HOMMES — HERMES INGUINALES APPARUES

Avant 50 ans.

Droites 570"»

Gauches Ô412

Enfin, en comparant à ce point de vue les hernies inguinales simples et les hernies inguinales doubles, nous arrivons à reconnaître que la hernie inguinale simple se montre comme une hernie dont le début remonte à la première enfance dans un nombre de cas beaucoup plus considérable; la hernie inguinale double, comme une hernie dont l'origine de beaucoup la plus commune, se révèle à la période moyenne de la vie. Aussi, sans rien exagérer, sans nier l'origine congénitale de bien des hernies inguinales doubles, sans contester non plus que la hernie inguinale simple ne soit souvent une hernie acquise, est-on en droit de dire que dans le sexe masculin les hernies de la première enfance, presque toutes congénitales, sont en majorité des hernies simples: — que les hernies inguinales doubles, dont le premier début se fait vers les périodes moyennes ou avancées de l'existence avec une très grande prépondérance (4000 cas sur 4865 de hernies inguinales doubles), sont prescpie toujours des hernies acquises et bien souvent des hernies de faiblesse.

D'après notre statistique, l'âge auquel se développe le plus grand nombre de hernies inguinales, chez l'homme, correspond à la période de 40 à 45 ans : les relevés de la Société des bandages de Londres ont conduit à une évaluation différente Wernher qui, pour les années 1860-1867, la place entre 26 et 50 ans.

Après 50 ans.

Tolal.

MoDi: in; i)i';\i;i.()i'i'i;Mi:.\'i. 'ir^

cl Macready ((ui la lapproclic encore de radolesceiice en la plaraiil eiilie 2U et "2.') ans.

Fréquence relative des diverses espèces de hernies inguinales. — Les hernies inguinales obliques exlcrnes ont toujours été considérées comme beaucoup plus IVéquenles que les hernies directes, mais il faut remarquer que les sif^nes sur lesquels on se l'onde pour distinguer les hernies appartenant à ces deux variétés, sur le vivant, sont moins probants qu'on ne Ta cru et que ce n'est ([uc sur les faits anatomiques et sur les notions acquises dans les opérations chirurgicales qu'on peut se fonder, pour établir entre les hernies obli([ues externes et les hernies directes une relation numérique exacte. Sur 289 hernies inguinales dont il a fait la dissection, Jules Cloquet a constaté l'existence de 203 hernies obliques externes et 86 hernies directes, ce qui semblerait indiquer que ces dernières représentent plus d'un tiers des hernies inguinales. Il est encore difficile d'établir la proportion des hernies congénitales aux hernies acquises ; les hernies congénitales tesliculaires, celles qui se compliquent d'une ectopie de la glande séminale, les seules qu'on puisse reconnaître avec certitude sur le vivant et môme sur le cadavre comme étant des hernies péritonéo-vaginales, sont relativement assez rares. Quant aux hernies vaginales funiculaires ou interstitielles sans ectopie, rien sur le vivant ne permet de les distinguer des hernies acquises, et dans bien des cas cette détermination reste douteuse môme sur le cadavre, en s'aidant des caractères anatomiques ditïérentiels que nous avons indiqués. Il faut donc considérer comme une simple vue de l'esprit l'opinion qui tendrait à faire de presque toutes les hernies obliques externes des hernies congénitales, et à ne ranger parmi les hernies acquises que les hernies directes.

Malgré cette lacune dans nos connaissances, il est certain que le grand nombre des anomalies testiculaires qui comphquent les hernies inguinales est une preuve de la fréquence de l'origine congénitale de celles-ci. A cet égard les statistiques de Paris et de Londres se confirment; ainsi j'ai recueilli, sur 7455 cas de hernies inguinales sur des sujets masculins de tout âge, 166 cas d'ectopie testiculaire ; Macready en a noté 466 sur 17 558 cas de hernies; le rapport des cas d'ectopie aux cas de hernie inguinale est donc de 1/57,6 dans ma statistique, de 1/44,7 pour la statistique des bandagistes de Londres. On peut donc estimer que le nombre des hernies inguinales congénitales est beaucoup plus élevé que le chiffre de celles que l'on peut constater positivement être telles; mais ce serait se lancer dans l'hypothèse que de chercher à en évaluer la proportion par un calcul approximatif comme Macready a essayé de le faire. Plus certaines seraient les estimations fondées sur les constatations faites au cours des opérations de cure radicale ; mais ici les chiffres n'ont pas une ampleur qui permette de généraliser les résultats obtenus : disons seulement que sur 81 opérations pratiquées pour des hernies inguinales sur 65 sujets, R. Franck (1) aurait relevé une proportion de 58 pour 100 où l'origine congénitale de la hernie était démontrée par ses caractères anatomiques.

Origine et développement des hernies inguinales. — Il est positif qu'un certain nombre de considérations peuvent faire supposer que les hernies inguinales obliques externes sont plus souvent qu'on ne l'a cru jusqu'ici d'origine congénitale. Parmi les conditions étiologiques, l'influence de l'hérédité, le retour

