INGUINALE CONGÉNITALE

Celles-ci sont presque toujours dues à une anomalie survenue dans la migration du testicule, anomalie entraînant une disposition particulière du canal péritonéo-vaginal (pii, dans CCS cas, reste plus fréquemment jierméable que lorsque la descente du testicule s'est faite régulièrement.

La plus sinq)le de toutes ces anomalies consiste dans Vinversion te>ilirulaire compliquant une hernie congénitale: en pareil cas il n'y a qu'un changement de rap})orts entre la hernie, le testicule et le cordon : ceux-ci se trouvent placés en avant de la hernie, de là, la possibilité de les blesser <lans l'opération lorsque l'anomalie n'a pas été reconnue.

Le testicule, sorti par l'anneau inguinal externe, peut dévier dans sa migra-

V\<i. 50. — Hernie inguinale congénitale avec cclopie génito-crurale (lu testicule. — Le leslicule est descendu dans le pli gcnilo-crural. entouré de la I unique vaginale qui communique encore avec le péritoine. — En haut, une petite anse d'intestin est étranglée dans le conduit péritonéo-vaginal. (Monod cl Terrillon, d'après Godard.)

HKRNIES INGUINALES CONGÉNITALES.

ti(»n t'I jillrr sr j)l;i(t'i- on crtopic, soil vers le pli f^énilo-crnriil (Cclopic îscrotale ou génilo-crurnlo), soil plus bas cncoro, vtM's l'ischion, en av scrotum (octopic prcinéalo). Ouolle quo soil ccllo do ces rri^ions où il se ])oul Oliv accompagné d'un prolongcnienl du ronduil vagino-pcrilonéal c liornic. Ouand le tcslicuh' s'arrt^te au pli génilo-crui-al, la hernie s'ai général à l'anneau exlei-ne (Mi eonslituanl un hubonocèle: quand il arrive jusqu'au périnée, il peut v èti-e suivi par la hernie qu'on a désignée à lorl comme une hernie périnéale dans les cas rares où celle disposilion a été conslalée ('). Nous verrons que les hernies périnéales proprement <liles ont une aulre origine.

Le lesticule arrivé à l'anneau externe peut être dévié en dehors dans le pli de l'aine où il est situé sous les téguments jdns ou moins en dehors

cruroant du

fixe, il l d'une rète en

FiG. 51.

FiG. 32.

FiG. ."jl. — Hernie inguinale asec ectopie inguinale du testicule: celui-ci s'est creusé une loge derrière l'arcade crurale. — Le sac herniaire s'étend au-dessous jusqu'au fond des bourses. — En haut l'orifice de comnuiaicalioa du sac avec le péritoine. (Monod et Terrillou, d'après Godard.)

Fjc. o2. — Hernie congénitale avec ectopie. — Le sac péritonéo-vaginal descend jusqu'au fond des bourses : il renferme l'épididyme et le canal déférent qui se sont détachés du testicule; celui-ci est retenu dans le trajet inguinal. (Monod et Terrillon. d'après Follin.)

<le l'anneau inguinal, en avanl de l'arcade de Fallope. Dans cette situation il

est parfois accompagné par une hernie qui, sortant par l'anneau externe, vient

s'étaler sous la peau de l'aine en dehors de celui-ci. Le Fort (-) a donné le nom

4le hernie pn'-unjuinale, Kïisler (") celui de hernie in;/ulno-SKper/iriclle, à celte

variété de déplacement dont j'ai observé deux exemples. Ces déviations dans la \

('' FLAGAXAïiE. Brili-ih med. Journal. .') janvier lS8i.

(-) Le P'ort, Bvll. gén. de thcrap.. 188G. t. CX, p. 4U.

('^) KCsTER. Ouinzième Congrès des cliirurgions allemands.

iii;i5Mi;s iN(iri.\Ai.i;s.

iiii^ralioii <lii Icsiiciilc s;icc()ii)|)a<:;;nciil toujours (riiiic iiiscilioii Niciciisc du gubernaculniu (|iii (ixc ccl <»r<;une et lo prolongenienl pr-rilonro-vai^inal où s'esl faite la hernie dans une silualion anormale.

La miyriilioH inroiHjilrlc ilu tc^liruli' se conipliijiie assez IVi'Mjiiciiiniciil de li<-rnies, qui revêtent alors une physionomie particulière ; quand le leslicnle. au lieu d'arriver au fond du scrotum, sarrôte vers la racine des iiourses, il n'est pas rare devoir une hernie congénitale descendre en avant et plus l>as i\uo lui ; il en est de même lorsqu'il est retenu immédiatement au-dessous de Tanneau externe: en pareil cas, la hernie reste souvent à létal de hernie intra-ini^uinale ou bubonocèle. Dans presque tous les cas d(^ ce genre l'anneau externe est élargi, le testicule rentre dans le trajet inguinal sous la moindre pression, et il est assez difficile même de le maintenir au dehors lorsqu'on réduit la hernie ; chez les nouveau-nés notamment, la hernie précède assez souvent la descente du testicule (jui l'accompagne dans tous ses déj)lacemeiits. Enfin, lorsque le testicule est retenu dans l'aine, le cordon ou l'épididymc peuvent descendi-e avec la hernie jusqu'au fond des bourses. Terrillon a observé et figuré un tail (les plus curieux appartenant à cette variété d'anomalie.

h^'ctopic ahdominnli' du testicule elle-même peut s'accompagner de hernie ;

des exemples démonstratifs de cett(^ coïncidence ont été rapportés par Richter. j)ar Pott, par Cloquet. Dans une observation (le Curling, dans une autre de Hulke, les deux testicules faisaient défaut, et il existait cependant une douijle hernie descen dant jusqu'au fond du scrotum. Ces faits, qui eussent passé pour inexplicables autrefois, sont le princij)al argument qu'invoquent ceux qui admettent, avec Brainann, que l'évolution du canal péritonéovaginal s'effectue indépendamment de la migration testiculaire et qu'elle la précède. De toutes les variétés dcctopie, il n'en est pas qui donne plus fréquemment naissance à des hernies ni à des hernies plus complexes que Veclopie inguinale, dans laquelle le testicule se trouve retenu dans le trajet inguinal : ou peut \()ir la hernie, pénétrant dans le trajet inguinal, s'y étaler

FiG. o">. — Hernie congénitale v£igiii;ile. tesli cule en ectopie inguinale: canal déféi-enl se (létaeliant de l'épidiflynie et descendant ju> qu'an fond du sac. (Terrillon.)

en entourant l'oï'gane mâle d'une soi'te de

rentlement, puis sortir par l'anneau inguinal externe et descendre plus ou moins bas dans le scrotum. Elle affecte alors la l'orme d'un ><oblier ou d'un hisxfœ, et le resserrement qu'on observe entre les deux dilatations, scrotale et intra-pariélale, (jui la composent siège au niveau de l'anneau inguinal externe. Mais dans certains cas la disposition est plus anormale encore, et l'ectopie inguinale s'associe à l'une des deux variétés de hernies auxquelles on donne le nom de hernie inguino-inlerstitielle et de heiviif jiropéritonéoli'.

A. Hernuls i.NGuiNO-jNTERSTiTiELLiis. — Décrilc cu 187),') |)ar Dance, dans sa

IIERMKS I.\(iri\.\l.i;s CoXdKMTAl.KS. 219

llit'si- iii;ui;^iii;ilt'. ct'llc MirirU' de licriiic n rtr l'oUjcl d un iiii|)nit;ml iiiéinoiic <lt' (loyraïul (ilAix) ('), mais ce n'csl j:«iii'ro ((lu' (U'|)uis los li-avaux de Tillaux (') »'l de Diipiiy ("•), son élrvc. ((ircllo osl définitivoinenl classée parmi les hernies conp:cnilales. C/esl une licinie limitée à la dilatation intra-intfuinale du canal l>érilonéo-\aijiiiai. dilalalion dans la(|uelle le testicule se trouve retenu en eclopie. L'oiitii-e (|ni l'ail couununi(pier le sac avec l'ahdonien est constitué par le rétrét'issen\enl ipie présente le canal au niveau de lanneau inguinal iiderne : Meiidiard Sclnnidl (') a cru reconnaître fpie. dans cette sorte de hernies, cet anneau se lron\ail repoi'té en haut et en dehors, vers réj)ine iliaque, dislocation (pi'il allrihiie à une insertion vicieuse du ijKhernnrulxni tr.<(i.<: la môme anomalie a été aussi constatée par Lockwooil (*) au cours d'une opéi'ation pratiquée pour une hernie interstitielle; mais la plupart des ohserval ions C^) ne contirmenl pas l'exislence de cette disposition. La hernie elle-même occupe l'épaisseur de la paroi ahdoniinalc. reposant sur l'arcade de Fallope, recouverte en avant par raponévrt>se du i^rand ohlique, limitée en arrière par le [)etit ohlique. le transverse ou sinqilement par le fascia transversalis. Les muscles de la paroi abdominale en etVet, le petit ohlique et le transverse sont souvent peu développés; laponévrose ilu grand oblique elle-même présente une faiblesse particulière dans les cas de cette espèce (Macready).

