II. TR.VUMATISMES ARTÉRIELS NON EXPOSÉS

Dans les cas de ruptures, de dilacération des artères par une esquille sans ouverture des téguments, le chirurgien n'a pour reconnaître le traumatisme artériel qu'un seul signe important : Y épanchement sanguin.

Cet épanchement sanguin présente ordinairement des caractères spéciaux: il est animé de battements isochrones aux battements de l'artère; nous avons proposé plus haut de le dénommer : hématome anévrysmal diffus.

Ses caractères cliniques sont ceux des anévrysmes vrais, mais beaucoup moins tranchés : la tumeur qui s'est produite subitement est animée de battements comme l'anévrysme vrai, mais cette pulsation est moins sensible; il est également assez rare de percevoir un bruit de souffle net: quand il existe, il est faible, difficile à percevoir; plus rare encore est le frémissement, le fourmillement qu'on observe parfois dans les anévrysmes vrais ou par dilatation. Son augmentation de volume est très rapide: l'anévrysme faux ou par épanchement a de plus une tendance continuelle à s'accroître, et ce fait, joint aux grandes difficultés du traitement chirurgical, assombrit beaucoup le pronostic.

La tumeur est diffuse, irrégulière, confondue avec le corps graisseux; la peau, qui la recouvre, est ordinairement brune, plombée, tendue, comme s'il y avait meurtrissure; cette ecchymose ne disparaît cjue lentement et tardivement.

Les complications inflammatoires sont fréquentes, et viennent encore augmenter la gravité qui résulte de la marche et de l'extension progressives de ces hématomes anévrysmaux.

Diagnostic. — Le diagnostic des travimalismes artériels n'est guère difficile, quand il s'agit de plaie largement ouverte; les caractères de l'hémorragie, son arrêt par la compression du vaisseau entre la plaie et le cœur ne laissent en général aucun doute.

Dans quelques cas cependant, et notamment dans les plaies des artères des extrémités, de la main surtout, la compression entre la plaie et le cœur ne suffit pas toujours en raison des anastomoses nombreuses cjui relient les différentes branches artérielles; mais l'abondance de l'hémorragie, la coloration du sang, parfois même la vue du jet sanguin sont alors presque toujours des signes suffisants pour établir le diagnostic de la blessure artérielle.

Le diagnostic du traumatisme artériel n'est pas toujours facile à faire dans les plaies étroites et profondes : l'étroitesse de l'orifice, les anfractuosités du trajet modifient tellement les caractères de l'hémorragie qu'il est parfois difficile de se prononcer définitivement. Toutefois, lorsque la blessure siège sur le trajet anatomic[ue d'une artère, lorsque l'écoulement est abondant, le sang rutilant, lorsque la compression de l'artère l'arrête ou le diminue notablement, on doit être à peu près sûr que l'artère est réellement atteinte.

LESIONS TRAUMATIOUES. 107

Enfin lorsque récoulcment sanguin, au lieu de s'efl'ecluer au dehors, se déverse dans une des grandes cavités séreuses, plèvre, péricarde, péritoine, le chirurgien n'a pour se guider d'autre signe que les signes généraux de l'hémorragie, et les signes locaux de Fépanchement dans le détail desquels nous ne saurions entrer.

Il est ordinairement facile de distinguer par sa coloration, son abondance une hémorragie artérielle, d'une hémorragie veineuse; en cas de doute, les résultats de la compression au-dessus de la plaie éclaireront toujours le diagnostic.

Lorsqu'il y a plaie artério-veineuse, il n'est pas facile de la diagnostiquer sûrement au premier abord par l'examen des caractères de l'hémorragie ; son abondance, l'étude du siège de la blessure permettront d'être affirmai if dans un certain nombre de faits.

Lorsque l'artère communique librement avec la veine, la phlébartérie qui en résulte a des signes particuliers qui appellent l'attention du chirurgien.

Enfin il faut bien savoir que le diagnostic de l'hématome anévrysmal diflus est souvent très difficile ; l'obscurité de ces signes, battements, souffle, etc., expose à une confusion facile avec un épanchement sanguin ordinaire, et il est nécessaire d'apporter dans les cas de ce genre une attention des plus grandes.