(') R. Frank, Wiener klin. Wurh., 180o, n" ."0

[P. BERGER

244 III:R.MES IXGUINALKS.

souvent observe, chez un adulte, d'une hernie qui avait existé dans la première enfance et qu'on avait crue guérie; parmi les conditions anatomiques, la fréquence des anomalies péritonéo-vaginales, la situation du sac herniaire au centre de la gaine crémastérienne, sont de cet ordre. D'autre part, l'influence héréditaire s'observe aussi bien et même davantage pour les hernies de faiblesse : l'âge tardif auquel se développe la majorité des hernies inguinales, leur apparition bilatérale, simultanée ou successive, la forme particulière du ventre chez, ceux qui en sont atteints, enfin le fait anatomique bien constaté, que dans un fort grand nombre de hernies inguinales les plans musculaires de la paroi abdominale, spécialement le petit obli(jue et le transverse, sont moins développés et descendent moins bas que dans l'état normal, toutes ces raisons plaident en faveur de la plus grande fréquence des hernies acquises. Il est permis de supposer que la prédisposition congénitale et les circonstances accidentelles s'associent dans un bon nombre de cas pour développer une véritable hernie acquise aux dépens d'une dépression infundibuliforme du péritoine persistant au niveau de l'anneau interne depuis la formation du conduit péritonéovaginal et servant en quelque sorte d'amorce à la hernie : mais il ne s'agit pas là de hernies congénitales dans le seul sens qu'on donne actuellement à ce mot et jusqu'à ce que le fait contraire puisse être appuyé sur des données précises, la majorité des hernies inguinales obliques externes doit être considérée comme des hernies acquises, les hernies congénitales qui se font dans un sac péritonéovaginal préformé ne constituant qu'une importante et très nombreuse exception. En résumé : la hernie inguinale congénitale est une malformation, qui est et qui reste le plus souvent limitée à un seul côté. Elle difTère essentiellement de la hernie inguinale commune dont l'apparition est beaucoup plus tardive, qui est dans un très grand nombre de cas bilatérale d'emblée, et qui se complète le plus souvent et se transforme en hernie inguinale double, par l'apparition d'une autre hernie du côté opposé au bout d'un temps relativement assez court.

Traitement des hernies inguinales. — A. Chez l'aclultc, les hernies inguinales réductibles doivent être maintenues par l'application et le port d'un bandage. Celui qui convient le mieux est le bandage inguhial français, dans lequel la pelote fait corps avec la ceinture du bandage, l'extrémité antérieure du ressort étant rivée sur l'écusson de la pelote. Dans les hernies de petit et de moyen volume, dans les hernies interstitielles, pubiennes, ou scrotales faciles à maintenir avec un doigt placé sur l'orifice inguinal externe, une pelote ovalaire (voy. fig. 31), à grosse extrémité dirigée en dedans et en bas, couvrant exactement l'anneau inguinal externe et le débordant dans tous les sens, suffit amplement à la contention. Cette pelote doit être souple et peu convexe; les pelotes petites, dures et saillantes se déplacent plus aisément et ont, à la longue, l'inconvénient d'affaiblir la paroi abdominale au niveau du point sur lequel elles exercent leur pression.

Une erreur très commune consiste à placer la pelote au niveau de la racine des bourses sur le pubis lui-même : le bandage ainsi disposé exerce une pression difficile à supporter sur le cordon spermatique; la pelote en même temps découvre trop le trajet inguinal et permet à l'intestin de s'y engager et à la hernie de sortir au moindre effort. Malgaigne était tombé dans une erreur opposée en recommandant de faire porter la pression de la pelote sur le trajet inguinal principalement, ou même quelquefois au niveau de l'anneau inguinal

interne; rexpérience démonli'e ([ue lorsque l'anneau inguinal exlerne n'est pas couvert par la pelote, la hernie ne tarde pas à sortir, la tension du muscle grand oblique dans les efforts suspendant l'action que le bandage exerce sur le trajet inguinal pour appliquer l'une contre l'autre ses parois.

Il liuil donc que la pelote recouvre l'orifice inguinal externe en remontant un peu en haut et en dehors pour agir par son extrémité supérieure sur le trajet inguinal lui-môme.

Dans les hernies directes (nous entendons par ce terme celles dont le trajet se réduit à un simple orifice, correspondant à l'anneau externe), la pelote doit être placée centre pour centre sur cet orifice. A mesure que l'annea-u inguinal exlerne se montre plus dilaté, il convient d'agrandir les dimensions de la pelote de manière qu'elle déborde toujours en tous sens ses limites.

Le ressort, dans le bandage français, présente une torsion calculée sur la configuration du bassin dont il doit épouser tous les contours, s'appuyant en arrière sur la région sacrée, passant à égale distance de la crête iliaque et du grand trochanter et venant, par son extrémité antérieure ou collet, s'incurver en bas et en dedans pour se fixer sur l'écusson de la pelote. Le collet est la seule partie du ressort qui ne doive pas reposer sur la surface tégumentaire; il doit être plus fort que le reste du ressort pour éviter les ruptures qui se font surtout en ce point.

L'orifice inguinal externe regardant en bas et en avant, pour que la "pression du bandage s'exerce perpendiculairement à sa surface, il faut que la partie la plus antérieure du ressort présente une torsion qui lui permette d'exercer sur la pelote une action dirigée d'avant en arrière et de bas en haut ; le bord inférieur de celle-ci se trouve donc placé sur un plan un peu postérieur à celui de son bord supérieur; quand une hernie a de la tendance à sortir en s'insinuant au-dessus de la pelote, on peut la contenir plus efficacement en augmentant cette obliquité de la pelote : c'est ce qu'on appelle faire pincer le bandage. Il convient néanmoins de ne pas dépasser le but qu'on se propose ; en augmentant hors de proportion la torsion imprimée à la pelote, on voit la hernie pénétrer dans la partie supérieure du trajet, ce qui se traduit par la tuméfaction qui se produit au-dessus de la pelote. Celle-ci doit toujours avoir sa surface parallèle au plan superficiel de la paroi abdominale au niveau du trajet herniaire, de telle façon que la pression du ressort exerce son action normalement à ce plan.

L'action du sous-cuisse est presque nulle dans le bandage inguinal ordinaire; on peut le supprimer même chez les sujets dont le ventre, un peu proéminent, empêche la pelote de remonter; il est nécessaire au contraire chez les individus qui ont le ventre plat.