Le testicule est contenu dans la cavité du sac herniaire; tantôt il est situé derrière l'anneau externe qu'il bouche; le plus souvent, il se rattache à la face inférieure du sac ; on l'a trouvé même dans le renflement supérieur de la hernie et tout près de rombilic('). Quant au sac. ses parois sont minces, ses dimensions et sa forme des plus variables : son ampliation se fait de bas en haut, en dédoublant la paroi abdominale et parfois en dehors, vers l'épine iliaque antérieure et supérieure. Ce qu'il y a de plus frappant dans la disposition des parties, c'est l'oblitération presque constante de l'anneau inguinal externe qui se trouve réduit à un simple pertuis. laissant passer un filet nerveux (Tillaux).

Voici comment on doit se représenter le mode de formation de cette variété de hernie : Le testicule est retenu dans le trajet inguinal, l'anneau inguinal externe ne s'étant pas ouvert pour lui donner passage: l'intestin pénètre dans la portion intra-pariélale du canal péritonéo-vaginal qui est restée perméable et dans la cavité vaginale qui entoure le testicule en ectopie : il distend ce sac séreux dont le développement se fait du côté où il rencontre le moins d'obstacles, c'est-à-dire vers la partie supérieure où le sac n'est limité que par les fibres musculaires du petit oblique; la hernie s'étale ainsi dans le dédoublement des plans fibreux de la paroi abdominale, elle peut acquérir de la sorte des dimensions énormes : dans un cas de Tillaux. elle remontait jusqu'à l'ombilic et renfermait 50 centimètres d'intestin. On a compris à tort dans cette variété des hernies inguinales acquises, qui n'occupent que le trajet inguinal, et des laparocèles : quelques confusions existent à cet égard dans les écrits des auteurs anglais et particulièrement de Macready(*). qui décrit a^ec les hernies intersti-

^') GoYR^ND i^il'Aix), ilém. de l'Acad. de méd.. 1850. p. li.

(-) Tillaux. Bull, de thérap.. mars 1871, et Anal. chiv.. V' éd., p. THii.

&) Dupuv. Thèse de Paris. 1877.

(*) Meinhahd ScHMiDT. Ouatorzième Congrès des chirurgiens allemands. 188.').

(^) LocKwooD, loco ritato. p. ib, obs. II.

(«) Th. Rumpel, Centralblatt f. Chir., 1887, p. 97it. Thèse inaug. de Marburg.

(") ScHOOFS. Hernie ventrale du testicule, Arch. de méd. belges, avril 1895.

(*) JoNATHA> Macready, loeo i^itato, p. 15.".

[P. BERGER

'.'■2:) IIIJHMKS I.\(iLl.\Al.i:S.

ticUcs pio{)renienl dilcs. des licniics loulcs siipcilifirllcs durs ;'i iiii ;iiir| de dôvoloppemcnl des iniisclps de ralxloineii el nièiiic de r;i]ioiié\ idse du «i^rand oblique : les hernies de ce ai'eni'e sont des heinies veiilrales: ce (jiii en dislintcne la hernie intei'slilielle vraie, ce (jui caractérise essentiellemenl celle deinière en prouvani son origine congénitale, c"csl la présence du Icsiiculc en eclopic dans la cavité du sac.

B. IIehnies iNGUiNO-i'HOPÎ:i<no.\ÉAi.i:s. — Cette variété de hernie a déjà été signalée à propos des hernies à sac intérieur et des fausses réductions consécutives au taxis. Décrite d'abord par Parise, puis par Streubel. elle n'a été bien connue que depuis les deux importantes monographies que hii a consacrées Ivrônlein. Les observations se sont multipliées de|)uis lors: elles ont été rassemblées dans un mémoire que W. Breiter, élève de Kronlein. a l'ait paraître sur ce sujet en 1895; il faut y joindre encore quelques faits plus récemment publiés; voici l'indication des plus importants de ces lra\aux :

PafîisE; Mé)it. de lu Soi', de rhir.. 18.j1, l. H, p. "09. — Streluel, Scheinieduclionen, etc. — Har. Prnger Vierteljalir. fiir die prakt. Heilk.. 180(5. t. IV, ]). 9S. — Kronlein. Arch. f. kl'ui. Cliir.. 1876, vol. XI.X. p. 408, et 1880, vol. X.W, p. 548. — Wolbero. Berl. kliit. HYWi., 17 nov. lN7'.t. — BcscH. Ibid.. 'iS nov. 1881. — Bolling, IhkL, 20 juin 188-2. — Trendelenburg, lOid.. 1S81. n" 24, p. 547. — Hlrlimann, Coiraipondenzblalt fiir sdnreizcr Aerztc, ih déc. 1885. — P. Wiesmann, Ibid., l" sept. 1885. — Butz, Saint-PetersI/urri mcd. W'orhenschr., 1888, p. Ô25. — Meinhard SCHMIDT, Aick. /". /:/(/(. Chir., vol. XXXII. 1885, p. 808. — Du .Mf:ME, Cenlralblall f. CItir., 1801, n" ii, p. 857. et 1802, n" 7, p. 120. — C. Brunner, Bcit. zur klin. Chir.. 1880. vol. IV. [i. 1. — HoLDER. Ibid., 1801, t. VII, n. 2.56. — C. Kalfmann, Centralhlalt f. Chir., 1801. n' 40, p. 769. — H. Bennett, loco ritatn, p. 20, obs IV. — H. Bracn. Centralhlalt f. Chir.. 1892, n^ 1, p. 1. — Ignaz Linz, ]l'id.. 1892, n^ 4, p. 82. — A. Brenner, Ihid., 1892, n» 12, p. 2i6. — Remedi. Atti dalla H. Acad. dei Fisiocritiri, sér. IV. t. III. — L. Martel, Arch. prov. de rhir.. 180", t. II, p. 47. — K.-A. Walther, Botkin's Krankenhauszeituafj. 1894, n" 28. — W. Breiter. Bciir. zur klin. Chir., 1895, t. XIII, p. 050. — Gross, Médecine moderne, 1895, 1""^ Juin, p. 554. — Fagcet, Congrès de lAssociation pour lavancement des sciences. Tunis, 1896. — N. Oster- MAYER, Wiener rned. Woch., 1894, n° 26. — Schultz. Deutsche Zeits. f. Chir.. 1896, t. XLIV, p. 271. — Mauclaire, Bull, de la Soc. a«a/., juin 1807.

La hernie inguino-propérilonéale se compose fie deux parties. Tune superficielle, l'autre profonde : la partie superficielle occupe le trajet inguinal, cl fréquemment envoie un prolongement jusque dans le scrotum : au niveau de l'anneau inguinal interne, au lieu de s'ouvrir directement dans le péritoine, le sac ainsi disposé communique avec un sac profond, interposé entre le fasci" fiansrer.salis et le péritoine soulevé par la saillie que ce sac |)rofond. propéritonéal, détermine. C'est ce sac profond qui s'abouche dans la cavité péritonéale par un orifice de dimensions variables, arrondi ou elliptique, placé plus ou moins près de l'orifice qui fait (•(Uiimuni(pier le sac superficiel avec le sac profond. Celui-ci constitue donc pour la hernie une sorte de vestibule dont la partie intra-inguinale et scrotale du sac n'est que le prolongement.

Le testicule se trouve fréquemment en ectopie inguinale, contenu dans la portion intra-pariétale de la hernie. Les dimensions du sac profond, sa forme el ses rapports sont très variables; parfois il ne dépasse pas le volume d'une noisette, tandis que dans certains cas on l'a vu s'étendre de l'épine iliaque à la région pubienne (Lehmann). Tantôt il se présente comme une cavité ampullaire. placée directement en arrière de l'anneau inguinal interne: plus souvent il s'étend en décollant le péritoine et en constituant un diverticule dont le fond se dirige, soit vers l'épine iliaque ou la fosse iliaque interne (15 cas, Kronlein), soit du côté de la vessie (8 cas), soit enfin, en croisant le pubis, vers le trou sous-pubien ("» cas). Dans ces hernies qui n'ont presque jamais été observées

HEILMES INGUINALES CONGENITALES.

<[ii";'t lélal (Ir licriiii^s ('•liani^lt''('s. liiilcsl in nOrciiix' souvonl que le sac profond, i;ui«lis que loule la parlie iiiU'i'slitielle et scrolale de la cavilé iierniaii'e est vide ou siinplemenl renq)lie par <lii liipiide.

Ces hernies son!. i\:\u^ la inajoiilc- <les cas (15 cas sur 23, Krônlein), d'orii^ine eoncrénilale: elles son! même le plus souvent associées à une mif^iralion lestieulaire inconq)lèle ou même à la ervptoreliidie. Sur ."o cas de hernies inguinopropéritonéales, lîreiter a pu 23 l'ois relever ce caractère important: dans 10 cas seulement, le li^slicule oeetqiail sa place normale: la sêreust» Icsliculaire peut même être complètemenl indépendante du sac herniaire (Martel). Presque toujours rorifiec pi'ol'ond i[ui fait eommuni([uer avec la cavité péritonéale le sac propéritonéal est très étroit: il est souvent situé plus près de l'épine iliaque nntéro-supérieure c[ue le point où se trouve normalement lorifice profond du trajet inguinal : autour de cet oriliee, la séreuse qui forme le sac propéritonéal s'adosse, sans interposition d'aucun tissu, à la face externe du péritoine, mais sans lui adhérer étroitement.

