I.'KTl^WCl.KMHiNT DKS UKRMES. CO

lliroiiiliosc. siiiloiil dans les \iiisscaii\ dr la sous-imniueusc. Sous l'influence de la poussée ilii saut;-, les vaisseaux dilatés se ronipenl et il se fait des inondations saiiiiuiu(>s (|iii dissoeieul les lissus, pré|iai-ent et achèvent leur nécrose et l'acilileni riii\asi()u cl rinliili'aiion des miciohes (jui se font à la faveur de ces alléralious deslniclrices.

Ainsi. dest[uaiaation épilliéliale, inuTOse, ulcération des villosilés et d(; la iiuKliuMise; congestion, stase, thrombose, rupture des vaisseaux de la muqueuse et de la sous-séreuse; dissociation, dégénérescence hyaline des couches musculaires: en tin. hémorragies interstitielles de toute la paroi intestinale favorisant la pénétration microbienne et la mortification, tel est le processus anatomique que l'on observe dans l'anse étranglée elle-même comme au niveau du contour de la partie serrée, comme dans le bout supérieur de l'intestin, au-dessus de létranglement.

Jobert et Gosselin ont indic[ué un mode particulier suivant lequel se font les perforations sur l'anse étranglée: on y voit se produire de petites saillies dues au soulèvement de la séreuse par un épanchement sanguin circonscrit; la vésicule rompue, on découvre une petite hernie de la tunique muqueuse au travers de la musculeuse et de la séreuse qui ont été détruites. Dans certains cas, ce sont de petits abcès qu'on voit se développer dans les parois de l'intestin étranglé, et il n'est pas impossible que ces abcès, en s'ouvrant, laissent après eux une perforation.

A une ti'oisième et dernière période, l'anse intestinale étranglée est frappée de fjangrène dans une plus ou moins grande étendue. Cette gangrène est souvent limitée au contour de la portion serrée; c'est alors une escarre limitée correspondant à la partie la plus saillante et la plus résistante de l'anneau constricteur. Tantôt, sur le reste de l'anse, on voit une ou plusieurs plaques de mortification ([ui lui donnent un aspect marbré; enfin l'intestin étranglé tout entier peut être atteint par la gangrène.

On conçoit l'intérêt qui s'attache à la détermination des caractères de cette gangrène: rien n'est plus aisé que de la reconnaître, quand l'escarre est arrivée au stade de ramollissement putride et d'élimination, qu'elle est flasque, ramollie, qu'elle présente la coloration jaune sale qui rappelle celle des matières intestinales (Nélaton), qu'elle se perfore et laisse échapper son contenu; mais, au moment même où elle succède aux lésions congestives et inflammatoires, il est plus difficile de se prononcer sur la vitalité des différents points de l'intestin. Cette difficulté d'interprétation existe surtout pour les plaques grisâtres, peu étendues, qu'on trouve au fond du sillon déterminé par la constriction. L'aspect terne, l'absence de vascularité, un certain degré d'amincissement de la paroi en ces points, doivent faire craindre une lésion profonde; la flaccidité de l'intestin, l'odeur et la coloration du liquide contenu dans le sac viennent confirmer les craintes. En règle générale, un intestin suspect, même en un point très limité, doit être considéré comme atteint de perforation et réclame un traitement particulier.

Il est difficile de préciser le temps nécessaire pour que ces altérations se produisent; Gosselin a bien mis en lumière la relation qui les rattache au petit volume de la hernie et à l'étroitesse de l'étranglement. Plus la hernie est petite, plus l'étranglement est serré, plus rapide également est l'apparition de la gangrène et tle la perforation. Il est exceptionnel que la vitalité de l'intestin soit sérieusement compromise dans les vingt-quatre premières heures qui s'écoulent

