HERMES INGUINALES CONGÉNITALES COMMUNES

A. Hernie vaginale complète ou xESTicuLAmE. — C'est la variété dans laquelle la communication persistante laisse arriver l'intestin jusque dans la cavité de la séreuse vaginale, au contact du testicule; son sac est constitué par le canal périlonéo-vaginal dont nous connaissons la forme, la direction et les rapports.

La cavité du sac même renferme dans sa partie la plus inférieure, <[Tii n'est autre que la tunique vaginale, le testicule et l'épididyme : rien ne sépare ces organes des viscères hernies et ils contractent même assez fréquemment des adhérences avec l'épiploon. La cavité du sac présente des [)oints rétrécis sur lesquels nous avons insisté et qui paraissent résulter d'une tendance à loblitération demeurée insuffisante. Le collet du sac est en général formé par celui de ces rétrécissements qui correspond à l'anneau inguinal interne; il n'en est pas toujours le point le jjIus étroit, et d'autres diaphragmes ou des replis semi-lunaires en forme de valvules donnent souvent au canal vagino-péritonéal la disposition d'un sac à collets multiples. La paroi même du sac, dans certains cas récents et chez les jeunes sujets, est très mince, transparente el a tout à fait l'aspect d'une membrane séreuse. Dans les cas anciens elle s'épaissit, devient fibreuse, adhère aux plans analomiques environnants dont elle peut cependant presque toujours être séparée.

Les rapports de la hernie avec le cordon sont les mêmes que dans la hernie oblique externe, en apparence du moins: le cordon est placé au-dessous el un peu en arrière de la hernie dans le trajet inguinal ; au scrotum il se trouve

Hernie vniiiiialc lesliculaire.

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(lirecleincnl en aicirrc tui un |ii'it ru dcdim-. Il n'y a tlCxceplion à ccllf règlo «|ne «jnaml le lesliculo csl on inversion : le cordon est alors silué en avant de la hernie. Haivmenl ieséiénuMifs dn rorilon sont dissociés aulonrdnsac herniaire: ils sont presque toujours réunis el lormenl une sorte de ruban aplati, (pii lail plus ou moins saillie à l'intérieur du canal péritonéo-va^inal auciuel il adhère d'une manière très infinie: le cordon peut même s'y trouver presque libre, rattaché seulement à sa paroi par un inéso. Les éléments du cordon ne sont d ailleurs séparés de la caNitc ilii canal (pie par un feuillet séreux des plus minées, et ce caractère est 1 un des principaux qui permettent d'établir une distinction anatomique enire les hernies congénitales et les hernies acquises. Comprise dans la ijaine lîbreuse commune, la hernie congénitale, plus constamment encore que l'acquise, se montre enveloppée des faisceaux musculaires du crémaster. Comme enveloppes elle possède, outre celles que nous avons décrites dans les hernies obliqvu^s extei'ues, un revêtement formé par les fibres lisses qui constituent le crémaster interne; mais cette disposition, qui permet à l'examen lii^lologitiue de distinguer les sacs congénitaux des sacs herniaires post-formés (H. Sachs), ne peut être reconnue par la dissection même la plus attentive.

La hernie vaginale testiculaire est forcément une hernie oblique externe, traversant toute l'étendue du trajet inguinal d'un de ses orifices à l'autre; sa forme générale peut être cylindrique, canaliculée. mais les dilatations et les resserrements du canal vagino-péritonéal lui t'ont affecter souvent une disposition en 6j>-<'yc ou en sablier présentant deux renflements, l'un scrotal, l'autre inguinal, séparés par un point resserré situé au niveau de l'anneau inguinal externe, disposition sur laquelle nous reviendrons à propos des s\"mptômes.

1>. Hermi: vaginale FUMCULAmE. — Quand la communication du canal vaginopéritouéal avec la séreuse testiculaire est oblitérée, la hernie qui s'engage dans ce canal est arrêtée par cette oblitération el. au lieu d'arriver jusqu'au contact du testicule, elle ne descend que plus ou moins bas. le long du cordon. La hernie est vaginale funiculaire.

La séparation du canal et de la cavité Aaginale consiste parfois en une simple cloison, si mince en certains cas qu'elle peut se rompre et permettre à l'intestin de faire irruption dans la tunique vaginale, ou qu'elle peut se laisser distendre et. proéminant alors dans cette cavité, constituer une variété de la hernie enkystée d'Astley Cooper. J'ai observé un exemple de chacune de ces dispositions.

Dans d'autres cas, la cloison est encore perforée d'un orifice si étroit qu'il ne peut laisser passer l'intestin, la communication péritonéo-vaginale est alors r-omplète. mais la hernie reste funiculaire jusqu'au jour où. sous l'influence d'un ctTort plus violent, elle franchit le diaphragme qui l'arrête, pénètre dans la vaginale et y reste étranglée. Trélat a particulièrement attiré l'attention des l'hirurgiens sur les faits de cet ordre : on voit aussi ce petit orifice être comblé par une frange épiploïque qui. adhérant à ses bords, rend la séparation des séreuses complète.

Le plus souvent lui certain intervalle existe entre le fond du sac péritonéovaginal. et la séreuse testiculaire. l'oblitération du canal s'étant faite sur une certaine longueur : existe-t-il alors des caractères anatomiques certains, par lesquels on puisse distinguer la hernie vaginale funiculaire des hernies acquises qui occupent la même situation?

[P. BBRGER.J

iir:HMi:s inguinales.

Le plus imporlanl do cos caraclèros osl la ronliniiilé ôlablio enlro la sérousc périlonéo-vaginalc cl la Uinique vajïinalc du leslicule par un cordon lihrcux. vestige du conduit qui s'est oblitéré. Il faut signaler aussi la situation du cordon spormatique, faisant plus ou moins saillie dans la cavité du sac herniaire, adhérant intimement à ses parois, recouvert seulement par un feuille! séreux des plus minces. Plus importants encore sont les rétrécissements annulaires ou semi-lunaires que présente le sac herniaire en des points déterminés, à l'anneau inguinal interne et externe, et la forme de ces rétrécissements qui ne présentent pas le froncemciil cpii caractérise r)rdinaircmcnt le collet d'une hernie acquise. Enfin on peut indicpier l'existence (hi repli valvulaire <lécrit par Ramonède à l'origine du conduit péritonéo-vaginal cl de rinfundihulnni péritonéal qui lui succède, rej)li qui indique, suivant cet auteur, d'une manière indiscutable, l'origine congénilale de la hernie. Tous ces caractères peuvent manquer ou être peu marqués; le nombre et l'épaisseur des enveloppes de la hernie et des couches qui constituent le sac ne sauraient entrer en ligne de compte : il n'existe donc bien souvent pas de moyen de reconnaître d'une manière certaine, par l'examen anatomique, si une hernie oblique, qui descend plus ou moins bas le long du cordon, est une hernie congénilale ou une hernie acquise.

Le seul indice certain qui permette d'affirmer qu'une hernie oblique externe n'est pas une hernie congénitale est, pour H. Sachs, la constatation, pail'examen histologique, des débris du conduit péritonéo-vaginal dont on peut

retrouver les éléments au milieu de ceux du cordon, et leur indépendance d'avec le sac herniaire.