Ces hernies, qui n'ont guère été reconnues qu'à l'occasion d'accidents d'étranglement dont elles étaient le siège, existaient presque toujours depuis un certain temps et étaient

connues du malade lorsqu'elles ont Fig. gi. — Hernie inguino-propùrilontale avec eclopic ,, , , , ., , , . inguinale du leslicule.

ete observées ; il est certain que

fiuelfiues-unes d'entre elles étaient l- sac scrolal ouvert et vide. - 2, renflement propériqueiques unes a eniie tues eiaieni j,3jj^gj ^j^j g,,^, 5 orifice qui le fait communiquer

des hernies accruises, et les circon- avec la cavité abdominale. — i. testicule en ectopie

, 11 II 11 . , in£:uinale. — 5, cordon spermalique. — G, anneau in-

stances dans lesquelles elles ont at- gu^lnal externe. (Froriep.)

tiré tout d'abord l'attention ont donné

lieu à une première théorie sur leur mode de formation : dans un bon nombre de cas, en effet, c'est à la suite de tentatives répétées de taxis que se sont déclarés les accidents, et l'on a pu supposer que le collet du sac herniaire, se détachant de l'anneau inguinal profond au moment dune de ces tentatives, avait permis au sac de se laisser refouler en partie dans le tissu cellulaire sous-péritonéal, soit en dedans, plus souvent en dehors de l'orifice herniaire. ■N'ombreuses, en effet, sont les interprétations qui ont été données par les auteurs du mode de production de ces hernies; nous allons les énumérer rapidement.

A. Le sac propéritonéal résulte du refoulement dans le tissu cellulaire souspéritonéal du collet et de la partie supérieure d'un sac herniaire occupant d'abord le trajet inguinal :

1° Par le fait de la résistance que le collet du sac oppose à la réduction de l'intestin au cours d'une tentative violente de taxis (Gosselin, Streubel) ;

[P. BERGER

'J22 m;uNii:s lnc.i inalls.

'2" On ^l'juluolliMiKMil sous rinnuoncc de Icnlalivos répélécs cl iii)iiMj(lcr<'es de Ijixis piolicjm'H's sui- une hernie tliflicilemenl réductible;

7>° Peul-èlre mt^me sous la pression excessÏNc o\o\-cvr journellerjicnl sur la hernie par de mauvais bandages.

4" L'obstacle à la léduction el la cause de la r(''dii(li(tn en masse parlielle peul ôtre encore créé par la pi'ésence du testicule en eclojiie dans le li-ajcl infi;-uinal où il vient l'airi; valvule en s'ai)pliquant sur lanneau inguinal inlenic. au moment d(* efforts de Iaxis (Slreubel, Krônlein).

.")" Moselig-Moorhof admet (pi'un l'étiécissemenl siégeant sur le sac ou un obstacle, placé au niveau «le lanneau inguinal externe, force le sac, distendu pail'intestin, à se développer du cùlr <\o l'abdomen cl à \«Miir se loger dans le tissu i(^llulaire sous-périlonéal.

(>" Janzei' pense (jue répij)looii. adhérent au collet du sa<", peut ralliiei' en haut avec les parties adjacentes du sac el provoquer ainsi la formation du sa(; j»ropéritonéal.

1" Une hernie inguinale a été réduite en masse par le taxis, el c'est ultérieui-emcnt que le sac de cette hernie se laisse distendre de nouveau et refouler dans le trajet inguinal, donnant ainsi lieu au <liverticule inguinal de la hernie propi'ritonéale (Tessier).

B. La seconde théorie est celle de Linharl et de liaer. pour lesquels les hernies propérilonéales se formeraient par la dilatation d'un de ces diverticules de la séreuse pcritonéale que Rokitansky a décrits au voisinage des orificesinguinal el crural : dilatées par les viscères qui s'y introduisent, ces cavités séreuses formeraient le sac propéritonéal d'abord, puis elles enverraient un prolongement, résultant de leur distension, dans le trajet inguinal.

('. Baer, se fondant sur la natuie j)éritonéo-vaginale du prolongement inlrainguinal et snrtoiit du sac, dans le plus grand nombre <l(^s cas, a même admis «piil existait d'aljor<l deux sacs distincts, l'un formé par un di\erticule souspéi'ilonéal primitif, l'autre primitivemenl constitué par une hernie inguinale congénitale ou a(xpiise, et (pie ces deux sacs, par le fait de leur distension, de leur agrandissement, de leur refoulement, finissaient par se confondre partiellement pour n'avoir plus (pi'un orifice de communication avec le péritoine donnant accès dans un vestilnde propéritonéal commun aux deux diverticules.

D. Pour Meinhard Schmidt. la hernie inguino-proj)éritonéale résulterait essentiellement d'une dislocation de l'orifice profond du conduit péritonéo- \aginal; celui-ci s'ouvrant plus près de l'épine iliaque antéro-s\q)érieurc qu'il ne le fait d'ordinaire, la partie supérieui-e sous-péritonéale de ce «.'onduit deviendrait, par sa distension, le vestibule propéritonéal de la hernie qui continuerait son chemin vers le trajet inguinal et le scrotum : la <lisloralion en dehors «le l'orifice profond du trajet inguinal aurait pour conséquence une insuffisance «le longueur du cordon qui ne permettrait plus au testicule «l'atteindre le fond du scrotum dans les cas ressortant de cette théorie.

E. Enfin, suivant Kaufmann, la partie propéritonéale du sac, seule, résulterait de la dilatation d'un diverticule du |>éritoine analogue à ceux qu'ont observés Linhart el Baer : la portion interstitielle ou intra-pariélale du sac résulterait «le la connnunication qui viendrait à s'établir entre ce diverticule et un kyste congénital situé dans le trajet inguinal, par la résorption de la cloison qui les sépare, parliculièreniiMit axcc une de ces hydr<icèles biloculaires présentant un

iiKHNiEs 1N(U :inaij:s (!( ►\gk.\itai.i;s.

iciincniciil iiili;i-iiimiiii;il cl iiii i-ciillcmciil iiil iji-ahdoiiiiiial cniiimiiiiiqiuml «Misonihlc pnr un orilicc siliu'"; au niveau de laiiiicaii ini^iiiiial iiilci'ncC).

Il est plus aisr t\v. faire la (■rili<|ue de ces »li\eises lliéorics (pic d'en adopter une qui satisfasse à la niajoiilé des faits. Si l'on ponl rej<.'ter absolument ou réserver pour des cas lou( à fait exceptionnels celles de Moseti^--Moorliof, de Janzer, de Fessier, de Kaufinann, les autres contiennent chacune une part de vérité; la clini(pie, eu montrant (|ue dans presque tontes les observations il y a eu au dchui des lentatiNCs de taxis souvent suivies des apparences d'une réduction, semble doiuier raison à la doctrine de la réduction en niasse partielle,

Fi G. 55.

Fio. otj.

FiG. 55. — Hernie propérilonéalc à sac propérilonéal superposé aii sac scrolai. — a, testicule contenu dans le diverticulc scrolai (d) du sac, et se réduisant en g quand la hernie est contenue par un bandage. — h, intestin étranglé dans le diverlicule propérilonéal («) du sac. — f, péritoine pariétal. (Kronlein.)

Fir.. 56. — Hernie propérilonéalc dans laquelle le diverlicule propéri tonéal du sac est situé latéralement par rapport au sac scrolai et à l'orifice herniaire commun. — Mêmes notations que pour la précédente ligure. (Kronlein.)

brusque ou graduelle, d'une hernie congénitale ou acquise: d'autre pari, la nature manifestement congénitale de la plupart de ces hernies, les anomalies testiculaires si IVéquenles qui les compliquent, accusent un vice de développement comme étant leur origine.

Quoique la dislocation de l'orifice profond du trajet inguinal n'ait })as la jîortée que lui attribue Meinhard Sclimidt, c'est à une théorie très rapprochée de celle qu'il a exposée que les considérations anatomiques sur la disposition normale du trajet inguinal et du conduit périlonéo-vaginal nous conduiraient: les recherches de Ramonède sur ce sujet permettent d'assigner aux hernies propéritonéales un mode de production fondé sur des données anatomiques certaines et, dans un bon nombre de cas, c'est à la persistance du conduit |iéritonéo-vaginal, à sa longueur insolite, à sa dilatation consécutive par les viscères qu'il faut l'attribuer. La dilatation interstitielle de ce canal forme le renflement intra-inguinal de la hernie: l'ampliation plus ou moins considérable, l)arfois énorme, de l'infundibulum péritonéal qui s'étend de la valvule originelle de ce canal jusqu'à lanneau inguinal interne, donne lieu à son renflement propérilonéal.

Sans disconvenir en un mot qu'une disposition analogue à celle qui vient d'être étudiée puisse être la conséquence de fausses réductions de hernies, et que

(') VOLLBREC.HT. l'ebe)' l/t/diocele hilorularifi liUra-alKloiniitali-<. Arch. fiir Ixtin. Chv\, 1896. t. LU, p. 2^27^.

[P BERGER -i

iii:h.mi:s i.\(;uixalks.

ccIIcs-ci n'inlcrviriHU'nl mi'iiir pour l'acililor le (lévclopi^omciil el l'accroisscmenl do volume tlos hernies propérilonéalos inguinales, celles-ci doivent èlre considérées comme une variété des hernies périlonéo-vaj^inales.