Pronostic. — Les traumatismes artériels sont toujours graves, dès qu'il s'agit d'une artère un peu volumineuse. Indépendamment des hémorragies immédiates, que rien ne peut arrêter et qui amènent la mort du Ijlessé dans des proportions considérables sur les champs de bataille, les blessures résultant de coups de feu se terminent souvent d'une manière fatale. Otis évalue à 67,8 pour 100 la léthalité des plaies des grosses artères.

Nous avons dit déjà que les plaies incomplètes par instruments tranchants étaient plus graves que les plaies complètes; les piqûres elles-mêmes se terminent souvent par la mort dans des cas mêmes où les lésions sont en apparence peu considérables.

Les plaies par arrachement dues à des accidents de machine sont un peu moins graves que celles qui sont dues aux projectiles de guerre.

Les ruptures sont aussi des accidents très sérieux; plus des deux tiers des ruptures de l'artère axillaire ont succombé aux conséquences de cette redoutable lésion.

Les anévrysmes diffus résultant de la déchirure des artères par une esquille osseuse en cas de fracture des os longs, ont été longtemps considérés comme audessus des ressources de l'art ; si l'antisepsie a bien amélioré la thérapeutique de cette redoutable affection, il n'en est pas moins vrai que les opérations qu'elles nécessitent sont toujours difficiles et comportent par consécjuent un pronostic toujours sévère.

Traitement. — /. Traitement des plaies des artères. — L'hémostase chirurgicale, qui nous paraît aujourd'hui si simple dans les diverses variétés de traumatismes artériels, a de tout temps préoccupé les chirurgiens. La multiplicité des moyens auxquels ils ont eu recours est un indice précieux et infaillible de leur impuissance et de l'imperfection des procédés qui se partageaient leur faveur.

La question est aujourd'hui tout à fait changée; aux méthodes de toutes sortes qui encombrent les anciens traités ont succédé des méthodes perfeclionnées qui permettent au chirurgien de se rendre maître des hémorragies artérielles avec facilité, rapidité et sécurité.

[P. MICHAUXI

lOR LÉSIONS TRAUMATIQUES.

Seule parmi les anciennes méthodes, la compression mérile d'èlre conservée non comme méthode ciirative dans la majorité des cas, du moins comme méthode temporaire en attendant l'arrivée du chirurgien.

Les absorbants, les styptiques, les astringents, les réfrigérants sont des moyens pour le moins inutiles; le perchlorurede fer, trop souvent employé, est un agent hémostatique des plus imparfaits et souvent des plus dangereux, qui a l'immense inconvénient de rendre très difficile la recherche ultérieure des bouts de l'artère sectionnée et favorise trop souvent l'éclosion des plus graves septicémies.

La compression directe dans la plaie est la méthode la plus simple, puisqu'elle ne nécessite aucune connaissance anatomique du trajet des vaisseaux, mais d'autre part elle a l'inconvénient d'exposer à l'intoxication de la plaie. Il faut pour exécuter proprement le tamponnement d'une plaie avec un produit antiseptique des notions précises et des conditions spéciales rarement réunies sur un champ de bataille, ou immédiatement après un accident. Lorsqu'on ne peut venir à bout d'une hémorragie du petit bassin au cours d'une laparotomie grave, Mikulicz a proposé d'utiliser comme méthode hémostatique définitive le tamponnement de la cavité saignante avec la gaze iodoformée.

Un lien fortement serré, ou mieux quelcjues tours de bande assureront à ce tamponnement provisoire la pression nécessaire pour assurer l'hémostase.

Lorsqu'on est sur un champ de bataille ou qu'on n'a pas sous la main de produits antiseptiques, c'est à la compression indirecte, à l'aveugle ligature du membre qu'il faut avoir recours.

Un blessé intelligent, observateur ou instruit, a su parfois trouver à merveille au-dessus de la plaie les battements de l'artère atteinte par le traumatisme et la comprimer jusqu'à l'arrivée du chirurgien.

Cette compression digitale pourra être remplacée pour les premiers transports par un tourniquet, un garrot quelconque improvisé avec des portions delïet, de fourniment, un morceau de bois et une corde cjuelconque.

Arrêter l'hémorragie sans rien mettre au contact de la pilaie qui puisse la contaminer, telle est la formule que tout le monde devrait bien connaître et pouvoir applicjuer en attendant l'arrivée du chirurgien.