Le bandage anglais, d'ailleurs, convient également à merveille pour cette sorte de hernie, mais il ne nous paraît pas mériter la prédilection que Malgaigne avait pour lui.

Même dans les hernies inguinales ordinaires, John Wood a conseillé de creuser la pelote (qu'il fait fabriquer de préférence en vulcanite) d'une rainure oblique, ou de la disposer en forme de fer à cheval pour éviter la pression douloureuse sur le cordon spermatique. C'est une précaution qui n'est pas nécessaire quand on emploie, comme on le fait généralement, des pelotes rembourrées en molleton piqué ou en laine et recouvertes de peau.

Des hernies volumineuses, dans lesquelles l'anneau externe et le trajet sont dilatés, ne peuvent souvent être contenues par de tels bandages. Il faut avoir

[P. BERGER.l

recours alors non seulement à des ressorts plus forts, parfois à dos ressorts doubles, mais donner h la pelote une disposition différente et une forme particulière. La pelole, de forme triangulaire, se termine en Ijas par un angle en forme de bec de corbin et fortement rembourré, qui vient s'appliquer sous le pubis et s'oppose de la sorte à ce que la bernie, si elle s'échappe par l'anneau inguinal, continue son chemin et vienne tomber dans les bourses. Pour rendre plus efficace l'action de cette pelote triangulaire, une lanière, également rembourrée, est fixée à son angle inférieur, et, passant obliquement sous le périnée, elle va se rattacher au côté opposé de la ceinture, vers la hanche gaucho par ox(Muplo, si la pololo est appliquée sur la région inguinale droite.

Une erreur trop commune consiste à le rattacher en sens inverse, c'est-àdiro du côté correspondant h la hernie; placé de la sorte, le sous-cuisse fixe, au lieu d'appliquer le bec de corbin de la poloto contre le ])ubis, l'en écarte et va à Foncontre du but qu'on se propose.

On favorise l'application plus exacte de la pololo, en armant la queue de la ceinture d'une double patte dont les extrémités viennent se fixer à la partie supérieure et à la pointe de la pelote triangulaire. On obtient un effet analogue, mais plus puissant encore, en fixant à la pelote une courroie en cuir solide, qui, croisant la ligne médiane, se rattache à une boucle que porle l'extrémité opposée de la ceinture en croisant la patte qui termine cette dernière et qui vient s'attacher à l'écusson de la pelote. La double action de la courroie en question et de la patte du bandage assure une application intime de la pelote à la paroi abdominale.

Cette disposition est préférable à celle qui consiste à pourvoir la pelote du bandage inguinal d'un ressort supplémentaire, destiné à maintenir la pelote constamment en contact avec la paroi abdominale même dans les contractions de cette dernière qui en déterminent le retrait : les modifications par lesquelles on cherche à faire revivre les anciennes pelotes à soufflet ('), compromettent la solidité du bandage et en augmentent le prix.

A plus forte raison, rejetons-nous absolument les dispositifs analogues à ceux que préconise Iloffa(^), appareils dans lesquels la pelote est fixée par une articulation à crémaillère h l'extrémité du ressort, latéralement et dans un sens perpendiculaire à ce dernier. Ce bandage constitué comme un levier brisé, est dans des conditions mécaniques d'application tout à fait irrationnelles et pèche contre les principes les mieux établis de la construction et do la dynamique dos bandages.

Les hernies les plus difficiles à maintenir seront soumises à l'application des appareils à pression rigide, comme le bandage Dupré et les diverses modifications qu'on lui a fait subir. Parmi celles-ci, le bandage que le docteur Prévost

FiG. 69. — Bandage inguinal droit, à pelole triangulaire avec sous-cuisse fixe se rattachant au côté opposé du bandage.

(') H. WoLi'ERMANN, Leislciibruchiand. Centralblatt filr Chir., 1896, n" \T^, p. r>fô. (*) Albert Hoffa, Zur Briichbandfrnge. Ibid., 1896, n" 20, p. 475.

(de Poissy) a l'ail conslriiiie p;ii- Mcyrignac cl (luil a pirsciilr à la Société de chirurgie ('), poiil rendre de ircls services. Il se compose d'une barre transversale en acier trempé qui s'applique sur la région hypogastrique sur laquelle elle se moule, et qui est pourvue à ses. extrémités de deux branches verticales; dirigé(>s en bas, ces l)ranehes se j)lae(Md de chaque cCAo sur la région qui sépare la crèt(> iliacpie de la région (rochanléri(Mine.Les peloles sont fixées sur la barre transversale au niveau des orifices herniaires, d(> manière à leur correspondre exaclemeni ; une courroie que Ton sei-re et que Ton desserre à volonté comme la boucle d'un pantalon, complète la ceiidurc en réunissant en arrière l'extrémité des deux branches verticales. En serrant la courroie on fait basculer légèrement la barre horizontale et les pelotes que celle-ci supporte, et ces pelotes viennent s'appliquer plus intimement sur les orifices herniaires sur lesquels elles exercent une pression constante grâce à l'élasticité de leur support mise en jeu par l'action de la courroie.

Quelle que soit la variété de bandage que l'on emploie, il tant non .seulement qu'il soit efficace, mais qu'il soit bien supporté par le malade : quand cette condition ne peut être remplie, si l'âge et l'état de santé du sujet le permettent, il y a lieu de lui conseiller une opération ayant pour but soit d'obtenir une guérison définitive, une vraie cure radicale, ou tout au moins de le mettre dans un état tel que le port d'un bandage facile à supporter puisse prévenir le retour de la hernie et s'opposer à son accroissement.

Les hernies inguinales doubles seront soumises à l'application de bandages doubles, dont chaque moitié sera choisie et appropriée aux conditions de la hernie à laquelle elle doit correspondre.

