cours des matières intestinales et des o-az, V arrête la circulation sanguine et détermine, par la constriction qu'il leur fait subir, les lésions que nous envisagerons tout à l'heure. L'agent de l'étranglement a donc son siège au niveau du pédicule de la hernie: c'est le cas le plus

(') Le diagnostic et le traitement des accidents des hernies et de l'étranglement en particulier seront étudiés à la fin de la première partie de cet article, à la suite du diagnostic et du traitement des hernies réductibles.

l/l-THANGLEMENT DKS llKliNlES. 65

ordinaii'c ol iKins nous hoi'iKM-ons pour riiisiniil ;"i monlidiuicr ceux oi'i il csl silué au-dossiis ou au-dessous t\c ce poinl.

Il se pi'ésenlc coninu^ un lieu circulaire (''lr('i<i^n;uil I anse inleslin.ile éliangléc, lanUM mince el liancliani, d'aulres fois plus éj)ais, connue; canaliculé eL ayani eu quehjue sorle la loi'uie d'un j^'oulol au travers ducjuel sérail ))assé rinleslin. Son (SIroilesse, sa résislance, soni égalenionl très varial>Ies.

Quelh^s sonI les pai'lies ipii l«^ consliluenl? Onel esl celui des pl.tns analoniicpios cpu' I l'averse la hernie don! il dép<Mid?

Les (itnicxii.r /ihfi'tf.r iiiiliiri'h, découNcrIs par l\i<)lan, lurenl d'abord considéi'és connue Tagenl (exclusif des éii'anglemenls: telle lut l'opinion adoptée sans conleslalion par Diouis, Saviard, Litlre, Méry. Pourtant Saviard (*) avait publié la relation d'un l'ail où, malgré le débrid(Mnenl Ao l'anneau, l'étranglement avait p(>rsislé, la hernie ayant été iriluilc mi />;^/.s-.se avec le sac dont le collet était lageid. réel de la eonstriclion. Bientc)! Georges Arnaud (^), puis Le Dran ("'), observèrent des faits de même ordre, et, se fondant sur eux, le dernier de ces auteurs accusa nettement le rollct du sac d'être l'agent de l'étranglement dans les hernies anciennes : « L'entrée du sac se resserrant, si ce n'est pas la première fois t]ue les parties sont sorties et que le malade ait eu soin de les tenir assujetties par un bandage, il faut s'attendre à trouver moins d'obstacles à la réduction de la part du ligament ou de l'anneau, que de celle du sac herniaire, dont l'entrée est nécessairement plus étroite que le fond. ». Cette opinion contrariait la doctrine de Louis, qui contesta les faits sur lesquels elle s'appuyait et mil en doute la bonne foi même de Le Dran; mais l'opinion du secrétaire de l'Académie royale de chirurgie ne put tenir contre les observations de plus en plus nombreuses; Scarpa, Dupuytren, Malgaigne, Gosselin, mirent au-dessus (l(^ toute contestation l'étranglement par le collet du sac, tandis que les belles recherches de Jules Cloquet et de Demeaux faisaient connaître les modifications, grâce auxquelles celui-ci pouvait se transformer en un véritable agent de constriction.

A l'époque où l'on considérait les anneaux comme la cause ordinaire de l'étranglement, J.-L. Petit, conformant sa pratique à cette croyance, avait proposé de faire porter sur eux le débridement et de réduire l'intestin sans ouvrir le sac lierniaii'e. Les succès que ce chirurgien et ses imitateurs Garengeot, Ravaton, Astley Gooper, plus récemment Bonnet (de Lyon), Colson (de Noyon), et bien d'autres obtinrent par l'opération du débridement sans ouverture du sac, démontrent que l'agent de l'étranglement n'est pas toujours constitué par le collet du sac. Refusant d'attribuer ce rôle aux anneaux naturels, affaiblis par les moditications anatomiques qui ont été étudiées et décrites par Cruveilhier comme la conséquence de leur distension prolongée, un certain nombre d'anatomistes crurent en trouver l'origine dans la transformation fibreuse des plans celluleux qui entourent le pédicule de la hernie; ceux-ci, par leur condensation, constitueraient de véritables anneaux accidentels auxquels serait dévolu le rôle qu'on attribuait autrefois aux anneaux naturels; Cloquet, Demeaux, Gosselin appuyèrent sur de nombreuses dissections cette doctrine défendue plus récemment par Nicaise (^).

t') Saviard, 06s. dur., p. 107 et 108. '(-) Arnaud, Traité des hernies, t. II, p. i8. f) Le Dran, 06s. de chir., t. II, p. 1. (*) Nic.usE, Revue de dur.. 1889, t. IX, \k 082.