[P. BERGERI

à partir du début des accidents, néanmoins Richtcr a cité des faits où la gangrène aurait été observée après huit heures d'étranglement: Lawrence la vue survenir au bout de douze heures, Pott, au bout de vingt-quatre heures; Vidal ayant opéré à cinq heures du soir une hernie étranglée depuis le matin à six heures, vit se produire une fistule stercorale, indice certain d'une perforation intestinale. Macready rapporte que, chez un jeune homme opéré à Saint- Thomas's Hospital, cinq heures après le début dun étranglement on trouva la moitié de la circonférence de l'intestin déjà sectionnée par l'agent de l'étranglement. Gosselin, d'autre part, cite un fait où, dans une hernie crurale étranglée, l'intestin était encore intact au vingt-cinquième jour des accidents. En général, on peut dire que dans les grosses hernies, dans celles qui renferment beaucoup d'épiploon, l'intestin résiste mieux et plus longtemps à la constriction. Johnslon ('), TrélatC^) ont cité des faits de ce genre : dans l'un d'eux, quoique l'étranglement remontât à treize jours, l'intestin n'était pas perforé; l'épiploon qui l'ènveloppail était lui-même atteint de gangrène; on peut se demander, néanmoins, s'il ne s'agissait pas là d'une péritonite herniaire plutôt que d'un étranglement véritable. Le contenu de fanse intestinale étranglée, si l'on s'en rapporte aux faits expérimentaux qui seuls peuvent nous renseigner, est constitué par un liquide muqueux, coloré en rouge ou noirâtre (Jobert), renfermant parfois des caillots (Voillemier), et qui n'est que rarement mélangé à des matières intestinales; il est produit par l'exsudation qui se fait à la surface de la muqueuse. Dans les périodes avancées de l'étranglement, il s'y produit des altérations d'ordre microbiologique sur lesquelles nous aurons à revenir.

Le mésentère correspondant à l'anse intestinale étranglée, présente une teinte ecchymotique, il est infiltré, turgide et a perdu sa souplesse; les vaisseaux qu'il renferme sont gorgés de sang ou sont même le siège de thromboses. A sa surface se produisent des exsudais qui, en s'organisant par la suite, peuvent déterminer un accolement permanent en canons de fusil des deux extrémités de l'anse intestinale. Sappey(^) a communiqué un fait presque unique dans lequel la destruction de l'anse étranglée s'étendait au mésentère correspondant. L'augmentation de volume du mésentère contenu dans la hernie est une des causes qui s'opposent, ainsi que nous le verrons, à la réduction de l'intestin compris dans la hernie.

'2° V étranglement d'une anse incomplète d'intestin qu'on désigne également sous le nom de pincement latéral de Vintestin, offre à peu près les mêmes caractères anatomiques que celui d'une anse complète. Cette variété d'étranglement est constituée par ce fait qu'une partie seulement de la circonférence de l'intestin se trouve engagée dans la hernie, tandis que la continuité du reste, de son calibre n'est pas interrompue et que le passage des matières du bout supérieur dans le bout inférieur est encore possible. Un passage de Louis permet de supposer que Fabrice de Hildcn avait, dès 1598, observé cette sorte d'étrano-lemenl; J.-B. Lavaler, dans sa thèse, en 1672, avait caractérisé nettement un fait de cette nature, opéré devant lui par Biénais : enfin Littre, Morgagni, Ledran, Garengeot en rapportèrent des exemples probants; mais ce fut surtout Richter qui mit l'existence des pincements latéraux hors de doute, qui les décrivit avec soin et qui les distingua des hernies formées par des diverticules

(*) Jonathan Macready, A treatisc on ruptures, p. 5"23. (*) Trélat, Bull, de la Soc. anat., 1872, p. 47. R Sappey, Ihid., 1839, t. XIV, p. 41.

L'ÉTRANGLEMENT DES IIERiNIES.

de rinleslin, avec lesquelles un certain nombre des auteurs précédents, Littre notamiiicnl, les avaicMil confondus. Dopais lors, les pincements latéraux ont été l'objt't d'un certain nombie de travaux, parmi lesquels nous citerons seulement les thèses de MM. Défaut ('), LoYiot(='), de Beaumais(^) et le travail d'Adam (*). Seul dans ces dorniors temps, W. Rosor("') a tenté de nier la réalité de cet accident ; mais rexpériencc de tous les chirurgiens permet d'affirmerC') qu'une })artie très restreinte de la circonférence de l'intestin peut être le siège d'un étranglement véritable. Pour ma part, j'en ai observé et publié plusieurs exemples ('). Nous dirons plus loin quel mode de production on a voulu assigner aux hernies de ce genre, mais leurs caractères anatomiques eux-mêmes ont prêté à certaines discussions.