Nous avons donné plus haut des détails suffisants sur la construction de ces bandages.

Les hernies inguinales irréductibles en totalité ou en partie par suite de l'adhérence et des modifications anciennes de l'épiploon, doivent, ainsi que nous l'avons

dit, être ii-aitées par la cure radicale, l'extirpation de l'épiploon adhérent, l'excision du sac et l'occlusion du trajet herniaire par la suture; les seules contre-indications à cette règle se tirent de l'âge avancé du malade, de son état général ou des autres infirmités ou maladies concomitantes dont il peut être atteint. Quand l'opération ne peut avoir lieu ou qu'elle est refusée par le malade, un bandage à pelote concave peut être appliqué sur la hernie, s'il s'agit d'un bubonocèle de moyen volume; mais quand l'épiploon irréductible descend jusque dans les bourses, ainsi que c'est le cas le plus ordinaire, cette sorte d'appareil ne rend plus guère de services : si l'on ne veut avoir recours au bandage de force préconisé par Kingdon (*) dès 1867 et nommé par lui « hinged cup », il

FiG. 70. — Bandage Dupré.

(») Di'U. et iném. de la Soc. de dur., n. s., t. XVII, 1891, p. "500. (-) Macready. loc. cil., p. '219.

[P. BERGER

faut se conlenler de placer un bandage à pelote très souj)le, i'ej)osant sur le trajet inguinal, s'opposant à ce que Tinlestin vienne descendre dans la hernie, et dont la pression soit assez douce pour être supportée par l'épiploon sur lequel elle repose; mais ces conditions ne peuvent être que très rarement et très imparfaitement remplies.

Quand une hernie inguinale a perdu droit de dornirile et que lintestin, en même temps que l'épiploon, occupe et distend ordinairement le scrotum, la seule ressource est l'opération de la cure radicale; mais celle-ci même rencontre

de nombreuses contre-indications tenant au volume excessif de la tumeur, aux difficultés inhérentes à l'opération, à l'âge et à l'état des forces du sujet, car il s'agit en général (le hernies fort anciennes sur des sujets âgés et affaiblis. On se borne alors à enfermer le scrotum tout entier dans un suspensoir résistant, fait de préférence en tissu analogue à celui qui sert à fabriquer les bas varices : ce suspensoir est solidement bouclé à une ceinture assujettie elle-même par (les bretelles; il est bon d'y ménager une fente dont les l)ords, se rapprochant avec un lacet, permettent d'exercer sur la hernie un certain degré de compression. On peut associer à l'usage de ce suspensoir le port d'un bandage inguinal ordinaire, dont la pression, quand elle est supportée, s'oppose toujours plus ou moins à l'issue d'une plus grande quantité d'intestin.

Nous avons précisé les règles de l'application et du port des bandages; nous avons dit ce qu'on peut en attendre chez les adultes; c'est principalement une contention exacte de la hernie, destinée à prévenir sa sortie et les accidents qui en résultent, et à l'empêcher de s'accroître de volume avec le temps. Exceptionnellement, chez des adultes jeunes, quand il s'agit de hernies de force, sorties subitement, réduites et qui ne se sont pas reproduites ou ne sont ressorties qu'à des intervalles éloignés, on peut espérer que la hernie sera définitivement contenue, et que, grâce à la rétraction des anneaux, on obtiendra un état voisin de la guérison. Pour y arriver, il ne faudra pas hésiter à faire porter le bandage nuit et jour; c'est la seule circonstance où il faille d'ailleurs le faire chez les adultes. ]\Iais de semblables guérisons, dont nous avons cité des exemples incontestables, sont plutôt des guérisons apparentes que des guérisons réelles, et même alors que tous les signes qui caractérisaient le déplacement viscéral ont depuis longtemps disparu, on doit toujours considérer le sujet comme en

FiG- 71. — Baridaye inguinal a pelole concave (kinged cup, Kingdon;.

TRAITEMENT. 2i9

iniinim-iKc de liiuiiio et comme exposé à son issue subite et à un étranglemenl qui sera d'autant plus serré et plus grave, ([ue la ((juteulion aura été plus parfaite et de plus longue durée.

Peut-on, dans ces conditions, proposer autre chose au malade? Doit-on le laisser avec une infirmité qui riscpie de s'accroître avec l'ûge et de déterminer des accidents graves ou même moi'tels? Nous avons traité cette question en parlant des indications générales de la cure radicale des hernies; nous la résumerons en disant que lorsqu'un sujet sul'lisamment jeune, vigoureux d'ailleurs, est atteint d'une hernie inguinale, on est parfaitement autorisé à lui proposer de l'en débarrasser par une opération, même lorsque cette hernie est réductible et qu'elle peut être maintenue aisément. En dehors de ces cas, l'obligation d'intervenir s'impose dans tous ceux où, suivant l'expression de Trélat, la hernie n'est pas cotnplètement, constcDinnoit et facilement contenue par un bandage. Enfin, certaines variétés de hernies inguinales, plus que d'autres, justifient une intervention opératoire, à cause des dangers auxquels expose leur étranglement : telles sont, en général, les hernies péritonéo-vaginales, et tout particulièrement les hernies interstitielles et les hernies propéritonéales, quand on peut en reconnaître l'existence.

B. Chez les enfants et chez les nouveau-nés^ les règles du traitement varient avec l'âge et avec la variété de hernie à laquelle on a aiTaire.