[P. BERGER

Enfin Chassaignac(') a fixé lalliMilion sur des faits indiMiiablos où Télranglemont, au lieu (rèliv pioduil par une constriclion circulaiic, a lieu |iar la coudure bruscjue de rinleslin sur un rebord fibreux el U'anclianl , cousliluanl une partie du contour de l'anneau naturel; c'est à l'anneau crural, sur le ligament de Gimbernat, que se fait cette sorte d'étranglcmenl ([uo Chassaignac a désigné par le nom tVétranglemeyit par vive arête.

En résumé, on ne saurait adopter actuellement une opinion exclusive sur la nature et le siège de l'agent de l'étranglement.

Dans un grand nombre de cas, celui-ci est constitué 77rr/- le collet du me, qu'il s'agisse de hernies congénitales, présentant au niveau du pédicule du sac un rétrécissement annulaire ou valvulaire inextensible ; ou (pi'on ait affaire à des liernies petites, anciennes, habituellement réduites et bien contenues, dont le collet a subi la rétraction fibreuse étudiée par Cloquet et par Demeaux.

Dans des cas beaucoup plus rares, l'étranglement est produit, au moins en grande partie, par les anneaux naturels; c'est ce qu'on observe dans certaines hernies récentes qui s'étranglent peu après leur pi-emière apparition, avant que les anneaux aient été relâchés par l'issue fréquente des viscères; c'est encore ce qui a lieu pour les étranglements par vive arête.

Dans la grande majorité des cas, quand il s'agit de hernies de moyen volume, anciennes, habituellement contenues par un bandage, Vagent de l'étranglement est mixte; il est constitué principalement par le collet du sac rétracté et inextensible, mais doublé et renforcé par le tissu cellulaire condensé qui l'environne, auquel il adhère, et qui forme autour de lui un anneau fibreux accidentel. Il est aisé de s'assurer de cette condensation du tissu cellulaire qui entoure le collet du sac et de son adhérence intime à ce dernier au niveau de l'anneau profond et du fascia transversalis pour les hernies inguinales, du fascia crebnformis pour les hernies crurales, non seulement dans l'opération de la plupart des hernies étranglées, mais lorsqu'on isole le sac pour pratiquer la cure radicale de bon nombre de hernies qui ne sont point étranglées.

Ces distinctions, d'ailleurs, ont perdu presque tout leur intérêt, depuis que l'opération du débridement externe, proposée par J.-L. Petit, a été abandonnée et qu'il est de règle d'ouvrir toujours le sac pour s'assurer de l'état de l'intestin, de rechercher par une incision large l'agent de l'étranglement et de le sectionner à découvert, ainsi que nous en donnerons plus loin le précepte formel. Mentionnons seulement les cas où l'agent de l'étranglement, au Heu d'être situé au niveau du pédicule de la hernie, se trouve placé plus haut ou plus bas. L'étranglement peut siéger dans Vintérieur même de la cavité abdominale, à l'union de la cavité péritonéale et d'un renflement ou d'un diverticule du sac herniaire situé derrière la paroi abdominale, dans le tissu cellulaire sous-péritonéal: c'est ce qui a lieu pour les liernies pro-péritonéales dont il a été question déjà et qui seront étudiées avec plus de détails à l'occasion des accidents consécutifs au taxis et dans le chapitre consacré aux hernies inguinales congénitales.

Dans le sac herniaire môme, au-dessous de son collet, l'étranglement peut se produire au niveau d'un rétrécissement séparant deux renflements superposés du sac, ou par l'effet d'une bride ou d'un resserrement annulaire qui cloisonne incomplètement la cavité d'une hernie congénitale, ou bien encore au point où le sac s'abouche avec un diverticule dans lequel l'intestin s'introduit et vient

(') CiiASSAiGN-vc. Giiz. hebd., 1804.

[.■i';th.\nc.i.i:mi:nt dks hi;rxies. es

s'élrangler. On a vu lecollot du sac, clran^lanirintcslin, s'invaginordans l'inlériour du sac herniaire où il proéininail comme le goulol d'une bouteille cl où il était refoulé par l'excès de la pression inlra-abdominale('). Enfin, Tinlestin peut être étranglé dans la cavité même du sac herniaire par une adhérence é[)iploïquc, par une bride libreuse accidenlellc. par un diverticuK^ intestinal, ou par des adhérences (pi'il a contractées a\(M- le sac et qui le maintiennent infléchi, coudé, ou tordu sur lui-même: ces dilïérenls cas seront étudiés à pari dans les paragraphes consacrés aux occlusions intestinales qui surviennent dans le sac herniaiie; il en sera question également à propos des fausses réductions et des accidents du taxis.