Kônig (^) admet que le pincement latéral ne peut se produire que si une distension graduelle de l'intestin, portant sur une de ses parois, a déterminé la formation d'une sorte de diverticule acquis ou tout au moins de dilatation sacciforme préexistant à l'étranglement : Astley Cooper disait avoir souvent constaté l'existence de cette disposition sur l'intestin de sujets qui n'avaient jamais été considérés comme atteints de hernie; Macready (^) pense que cet auteur a pris pour des diverticules accidentels les diverticules congénitaux dont l'étranglement caractérise les hernies de Littre, et des observations bien prises, telles que celles de Trzebicky ('"), de Bennett ("), de Lyot (*-), démontrent que la saillie latérale que présentait l'intestin s'affaisse et disparaît promptement quand on a fait cesser

FiG. 16. — Pincement latéral de l'intestin, celui-ci ne s'engage dans l'orifîce herniaire que par une partie de sa circonférence qui y fait saillie ; l'intestin a été incisé pour permettre de constater que sa cavité n'est pas complètement interceptée au niveau du point étranglé. — 1, collet du sac. — 2. sac herniaire ouvert. — Plus bas le testicule dans la vaginale. (Scarpa.)

(*) Défaut, Contribution à l'étude clinique du pincement latéral, etc. Thèse de Paris, 1879.

(^) F. LoviOT, Du pincement herniaire de l'intestin. Thèse de Paris, 1879.

(') De Beaumais, Étude sur V étranglement par pincement latéral de l'intestin. Thèse de Paris, 1889.

(*) Adam, Du pincement latéral de l'intestin. Paris, 1895.

(') W. RosER, Ueber Darmv:andbrilche. Centralbl. fiir Chir., 1886, n" 24.

(6) E. vo\ Kliegl, Wiener med. Presse, 1890, n^^G et 7, p. 201 et 249. — E. Sch.i:fer, Beilràge zur Darmivandeinklemmung. Deutsche med. Woch., 1890, n" 27, p. 585.

(") Paul Berger, Semaine méd., 11 oct. 1883.

(*) KœNiG, Lchrbuch der spec. Chirurgie, 1895, p. 566.

(^) Macready, Loc. cit., p. 117.

{^^) Trzebicky, Wiener med. Woch., 1890. p. 17.39.

(") William Bennett, Abdominal hernia. London, 1895, p. 124.

(»-) C. Lyot, Bull, de la Soc. anat., 4 nov. 1892, p. 678.

[P. BERGER.t

72 ACCIDKNTS DKS lIKUMIiS.

rélranglcmcnl. La précxisloncc (riiiio saillie (liNciliciihiire de 1 intestin nesl donc pas nécessaire pour qu'un j)ineenient latér-al de celui-ci se j)ro(luise.

Il est certain que Tadhérence j)rimilive de lansc intestinale au péritoine pariétal, au niveau de lorifice herniaire, favorise leni^aij^enu'nl (l'un point du I)Ord convexe de lintestin dans cet orifice et. par conséquent, la production il'un étranglement latéral. C'est un point sur leipud lîenno Schmidt (') a insisté avec raison: mais cette interjjrélation ne saurait sapplicpuM' à tous les cas de l)incements latéraux, et parmi ceux que jai opérés aucun ne présentait cette adhérence primitive de l'intestin au sac.

