ACCIDENTS

parlions

cet épiploon inrilucliMc (|iii l';i\(iiist' le i^lisscinciil de ii(jii\t'll( <lo ce repli péritonéal et l'issue de l'intestiii.

L'ineoercibililé s'ohserve. ainsi fpie nous Tavons dil. dans un rei-tain nonil)rt <le hernies de l'N iliatpie dn rùK- ijaiielie, dans celles du e;eeum, à droite:

elle es! due à rc (pie le j^ri^s intestin est ret(Miu, tout au moins en partie, dans la hernie par son niéso dont l'insertion a été attirée dans le sac par le glissement du péritoine qui a constitué ce dernier. De telles hernies se reconnaissent à leur irréductibilité partielle, à ce qu'elles ressortent aussitôt lorsqu'on parvient à les refouler iMi partie dans le ventre, à ce qiie la partie irréductible est sonore, présente <les o-ai-o-ouillements. et donne lieu à il'assez fréquentes coliques.

Les hernies qui, suivant l'expression de J.-L. Petit, ont perdu droit de domicile sont toujours des hernies scrotales occupant un seul des côtés ou les deux côtés des bourses.

Si la hernie est unilatérale, elle ne remplit pas moins la totalité du scrotum: le testicule du côté sain reste situé bien au-dessus de l'extrémité inférieure de la tumeur, le raphé est attiré, par la distension de la peau, sur la hernie qu'il divise parfois en moitiés presque égales : cette tumeur se continue au-dessus de l'épine du pubis et de l'arcade de Fallope par une saillie qui se confond peu à peu avec la paroi de l'abdomen. L'anneau dans ces cas est en général très large, il peut admettre deux, trois, quatre doigts et plus; le trajet est devenu direct. J'ai vu de ces hernies qui distendaient le scrotum à tel point qu'elles paraissaient s'opposer à la descente ou tout au moins à l'accroissement dune hernie du côté opposé pour laquelle il ne semblait plus rester de place dans les bourses.

Quand la hernie est double, elle est en général plus prononcée d'un côté que de l'autre et le raphé est attiré du côté où le volume est le plus considérable. En pareil cas, la verge a presque toujours disparu. Les téguments environnants ont été comme absorbés par les enveloppes de la hernie, et l'orifice du prépuce

l'iG. 65. — Énorme hciMie scrotale droite.

m, dépression conduisanl au méat urinaire. (G. Piijol.)

[P BERGER

238 iii;hnii;s i\(;uiN.\ij:s.

ne se révèle plus (jiic |);ii- uii«' d(''|)r('ssi()n inrtmdiljiilirornie siri^cjtiil sur l;i hernie; la peau de la région pubienne avec ses [)oils, celle de la i'aec interne des cuisses sont attirées sur la tumeur. Olle-ci peut descendre jusqu'à la partie inférieure de la cuisse, jusqu'aux genoux et même plus bas. Souvent les hernies aussi voluiniiieuses |)résenlent des alléralions diverses de la peau, érylhème. eczéma, ulcérations de la j)eau. produites |)ai' la pression inopportune des bandages et par le contact de lurine qui s'écoule à leur surface. J'ai vu une de ces hernies qui présentait des Ijatlements ou, |»lutùt. une véritable expansion isochrone au pouls et due à l'afflux sanguin dans le pa(piet intestinal (pi'elle l'enferniait.

L'accumulation dune certaine quantité de licpiide dans le sac herniaire vient parfois compliquer l'issue et lirréduclibilité tenq)oraire ou définitive d'une masse épiploïque dans ces volumineuses hernies scrotales; la hernie présente alors les caractères de ces /n/di-o-rpiplocèlcs, étudiées par Duplay et dont nous avons donné (p. TJ.') la description. Un examen superficiel pourrait faire confondre, en pareil cas, la tumeur avec une hydrocèle ordinaire: mais l'isolement du testicule situé à la partie la plus déclive des bourses, le prolongement de la tumeur liquide dans le trajet inguinal, enfin la présence à la partie supérieure de ce canal d'un bouchon épiploïque irréducliljle. ne peuvent laisser d'hésitation à un observateur attentif.

Presque toujours ces hernies renferment des portions dépiploon irréductibles et indurées. D'autres nodosités qu'on y découvre à la palpation sont dues à la présence de matières fécales durcies dans le gros intestin. Essaye-l-on de les réduire, on remarque que les anses intestinales se laissent refouler sans difficulté au travers des anneaux, mais à mesure qu'on les réduit, d'autres portions d'intestin glissent entre les doigts du chirurgien et viennent renq)laccr dans le sac herniaire celles qu'on a repoussées dans le ventre. Dans d'autres cas où la hernie est double, l'un des côtés se réduit sans trop de difficultés mais on voit en même temps la hernie opposée gonfler et se tendre, tout»* diminution de volume d'une des hernies étant compensée par un accroissement de l'autre.. Enfin, lorsqu'on est parvenu avec bien des peines à réduire la hernie, lorsqu'on veut substitu(;r aux doigts introduits dans le trajet herniaire (jui la contiennent, la pelote d'un bandage, de quelque foime que soit celle-ci et quelle que soit la force du ressort qui la maintient, la hernie s'échapj)e aussitôt sous l'influence du moindre effort et par le fait même de la station verticale. Chez certains sujets, la réduction de ces hernies, quand elle peut s'obtenir, s'accompagne d'une telle sensation de gêne et de malaise abdominal, (ju'il faut renoncer à les contenir.