Quels que soient la nature et le siège de l'agent de l'étranglement, celui-ci présente de grandes ditï'érences dans son diamètre et ses dimensions, dans sa rigidité, dans son atlhérence ]dus ou moins intime aux plans analomiqucs qui l'environnent, et dans les proportions qu'il présente parrajjport aux parties qu'il étreint : de là l'existence d'étranglements plus ou moins étroits, plus ou moins serrés. Ce contour peut, et c'est là le cas le plus ordinaire, se présenter comme une bride circulaire, presque tranchante, n'ayant que quelques lignes d'épaisseur: tantôt, au contraire, le rétrécissement du trajet s'étend sur une hauteur un peu plus considérable, formant alors une sorte de canal ou de goulot qui enserre l'anse intestinale dans une certaine longueur. Ainsi que nous le verrons par la suite, ces variétés dans la résistance et dans l'étroitesse de l'agent de l'étranglement, dans la manière dont il enserre plus ou moins étroitement les parties sur lesquelles il s'applique, correspondent à des différences dans la marche de l'étranglement, dans ses symptômes, dans la rapidité de son évolution et dans l'imminence des lésions auxquelles donne lieu la constriction qu'il exerce.

B. Lésions des organes contenus dans le sac. — Dans la description de ces lésions, il faut successivement étudier celles qu'on observe : i" lorsque l'étranglement porte sur une anse intestinale complète ; 2^ lorsque l'anse intestinale n'est comprise dans l'étranglement que par une partie de sa circonférence; 5" les lésions de l'épiploon s'il se trouve engagé dans la hernie. Nous prendrons pour type de ces lésions, celles que présente, l'intestin grêle sur lequel elles ont été surtout étudiées: les lésions du gros intestin, lorsqu'il est atteint d'étranglement, ne s'en distinguent d'ailleurs par aucun point important.

1° Lésions d'une anse intestinale complète. — L'étude de ces lésions est d'une importance capitale: c'est de leur considération que se tirent les éléments du pronostic et les indications du traitement de l'étranglement. Les autopsies ne les montrent le plus souvent qu'à leur période la plus extrême, mais l'opération de la hernie étranglée permet d'en surprendre tous les degrés et par l'expérimentation on a pu reproduire et suivre, sur les animaux, l'évolution complète des phénomènes anatomiques qui la caractérisent. Nous citerons, parmi ces recherches expérimentales, celles de Jobert de Lamballe (-), de Léon Labbé (^), de Schweninger(') et de Motte('^). Nicaise, dans sa thèse inaugurale, en a fait une étude à laquelle il n'y a que peu de chose à ajouter. Enfin, dans ces der-

(') J. Crausez et A. Dupraz. Revue méd. de la Suisse i^omande, décembre 1892. XII, 805.

(-) Jobert DE Lamballe. Traité des maladies chir. de labdomeu. Paris. 1829, t. II.

'^) Nicaise, Thèse inausr. de Paris, 1866, p. 6.

(*) ScHWEMN-CER, Arch.^der Heilk., 1875, t. XIV, p. 500.

P) Motte. Étude clinique et expérimentale sur l'étranglement. Bruxelles, 1873.

TRAITÉ DE CHIRCRGIE, i' édit. — VI. 5

[P. BERGER.-i

niers temps, Cornil('), plus rétM'mmeiil oncoi-o Bosc et Ij1;iiu-(=j, oui précisé leurs caractères hislolog"iques et niiinilicnseiiirnl décrit le processus (pii leur donne naissance.

Ce qui frappe à jtrcniière vue dans l'aspect d'une anse d'intestin étranglée, c'est la congestion intense et, très peu de temps après, l'importance des infiltrations sanguines et des phénomènes hémorragiques dont elle est le siège. Ces hémorragies se Ibnl tant à la surlace de la niu(|ueuse, doù la présence de sang et de caillots dans le contenu de l'anse étranglée, que sous la séreus(; péritonéale et que dans l'épaisseur môme de la paroi intestinale.