Lorsqu'une hernie inguinale apparaît dans la première année et même dès le premier mois après la naissance, il n'y a aucune raison pour ne pas la soumettre à l'application régulière d'un bandage. Ce bandage doit être un bandage construit sur le même mode que le bandage français des adultes ; les bandages en caoutchouc avec pelotes insufflées que l'on, emploie souvent pour les hernies des nouveau-nés ne suffisent que pour les cas les plus simples et chez les tout jeunes enfants: si la hernie a la moindre tendance à s'échapper dans les cris, ils ne présentent qu'une garantie illusoire. On choisira un ressort assez faible pour ne pas déterminer de lésions de la peau, suffisant pour contenir la hernie : suivant que celle-ci sera pubienne ou scrotale, la pelote aura la forme ovalaire ou prendra la forme triangulaire avec sous-cuisse fixe que nous venons de décrire. Le bandage tout entier sera recouvert d'une enveloppe imperméable pour empêcher qu'il ne s'altère trop fig. 72. — Bandaee en caoutchouc rapidement au contact de l'urine ; on aura soin ^ i^^Sii^S^^'nouv^^Hés';:^; de l'enlever plusieurs lois par jour pour les par sa face postérieure). soins de propreté, pour examiner l'état de la

peau, et pour interposer un peu d'ouate au niveau des points où son contact détermine de la rougeur des téguments. La grande majorité des hernies des nouveau-nés, traitées de la sorte, cessent au bout de quelques semaines de sortir, même lorsque l'on enlève le bandage: elles guérissent, en règle générale, pourvu que le traitement ait été continué un temps suffisant, deux ou trois ans et même davantage, ainsi que le démontrent les faits d'observation commune et les statistiques que nous avons citées.

Telle est la conduite à suivre, quand il existe une hernie inguinale et que le testicule occupe sa place normale au fond du scrotum. Mais quand la migration

[P. BERGER

cic cet organe a clé relardée, imparfaite, ou qu'elle ne s'est pas ellectuée, les conditions du traitement sont fort ditférentes.

Si le testicule descend avec la hernie, mais qu'il n'arrive pas au fond des bourses, s'il tend à rentrer dans le trajet inguinal lorsqu'on rédiiil la hernie, mais s'il peut être isolé de celle-ci, on doit chercher à le retenir au dehoi's en même temps que l'on maintient la hernie réduite par rapj)lication d'un bandage dont la pelote, disposée en fourche ou en fer à cheval, ferme l'orifice herniaire sans exercer sa pression sur le testicule logé dans la concavité qu'elle présente; un bandage à sous-cuisse fixe, à pelote triangulaire, dont le bord interne est légèrement concave de manière à éviter de comprimer cet organe, peut également répondre à cette indication. Mais si le testicule ne peut être maintenu au dehors lorsqu'on réduit la hernie et à plus forte raison, si, une hernie inguinale étant apparue, le testicule ne peut être senti, retenu qu'il est dans le trajet inguinal ou dans l'abdomen, il faut s'abstenir de faire porter aucune espèce de bandage; ceux-ci n'auraient d'autre effet que de s'opposer à la migration qui peut encore se produire, et risqueraient de transformer une hernie ordinaire en une hernie interstitielle intra-pariétale avec ectopie, en forçant l'intestin de s'étaler dans la paroi abdominale. Les chances d'étranglement chez les nouveau-nés sont très restreintes; il faut néanmoins surveiller avec soin les enfants qui sont dans ces conditions, pour remédier aussitôt aux accidents qui pourraient se produire et se tenir d'ailleurs prêt à appliquer un bandage si le testicule faisait son apparition. Ce n'est que dans des cas tout à fait exceptionnels, qu'en face de l'accroissement graduel d'une hernie qui ne peut être maintenue, ou surtout contraint par des accidents d'irréductibilité, on serait autorisé à intervenir par une opération de cure radicale, au cours de la première année.

A partir de la fin de la première année jusqu'à l'adolescence, les hernies inguinales peuvent encore guérir par le port régulier des bandages ; on suivra donc les mêmes règles pour leur traitement, mais en se souvenant : iHjue la guérison a d'autant moins de chances de se produire et qu'elle nécessite un traitement d'autant plus long que la hernie est apparue plus longtemps après la naissance; 2° que les accidents qui dépendent d'une contention imparfaite sont plus à craindre; o° que l'on a des chances toujours plus restreintes de voir s'achever la migration testiculaire, lorsque celle-ci est imparfaite. Lors donc qu'une hernie inguinale peut être contenue, on doit chercher à en obtenir la cure par l'application des bandages portés jour et nuit; mais lorsque la hernie ne paraît pas diminuer bien qu'elle soit régulièrement contenue, ou lorsqu'une circonstance telle qu'une ectopie testiculaire s'oppose à sa contention, l'opportunité d'une opération doit entrer en ligne de compte. Quoique bien des chirurgiens acceptent actuellement l'éventualité d'une intervention dès les premières années de la vie, on doit reconnaître que celle-ci présente à cette époque une gravité qu'elle n'a pas dans la suite. Ce n'est donc qu'à partir de l'âge de cinq ans révolus, à moins de circonstances particulièrement graves, comme celles qui sont constituées par des accidents d'étranglement ou par l'accroissement gra-

FiG. 73. — Pelote en fourche pour la hernie inguinale congénitale avec ectopie testiculaire.

CURE liADICALH. Srrl

(lii(>l (l(> la luMiiic, (luc Ton aura recoins à mu» op/'rniion; cncoro pour l'accepter, raiulm-l-il (|U(> le haiida^o ail été porté pendant |>liisiours années sans succès ou que son a|)pIicalion ail élé reconnue iinpossii)le.