Lorsque celui-ci ne dispose pas du temps et de l'installation nécessaires pour pratiquer une ligature, il doit renforcer et assurer les compressions pratiquées en assurant du mieux possible l'antisepsie de la plaie. Les pansements ouatés, les tampons de tourbe, de jute antiseptiques remplissent à merveille cette condition. Si ces approvisionnements font défaut, le tamponnement direct à la gaze iodoformée, renforcé de rondelles d'amadou ou de compresses graduées bien propres, devrait encore être fait de préférence.

Lorsque le blessé est amené au chirurgien, le devoir de celui-ci est bien simple: 1° débarrasser la plaie des caillots cjui l'embarrassent; 2» chercher à apercevoir l'artère qui a été sectionnée. Ces manœuvres sont faciles si la plaie est largement ouverte ; elles présentent de très grandes difficultés dans le cas de plaie profonde étroite et anfractueuse. Il ne faut pas alors hésiter à se donner du jour pour ne pas perdre un temps précieux en cherchant à pincer à l'aveugle le vaisseau sectionné. Les tissus seront incisés couche par couche jusque sur le vaisseau blessé; cette incision faite, le vaisseau mis à nu, il n'y a plus qu'à le saisir avec une pince à forcipressure et le lier ou le tordre.

Mais les manœuvres et les débridements que nécessitent ces recherches ne

LESIONS TRAUMATIOUES. 109

sont pas toujours faciles, lorsque la plaie saigne en nappe de tous côtés ; le chirurgien peut être fort gêné pour procéder à la recherche du vaisseau principal ((u'il faut lier. La compression digitale du, vaisseau au-dessus de la plaie par un aide intelligent, au besoin la ligature élastique, permettent au chirurgien de rechercher avec toute la lenteur et tout le soin voulu le vaisseau sectionné ; il n'y a pour cela qu'à lâcher graduellement la compression et à saisir immé-

FiG. 41. — Torsion des artères. (Précis de manuel opér. L.-H. Farabeiif.)

Fie. 42. — Ligature des artères coupées en travers. {Précis de tnanuel opératoire. L.-II. Farabeuf.)

liatement les vaisseaux qui donnent du sang avec des pinces à forcipressure. Il faut avoir vu ce qu'était l'hémostase il y a vingt ans à peine avec la pince

Fie. 45. — Ligature des artère?.

Pincement transversal de la gaine. (L.-H. Farabeuf.)

Dénuda tion d'une artère, 1" temps (L.-IL Farabeuf.)

à verrou pour se rendre compte des progrès réalisés par la création des pinces hémostatiques dont Kœberlé et Péan se disputent l'invention ; le professeur Verneuil en a fait une véritable méthode à laquelle il a donné le nom généralement adopté de forcipressure. La forcipressure n'est d'ailleurs pas seidement un moyen hémostatique provisoire ; dans bon nombre de circonstances où la ligature est impossible, la forcipressure permanente donne les meilleurs résultats.

L'artère une fois saisie avec la pince à forcipressure, il faut la tordre ou la lier.

« Presque aussi vieille que la chirurgie (Galien), écrit Farabeuf, la torsion des artères a été sérieusement étudiée au commencement de notre siècle par

[P. MICHAVX]

LÉSIONS TRAUMATIOUES.

Thierry, Amussat et leurs contemporains, principalement clans le but de favoriser la réunion immédiate des moignons. De nos jours, Tillaux s'est constitué aussi le défenseur de la torsion. »

Les figures ci-dessus, empruntées ainsi que les suivantes à l'excellent Précis de manuel opératoire de notre maître, le professeur Farabeuf, montrent avec une clarté remarquable la torsion de la tunique externe, le refoulement et le rebroussement des deux autres tuniques. Mais, s'il est démontré que ce procédé bien appliqué peut assurer l'hémostase des grosses artères, il n'en est pas moins vrai qu'il présente moins de sécurité que la ligature, et partant, que pour les gros vaisseaux cette dernière devra toujours lui être préférée.

FiG. iD. — Dénudalion d'une artère, %" temps. (L.-H. Farabeuf.)

FiG. 46. — Dcnudation d'une artère, dernier temps. (L.-H. Farabeuf.

Pour les petits vaisseaux, par contre, elle sera souvent et très utilement employée.

La ligature reste donc le procédé de choix; ligature immédiate des deux bouts de l'artère dans la plaie toutes les fois que cela sera possible; ligature à distance au-dessus de la plaie toutes les fois qu'on ne pourra pas faire auti^ement.

Les fils à ligature doivent être préparés antiseptiquement. Des discussions très animées ont eu lieu sur la nature des fils; les uns tenant pour la soie, les autres pour le fd de lin, d'autres enfin pour le catgut.