Dans ime première période, l'anse intestinale est vascularisée: les mailles du réseau sanguin qui recouvrent sa surface se confondent bientôt de telle sorte qu'elle oiïre une coloration uniforme, rouge vineux, puis brune, enfin presque noire, sans que celte couleur indique encore la mortification de la paroi intestinale. L'anse étranglée est tendue, ses parois s'épaississent, perdent leur souplesse, modification qui tient surtout à l'œdème inflammatoire du tissu sousmuqueux. A la fin de cette période, la surface de l'intestin est moins lisse et Ion y constate un état poisseux qui est le prélude des altérations cpie nous allons poursuivre. Cette période peut être considérée comme caractérisée par la stase veineuse due à la compression des vaisseaux et par la congestion passive qui lui fait suite et de laquelle dépendent les transsudations séreuses et les sulTusions sanguines qui se font dans l'épaisseur des tuniques intestinales, dans la cavité de l'anse herniée et dans celle du sac lui-même.

A une seconde période, au niveau de la ligne qui sépare les bouts supérieur et inférieur de l'intestin contenu dans le ventre des extrémités correspondantes de l'anse étranglée, on observe un sillon plus ou moins profond qui ne disparaît pas entièrement, même lorsqu'on a sectionné l'agent de l'étranglement, ou que, sur le cadavre, on cherche à rendre à l'intestin son calibre par l'insufflation. C'est au niveau de ce sillon que se trouvent les lésions les plus accusées; celles-ci doivent être étudiées au niveau du contour de la portion serrée et sur le reste de l'anse intestinale étranglée.

a. Au niveau du contour de la portion serrée, le sillon, marqué par une coloration ecchymotique, est plus profond d'ordinaire sur l'extrémité supérieure de l'anse étranglée que sur son extrémité opposée ; c'est sur le premier de ces points que les lésions sont le plus avancées; elles sont aussi j)lus accusées vers le bord convexe de l'intestin qu'au niveau de son insertion mésentérique. Au fond de ce sillon la coloration ecchymotique est bientôt remplacée par un cercle grisâtre, et en même temps que la paroi intestinale semble amincie, ce que fait reconnaître l'examen de sa transparence.

Les points où cet amincissement s'observe se transforment plus ou moins tôt en 'perforations complètes. On peut trouver plusieurs de ces petites perforations sur le contour de l'étranglement: généralement il n'en existe pourtant qu'une seule, allongée dans le sens du sillon au fond duquel elle siège, à bords nettement découpés. Quand la lésion en question est plus prononcée, elle intéresse parfois presque toute la circonférence de l'intestin; d'autres fois, au contraire, la perforation est si petite que, pour la découvrir, il faut insuffler l'anse intestinale, liée à ses deux extrémités et plongée sous l'eau.

(') CoRNiL et TscHisTowiTCH, Arch. de méd. expér., t. I, p. 55.), 1889.

(*) F.-J. Bosc et M. Bl.vnc, Arrh. de méd. expér. et d'anatomie palli., 1890, t. VIII. p. 7'23.

En oxaniinaiil. i)ai' la sinract' inlriiriirc Ao l'inleslin, le mode suivant lequel sétablissonl ces perforations, on eonslale les laits suivants, (ju'ont établis les recherches de (losselin. de Lai)l>é, de SchwenintJ^er, de Nicaise. La destruction des membranes se fail Ac di^lans en <lehors; progressivement on les voit disparaître les unes après les autres JMS(|u"a la perforation. Nicaise a vu la couche superlicielle de la muqueuse se délruiic la première, son épithélium, ses glandes disparaître. L'altération gagne presque aussitôt la couche des libres circulaires de la musculeuse qui se ramollit, s'amincit, se détruit: la couche des fibres longitudinales résiste davantage ainsi que la membrane celluleuse et le chorion muqueux; entin il ne reste plus que la séreuse (lui cède la dernière. Dans des cas rares on a néanmoins vu la destruction commencer jiar celle-ci : Scarpa admettait les deux modes de perforation, de dedans en dehors et de dehors en dedans: les faits observés par H. Larrey et par Léon Labbé peuvent être invoqués à lappui de cette manière de voir.

