II. — ÉTIOLOGIE ET MÉCANISME

CAUSES PREDISPOS.\NTES. — FREQUENCE

De tous les accidents auxquels exposent les hernies, l'étranglement est le plus fréquent, mais il est difficile de dire la proportion dans laquelle les sujets porteurs de hernies y sont prédisposés : dans mes relevés du Bureau central, sur

(') P. Berger, Bull, et mém. de la Soc. de Hiir.. 1880, t. VI, n. s., p. 007.

(-) Maunoury, Thèse inaug., 1819, p. 50.

(') NiCAiSE, France méd., 15 avril 1885, p. 522.

(*) C.-\V. Streubel, Ueher die Sclieinrednctionen bei Hernien. Leipzig, 1864, p. Ii2.

(5) F. Trêves, The Lancel. juin 1884, p. 1021.

(6) C. Lacensteix. Arch. fur kUn. Chir., 1894, t. XLVIII, p. 557. (")J.Peyrot, Mém. de l'Aead. de méd., 29 sept. 1896.

L'KTHANGLEMENT DES HERNIES. 79

10 000 hernicux, o,.!! pour l<»() ont accusé des accidents survenus dans leur hernie, mais ce cliinVe, ainsi (jue ceux f|ui suivent, doit ôtrc considéré comme très inl'éritMir à la it'alih'-. I^es Iioinnies, en y coinjjrenanl les sujets de tout âge, ont présenté des accidents dans la |)roi)orlion de 2,i0 pour 100, les femmes dans celle de 5,8 4 pour 100. Lca accidents de heniica sonl donc jiIks de deux foiii plus fréquents chez la femme que chez Hiomme.

Ces accidents, suivant leur nature, se sont présentés avec un deg-ré de fré- (pience dillerent dans les deux sexes; nous les avons distingués en accidents (l'étranglement léger ou d'irréductibilité passagère, n'ayant pas réclamé d'intervention chirurgicale, en accidents d'étranglement caractérisé, et en péritonites herniaires, sorte d'accidents que nous éludiei'ons par la suite :

Irréducliliilitc , Péritonite

Accidents. passagère. Ktranfçlement. herniaire. Total.

llonuiics 53 134 10 183

Femmes 10 116 '22 148

Total général pour los deux sexes . . i3 250 .jS .331

Les diverses variétés n'exposent d'ailleurs pas dans la même mesure ceux qui les portent ; elles nous ont donné la proportion d'accidents que voici :

Hommes. Femmes. Ensemble.

Hernies inguinales, en pour 100 1,34 2^16 1,43

Hernies crurales, en pour 100 2,03 0,02 6,45

Hernies ombilicales, en pour 100 0,24 2,88 1,95

La hernie crurale expose donc heoiicoup plus aux accidents, que la hernie inguinale, surtout dans le sexe féminin où la fréquence des étranglements atteignant les hernies crurales est tout à fait redoutable.

Toutes les hernies de la même variété ne sont pas également sujettes à l'étranglement : parmi les hernies inguinales, nous verrons que celui-ci atteint bien plus souvent les hernies congénitales que les autres.

Les chances d'accidents que présentent les sujets porteurs de hernies multiples dépassent la somme des chances d'accidents auxquels ils seraient exposés par chacune de leurs hernies prise isolément ; cela résulte des difficultés que rencontre la contention de plusieurs hernies coexistant sur la même personne.

Deux hernies peuvent être simultanément le siège d'étranglements sur le même sujet, j'ai observé le fait sur un sujet porteur d'une double hernie inguinale; Tyrrell ('), Szokolowski (^) ont vu une hernie inguinale et une hernie crurale, situées du même côté, s'étrangler en même temps.

Il est très fréquent qu'une hernie soit atteinte, à des époques successives, (ï accidents réitérés d' étranglement ; ceux-ci présentent le plus souvent une gravité croissante à mesure qu'ils se répètent : j'ai pratiqué la cure radicale sur une femme, atteinte de hernie inguino-interstitielle, qui s'était étranglée plus de 7 fois et qui avait été déjà opérée par un autre chirurgien : les cas de hernies étranglées et opérées à plusieurs reprises ne sont pas rares. Dans ma statistique, sur 531 cas, 91 fois les accidents se sont produits un plus ou moins grand nombre de fois, à plus ou moins grand intervalle. Les accidents qui ont donné lieu à

(•) G. Tyrrell, The Lancet, 1889, t. H, p. 951.

(-) SzoKOLOwsKi, Cenlralblatt fiir Chir., 1888, n° 2, p. 204.

[P. BERGER

80 Ar.CIhKNTS r)F:S IIKRNIES.

ces répétitions étaient dans .'7 cas des accidents dirrédiictihililé passap^èrc ; dans 40 cas, de véritables élranf^lements ; dans I i cas, des poussées de péritonite lierniaire.