Tous ces agents sont à peu près également bons pourvu qu'ils soient bien aseptiques; en France, on emploie plus couramment peut-être le catgut; lorsque cet agent est bien préparé, convenablement dégraissé, trempé pendant quelque temps dans une solution de sublimé ou d'acide phénique au sortir de l'huile

LÉSIONS TRAUMATIOUES. lU

phéniquée dans laquelle on le conserve, les ligatures tiennent parfaitcmenl ; il

FiG. 47. — Anastomoses directes un mois après la ligature expérimentale chez l'agneau (Porta).

FiG. 18. — Système artériel anastomotique dans les muscles couturier et pectine, trois mois après la ligature de la fémorale chez un chien (Porta).

FiG. id — Artère humérole 6b jours après la ligature chez l'homme (Porta).

est bon toutefois défaire un premier nœud double, le nœud du chirurgien, que

l'on assujettit par un nœud

simple.

La soie exige une stérilisation minutieuse, longtemps prolongée; les ligatures serrent mieux, mais coupent davantage; il n'est pas rare, malgré toutes les précautions prises, de voir les fils s'éliminer d'eux-mêmes tardivement.

Avec ces précautions et un bon pansement antiseptique, on peut dire que les hémorragies secondaires ne sont plus à redouter.

L'hémostase produite par la ligature ne diffère pas de celle que nous avons longuement décrite plus haut. Sous l'influence de la constriction du fîl, les tuniques interne et moyenne sont rompues et refoulées au dedans du vaisseau; la tunique celluleuse résiste, s'amincit et est, pour ainsi dire, étran

FiG ol) — Olilitération de la fémorale droite. — Circulation collatcrjle indirecte très développée. (Verneuil, musée Dupuylren, n"2o7.)

[P MICHAUy ]

112 ANEVRYSMES EN GENERAL.

glée par le fil à ligature qu'elle maintient en place. L'arrêt du sang- ainsi produit s'accompagne presque toujours de la formation d'un caillot adhérent par sa base aux tuniques recroquevillées, tandis que son sommet remonte jusqu'au niveau de la première collatérale où il se termine en s'elTilant.

Sous l'influence de l'endartérite, le caillot est envahi par le bourgeonnement cellulaire parti des bords de la paroi artérielle, l'hémostase définitive fait place à l'hémostase provisoire.

En même temps les branches collatérales anastomosées avec les artères voisines se développent, et cette circulation collatérale prend ordinairement une grande importance.

CHAPITIÎE II ANEVRYSMES EN GÉNÉRAL

L'usage veut qu'on ne désigne ainsi que les dilatations artérielles. Le mot anévrysme, tiré du grec, signifie dilatation.

Par extension Baillou et Lancisi ont appliqué au cœur cette dénomination créée pour les artères ; de nos jours, l'expression A' anévrysme n'est plus guère usitée que pour désigner les dilatations des artères.

Nous étudierons successivement :

1° L' anévrysme artériel circonscrit ;

2° L'anévrysme artério^eineux ;

5° L'anévrysme cirsoïde.

Nous en rapprocherons une affection rare, la dilatation serpentine des artères.

ANEVRYSMES ARTÉRIELS CIRCONSCRITS

Définition. — Délimitation. — Par étymologie, les anévrysmes artériels circonscrits sont des dilatations limitées i)ortant sur un segment quelconque de l'arbre artériel.

Cette dilatation se présente sous l'aspect d'une tumeur circonscrite pleine de sang liquide ou concrète, en communication directe avec le canal de l'artère.

La paroi artérielle dilatée, qui limite cette tumeur, porte le nom de sac anévrysmal.

Cruveilhier a montré, il y a longtemps, cju'on ne saurait considérer comme anévrysme, une tumeur formée par du sang épanché autour d'une artère ouverte : cet anévrysme faux des anciens chirurgiens n'est autre chose qu'une plaie artérielle avec hémorragie cellulaire. « L'anévrysme proprement dit appartient à la classe des dilatations; l'hémorragie cellulaire dilïuse ou circonscrite appartient à la fois aux solutions de continuité et aux communications accidentelles. » (Cruveilhier).

Cette manière de voir est absolument conforme aux idées des anciens chi-

ANEVRYSMES ARTÉRIELS CIRCONSCRITS. 113

rurgiens qui disUnguaicnt à bon droit Vanévnjsme v)'ai ou jKir dilatation de Vanévrysme faux ou par épanchcnient.