Les lésions de l'intestin sont d'ailleurs les inènies (pie relies (pie Ton trouve dans l'étranglement d'une anse intestinale complète: mais les auteurs ne s'accordent pas sur la rapidité plus ou moins grande avec laquelle les altérations graves des parois intestinales se produisent dans les pincements latéraux. C'est une opinion généralement reçue, depuis que Richter et Louis ont insisté sur la gravité particulière de ce genre d'étranglement, que ces lésions évoluent plus vite que lorsque l'anse intestinale est complète; Richter, Vidal de Cassis ont attribué la rapidité avec laquelle, en pareil cas, survient la gangrène, à l'interruption plus complète de la circulation sanguine, les vaisseaux atrérents à la partie étranglée étant plus superficiels que ceux que renferme le mésentère, et par conséquent plutôt atteints par la constriction. D'autre part, Gosselin déclare n'avoir pu se convaincre par lui-même de cette rapidité plus grande de l'évolution des désordres dans les hernies intestinales incomplètes, et celle-ci même est contestée dans la thèse récente de M. de Reaumais. Les faits qu'il m'a été donné d'observer me font incliner vers la donnée classique, d'après laquelle la gangrène totale de la partie d'intestin comprise dans la hernie pourrait survenir dans un temps très court, trente-six ou même vingt-quatre heures à partir du début des accidents, et les chitTres qu'a réunis André dans son travail viennent ^encore à l'appui de cette opinion. Dans les cas de pincement latéral dont il a retrouvé la trace, la gangrène est survenue !28 fois le '2^ jour de l'étranglement, 21 fois au 0% et 44 fois seulement à partir du 4^

On a pu voir d'ailleurs la partie latérale de l'intestin qui s'était étranglée sa séparer complètement de l'anse à laquelle elle appartenait, et la communication qui existait entre leurs cavités disparaître (E. Mlïller, Roberls) ('). C'est par un processus semblable (Kocher) que guériraient certaines fistules stercorales consécutives à des étranglements abandonnés à leur marche naturelle, et les faits de cet ordre devraient être considérés comme rentrant dans la catégorie des pincements latéraux de l'intestin.

La partie de l'intestin qui est comprise dans l'étranglement appartient presque toujours à son bord mésentérique: les dimensions sont très variables, ainsi que le montre le sillon circulaire qui circonscrit la partie serrée et qui se rapproche plus ou moins de l'insertion mésentérique. Dans une observation de Demarquay p), le pincement latéral portait sur celle-ci et avait déterminé l'ulcération d'une branche importante de la veine mésentérique et une hémorragie infrapéritonéale dont la mort avait été la conséquence.

Les pincements latéraux de l'intestin sont d'ailleurs un mode d'étranglement

(') G. BtNNO Schmidt, Dcutsclie Chir.. 1806, Lief. 't7. ji. ."7.

(-) E. Mlller, Correspondenzblall des iviirtlemh. 'irztl. iMudesvereins, I89i, n» i. — Roberts (de PhilafJelphic), Med. Neivs, 21 oct. 189Ô. (5) DcPCY, Procjrcs mcd.. 187 i. II. p. 50.

L'KTHANGI.EMENT DES IIKUNIF-S. 17,

assez oonimun. Riedcl ('), sur 184 cas de hernies opérées par lui, en a constaté l!2, dont S sur des hernies crurales. La prédisposition de ce genre de hernies pour rélranglenienl latéral s'expli(iue par le petit volume d'un grand nondjre d'entre elles : les hernies obturatrices (Macready) seraient également très sujettes à cet accident. L'iutluence de Vùgc avancé, du sexe féminin, accusée par les relevés d'Adam et de Riedel, sur la fréquence des pincements latéraux, s'ex[)liquc par le rôle que jouent ces conditions dans létranglement de hernies crurales.

5° Vépiploon compris dans une hernie étranglée atténue, par sa présence, les effets de la constriction exercée sur l'intestin; l'étranglement des hernies iutestino-épiploïques est en général moins serré, moins rapidement .«^uivi de perforation ou de gangrène que celui des entérocèles pures.

L'épiploon lui-même n'est presque jamais sectionné, ni atteint par la gangrène; il présente les altérations de Vépiploïte que nous décrirons en parlant des hernies purement épiploï([ues, plus ou moins tuméfié, il a perdu sa souplesse, il se transforme en une masse pâteuse, conglomérée, à la surface de laquelle on observe une dilatation énorme et souvent la thrombose des vaisseaux veineux qui la traversent. Des adhérences se produisent de bonne heure entre sa surface et celle du sac, et l'unissent parfois même à l'anse intestinale qu'il accompagne; ces adhérences, en s'organisant. peuvent devenir une cause d'irréductibilité définitive de lépiploon et parfois même de l'intestin que renferme la hernie.