La section des membranes est nette :

« toutes les tuniques, a dit Gosselin, semblent être coupées mécaniquement, sans que pour cela il y ait gangrène autour de la solution de continuité ». Les recherches récentes de Cornil et Tschistowitch sur ce point conduisent à des conclusions un peu ditïérentes. Pour ces auteurs, le premier phénomène qui se produit au niveau des points étranglés est une Congestion et une stase veineuse considérables, marquées par une turgescence colossale des vaisseaux: cette congestion est suivie d'une exsudation séreuse et

d'un processus inflammatoire qui amène Fig. U. — Anse intestinale étranglée, vue par

d'abord une hvperti^ophie notable de la ^''' ^^^^^ ^°/^''°^ (^\ - Rétrécissement cor-

•■ ^ ^ . . respondant au contour de 1 étranglement au

tunique Cellulo-muqueUSe : puis, l'action niveau des bouts supérieur (-2) et inférieur (5)

du suc intestinal aidant, il survient une période de nécrose caractérisée par l'apparition de plaques grisâtres ou jaunâtres qu'on prendrait au premier abord j^our un exsudât diphtéritique. mais où l'analyse microscopique a fait voir un véritable processus de mortification. Celui-ci aboutit à la constitution d'un ulcère en coup d'ongle, pouvant s'étendre en profondeur et en circonférence jusqu'à produire une perforation, ou même un détachement complet d'un des bouts de l'anse.

b. Dans le reste de son étendue, l'anse étranglée présente des lésions analogues, mais en général moins prononcées et plus irrégulièrement réparties : l'anse est tendue et chaude, sa coloration est noire ou brun foncé: Jobert a fait

de cette anse. — Ulcération de la muqueuse en ces points.

[P. BERGER

ACCIDENTS Di:S HEHNIES.

voir (|uc colle Iciiilo csl duc à riiidllralioii sniimiiiic doiil le lissu sous-séroux osl le sièg'O el (|u'il ne F.ill.iil pas la ra|)|)()rlei' à la i^aiifi^rène. La siirlace esl dépolie, poisseuse; ou y observe souvent des érosious de la séreuse produiics vraisemblablenienl par des lenlalives de réducliou el auxtpudlcs adhèrent de petits caillots sanguins. Puis apparaissent, par places, des c^rxiidnis llbrineux. blanchâtres, peu cohérents, (pii indirpient le début d'un travail d'ori'anisatifju el d'adhérence; celui-ci, plus tard, j)eul fixer lun à l'autre les deux bouts de l'anse étranglée ou les unir avec la l'ace interne du sac. D'ailleurs les parois de l'anse tout entière sont épaissies et ont perdu leur souplesse; on y observe, par places, les mêmes lésions, les mêmes destructions que celles que nous avons décrites au niveau du contour de la portion serrée, mais (dles sont en général moins avancées.

Les lésions histologiques de la paroi intestinale ont été étudiées avec une grande précision par Bosc el Blanc sur des pièces pathologi([ues et sur des pièces expérimentales. Elles consistent dans rinfiltralion, la desquamation, puis la nécrose de la mu(|ueuse.

Le processus commence par la destruction de l'épilhélium des villosités, puis des villosilés elles-mêmes infiltrées de leucocytes; les glandes delà muqueuse sont dissociées par la diapédèse el participent à ces altérations.

L'exagération de la structure lacunaire de la muqueuse, sa dissociation par les intiltrations de leucocytes el les hémorragies inlerslilielles aboutissent à sa destruction graduelle. De leur côté, les fdsres musculaires transversales sont comprimées et dissociées par la dilatation des vaisseaux qui les traversent, par la diapédèse, par les suft'usions sanguines; les fdjres longitudinales sont plus facilement atteintes encore: on observe la production rapidi* et simultanée d'hémorragies dans la couche sous-péritonéale des fdjres mus-

«,«', villosités dont l'cpithéliuni est plus ou moins détruit et culaires et de foYCrS de dé""énédans lesquelles il s'est fait une diapédèse intense qui les r j r'i

met en communication avec les lacunes de la sous-muqiteuse. resCCnce tiyaline de CCS Ill)res,

— b, sous-muqueuse infiltrée de globules blancs, à lacunes ahoutisSTnt à Icur disoarition volumineuses (c), à vaisseau.x sanfjuins dilatés en boudins '''' "' .

(rf,ri'), avec diapédèse roui^c et biancbe (e). totale et à la désorganisation

complète de la paroi.

Les lésions vasculaires se produisent dès le début; c'est d'abord une stase entraînant la rupture des capillaires dans la muqueuse et dans la couche sousséreuse; la distension des vaisseaux devient extrême et elle s'accompagne de

FiG. 15. — Nécrose superficielle des villosités avec inlillration leucocytique intense; dilatation des lacunes et des vaisseau.\ de la sous-muqueuse. (Bosc et Blanc.)