Nous avons indiqué les troubles auxquels donnent lieu ces hernies volumineuses; ce sont une sensibilité générale du ventre, des troubles digestifs accompagnés de renvois et de vomissements; elles s'accompagnent de tiraillements dans la région su[)érieure de l'abdomen ou aux lombes qui forcent parfois les malades à marcher courl)és en avant : de temps en temps, elles sont le siège de coliques locales très vives. Il en résidte pour le malade une impotence d'autant plus prononcée que la hernie est plus ancienne; le volume de celle-ci s'accroissant constamment, les troubles qu'elle <létermine, loin de diminuer, vont le plus souvent en s'accroissant avec l'Age.

Ces hernies sont quelquefois le point de départ d'accidents menaçants povul'existence: exposées à des froissements continuels, elles peuvent être atteintes

KTlOl.OCIi:. 230

(!<• |i(''ril()iiilc liiMiiiaiic : plus raromeiil elles (joiiiiciil lieu à un étranglemoni t|iii, (liuis les cas de ce ijciire, se conslihic [)roscjiie loiijours leiitcmont et où Jobslruclioii cl reiii^oiieiiKMil de l'inleslin coinpiis dans la Jieniie jouon( un rôle au nu)ins é<^al à celui de la constriction.

Il l'ésidle de ce qui pi'écède ipic les hernies iti<^uinales irréductibles j)ar leur volume (-(uisliluenl une infirmité des j)lus pénibles (|ui de\ient parfois un dan^-er poui- Texistentu;, parliculièremenl (piand une maladie intercurrente de lappai'cil respiraloire vient en aceroîti'e les incon\ énienls.

Considérations étiologiques, fréquence, mode d'origine. -— Les hernies inguinales soni de beaucoup les hernies les plus fréquentes chez l'homme. La slalistique fournie par la Société des bandages de Londres, en 1X07». donne en elTet la proporlion de iDâO hernies inguinales poui- IM) crui-ales dans le sexe masculin.

Les tables de la même Société, consultées par Macready pour les années 1888, 1889, 18U0, ont fourni sur un total de d8 'i'io cas de hernies, chez Ihomnie. 17 558 cas de hernies inguinales.

L'examen de 10 000 cas de hernies, observées par nous au lîureau central, nous a <lonné le résultat suivant : Sur 6220 hernieux âgés de plus de quinze ans. 0090 présentaient des hernies inguinales. Sur 7453 sujets masculins à tout âge. 7151 présentaient des hernies inguinales. De ces chiffres il résulte que 9G pour 100 tles sujets masculins qui présentent des hernies simples ou multiples, sont porteurs de hernies inguinales.

Un fait qui a passé jusqu'à présent inaperçu mais qui est absolument hors de doute, c'est que, chez l'adulte, les Jicrnies inf/uinales doubles l'emportent de beaucoup en fréquence sur les hernies inguinales simples. Sur 6220 cas de hernies chez l'homme, nous trouvons en effet 1042 hernies inguinales simples, 4526 cas de hernie inguinale double : ainsi, au point de vue de sa fréquence, la hernie inguinale double est à la hernie inguinale simple dans la relation de 4,34 à 1.

Ce rapport est infiniment plus élevé c{ue celui que donnent les statistiques anglaises; celle de Macready donne 10 569 hernies inguinales simples pour 6(^60 hernies inguinales doubles seulement : cette différence entre les di^w statistiques est due au soin avec lequel dans la première on a relevé dans chaque cas les hernies autres que celle pour laquelle les malades venaieni consulter.

Le coté droit est particulièrement prédisposé aux hernies inguinales: la relation des hernies inguinales droites aux hernies inguinales gauches, dans la stalistique des bandagistes de Londres, est de 1,74 à 1. Dans celle du Bureau central elle est de 1,13 à 1 pour les sujets âgés de plus de 15 ans, de 2.27 à J pour les enfants masculins au-dessous de cet âge.

Comme au-dessous de 15 ans les hernies inguinales doubles sont beaucoup moins fréquentes que les hernies inguinales simples (dans la proportion de 0,48 à 1 dans les statistiques du Bureau central), on peut conclure que la hernie inguinale, beaucoup plus fréquente du côté droit dans le jeune âge, voit s'égaliser la proporlion des hernies gauches à un âge plus avancé par le développement ultérieur d'une seconde hernie. Cette constatation est confirmée encore par la considération du volume relatif des hernies droites et gauches dans les hernies inguinales doubles. Si dans 42 pour 100 des cas le volume des deux

[P. BERGER.'i

I1I:P«MES l.NC.LIXALKS.

hernies est sensiblemeni le inOme, celui de la hernie droile l'einporle sur celui de la gauche dans o'^.o pour 100: l'inverse ne s'observe que dans 25.2 pour 100 des cas. La prépondérance des hernies inguinales di-oiles s'aCfirine donc à la fois par le nombre plus élevé et par la prédominance du volume moyen des hernies inguinales droites sur les hernies inguinales gauches.