C. État du sac herniaire. — Le sac herniaire est généralement tendu, globuleux et fluctuant, ce qui tient à la distension produite par le liquide qui s'accumule dans sa cavité : sa face externe présente des arborisations vasculaires qui tranchent sur sa coloration grisâtre, masquée parfois par le tissu adipeux qui intiltre ses parois. Celles-ci se laissent plus aisément isoler des plans anatomiques qui les recouvrent que lorsqu'il n'existe pas d'étranglement.

Sa surface interne est souvent altérée, elle se recouvre d'exsudats qui se détachent en partie et flottent, sous forme de flocons ou de membranes fibrineuses, dans le liquide qui la remplit.

Dans certains cas où l'étranglement présente une grande intensité, on a vu survenir la gangrène du sac herniaire ; celle-ci ne s'observe jamais que comme une complication de la gangrène de l'intestin qui est alors complète.

Le sac herniaire, dans l'étranglement, est presque toujours le siège d'une certaine accumulation de liquide; pourtant celui-ci peut faire défaut: on dit alors que la hernie est sèche; l'absence de liquide épanché dans le sac expose davantage à la blessure de l'intestin au cours de l'opération de la kélotomie: d'autre part, l'anse étranglée, en contact intime avec la face interne du sac, contracte- avec celle-ci des adhérences signalées par Trélat et Mougeot (^), adhérences qui peuvent devenir un obstacle à sa réduction. Dans une hernie étranglée que j'ai opérée cette année, un épanchement sanguin collecté s'était produit entre le feuillet séreux et le feuillet fibreux du sac herniaire: la cavité du sac elle-même ne renfermait point de liquide.

Le liquide que renferme le sac est d'abord citrin, limpide; puis il est coloré en rouge plus ou moins foncé, il renferme en suspension des flocons fibrineux, de petits caillots, des fausses membranes détachées des parois du sac ou de l'intestin. Plus tard, mais bien avant que la gangrène ou la perforation intestinale se soit

(•) Riedel, Sammlung klin. Vortrdge. 1896. nouv. série, n" 147.

(-) MouGEOT, Pseudo-élrangleme als rausés par les adhérences de l'intestin. Thèse de Paris.

[P. BERGERJ

produile, il prend une odeur intestinale fétide et très prononcée. Ouand la gangrène ou la perforation intestinale est effectuée, la cavité du sac est remplie par une bouillie puriforme. mélangée à des malières intestinales et à des gaz. Presque constamment alors on conslale l'apparition d'altérations i)hlegmoneuses et d'infiltrations septiques dans le tissu cellulaire cpii entoure le sac et dans les plans anatomiqiu^s environnants (jui deviennent le siège d'abcès, de suppurations diffuses et de gangrènes.

Les transformations qui se produisent dans le sac herniaire et dans le liquide; que celui-ci l'cnferme, et qui en déterminent l'alléralion septique bien avant qu'une communication se soit établie entre la cavité de l'intestin et celle du sac, ont été l'objet de recherches et d'importants travaux qui éclairent d'un jour nouveau la pathogénie de l'étranglement herniaire et de ses complications.

Dès 1807, sous l'inspiration de Verneuil, Nepveu (') avait recherché et constaté

FiG. 17. — Liquide ilu sac herniaire. — Globules rouges. — Globules blancs. — Bactéries. (Clado.)

FiG. 18. — Liquide péritonéal. — Globules blancs. — Diverses formes de la bactérie herniaire. (Clado).

la présence des bactéries dans la sérosité retirée du sac d'une hernie étranglée; en 1878 et en 1885, cet auteur revint sur le même sujet et affirma de nouveau le résultat positif de ses premières recherches, en se fondant exclusivement sur l'examen microscopique de ce liquide. Cependant Garré (^), appliquant à cette recherche la méthode des cultures, arriva peu de temps après à des conclusions tout opposées et crut pouvoir conclure que l'intestin, lorsqu'il est encore intact, est un filtre absolumei^t imperméable aux micro-organismes. Mais en 1889, au Congrès français de chirurgie, Clado ('') vint confirmer les faits éaoncés par Nepveu plus de vingt ans auparavant. Non seulement, dès le lendemain de l'étranglement, il a pu constater dans le liquide du sac l'existence de noml)reuses bactéries mobiles, mais celles-ci furent retrouvées le lendemain dans la sérosité péritonéale du cadavre et sur la coupe des viscères, notamment de la rate et des poumons. Les cultures de ces liquides permirent d'isoler une bactérie spéciale, laquelle, cultivée à 28 degrés, se montrait inoffensive, tandis que, cultivée entre 37 et 40 degrés, elle devenait mortelle en quelques heures. Les mêmes résultats

(*) Nepveu, Présence de bactéries dans la sérosité pcritonénlc des hernies étranglées. Comptes rendus de la Soc. de bioL, 1875, t. XXVII, p. 88, et 1883, t. XXXV, p. 40.").