C. IIiînMK knkvsti':k dk i,.\ itmoii; vaginalk. — Sous ce nom, Aslley CoopcMa décrit une variété de hernie iiimiinale dont le sac lait saillie dans la cavité dela séreuse vai^inale qui lentourc^ dans une partie plus ou moins g-rande de son étendue, sans (•e|)endant conimuniiiuer avec lui. La hei'uie. sac el contenu, s<' trouve donc en ([iud([ue sorte enkystée dans la cavité de la I iiiii(iue vaginale, d'où le nom (pie cet auteurlui a donné. Méry, en 1701, en avait ohscrxé le premieiexemple; Dupuytren, dans ses léchons clini(jues, a signalé (]r}i\ cas oîi cette

disposition avait élt' reconnue par lui, enfin un important mémoire de l>oui'guet (d'Aixj a fait assigner à cette variété de hernie sa véritable place. Depuis lors d'assez nombreuses observations de hernies enkystées ont été publiées :

Mfciiiv, Mém. de rAcad. roy. dea sHenres, 17((l. p. '27."i. — AsTLEY CooPER, Œuvves cliir., Ir.'ul. Uichelot el Chassaignac. 18."7. |). '■l'X>. — Dr- PCYTREN. Clinique rhiriirg., I. JII, \>. fiOG. — BocRGUET (d'Aix), Gazette hebdom., i8(ir». — 1*. lÎERGEH, Tlièse de Durct, 1X85, p. 175. — Du MÊME, Bull, de la Soc. de chii:, 1892, n. s., l. XVIII. p. 787. — Ch. MoyoD, Bull, de ht Soc. de rhir. 1885, p. 210. — D'Acv Power. Trans. ofthe path. Soc. of London,\^'^'^. p. 21(). — Michaux, Bull, de la Soc. de chic, 18!>2. nouv. sér., t. XVIII, p. 771. — Phocas, Ihid.. p. 826. — GÉRARD Marchant. Bévue d'orthopê.dic, 1895, n" 4, p. 245. — W. Bittner, Arch. fiir klin. Chir., 1895, t. XLIX, 4° fasc, p. 825,

Hernie enkystée de la tunique vaginael.

Quand on examine une hernie enkystée de la tunique vaginale, voici ce qu'on . T. , . observe : l'incision des enveloppes con-

A, cavité vaginale ouverte. — B, sac herniaire qui . ^ . • *

fait saillie dans celte cavité, el au travers duquel duil dans unC Cavité spacieuse, en gése dessine l'inleslin. — C, cordon sperniatiqiie. - „i ,i- i.„„,i,,„ r>n.> A,-, lïmnVI/^ Cn.M.,

- D. testicule. (Daprès Bou.guet. .lAi.x.) »eral distendue par du liquide. Celte

cavité renferme le testicule qui est situé le plus souvent à sa partie inférieure; c'est la cavité de la tunique vaginale. Elle se prolonge toujours fort haut, le long du cordon, et elle s'étend jusquà l'anneau inguinal externe, où elle se termine en cul-de-sac. Dans cette cavité se trouve une saillie qui, tantôt descend de sa partie supérieure en s'y invaginant en quelque sorte, qui tantôt fait seulement bomber sa paroi postérieure en soulevant les éléments du cordon reconnaissables à sa surface (Berger). Cette saillie est formée par un sac herniaire qui, sortant du trajet inguinal, est venu se mettre en rapport avec les parois de la vaginale, les soulever et pénétrer en quelque sorte dans sa cavité. La membrane (pii recouvre l'intestin et constitue la paroi du sac herniaire est souvent fort mince, transparente (A. Cooper) et se compose d'une seule couche de tissu fibreux avec laquelle se confondent les <leux surfaces séreuses, l'une extérieure, appartenant à la vaginale, l'autre intérieure, appartenant au sac. D'autres fois, on peut, dans la paroi (jui entoure la

iii:i!Mi;s i\(;i:i\ALi:s congénitales. 225

litM'iiic <•! I;i srparc de la sc'tciisc IcsI iciilaiic. disliiii^iici- plusieurs couches qui soiil, (le dehors eu dedans, la paroi de la liMii(pie \ai^iiiale, une eouehe eelluleuse eoideiianl ([uidipies-uns des ('■h'-nienls du eoi-doii. enliii la paroi du sac herniaire.

(lell(> paroi (pii sépare la eavilé du sac de la cavitc vaginale, a pu se ronijjre dans certains cas ohservés par lJu[)uylr(Mi, Bourguel el, i)ar moi, et rinlcslin l'aisanl irruption dans h\ cavité àc hi va^^^inalc esL venu s'étrangler dans rorifice accidentel résidtaid de cette i'u|>lure.

On peut donc distinguer (Unix variélcs de la hernie enkystée : Tune dans hniuelle le sac herniaire est en quelque sorte suspendu dans la cavité vaginale (pii Tenloure de toutes parts; l'autre où la hernie fait sinq)lenient saillir la face postérieure de c(>lle cavité où elle vient proéminer.

La condition essentielle i)our(prune hernie enkystée se produise, c'est qu'une hydrocèle occui)e la cavité de la tunique vaginale; c'est un fait que Dupuytrcn a mis hors de doute en montrant que l'hydrocèlc, en pareil cas, était presque toujours une de ces hydrocèles dites enbissac, dont la partie supérieure remonte jusqu'à l'anneau inguinal par le fait de l'oblitération imparfaite du canal vagino-périlonéal dans sa portion scrotale. Une hernie, sortant par le trajet inguinal, rencontre la cavité vaginale distendue par du liquide, repousse en bas sa paroi en s'en coiffant et en l'invaginant dans sa cavité, ou bien glisse en arrière d'elle, en suivant le cordon, et se développant dans le scrotum, vient proéminer dans la vaginale en refoulant sa paroi postérieure.

La hernie qui affecte ces rapports avec la cavité vaginale peut être une hernie acquise ; c'est ce qui ressort clairement d'une observation d'Astley Gooper, dans laquelle la cavité vaginale, où était venue s'enkyster une hernie, communiquait encore par un pertuis fort étroit avec le péritoine : la hernie était sortie de l'anneau inguinal en arrière de cet orifice de communication. Mais fort souvent la hernie enkystée est une hernie congénitale; elle reconnaît alors un mode de formation un peu différent. Le canal péritonéo-vaginal est resté en communication avec le péritoine dans toute sa partie supérieure; vers la racine des l)Ourses seulement l'isolement entre cette cavité et celle de la séreuse testiculaire s'est fait, et il existe à ce niveau une cloison, parfois fort mince, qui sépare ces deux cavités,. La hernie qui descend dans la partie funiculaire du canal vagino-péritonéal distend cette membrane, la refoule en bas dans la cavité vaginale qui est le siège d'un épanchement séreux et, coiffée par elle, s'introduit dans cette cavité où elle proémine plus ou moins. Celte disposition était des .plus nettes chez un homme que j'ai récemment opéré pour une hernie étranglée ; l'enveloppe qui séparait la hernie de la cavité vaginale était excessivement mince et dépendait manifestement d'une oblitération limitée à un seul point du canal ])éritonéo-vaginal.

Certaines hernies enkystées de la vaginale présentent des apparences encore jtlus étranges : en opérant une hernie congénitale j'ai trouvé dans la cavité de la vaginale, isolée du péritoine mais remontant jusqu'à l'anneau inguinal, une saillie en forme de doigt de gant, appendue à l'extrémité supérieure de cette c:ivité, et dont la paroi \rès niince laissait voir de l'épiploon par transparence. C'était une épiplocèle en effet, qui, refoulant la cloison qui oblitérait le conduit péritonéo-vaginal et qui le séparait de la séreuse testiculaire, s'en était coiffée et qui proéminait ainsi dans la cavité de la vaginale.

Une épiplocèle, adhérente à toute la circonférence d'un de ces resserrements

TRAITÉ DE CHIRURGIE, 2= édil. — VI. '•^

[P. BERGER

IIKIÎMKS l\(il INAI.KS.

si coinmanénuMil oltscrNt-s (l;iiis les sacs prriloin'o-N amiiiaiix. pnil uMilt'-rci- la communication cuire les pailics siipéiiciiics cl les parlics iiilV'ii<Mircs du sac conyénilal: les premières, ccdaul à la poussée des viscères, dcscendeul cl \ iennenl s'invaf'inor dans la parlie inrérieure du Irajel. c"esl-à-diie dans la luni(|uc vaginale où Ton lioinc alors une luuu'iir. rornu''C |)ar la lieriiic enkystée, portant à son somnu4 une saillie consliluée par le houclion é|)iploï(pic en (picstion : j'ai observé cette disposition dans uiu* hernie (pu' je soumcllais à la cure ia<licale.

Les apparences (jue rcvèt la hernie enkystée sdiil donc des plus variables, mais un caractère permet toujours dVn reconnaître la ualuic: c'est, dans une cavité séreuse superficielle où se trouve le testicule, l'exislence d'une saillie bombant à sa lace postérieure ou descendant de son sonmiet, saillie constituée par la hernie proprement dite.

La hernie enkystée est bien moins rare (|u'on ne le croyait autrefois alors (}ue les opérations pratiquées pour létrani^lement herniaire seules pou\ aient en

FiG. '.».

Fie. 30.

Fifi. i;».

Fie;. '.\H cl 50. - Kyslc du cordon ^^periiiiilique (•oc\i>lnnl .-ivcr une lieiiiie. — Diins la fij^iire 58, le kyste esl interposé entre la hernie et le testicule. — Dans la liguro ."i'.l. la hernie pas.se en avani du ;kyste et vieni se inellre en rapport avec la vaginale. (Monod et Tcrrillon.)