Si on représente la fivquence relative de la hernie iiu/uinalc .^iiiranl lea dfjes par un tracé graphi(iue, comme nous l'avons fait pour les cas cpii se sont présentés à nous au Bureau central, on arrive à des résultats très dillerents pour les hernies simples et pour les hernies doubles.

En n'envisageant que les hernies inguinales simples, on est rrap|)é de l'énorme quantité de hernies que l'on observe du côté droit dès la première année; le nombre des hernies inguinales gauches est beaucoup plus faible;

Ago des ô-iif'els mttscuhns- gui se .font présentés au Bureau Central avec- des Tiernies inquin/tles .

.Kiniftl^.r rirnitt'.r Ximplp.rtjnlidiP.t

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Fiu. ijG. — l"it-qucM(?C' de> licriiies inguinales simple^ ;iiix (iilTurentr-

dans les années suivantes, le chiffre des hernies inguinales observées décroît, mais plus rapidement à droite qu'à gauche, et il atteint un minimum qui est le même des deux côtés entre 25 et 50 ans; j>uis le chiffre des hernies simples s'accroît de nouveau pour regagner vers 55 ans \\\\ second maximum qui reste d'ailleurs inférieur au premier, qui est le même pour les hernies droites et gauches, et qui est suivi d'une décroissance rapide à partir de l'âge de 70 ans seulement.

Le maximum initial qu'accuse ce tracé tient à l'existence des hernies inguinales congénitales dont le plus grand nombre se manifeste dans les cinq premières années de la vie, ainsi qu'on peut s'en convaincre en consultant le second tracé où est représentée la fréquence relative des hernies inguinales congénitales, simples ou accompagnées d'autres hernies, aux divers Ages de la vie : on voit en etfet que les deux tracés sont presque superposables dans leur première moitié; mais le second maximum de fréquence que présente la hernie congé-

ETIOLOGIE.

nilale ne s'observe que pour les hernies congénitales accompagnées d une autre hernie.

Les hernies ing'uiunles donbh^s. au eonfraire, ne s'observent li-uri-e dans les

-'i(/e des sitjets masculins qui se sont présonlcs au.

Bureau Central az>ec des Iwrnies inautruiLif

Congénitales simples:

ou accompaane'es d'autres hernies

■Ages des sujets.

FiG. 07. — Fréquence des hernies inguinales congénitales.

premières années de la vie: elles ne commencent à devenir très fréquentes qu'à partir de la quarantaine; elles augmentent de nombre jusqu'à soixante ou soixante-dix ans pour décroître ensuite.

A<jp des siije/s mascidins qui se sont présentés au- Bureau C. nvce des hernies iiuju.inales doubles .

Pic. 68. — Fréquence des hernies inguinales doubles suivant les âges.

L'étude de \àge auquel apparaissent les hernies inguinales nous montre qu'un très grand nombre de ces hernies se développent à la naissance ou aussitôt

TRAITÉ DE CHIRURGIE, 2<= édit. — VI. 10

[P BERGER.2

après la naissance; que le nombre des hernies (|iii ajjparaissenl jxMidanl le reste du premier mois, quoi([ue moitié moindre, est encore très considérable; que celles qui se développent pendant le reste de la première année dépassent à peine d'un tiers celles-ci; que pendant les quatre années qui suivent, et surtout pendant les dix années comprises entre cint] el quinze ans, s'il se développe encore des hernies, celles-ci n'atteignent qu'un chilï're tout à fait insignifiant. De 15 à 20 ans, de 20 à 25 et de 25 à 50 les hernies recommencent à se montrer en plus grande quanlilé; pinson avance vers la quarantaine, plus le nombre des hernies qui apparaissent augmente: c'est enfin de 40 à i5 ans que s'observe le maximum de fréquence dans l'apparition des hernies chez l'homme. Le nombre des hernies qui ont leur début entre 45 cl 50, puis entre 50 et 60, enfin de 00 à 70 reste assez élevé ; il est cependant en décroissance manifeste à partir de la soixantaine surtout: de 70 à 80 leur apparition se fait de plus en plus rare; elle se réduit à presque rien à partir de cet âge.

Les hernies inguinales droites et les hernies inguinales gauches présentent à cet égard les mêmes variations de fréquence: mais il faut remarquer que le nombre des hernies inguinales droites qui se développent avant la cinquantaine dépasse assez notablement le chiffre des hernies inguinales gauches apj)arues dès la même période de l'existence, tandis ([u'à partir de la cinquantaine le nombre des hernies inguinales gauches qui a[)paraissent l'emporle sur celui des hernies inguinales droites. Gela revient à dire que la hernie inguinale existant le plus souvent à l'état de hernie inguinale double, la hernie du côté droit est plus précoce et apparaît le plus souvent la première, tandis que la hernie inguinale gauche qui transforme la hernie en une hernie double, ne fait que plus tardivement son apparition.