(^) 'C. Garré, Bacteriologische Untersiichungen des Bruchwassers eingeklemmter Ilernien. Forlschrîtte der Afed., 188G, 4<= année, p. 480.

(') Clado, Congrès franc, de chir., 1889.

furent obtenus avec le sang du malade mort d'étranglement et avec la sérosité périlonéalc et lo sang des animaux auxquels ces cultures avaient été inoculées. Entin il a été possible de sui'pieudre la pcuélralion de la hactih'ie de Vinfection herniaire dans l'épaisseur même îles tuniques inlcslinales, où elle s'insinue grâce aux chutes épilhéliales et aux solutions de conlinuilé qui se loul |ii-iiini|)alonioiil au niveau du contour de la portion serrée.

Les l'ails observés par Clado ont pu être expérimenlalement reproduits cl étudiés dans tous leurs détails, par Bonnecken ('), à la clinique de Rostock; à tous les slades de Tétranglemenl, cel auteur a trouvé dans la sérosité du sac herniaire, non seulement les micro-organismes qui peuplent le contenu de l'intestin, par exemple le baclerium coli comimine, les slreptococcits coli brevis et gracilis, le bacterium lactis aerogenes d'Escherich, le micrococcus aerogenes de Miller, mais encore cinq ou six variétés de coccus ou de bacilles ne se rapportant à aucune l'orme anlérieuremenl connue.

La pénétration dans le liquide du sac des organismes qui pullulent dans l'intérieur de l'inteslin. la perméabilité des parois de ce conduit pour les microbes qu'il renferme au cours de l'élranglement herniaire, semblaient des faits acquis : les recherches nouvelles de Rovsing (-), de Ziegler, de Ritter (') vinrent tout remettre en question : aucun de ces observateurs ne put retrouver de microorganismes soit par l'examen histologique, soit par des cultures dans le liquide recueilli dans le sac de hernies étranglées; Ziegler néanmoins obtint quelques résultats positifs d'étranglements produits expérimentalement sur des animaux : poursuivant le même ordre de recherches, Arnd (^) put démontrer que chez le lapin tout obstacle à la circulation rend l'intestin perméable aux microbes qu'il renferme, particulièrement au bacilliis subtilis II seul ou associé à des diplocoques. Mais bientôt, même chez l'homme, la pénétration des microbes au travers des parois de l'intestin sans le liquide du sac fut de nouveau mise hors de doute par les observations de Tavel et Lanz (^), de Tietze ('^), de Schloffer C) et de Brentano (*) ; ce dernier, sur 51 examens de liquides herniaires, put déceler 121 fois la présence de micro-organismes dans leur constitution ; les microcoques y tenaient le premier rang, puis les microcoques associés aux coli-bacilles ou les coli-bacilles purs, ceux-ci se trouvant surtout dans le sac lorsque l'anse est déjà frappée de gangrène: la présence des micro-organismes serait manifestement en relation avec le temps écoulé depuis l'étranglement : d'après Brentano, après vingt-quatre heures le liquide du sac renferme toujours des bactéries.

Pour expliquer les faits où l'on a constaté l'absence de bactéries dans le liquide du sac, Tietze, Schlotïer et Brentano ont admis que ce liquide était doué de propriétés bactéricides en vertu desquelles il atténuerait la virulence des microbes ou même les détruirait: c'est une opinion qu'il faut se borner à mentionner.

Le passage des microbes intestinaux dans le liquide du sac doit être la consé-

(*) H.-B. Bonnecken, Ueber Bakterien des Bmchioassers eingeklemmter Hernien und deren Beziehung zur peritonàalen Sepsis. Virchoiv's Arch., 1890, vol. CXX, fasc. 1, p. 7.