Fiii. liit. — Hernie enlvvslie du cordon sLir un enfant de dix semaines. (Lockwood.)

I'. 1'. V, partie funiculaire du canal péritonéo-\ agiiuil. — T. P. V, tunique vaginale. — S, sac herniaire funiculaire. — T. testicule. — P. V, plica vascularis.

ré\éler l'existence. J'en ai, pour ma part, observé huit cas, ([uaire l'ois à l'occasion d'étranglements, quatre fois au cours d'opérations de cures radicales.

Les berni(^s enkystées de la tuniipu' vaginale ne sont pas les seules combinaisons que l'on (connaisse d'une hernie avec une collection liquide siégetint dans les bourses : Barret de Nazaris (') a publié uiu" curieuse observation '/c hernie enkystée dojiA une hémalocèle de la luniqve vagimile: le fait, pour être rare,

(*) HAnnr.T nF. Xazmîis. Jnvrnal de méd. de llordcnu.c. VI fov. IS'.t."».

iii:iiMi;s iNdi iNAi.r:s (:o\(;i':.\it.\[.f.s. 2'i:

n'a ricii (|iii ddixc suipiciulrc ; mais uik» licriiic coii^viiilalc Ciiiiiciilairc ou lo^liciilairc (tciil cxislciin ce imo liydcocrlo onkyslrc du cordon. One collo-ri procède d'une non-ol»lilér;di()n dt^ la xat^inale on du d(''\ e|o|)|)cnii'nl kysli{|ne (l'un débris para-leslicidaire (corps i\r (liraldès), le k\slc pcnl -c Irouver au-dessous, on aiiicre ou en a\anl du sac herniaire: dans les deux premiers cas les parties atVecl(Md la dis|tosiiioii reprcsenlée pai' les ligures ci-joinles empruntées à rouvraiic de Monod cl Tei-rillon; dans le dernier la hernie, rccouverle |)ar la eavilé sc'reuse, se |ucscule comme une véi"ilal)le hernie oikyslée du cordon; la (if^ni-e ci-joinle, empruntée à Lockwood, fei-a bien comjirendre celle disposition.

Il n'esl jias rare (pi'en jirocédanl à la cure radicale de hernies vaginales coni^énilales, on ou\re. avant dalleindre le sac, une cavité allongée suivant le sens ih\ cordon el laj)issée par une séreuse. Celle caviléesl conslilnéepar un diverti(;ule du conduil périlonéo-vaginal non obliléré ; elle s(^ ralbudie |)arl"ois à la cavité du sac ou à celle dr la Nai^iualc par un ])clil orilicc dil'licile à découvrir ; dans d'aulres cas elle en paraît distincte. A. Broca (') a publié plusieurs faits analomiciues de cet orilre. On conçoit combien ces diversités d'origine et de siège des kystes du cordon doivent faire varier el multiplier leurs combinaisons avec les hernies qui se produisent à ce niveau. C'est à une disposition semblable que sont dus les cloisonnements transversaux du sac herniaire observés par plusieurs auteuis.

Les anomalies lesliculairos coexistant avec l'existence de hernies inguinales congénitales sont des plus communes. Nous avons mentionné l'inversion et les diverses formes d'ectopie. la cryplorchidie, l'alrophie lesticulaire, la dissociation du testicule el de l'épididyme ; voici une autre anomalie des plus rares : Jordan (^), en pratiquant la cure radicale d'une hernie scrotale chez un sujcl d'ailleurs hypospade. trouva deux testicules dans la cavité vaginale gauche qui se confondait avec le sac herniaire ; les deux testicules étaient pourvus chacun d'un épididyme el d'un canal déférent; mais les deux canaux déférents se réunissaient plus haut en un seul conduil. Celle anomalie était due à la fusion des canaux excréteurs des corps de Woolf qui s'étaient confondus au niveau du sinus uro-génilal tandis que les testicules s'étaient développés séparément. Un fait analogue a été signalé par Lenhossek en 1845.

Nous n'avons rien de particulier à signalei' sur le contenu des hernies inguinales.

Chez les nouveau-nés et chez les enfants en bas Age. elles ne renferment généralement que de l'inleslin; chez l'adolescent et chez l'adulte, c'est rintestin grêle seul ou accompagné par l'épiploon qui entre le plus souvent dans leur composition.

L'8 iliaque du côlon peut être rencontré dans les hernies scrotales gauches; sa présence, même en l'absence d'accidents, se révèle par les signes sur lesquels nous avons insisté en parlant des hernies adhérentes.

Le ciccum et l'appendice vermiculaire descendent assez souvent dans les hernies scrotales : on les y rencontre plus fréquemment à droite qu'à gauche.

(*) A. Broca, Bull, de Ui Soc. anal., fév. ISO'i.f-) Jordan, Deutsche mccl. Woch., 1895, n" ">.

FiG. Tii. — Hernie inguin.'ikcongénitale. — L'intestin descend dans la ca\ité péritonéo-vaginalc distendue par une hydrocèle congénitale. — Le testicule est en ectopie. (Monod et Terril- Ion.)

ÇP. BERGER/i

Suivant Hodrich ('), qui a l'ail une élude délaillée do la hernie du ciecum à gauche, celle-ci s'observcrail néanmoins dans un peu moins du liei-s (28 pour 100) des déplacemenls de col inlcslin.

Quand VS iliaque se Irouve compris dans nn<' hernie scrolale, il y esl en général entraîné par son méso qui, parlicipanl à la locomotion du péritoine, vient s'insérer sur les parois ou même au Tond du sac herniaire. L's iliaque hernie présente donc souvent celte variété d'adhérence au sac cpii esl connue sous le nom d'adhérence par glissement. Quant au ciecum, il est, dans le plus grand nombre des cas, pourvu d'un revêtement péiilonéal conq)let ; nuiis on l'a vu s'engager dans la hernie par celle de ses faces qui correspond à l'insertion du méso-ctecum : dans ces conditions, le cœcum peut n'être revêtu (pi'en partie

par la séreuse et le sac faittlélaut ou il est incomplet.

L'appendice vermiculaire (-), ipiand il l'ait [)arlie d'une hernie, devient parfois le siège d'inflammations qui se communiquent au sac herniaire, d'appendicites qui se terminent soit par perforation, soit par suppuration, soit par la production d'adhérences qui fixent définitivement l'appen- [ dice cœcal dans la situation anormale qu'il

, occupe.

La vessie est souvent entraînée par les '; , hernies inguinales ; il sera fait une étude

j I à part de ce genre de hernies.

^ ' j0 g L'estomac lui-même a pu être trouvé

dans le contenu d'une hernie scrolale, il FiG. 62. - Hernie inguinale double oblique ^ çg]- gj^pg accompagné par le côlon Iraus-

exlerne. — Scrotale funiculaire a gauche. — " . i o i • i ii-

Pubienne à droiie. verse, l'épiploon, une bonne partie de l'in-

testin grêle et parfois par une partie du duodénum; Meinliard Schmidt. Lewin, Ungauer, Chevereau {^) ont communiqué des faits de celte espèce. Dans deux cas observés par Brunner et par Mulder(^), l'estomac compris dans une hernie inguinale fut atteint d'étranglement. Deipser a vu un rein mobile, prolabé, s'étrangler dans une hernie inguinale chez une femme. Nous ne connaissons pas de fait chez l'homme où cet accident ait été observé.

Symptômes et diagnostic. — I. Cuez l'adilte. ^ ,La hernie inguinale se reconnaît à l'existence d'une tumeur présentant les caractères ordinaires des hernies, c'est-à-dire molle et souple, en général sonore, réductible et (U'ésentanl de l'impulsion dans la toux et les efforts. Celte tumeur suit le trajet du cordon spermatique, apparaît à l'aine au niveau de l'anneau inguinal externe par lequel elle sort et se dirige en général vers la racine des bourses dans lesquelles elle

(•) Hedrich. Gazelle méd. de Slrashourg, 1881», XLVIII. 121-1."..

(-) MoNKS, Snfjolk district med. Socirly. Bull, méd., 1") juillet 1800, p. 053.

(5) Meinhard Schmidt, Devl. klin. Woch., 5 janv. 188.">. — Lewin, Ann. de la Soc. belge de chir., 15 juillet 1895. — Ungauer, Bull, de la Soc. anal., mai 189(5. — Chevereau, Ibidem., mars 1894.

('') Friedrich Brunner, Cenlralblult fiir Chir., 1897, n" ."i, p. 919. — (1. H. Mui-dei;. Xedcrt Tijdschrift v. Geneeskunde,WM, I, n° 2 et Cenlralbl. f. Chirurrjie, 1897, ir l(i. j). 475.

IdAdXOSriC. 2^20

(li'sccinl plus ou moins |i;is. ( loiilraireiiiciil à ce qui s'ulj.serve dans <raulrcs \aii<''t(''s ilc liciiiif. la luMnit' ing^uinalc détermine presque toujours de l'incomiiiotlilé ou (l(>s (loiiliMiis lors([irello est deiioi's : (jiiaud elle est volumineuse, ces liouhics foiiclionncls s'aui^menleul souvenl au i)oint de causer une gôno liés m'amli'. acciiic par les IVoissenients auxquels est exposée la hernie, par les coli(|ues el les Iroultlcs (lii^-eslils aux(iuels elle donne lieu.