A parlir de raclolescenre jns(prà J'A^-e atjiille, les chances de guérison des herni(>s inguinales par les bandages deviennent encore plus faibles, les indications de la cure radicale plus précises. On pourra recourir d'abord aux bandages, mais loulc circonstance qui s'oppose à leur application régulière, telle qu'une eclopie lesliculaire ou l'ii-réductibilité partielle do la hernie, ou l'impossibililé où l'on est de la contenir exactement, sul'firont à imposer l'opération d'emblée. Un enfant ou un adolescent, porteur d'une hernie inguinale doit, ou guérir par le moyen des bandages, ou bien, si ceux-ci se montrent insuffisants, être débarrassé par l'opération d'une infirmité dont il n'est plus permis de le laisser affecté pour tout le reste de son existence.

De la cure radicale des hernies inguinales. — Nous venons de passer en revue ses indications, nous n'avons plus qu'à donner quelques détails sur les principaux procédés qui permettent de l'obtenir, dans ce qu'ils ont de particulier à l'opération des hernies inguinales.

Des méthodes non sanglantes, nous ne décrirons que la méthode sclérogène de Lannelongue dont nous avons déjà indiqué le principe et le mode d'action ('). Voici, en résumé, quelle en est la technique :

La préparation pour l'opération est la même que pour toutes les opérations de cure radicale; le sujet est endormi; la hernie étant réduite et une compression suffisante étant faite sur l'anneau inguinal profond par les doigts d'un aide, le chirurgien reconnaît l'anneau inguinal extérieur et le cordon spermatique. Protégeant celui-ci et le réclinant en dehors avec l'index gauche dont l'ongle touche le pubis, le chirurgien pousse l'aiguille de la seringue de Pravaz chargée de la solution de chlorure de zinc immédiatement au-dessous de l'ongle jusque dans l'anneau inguinal, en introduisant l'aiguille dans la peau vers la ligne médiane et en la faisant cheminer de dedans en dehors jusqu'au contact du pubis : dix gouttes de liquide sont alors poussées et l'aiguille est retirée. Une seconde et une troisième injection interne sont faites aussitôt après avec les mêmes précautions, un peu au-dessous de la première ; comme pour celles-ci l'aiguille est poussée jusqu'à la rencontre du pubis, le cordon étant protégé par l'index de l'opérateur. Le cordon est alors récliné en dedans, et le chirurgien pratique trois injections externes ; la première est faite sur le bord supérieur du pubis, dans la région de l'épine pubienne, en tenant la seringue obliquement dans l'axe du pli de l'aine ; la seconde et la troisième sont faites à un ou un centimètre et demi d'intervalle au-dessous^ de la première; comme pour les piqûres internes on a soin de pousser la pointe de l'aiguille jusqu'à l'os pendant que le doigt attire en sens opposé et recouvre le cordon. Le liquide employé est une solution de chlorure de zinc au dixième; les doses sont de oQ à 40 gouttes en quatre ou six injections chez les enfants de moins de 5 ans; de 5 à 15 ans, Lannelongue emploie de 40 à 60 gouttes en tout; au delà de cet âge il augmente encore jusqu'à 80 gouttes environ : toutes les injections sont faites dans la même séance.

Nous avons dit quels étaient les phénomènes post-opératoires que l'on observe

(M \'oy. p. 149.

[P. BERGERI

à la suite de ces injections: la réaction est en général assez |)<mi inlciisc. Oiianl aux résultats définitifs il convient d'attendre, pour se prononcer, (jne les succès très encourageants qu'a annoncés Lannelongue aient pu être suivis, et leur caractère définitif constaté au bout d'un certain nombre d'années. Celte condition est indispensable à l'appréciation de la valeur des opéialions plus encore

FiG. li.

FiG. 75.

FiG. li. — 1, 2, ô, positions de la serino:iie dans les injections succossivcs en dehors du cordon. — Les traits en pointillés autres que ceux de l'ai-^uille de la seringue indiquent les contours du pubis.

FiG. 75. — 1, 2, j, positions de la seringue dans les injections successives en dedans du cordon.

chez les jeunes sujets que l'on soumet à des procédés de cure relativement simples, que chez les adultes.

Méthode mnglante : Un gi^and nombre de procédés et de sous-procédés ont été mis en usage pour la cure des hernies inguinales; on peut les rattacher à quelques types principaux sur lesquels nous insisterons davantage. Dans la plupart d'entre eux les premiers temps de l'opération sont à peu de chose près les mômes pour tous les procédés que nous allons décrire; ils consistent à découvrir l'anneau inguinal externe et le sac qui en sort, à ouvrir celui-ci, à réséquer le plus possible de l'épiploon qu'il renferme après l'avoir assujetti par une ou plusieurs ligatures en chaîne, et à en réduire le pédicule dans l'abdomen ; puis on isole le sac en séparant son feuillet séreux des couches fibreuses qui le doublent, en remontant dans cet isolement audessus de l'anneau inguinal profond jusqu'à ce que l'on aperçoive la graisse sous-péritonéale et que les tractions exercées sur le sac attirent le péritoine au dehors.

La dissection du sac, dans les hernies inguinales, présente souvent des difficultés; dans certains cas celui-ci tient par une adhérence assez intime à l'anneau inguinal interne, adhérence qu'il faut détruire afin de pouvoir pousser assez haut l'isolement du sac. D'autre part, l'isolement du feuillet séreux du sac n'est pas toujours facile, principalement dans les hernies congénitales où son application immédiate sur les éléments du cordon et l'extrême minceur qu'il présente