(-) Rovsing. Hosp. Tidende, 1892. 5 R.. X, p. 489-490.

(^) R. RiTTER, Ueber die Durchgdngigkeit der Dannivand, etc. Gôtlingen. 1890.

(*) Arnd. Mittheilungen ans KUniken und med. Inslit. der Schwei:-, H. IV, et Centralblatt fiir Chir., 1894, n" 10. p. 2'27.

(^) E. Tavel et O. Lanz, Ueber die ^-Etiologie der Peritonilis. Bt\le. 1803.

(6) Tietze, Arc.h. fiir klin. Chir., 1895. t. XLIX. p. 111.

C) H. Schloffer, Beitrage zur klin. Chir., 1895. t. XIV, p. 81."5.

(S) A. Brentano. Deutsche Zeit. fiir Chir., 1890. t. XLIII, p. '288.

[P. BERGER

(jiionce dos alléralions (jiio suivit riiilcstin jmr li' l'ail de rrliaiiglcmcnl : nous avons vu que Glado et Bonncckcn ont décrit Finfilt ration des microbes dans les parois iiilesfinalos: pour Bonnecken, le canal central des villosités leur servirait

de voie de pénétration, mais la séreuse leur opjioserail une barrière infrancbissable tant que l'inleslin ne serait pas frappé de gangrène ; Max Oker Blom (') et de Klecki (^) ont confirmé ces observations, mais n'ont pu se mettre d'accord sur la présence des microbes dans les vaisseaux sanguins de l'anse berniée où ils seraient faciles à constater suivant le second de ces auteurs, tandis que

/»î.^/îfï> cl

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Vk.. I'.i.— Coupe (le l'inleslin faite en un i)oinl où la nécrose cl riiriiiorra<rie sont 1res prononcées. (Bosc el Blanc.)

pour le premier ilss'intillreraient seulement dans leur voisinage sans pénétrer dans leurs cavités. Bosc et lîlanc ('■) ont examiné à ce point de vue des pièces pathologitpies recueillies dans des opérations cbez Ibomme et ont contrôlé ces recherches par des expériences sur les animaux; ils sont arrivés aux résultats suivants :

Lorsque les lésions sont légères, que la nécrose de la muqueuse et des villosités est superficielle et n'atteint guère les tissus sous-jacents, on découvre des bactéries dans la muqueuse, dans la sous-muqueuse et à la surface du péritoine; on n'en voit que de très rares dans les vaisseaux sanguins distendus et dans les lacunes lymphatiques de la musculeuse. C'est le long du chylifère central, dans les villosités, dans l'intérieur môme de ce dernier, dans les culs-desac glandulaires, dans les foyers

a, a, lï, villosilés nécrosées devenant un milieu de cullurc

microbienne. — 6, chylifère central bordé d'amas micro- hémorragi(pies environnants qUC

biens.-c,c,c. glandes nécrosées remplies de bactéries. - ,, ,.nif Ips liacléries di^nosées

rf, rf,rf, sous-muqueuse dont le tissu est dissocié par des ' O" ^OJ^ '^S IjaClClieS (llsposctS

hémorragies et dont les travées conjonctives servent de g^l traînées OU Cil petits grOUpeS. directrices aux microbes. — e,e, couche musculaire trans- 1,1 11 ' - 1

versale nécrosée et dissociée par les hémorragies. — rlUS laiXl, (JUancl la neCFOSe UC

/",/■, couche longitudinale avec dégénérescence hyaline et ]g muqueUSO est lirOUOncée, qu'il hémorragie. — g, g, sous-séreuse clivée par les hémorra- . ' • r>i • •

gics et péritoine couvert de microbes. CXIstc UUC infiltration sangUine

générale de la paroi intestinale, une dégénérescence hyaline des couches musculeuses, on trouve des microbes dans tous les points des tuniques intestinales, en amas ou en trahiées, surtout

(») Max Oker Blom, Centralhlall fiir Bakler., 1894. (2) De Klecki, Ann. de Vlnst. Pasteur, 1895, p. 754. p) Bosc el Blanc, Arch. de méd. expér. et d'anat. palhol., 1890, t. VIII, p. 755.