Etant donnée une tunuMir présentant ces caractères, on doit déterminer :

a. Si r\'s( hii-n uiic hcrn'u- à hnjuelle on a a/piire. — Il est peu daffeclions qui prcleni plus aux erreurs de tliagnoslic que les hernies inguinales : de l'année InTT à l'année 18(SS, Macready a i-elevé sur les registres de la Société des bandages de Londres, 5C0 exemples de confusions grossières faites entre celte affection, les hydrocèles, les kystes du cordon et du testicule, les tumeurs de cet organe el celles du scrotum, des hémalocèles, des orchites et des épididymites, des exostoses du pubis, des abcès, etc., etc.... En réalité deux affections occupant la même région peuvent seules être confondues avec les hernies inguinales : Vliijdrocèle co)igénitale, réductible comme elle, s'en distingue par la transparence qu'elle possède ; la varicocèle, qui peut à la rigueur être confondue avec certaines hernies épiploïques peu volumineuses, présente une consistance spéciale due aux pelotons veineux qui la constituent: elle gonfle parfois dans les efforts, mais sans présenter d'impulsion véritable : enfin, quand on a déterminé la disparition de la tumeur par une pression méthodique, si l'on bouche l'anneau inguinal avec le doigt, on la voit se reproduire graduellement sous l'influence de la réplétion des veines spermatiques. Certains lipomes du cordon spermatiqiie (') peuvent être également confondus avec les hernies inguinales, mais particulièrement avec les épiplocèles irréductibles. A. Broca a réuni un certain nombre de faits de ce genre, faits dans lesquels le diagnostic est d'autant plus difficile, c{ue parfois le lipome inguinal coexiste avec une hernie. Des kystes du cordon, le testicule en ectopie peuvent également en imposer pour une hernie inguinale, ainsi que nous le verrons en parlant du diagnostic des hernies congénitales dans l'enfance.

b. La hernie est-elle une hernie inguinale? — Il suffit pour l'affirmer de constater qu'elle sort par l'anneau inguinal externe et que le doigt qui la refoule pénètre dans le trajet inguinal où il sent l'impulsion communiquée par les viscères dans les efforts.

c. Quel est le degré de hernie inguinale auquel on a affaire? — Rien de plus facile que de déterminer l'existence d'une hernie scrotale, d'une hernie funiculaire, d'un bubonocèle. Quelques hésitations peuvent se produire dans la constatation des hernies interstitielles et des pointes de hernie. Chez les individus à parois abdominales faibles, la région inguinale bombe souvent dans les efforts : une saillie se dessine au-dessus des parties interne et moyenne de l'arcade de Fallope. S'agit-il d'une hernie interstitielle véritable? On peut l'affirmer quand le doigt, introduit par l'anneau externe, trouve le trajet inguinal dilaté et fait disparaître la tuméfaction qu'on observait sur le trajet du cordon. La hernie doit également être considérée comme étant à l'état de pointe toutes les fois que, au-dessus du milieu de l'arcade de Fallope, on voit se produire une légère saillie dans la toux, que le malade accuse une douleur persistante en ce point dans les efforts, que le doigt introduit dans l'anneau perçoit l'impulsion

(1) A. Broca. Bidl. de la Soc. anat., 1888. 5' série, l. II, p. 881.

[P BERGER

IIi:i{\li:S IXGLINALKS.

(1<; lu licrnic, cl surloul (jiii' la pression oxrivcc -iir celle |iclilc saillie l.i lail (lisparaîlrc avec un briiil de gargouillcnicnl.

(1. S\jfjil-il d'une hcvnie obl'ujue ou (ru)ic Iwin'u- ilii-cck'? — Aucun doulc ne peut exister sur l'obliquité de la hernie lorsque le doigt introduit dans le Irajel herniaire peut le suivre dcTanneau inguinal externe à l'anneau inguinal iidiu'ne. et lorscpie la hernie dessine un relief ol)liqu(% paiallèle à Tarcafh* de l''aIlope. l'cmonlanl plusou moins enhanten dehors à |)arlirde lanneau inguinal exicrne: mais on manque ahsolumcid (h"; caractères (jui pennellenl de reconiuiîlre d'une manière certaine qu'une liernie inguinale est une hernie direcle.

Malgaigne, et j)lusieurs auteurs après lui, ont indicpu'' la fiu-inc do la hernie

direcle (|ui reslerail à I élal de ltui)(»nocèle, taisant saillie vers le pubis, sans tendre à gagner les bourses. A Bic(Mre, où j'ai pu soumettre cette opinion à une v<''i'i(ication analomicjue minutieuse, j'ai pu constater que cette disposition appartenait également à des hernies obliques externes.

La ilirection du trajet, travei-sant la paroi abdominale d'avant en arrière et réduit à un simple oi-ilice, si elle a quelque^ valeur lors([u"il s'agit de hernies récentes, ne signifie plus rien dans les herni<'s inguinales anciennes dont le trajet se redresse et s'el'Iace ju'u à peu, en l'aison des modilications que sul)issent les anneaux herniaires.

Enfin la run<lutiiliun r/cs battement:^ de r artère riji</astri(jue, par le doigt introduit à travers le trajet herniaire, est trop infidèle pour quon puisse en faire un moyen de diagnostic.

On peut donc présumer qu'une hernie, en raison de sa forme, de la direction de son trajet surtout, est une hernie directe, on ne saurait en donner la ( ertitude.

e. La liernie est-elle une liernie congénitale ou une liernie aojuise'/ — Doit être ronsidérée comme une hernie congénitale toute hernie inguinale qui tond)e au fond du scrotum en descendant en avant et au-dessou» du testicule qu'elle entoure ; une telle hernie est toujours une hernie vaginale testiculaire. On doit également tenir pour congénitales toutes les hernies inguinales qui s'accompagnent d'une ectopie testiculaire quelconque du même côté.

On peut supposer qu'une hernie qui ne descend pas jusquau testicule est une hernie congénitale, lorsque son premier développement remonte à l'enfance ou ((u'elle a été précédée par une autre hernie, siégeant au même point, dans les premiers temps de la vie ; lorsqu'elle s'est développée brusquement, en atteignant aussitôt tout le développement qu'elle présente (on peut supposeï- alors

FiG. 63. — Conformalion d'une hernie inguinale directo doul)le. (Macready.)

1)1 AdXOSTlC 231

t|irolI(' csl l(»iiil)(''c (laii^ un sac |)i(''lonn('') : loistiuCllc csl iiiaiiircslciiiciil ohli(|ii»\ cylin<lii(iu(\ allonf>(''(' coiiiino en roiinc de fioiidin : ou l^icii lorsque sur son hajcl on li-ouvc un ou |)Iusi(>urs rcsscrrcnicnls <|ui lui donnent un aspocl en liissac ou nionilifornie : enlin lorstju'en i-eloulanl la hernie en haut et en cxer*- (•anl des Iradious sur le sac dans ce sens, ces li'aciions se coniniuniquonl an l(>slieule. On ne saurait néanmoins fonder sui- ces earaelères une dislinelion cliui(]ue cerlaine entre les hernies vaginales funiculaires o[ les hernies funiculaires acquises.

Par contre, les hernies de faiblesse, celles qui surviennent tardivement, graduellement, chez des gens Agés et affaiblis, sous linfluence des ellbrts de la toux, celles (|ui s'observent chez des sujets dont l'abdomen présente la disposition <lu ventre à lri|)le saillie ou dn ventre en besace, doivent être considérées comme des hernies acquises.

f. i.a nn/Hre ilc^ organcfi runloais dans la hernie, la présence de l'intestin gièle et de lépiploon. seront reconnues d'après les caractères que nous avons signalés. On pourra supposer que VS iliaque est descendu dans le sac et qu'il s'y trouve retenu par l'insertion de son méso, quand une hernie inguinale gauche volumineuse, pourvue d'un anneau large, sera très difficilement réductible ou partiellement irréductible tout en restant souple, sonore et en donnant du gargouillement aux doigts qui l'explorent. Les mêmes caractères observés du côté droit feront penser à une hernie du ctecum, mais celle-ci n'a jamais été reconnue que par l'opération ou l'autopsie, tandis que la présence de l'S iliaque dans la hernie peut être diagnostiquée avec (juelquc certitude, ainsi que je l'ai moi-même constaté.

Nous indiquerons plus loin les caractères qui révèlent la présence de la vessie dans les cystocèles inguinales.

g. Dans le diagnostic des vanétés rares de la hernie inguinale, on s'attachera particulièrement à déterminer la situation des testicules par rapport à la tumeur; quand l'un d'eux est en ectopie, le côté correspondant du scrotum est peu développé, revenu sur lui-même à moins qu'il ne soit distendu par la hernie; c'est en arrière d'elle et un peu plus haut qu'il faut chercher la glande séminale en se souvenant que très sou^■ent les moindres pressions la font remonter dans le trajet inguinal et que sa rentrée précède celle de la hernie.

Quand le testicule est en ectopie génito-crurale, la hernie inguino-superficiell: qui s'étale en avant du trajet inguinal a l'aspect extérieur d'une hernie interstitielle, mais elle est située sous la peau et après l'avoir réduite, le doigt peut pénétrer dans l'anneau inguinal qui est situé vers le pôle inférieur et interne de la tuméfaction.