CURl:: lîADICALi:. 253

exposent le chii-iirt^icMi à le déchirer elàrcxlirpcr incoiuplclcmcnt ou, ce qui est plus grave, à blesser quelqu'un des vaisseaux spermatiques ou le canal déférent lui-mcnie. Quelle que soit ratleulion qu'exif^e ce temps de l'opération, je suis toujours parvenu, comme Lucas-C-liauqiionuière, à isoler complèlement le sac des éléments du cordon; il ne me semble donc pas qu'il soit jamais nécessaire de laisser, comme le fait Macewen, une mince bandelette du sac adhérente au cordon, ou de recourir à des procédés d'oblitération du sac appartenant à d'autres méthodes moins radicales et moins sûres, par exemple au capitonnage du sac par des sutures au catgut qui réunissent ses faces opposées, tel que l'ont proposé et pratiqué Julliard (de Gcnèvc)(') ctTerrillon('). Le sac, isolé, est lié le plus haut possible, puis extirpé au moyen d'une section portant au-dessous de cette ligature. L'acte le plus essentiel de l'opération est alors rempli; la hernie a été radicalement supprimée et il ne resterait plus qu'à suturer l'incision des pnrties molles : mais la cure définitive d'une hernie inguinale ne s'obtient pas à si peu de frais; il ne suffit pas d'avoir extirpé le sac herniaire, il faut, pour prévenir le retour de la hernie, obtenir une cicatrice inguinale résistante et, pour y arriver, les chirurgiens ont multiplié les modes opératoires et les procédés de suture.

1. Procédé de Lucas-Championnière : Extirpation simple du sac herniaire. — Il consiste à étreindre le sac, pédiculisé aussi haut que possible, par une ou plusieurs ligatures au catgut, disposées en chaîne; à couper le sac au-dessous d'elles, à laisser son pédicule se retirer dans le tissu cellulaire sous-péritonéal, et à rapprocher « les parties molles quelconques », au point où était autrefois le collet du sac, par un ou plusieurs points de suture au catgut, sutures qui rapprochent en même temps les piliers inguinaux interne et externe. Une compression exacte étabhe par le pansement doit assurer l'adhésion définitive des surfaces et la constitution d'une cicatrice solide.

Depuis la publication de ce procédé, Championnière y a introduit de nom breux perfectionnements; pour atteindre plus haut le pédicule du sac et pour détruire complètement l'infundibulum péritonéal, il fend largement l'aponévrose du grand oblique sur toute la longueur du trajet inguinal; on verra que cette incision du trajet inguinal est actuellement considérée par presque tous les opérateurs comme une des conditions les plus essentielles de toute bonne opération. De plus, Championnière donne une importance beaucoup plus grande à la suture profonde du trajet herniaire; pour la faire il ramasse avec une aiguille chargée de catgut toutes les parties molles qui constituaient la paroi du canal, toutes celles qui étaient autour et qui ont été sectionnées; il place ainsi un certain nombre de points de suture en masse, en les disposant en étage simple ou double, du haut en bas de l'incision, de telle sorte que les deux lambeaux formés par la paroi abdominale divisée s'imbriquent l'un par-dessus l'autre : il obtient ainsi une cicatrice à laquelle prennent part tous les tissus cruentés et qui oppose une barrière solide à la poussée des viscères abdominaux.

On peut citer comme dérivé du procédé de Lucas-Championnière, le procédé de Kûster (de Marburg) (^), qui consiste également dans une excision du sac pra-

(1) Julliard, Thèse de Segond. Paris, 1885, p. 178. (^) Terrillon, Bull, et mém. de la Soc. de chir., 1887, t. XIII, p. 653.

H KÛSTER. Congrès des chirurg. allem.. 1884, t. XIII, p. 62, et 1886, t. XV, p. 291. — O. von BÛNGNER, Deutsche Zeil. fiir Chir., 1894, t. XXXVIII, p. 549.

[P. BERGER.1

tiquée au-dessous d'une ligature placée le plus haut possible, et dans une suture perdue, solide et faite avec soin, du trajet ing^uinal (Kanalnalit),

2. Procédé de Barker (*) : Rebrousse ment du collet du ><nc. — Après avoir isolé le sac aussi loin que possible, cet auteur étreint son pédicule par une ligature en masse très serrée, coupe le collet au-dessous de cette ligature, extirpe le sac; passant alors successivement les deux chefs de la ligature du pédicule dans

le chas d'une aiguille à manche fixe, il

les porte dans le tissu cellulaire sous-

^: , péritonéal, l'un en dedans, l'autre en

dehors de l'anneau inguinal profond, le plus haut j)Ossible; il les fait traverser la paroi abdominale d'arrière en avant, puis il les lie en avant de l'aponévrose du grand oblique. La striction exercée par ces fds a pour effet d'attirer et de retenir dans le ventre, au-dessus de l'anneau interne, le pédicule du sac qui fait à ce niveau une saillie destinée à prévenir l'engagement de l'intestin dans l'orifice inguinal profond, et de fermer cet anneau par un point de suture profonde. Barker passe en outre 4 à 7 points de suture entre les parois opposées du trajet inguinal, et il les serre modérément de manière à amener ces parois au contact sans sectionner les tissus.

o. Procédé de Bail (*) : Torsion du sac.

FiG. 76. -Procédé de Barker. -Le moignon du —Après s'être asSUré quC le sac, isolé

sac est étreint par une ligature dont les deux comme danS le procédé précédent, est

chefs traversent les plans profonds et superfi- • i t-. ii i • -i

ciels des parois interne et externe du trajet in- Vide, Bail le saiSlt aveC une pmCC a morS

guinai, au-dessus de l'anneau inguinal profond, ^i [^j imprime un mouvement de torsion

jusqu'à ce que la résistance éprouvée fasse craindre qu'il ne se rompe: quatre ou cinq tours suffisent pour atteindre le degré voulu de torsion. La pince est alors confiée à un aide, une très forte ligature est portée autour du collet ainsi tordu; celui-ci est en outre traversé par deux points de suture qui comprennent les piliers inguinaux interne et externe et qui maintiennent ainsi la torsion du pédicule du sac dont on extirpe le corps par une section pratiquée au-dessous de la ligature. La tension du péritoine, déterminée par la torsion du sac, serait suffisante, suivant Bail, non seulement pour effacer toute dépression infundibuliforme au niveau de l'orifice herniaire, mais pour faire rentrer et disparaître le sac dune hernie inguinale du côté opposé.