Les hernies qui les ont présenlt'-s étaient, sur 01 cas. <»() fois des hernies infj;-ninales, 11) t'ois des hernies crurales, li' l'ois seulement <les hernies ouihilicales: c'est dans ces dernières seulement (ju<' les poussées de périlonilr herniaire successives ont été observées. Quand une hernie a j)résenté des phénomènes d'irré<Juclibilité dus à un étran<4léineul, même peu serré, son pronostic est ii;rave. car on jxmiI al'lirmer (pu*, tùl on lard, elle sera de nouveau le siège d'accidents plus ii^raves.

Port (l'un Ixuulafjf avant las accidents. — Sur tilO cas où jai j)u a\oir sur ce sujet des renseignements précis, 121 fois un bandage avait été porté plus ou moins régulièrement avant l'apparition des accidents : 1)5 fois le malade n'avait januiis contenu sa hernie ou avait cessé de la maintenir avec un bandage. Nous trouvons dans ces chiffres une preuve nouvelle de ce fait bien connu que le port d'un bandage ne garantit pas d'une manière efficace contre les accidents des hernies. On peut même dire avec (josselin qu'une hernie habituellement bien contenue par un bandage expose davantage à l'étranglement et à un étranglement plus serré lorsque l'on vient à supprimer le moyen de contention.

Époque de Vétramjlement : âges auxquels il s'observe. — L'étranglement ne s"ol)serve pas avec la même fréquence à tous les àyes: il est très rare dans la première enfance. Gosselin ne l'avait jamais observé. Holmes, à l'hôpital des Enfants-Malades, à Londres, n'a jamais dQ recourir à l'opération pour des cas de ce genre; il en a été de même pour de Saint-Germain à l'hôpital de la rue de Sèvres; en dix ans, Guéniot n'a opéré qu'une hernie étranglée à l'hospice des Enfants-Assistés. Cet accident peut néanmoins se produire : Heyfelder a opéré une hernie sur un enfant de huit jours: DilTenbach. Robinson, chez des garçons de quatorze jours: Fergusson, sur un enfant de dix-sept jours: Dupuytren, sur un enfant de vingt jours. Gerster a guéri par la cure radicale un enfant de trois mois, dont la hernie s'étranglait à chaque attaque d'éclampsie. Dès 1874, Marsh (') publiait 47 cas d'étranglement chez l'enfant; bientôt après, Féré (*) en réunissait 56 observations, presque toutes recueillies sur des garçons tiges de 8 jours à 2 ans; Benno Schmidt donnait une statistique de 64 cas de herniotomie pratiquée sur des enfants avec guérison : Martin (de Genève) a communiqué à la Société de chirurgie un certain nombre de faits de ce genre ('). Citons encore la thèse de Tariel où sont rassemblés 128 cas de hernies inguinales étranglées chez l'enfant (*), et l'important mémoire de Cari Stern ("'), d'où il ressort que les étranglements dans l'enfance seraient à ceux qu'on observe aux âges plus avancés de la vie dans la proportion de 1 à lt)8 environ. Ces observations et ces statistiques montrent qu'en réalité les étranglements sont très rares juscpie vers la fin de l'adolescence et qu'ils ne s'observent guère, même chez les sujets atteints de hernies congénitales.

C'est à la période moyenne de la vie et dans l'âge avancé qu'ils atteignent une fréquence redoutable: leur maximum, suivant FrickhôtTer, correspondrait à l'Age

(') Marsh. S7. Barlliol. Ilospilul Reports:, London, 1874, .\, p. 205.

(*) Ch. I'^éhé, Noie sur l'élraaglemenl lierniaire des enfants à la maiaelle. Revue de cliir., 1881, t. I, p. 200.

(5) M.\nTiN, Société de chirurgie, 10 juillet 1889.

(♦) Tariel, De la hernie inguinale étranglée chez l'enfant. Thèse de Paris, 189i. (5) Carl Stern, Cenlralblalt fur Chirurgie; Original Mittheil .. 1894, n° 19, p. 425.

L'ÉTRANGLEMENT DES HERNIES. Si

(le tinquanle à soixante ans, mais il est impossililc drlablir à cet égard une «'•volualion numérique précise. Kn consultant sur ce sujet nos relevés, nous li-ouvons que les accitlents des hernies se tlévelo{)penl l>ien plus lard chez la lemnic que chez l'homme. Rares avant la vingtième année, ceux-ci se montrent avec leur maximum de l'ré(pience de quarante à cinquante ans dans le sexe masculin, tandis que dans le sexe féminin, où ils n'a})paraissent guère avant la quarantième année, leur maximum de fréquence est de soixante à soixante-dix ans. Si nous prenons l'Age moyen auquel les accidents ont été observés dans l'un et l'autre sexe, et si nous le comparons à l'âge moyen auquel se développent les hernies, nous trouvons les chilVres que voici :