Dans certains cas la hernie descend en suivant le pli génito-crural et arrivt> presque jusqu'au périnée; en laissant en dedans d'elle le scrotum où elle ne ])énètre pas et qui est réduit à un repli cutané. Cette hernie présente une forme caractéristique qui se trouve représentée dans la figure ci-jointe. Elle n'est (pi'une variété de la hernie inguino-superficielle: la facilité avec laquelle le testicule rentre dans le trajet inguinal rend très difficile la constatation de sa situation dans ce genre de hernies.

Peut-on reconnaître l'existence des hernies interstitielles congénitales et propéritonéales? Ce diagnostic, qui présente un réel intérêt, car ces hernies sont dangereuses et réclament une intervention active, n'a guère été fait que lorsque les hernies de cette espèce étaient le siège d'un étranglement : la hernie ingiiino-

[P. BERGER

932 iii;r.Mi;s ixcuixalkh.

inlrrsliticllc rdiujriiihilc se rocoiniail iiéamnoiiis lirs niséiiicnl, iin'inc m lal)sencc (rarcidonls parle (li'-l'aul <lii lesticule correspondant (jui n'csl pas dans le scrotum, par rocclusion de lanncan ini);-ninal oxlci-no, parla })ics<'nc(', au-dessus do l'arcade de Fallope, d'une luniélaclion aplatie, renionlanl plus ou moins haul en s'élalanl dans la paroi, se tendant dans les efforts, donnant un gargouillement manifeste et capable de disparaître ou de diminuer JorscpTon exerce sur elle des pressions méthodicjues.

La hernie propêrito)iéa le, méconnue souvent même au cours de l'opération, n'a guère été observée fpi'à l'état de hernie étranglée; elle pourrait néanmoins, suivant Krônlein, être diagnostiquée, même en dehors de toute complication, par l'existence d'une tumeur située dans la fosse iliaque ou derrière le pubis, tumeur qui se tendrait davantage par les efforts de réduction i)rali(piés sur la partie superficielle de la hernie située dans le trajet inguinal ou dans les

■^ \ f> ti.

FiG. <U. — Hernie inguino-superficielle.

bourses. L'absence du testicule correspondant rendrait encore le diagnostie plus probable; Breiter signale aussi comme pouvant entrer en ligne de compte les tentatives violentes et souvent répétées de réduction, le port d'un l)andage trop serré ; ce sont des conditions trop banales pour pouvoir éclairer véritablement le diagnostic.

La hernie enkij^ilée de la luniquc vof/i)iole n'a jamais été reconnue que par l'opération.

n. Chez les nouveau-nés et les jeunes enfants. — Le diagnostic présente parfois des difficultés tenant à ce que l'apparition de la hernie est intermittente et que les cris et les efforts de l'enfant ne la font pas ressortir.

Quand la hernie est scrotale, on ne peut la confondre qu'avec une hydrocèlc congénitale; la transparence, la reproduction insensible de celle-ci qui ne res- .sort pas subitement comme une hernie, mais qui se remplit graduellement, l'absence de gargouillement, la sensation que donne la tumeur qui est celle d'une tumeur liquide, peu tendue, fluctuante néanmoins, permettront de faire

ACCIltK.NTS. '27-,

iiii <li;i|L;ii()slic i|iii n\'sl pas Imijoiirs l'acili' : iiiriiic luisijirun a icconiui l'cxis Iciicc «1 iiii ôpanchenienl dans la vaginale, il laiit s'assurer que deri-ière le litiuide une anse (riiilcsl in ne \i('nl pas s'eni^ai^cr dans la coiiiiinmiral ion jx'-ri- I()né(»-\ai4inale.

On (»l)ser\e souvenl. inrnic clic/, les n()u\(\ni-ncs. des hernies scr(jlales qui sonl nianiresIcMnenI indépendantes de la vaj^inale; elles se reconnaissent à la silualion du leslicule, (|ui es! silué au-dessous de la hernie. Ces hernies (pi'on reneonlre iVé([in'nunenl rhc/. les enl'anls malinfi^res, eliélifs, mal nourris, oui Ions les caraclèi'es des hernies de i'aihlesse : anneau large, parois ahdominales l'aildes. ct)e\islenee d'une hernie du cùlé opposé ou même d'une hernie ombilicale. S"ai>il-il eu pareil cas de iiernies cong'énitales, c'esl-à-dirc prijdtiites dans le canal périlonéo-vatjinal? Cesl ce qu'on ne saurait affirmer.

Ces! surtout chez les très jeunes eid'ants que la présence dans l'aine d'une tumeur qui, dans les cris et les efToris, se présente à l'anneau inguinal externe pour rentrer ensuite dans le trajet inguinal, prête à des confusions entre les hernies et certaines dispositions qui peuvent les simuler. On doit tout d'abord, en pareil cas, s'assurer de la présence du testicule dans le scrotum; s'il est à sa place normale, la tumeur ne peut être qu'une hernie ou un kyste du cordon. Or les kystes du cordon, même lorsqu'on les refoule dans le trajet inguinal, peuvent y être sentis par la palpation; une pression exercée de dehors en dedans les fait souvent ressortir. Leur consistance est dure, leur forme arrondie ou ovale; ils donnent la sensation d'un noyau de cerise qui s'échappe entre les doigts qui le pressent, et non d'une hernie qui se réduit. Malgré ces caractères différentiels, ce diagnostic est parfois d'une réelle difficulté.

Quand le testicule n'est pas à sa place, on peut se demander si la grosseur qui persiste à l'aine est le testicule seul ou accompagné d'une hernie, ou une hernie précédant le testicule. Dans ce cas encore, la consistance de la tumeur, sa forme et sa mobilité, la manière dont elle se déplace tout d'une pièce au lieu de s'aflaisser par la pression, permettront d'éviter les erreurs. En cas de doute, il faut se garder d'appliquer un bandage et attendre que le déplacement se soit prononcé davantage pour reconnaître la nature de l'organe qui y prend part et pour le traiter en conséquence, si l'on ne juge pas opportun de procéder de suite à l'opération.

Accidents. — I. L'étranglement des hernies inguinales ayant servi de base à la description générale qui a été faite de l'étranglement herniaire, nous n'avons à indiquer ici que ceux de ses caractères qui sont tout à fait particuliers à la hernie qui nous occupe.

L'agent de l'étranglement dans les hernies acquises est presque toujours le collet du sac : celui-ci se trouve souvent renforcé par son adhérence à l'anneau inguinal profond dont les fibres arciformes se confondent avec sa circonférence : on attache d'ailleurs moins d'importance à la détermination de cet agent depuis qu'on a renoncé à pratiquer le débridement externe. Ce qu'il faut retenir, cest que l'étranglement dans les hernies inguinales siège le plus souvent très haut, à la partie la plus profonde du trajet.

Dans les hernies congénitales, l'agent constricteur est d'ordinaire le resserrement du canal péritonéo-vaginal qui correspond à l'anneau interne; Goyrand. dans un certain nombre de hernies congénitales étranglées, la trouvé situé à 2 centimètres 1/2 ou ô centimètres au-dessus de l'anneau inguinal externe :

[P. BERGER J

'234 iii;n.Mi;s f\(;l i\aij:s.

mais il himi csI |)as lonjuuis ainsi, cl I un tinciconqnc dv^^ n'irécisscnicnls cl dos replis valvulaircs qui inarqnenl la Icndance à l'ohlilôralion du procossus vag"innl du périloinc, poul devenir une cause détrangleuienl. Tiélal a parliculièrcmenl insisté sui- les faits où un diaphrasiinc, rétrécissanl le sac congénital dans le scrotum nu''iue, vient étrangler Tinlestin au niveau du point où le canal |)éritonéo- \aginal s'abouche avec la cavité vaginale péri-lest iculaire. Duret a décnit à tort cette variété d'étranglement comme une hernie à |tarl. à L-upielle il a donné le nom de ln'iniic funirulo-teslicidiure. Ces replis qui, (hms les hernies congénitales, étranglent Tintestin, sont minces, présentent >in bord tranchant sur lecpu'l l'intestin se coupe très rapidenieni : de là la gravité particulière de ces étr;tngleinents. Dans les hernies interstitielles le siège de Fétranglement est à l'anneau inguinal profond. Dans les hernies propéritonéales, c'est à lorifice de counnunicatiou qui donne accès du |»éril()ine dans le sac profond, sous-péritonéal, (pi'on rencontre roI)stacle à la réduction. Enfin, dans les hernies enkystées, l'agent de l'étranglement est parfois le même que dans les hernies ordinaires: «lans des cas plus rares et dont j'ai rapporté un exemple, l'intestin sétait étranglé dans l'orifice créé par la rupture de la cloison qui séparait le sac herniaire de la tunique vaginale; Pelletan le premier avait signalé un fait de cet ordre.

Dans les cas où il existe une ectopie du testicule, quoique celui-ci ne puisse être considéré comme produisant l'étranglement, il y concourt parfois cependant en sopposant à la réduction. Les tentatives de taxis ont pour efTet de l'appliquer comme une soupape sur l'orifice de communication du sac avec le péritoine et de fermer ainsi la porte à la rentrée des viscères.

Nous ne dirons rien des phénomènes qui signalent l'étranglement des hernies inguinales et de leurs symptôi/tes, si ce n'est que cet étranglement est presque toujours accompagné de douleurs vives dès le début, et (pie, par conséquent, il ne saurait guère passer inaperçu. La compression du cordon spermalique produite par la hernie, entraîne parfois du gonflement et une sensibilité marquée du testicule.