4. Procédé de Maceweni^) : Pelotonnemcnt du soc; restauration de la disposition oblique du trajet inguinal. — Au lieu d'extirper le sac, Macewen, après l'avoir isolé, cherche à en constituer une sorte de pelote destinée à être

(') Arthur E. Barker. Brilish mal. -lournal, 1887, l. II, \>. l-iO-j.

n C.B. B.\LL, lirilislimed.. Journal., I88i, II, p. 461, et 1887, IL p. l'272.

(5) W. M.\CE\vE.N, Ibid., 1887, II. p. \-Hm.

cuRK rai)I(:ali:.

rebroussée au-dessus de laïuieau iiif^iiinal [»rofond. Pour cela, le sac, replié sur lui-même un certain nombre de l'ois, est traversé, de son fond vers son collol, par un fil fixé par une de ses extrémités au fond du sac; ce fil, traversant allernalivement un certain nombre de fois les faces opposées du sac, en maintient le plissement lorsqu'on tire sur son extrémité libre. Celle-ci est passée d'arrière en avant au travers des aponévroses abdominales, à 1 pouce environ au-dessus de l'anneau in<>;uinal profond; en l'attirant, on réduit le sac, plissé et transformé, en une sorte de bouchon solide, juscjuViu-dcssus de l'anneau inguinal interne où il vient faire saillie sous le péritoine. On le fixe dans cette position en arrèlanl le fil par un nœud sur l'aponévrose du grand oblique.

Macewen complète cette opéralion par une suture qui doit rétablir la forme oblique (valved) du

FiG.

FiG. 78.

FiG. 77. — Procédé de Macewen. — Pelotonnemeiit du sac par un fil qui traverse ses parois alternativement de droite à gauche et de gauche à droite.

FiG. 78. — Procédé de Macewen. — Suture du trajet. — Une anse de fil est passée en dedans de l'anneau inguinal interne au travers du tendon conjoint : ses chefs ressortent dans le trajet inguinal et viennent traverser l'aponévrose du grand oblique près de l'arcade de Fallope.

trajet inguinal : pour cela, une anse de fort catgut, difficilement résorbable, est passée au travers du tendon conjoint en dedans de l'anneau interne, de telle sorte que le plein de cette anse se trouve dans le tissu cellulaire sous-péritonéal et que ses chefs émergent dans le trajet inguinal ; ils sont ramenés en avant du cordon, passés au travers de l'aponévrose du grand oblique près de son insertion à l'arcade crurale, enfin serrés et fixés ensemble par un nœud en avant de l'aponévrose du grand oblique. Plusieurs points de suture superposés sont disposés de la sorte : ils rapprochent la paroi interne et postérieure du trajet inguinal de sa paroi externe et superficielle et, en les maintenant au contact, ils restaurent l'obliquité de ce trajet.

Il faut, dans cette opération, faire deux parts : l'une pour le pelotonnement

[P. BERGER

du sac (jui ne présente aucun avantage réel sur rcxcision lorsque celle-ci est laite le plus haut possible; l'autre pour la suture du trajet inguinal (pii donne les garanties les plus sérieuses de solidité. Le procédé (](' Macewen esl une excellente opération ; je Tai employé avec succès peiidaid plusicui's années; il avait été adopté presque généralement en Angleterre et môme en Allenuigne où

Lauenstein en a lail Tohjet d'une communication très favorable au Congrès des chirurgiens allemands, en 1890, jusqu'au moment où le procédé de Bassini esl venu presque partout le remplacer. Stanmore Bishop lui avait fait subir quelques moditicalions sans grande importance (•).

5. Procédé de Lhtssini {^) : Reconstitulion de la paroi postérieure et de la paroi antérieure du tin jet inguinal dans toute leur étendue. — Bassini incise largement l'aponévrose du grand oblique dans toute l'étendue du trajet inguinal ; il sépare le sac du cordon spermatique, poursuit cet isolement jusqu'à la fosse iliaque, coupe et résèque le sac au-dessous d'une ligature double entre-croisée. Puis, faisant soulever et attirer en dehors du trajet inguinal le cordon, il unit par une suture en surjet le tendon conjoint et même en bas le bord du muscle droit à la lèvre postérieure de l'arcade de Fallope (bandelette ilio-pubienne) ; cette suture commence immédiatement à l'anneau inguinal profond, qu'elle rétrécit; elle se continue jusqu'au pubis et

FiG. 79. — Procédé de Bassini. — Siilure (le In paroi pro- • -i • c ,l„

fonde du Irajet inguinal (arcade de Fallope et tendon elle restaure auiSl la paroi prolOUClC conjoint). -- Le cordon spoimaUquc est soulevé par un j^^ trajet inguinal. On laisse alorS crochet. , , , • • . „

le cordon spermatique revenu- a sa

place et l'on unit, en avant de lui, les deux bords de l'incision du grand oblique par une suture en surjet. Il suffit de se reporter à la figure ci-jointe pour constater que, de la sorte, non seulement la paroi postérieure du trajet inguinal est reconstituée, l'anneau inguinal interne est rétréci et que tous deux sont capables de supporter l'effort de la pression abdominale, mais qu'un canal long, étroit et très oblique livre passage au cordon, restaurant la disposition normale du trajet inguinal, disposition que lui avait fait perdre le passage de la hernie.

(') Stanmore Bisiiop, Brilish med. Journal, IStHt. t. I, 88 i. (2) Eduard Bassini, Arch. fiir Min. Chîr., 181)0, t. XL, p. W.»