Le (/i(ig)io$(ic de l'étranglement dans les hernies inguinales aj>partenaut aux variétés communes ne nous arrêtera pas non })lus; on doit tout d'abord constater qu'il s'agit d'un étranglement herniaire et que c'est une hernie inguinale qui en est le siège; les relations de la tumeur avec le cordon spermatique. l'impossibilité d'introduire le doigt dans l'orifice inguinal externe qui est rempli par la hernie, le pédicule de celle-ci, facile à sentir en haut et en dehors d'elle, au-dessus d'une ligne allant de l'épine iliaque antéro-supéri<Mire à l'épine du pubis, ne laisseront pas de doute à cet égard.

Cette hernie est-elle oblique ou directe? Nous avons vu (pu* cette (pu^stion ne pouvait être le plus souvent tranchée, surtout pour les hernies anciennes, que par la forme allongée, oblique <lu pédicule de la tumeur, mais que s'il est souvent assez facile de reconnaître avec certitude qu'une hernie inguinale appartient à la variété oblique externe, il est presque toujours impossible d'affirmer l'existence d'une hernie directe. La hernie est-elle congénitale ou acquise? Aux caractères que nous avons indiqués à propos du diagnostic des hernies inguinales i-éductibles, il faut ajouter dans certains cas l'issue brusque et subite d'une hernie qui, du premier coup, tombe jusque dans les bourses et qui s'étrangle au moment même de son apparition. Nous n'insisterons pas ici sur la détermination du siège et de l'agent de l'étranglement, de son élroitesse. sur celle des lésions probables de l'intestin, toutes questions qui ont été déjà traitées.

AC.CIDIIMI'S. 2-,:.

Sii^iKiloiis, <'()iiiiiu' seules conriisioiis |i(issil)les, rerreiir (|iii ;i ('•!('' l'aile de prendre poiii- une lieniie él raiii^N'-e un /,//>;/r cu/ïannnr du i-ariloii ('), nne inllaninialion du cordon s|>erni;di(ine, une fiiniU;, un p/ilcgnion ou un tiljcêf> pcrifuniriildirc, une p/ilrhili' du jilcxui< pauipiniforiiic. (=*), une /léninljtcr/c ('•) eonséculive à une ('oidusion de Taine. lin peu d'al leidion doil snllire pour (''\ iler ces erreurs, i\ moins loulel'ois (pTun clranf»leineid herniaire prolond ne coïncide' avec uiu; de ces allVclions cl no soit niascpu'* |)ar elle, coninie dans un cas (pu; Verneuil el moi avons observé (').

L'eclopic inguinale du IcsUcule |)cul donner lieu à des ac^cidenls, signalés par lous les aulours cl imputés par eux à rétraii^lomcnt, à la torsion ou à rinllaninuition de l'oi-^ano màlc dépla<'é, et qui simulent à s'y méprendre ceux d'un élrauglemenl herniaire; la douleur, d'ahoi'd localisée à l'aine, s'irradie à Talxlomen qui se ballonne; survi(Minent hienlôt des vomissements tpii peuvent même prendre le caractère iecaloïde, il existe une constij)ation absolue, de l'angoisse; le pouls, le faciès prennent le type abdominal. Reconnaître ({ue le lesticule est en ectopic, tel est le premier point dont la constatation s'impose : mais, est-ce le testicule lui-même qui est la cause des accidents de pseudoétranglement ou même de péritonite qu'on observe? N'a-t-on pas affaire à un étranglement siégeant derrière un testicule en ectopie dans un sac péritonéovaginal interstitiel ou profond? C'est ce qu'il sera parfois très difficile de décider. La tumeur constituée par une hernie est plus volumineuse, moins dure, moins sensible aussi peut-être que le testicule entlammé dans l'aine; mais celui-ci peut s'entourer d'un épanchement vaginal qui en masque les caractères. Dans les accidents auxquels donne lieu le testicule en ectopie, les phénomènes d'occlusion offriront un ensemble moins complet que celui auquel donne lieu un élranglement véritable; enfin la sensibilité particulière que présentent le pédicule de la hernie étranglée et l'abdomen au-dessus de lui, devra être prise en considération; mais la confusion reste possible, elle a été commise; dans le cas de Steidele, cité par Richter, une hernie étranglée, prise pour le testicule qui manquait dans les bourses, ne fut pas opérée et le malade mourut. L'erreur inverse est moins fatale, ainsi que le montre une observation de Delasiauve (^) où, en opérant ce c|ue l'on croyait être une hernie, on trouva que les accidents étaient dus au testicule retenu dans l'aine et dont l'extirpation fit cesser tous les phénomènes graves.

Certaines variétés rares de hernies inguinales peuvent être reconnues lors- ([u'elles s'étranglent; c'est ainsi que la hernie pariétale congénitale, la hernie périlonéo- vaginale interstitielle étranglée se révèle par l'existence d'un bombement plus ou moins étendu et comme étalé de la paroi abdominale au-dessus de l'arcade de F'allope; la tuméfaction douloureuse, parfois sonore et donnant du gargouillement à la palpation, fait corps avec la paroi abdominale et ne peut être prise pour une tumeur plus profondément située et qui soulèverait celle-ci; le diagnostic de la variété de hernie étranglée à laquelle on a affaire est établi par l'absence du testicule dans le côté correspondani du scrotum.

Le diagnostic de la hernie propérilonéale étranglée est moins facile, mais il

(*) Heyfelder, Union méd., 2' série, t. IV, p. 63, 1834.

(-) BouissoN, Tribut à la chirurgie, t. II, p. -453, 1801.

(') .Jamain.

(*) P. BergeR; Frnnrc médicale, 1874, p. 433.

(■') Delasiai^ve, Renie méd. franc, el élrang., mars 18i0,

[P BERGER r^

25S HERMES 1N(jI IN ALKS.

a pu L'Ire fait (Kionlcin! uiônu' avanl lopriation. Avec les svniplôines généraux cl les phénomènes abdominaux diin élranglemenl herniaii-e. on oliserve en efl'et, dans les cas decc genr<'. nnc hernie superficielle, scrulale on inh-rslilielle, modérément tendue, dont ou nlilicnl la réducliijn par des clîorls modèles, mais qui se reproduit dès (jue ceux-ci sont interrompus. En déi)rinianl la paroi abdominale au niveau de la fosse iliaque ou plus en dedans vers le pubis, on peut sentir une Innieur tendue et douloureuse, dont le volume et la dureté augmentent lorscpion réduit la })ar[ie extérieure de la hernie; c'est le diveiticule propérilonéal du sac (jUC parfois on ne découvre dans l'excavation pelvienne que par le loucher vaginal ou rectal combiné au palper. Le tesli<Mile fait le plus souvent également défaut dans le scrotum, il est jirobable que l'on méconnaîtrait moins souvent les faits de ce genre si l'on pensait à leur existence possible.

Il est enfin certaines variétés de hernies inguinales étranglées qui ne peuvent être reconnues que par l'opération : tels sont les cas de hernies enkystées de la vaginale, et ceux où rétranglement est constitué par une valvule ou un diaphragme du canal périlonéo-vaginal dans sr portion scrolale.

L'étranglement est rare dans les hernies inguinales (je< enfants: on l'a néanmoins observé même dans les premiers temps cpii oui :~ui\i la naissance. Le diagnostic des accidents est rendu tout particulièrement difficile par la fréquence des troubles des fonctions gastro-intestinales à cet âge, par les phénomènes généraux graves qui les accompagnent, convulsions, refroidissement rapide, afl'aissemcnt et collapsus, ej qui peuvent en imposer pour les symptômes d'un étranglement, enfin par la petitesse et la mobilité des parties qui en rendent l'examen très incommode. Le testicule, dont la migration est souvent imparfaite, la présence d'un kyste du cordon peuvent encore multiplier, les causes d'erreur. Il ne faut pas oublier que l'élranglemenl d'une hernie est un accident des plus rares chez les jeunes enfants, tandis que les troubles provoqués par l'issue un peu subite d'un testicule retenu dans le trajet inguinal, sont très fréquents: mais, s'il persistait quelque doute, on n'hésiterait pas à donner du chloroforme j)Our pouvoir examiner la tumeur sans être gêné par les mouvements, les cris, la tension de la paroi abdominale.

IL Nous n'avons rien de particulier à dire des épiplori^les inguinales enflammées^ des péritonites herniaires qui se développent dans les hernies inguinales, des accidents divers qui peuvent atteindre l'intestin dans le sac : étranglements par brides el volvulus, obstructions par des corps étrangers, perfoiations, néoplasmes: nous avons traité de ces sujets avec des détails suffisants dans les généralités qui ont précédé ce chapitre.

Les hernies inguinales incoercibles, celles qui sont devenues irréductibles par perte de droit de domicile, méritent cependant une mention.

Certaines hernies inguinales, sans être très volumineuses, ne peuvent être contenues; elles s'échappent sous tous les bandages : c'est entre la racine de la verge et la pelote du bandage que s'insinue en général lintestin pour tomber dans les bourses: le moindre effort du malaile suffit à le faire sortir. Cette impossibilité de la contention s'observe surtout chez des sujets obèses à ventre volumineux, chargé de graisse et assez tendu. Il est proljable que chez eux il y a, par le fait de la surface graisseuse, une disproportion entre le volume du conlenu de l'abdomen el la capacité du contenant.

D'autres fois on peut s'assurer que, même lorsque la hernie paraît réduite, un peu dépiploon, probablement adhérent, reste dans le sac herniaire. C'est