En écarlanl Vanévri/sme diffus, nous ne faisons donc qu'acccnlucr une séparation et une dislinclion admises depuis longtemps par tous les chirurgiens. C'est dans le but d'éviter toute confusion ultérieure que nous avons proposé d'appliquer à ces anévrysmes faux l'expression Aliématome anévrysmal diffus.

Historique. — On trouve jusque dans les temps les plus reculés des notions sur les anévrysmes. Rufus d'Éphèse, Galien en parlent : mais ils ne connaissaient que l'anévrysme traumatique; Galien avait déjà remarqué les pulsations spéciales à ces tumeurs; il avait vu celles-ci s'affaisser et disparaître par la compression de l'artère. Antyllus (ni" siècle) est le premier qui semble avoir observé à côté de l'anévrysme traumatique l'anévrysme produit par la dilatation locale d'une artère; il propose môme l'opération par l'ouverhirc du sac, dont Aétius devait plus tard s'attribuer la découverte.

Fernel apporta de nouvelles notions sur la dilatation des tuniques artérielles ; mais ses idées ne furent point admises sans conteste. Fabrice de Hilden, Sennert, Scarpa, ce dernier dans un grand ouvrage, allèrent même jusqu'à nier la possibilité de cette dilatation artérielle; ils ne connaissaient que l'anévrysme par rupture.

Depuis la fm du siècle dernier, les anévrysmes ont été l'objet de travaux aussi nombreux qu'importants, en Angleterre, en France et en Italie; les articles de Richet et de Le Fort, le traité des anévrysmes de Broca sont et demeureront longtemps classiques dans notre pays.

Th. Lauth, Scriptoi'um latinorum de aneurysmatibus collcclio. Mancisius, Guattani, Matani, Verbrugge, WcUinus, Meuray, Trew, Asmann, in-4°. Argentoralo, 178"). — Sc.\r.p.v. Suir aneurisma rillessione ed osservaz. anal. chir. Pavie, 1804, in-folio, trad. franc, par Leveillé (bibl. méd.), et par Delpech. Paris, 1809, in-S». — Hogdson, Traité des maladies des artères, trad. Breschet, Paris, 1819. — W.\rdrop, On aneurisni. London, 1828. — Breschet, Mémoires chirurgicaux sur les différentes espèces d'anévrysmes. Paris, 1854. — CRUVEiLniER, Anatoniie pathologique. Paris, 1852, t. II. — Port.\, Dell' alteraz. patol. dcll' arteric. Milan. 1845. — O'Bryen Bemlingh.wi, Observations on aneurism and ils treatment by compression. London, 1847. — Crisp, On structure, diseases and injuries of the blood vessels. London, 1847. — CiiAss.viGN.^.c, Sur les anévrysmes des membres. Arch. gén. de méd., 4' série, t. XXV, 1851. — Fr. Rizzoli, BoU. délie scienze mediche di Bologne, 1850. — Broca, Des anévrysmes et de leur traitement. Paris, 1856. — Hart, Diseases of arteries. ,1 sysl. of i<urg., vol. III. London, 1802. — O. Weeer, Von den .Vrtericnerwilterungen, u. d. s. g. walucn und sponlanen Ancvrysmon. Ilandbudi der allg. u. spec. Chir. von. Pillia cl Billroth, Bd. IL Erlangen, 1865. — Verneuil, Observations d'anévrysmes. Bull, de la Soc. de chir., t. III, S" série, 1874. — Les articles des dictionnaires en 00 vol. (Richerand), en 50 vol. (Marjolin et Ph. Bérard), (historique, Dezeimeris). — Riciiet, art. Anévrysme. Nouv. Dicl.. de méd. et de ctiir. prat., 1805. ■ — LÉox Le Fort, Dicl. encycl. des se. méd., 1" série, t. IV, 1806. — Les traités de Nélaton, Follin et Duplay. Poulet et Bousquet. — François-Franck, -Journal de l'Anal, cl de la Physiol., 1877. — Thèse de M. Bermont. Paris, 1884. '— François-Franck, Soc. de biol., 1885 et Gaz. hebd. de méd. et de cliir., 22-janv. 1880. — P. Delbet, Traitement des anévrysmes externes en général et en particulier, 1889. — Discussion sur le traitement des anévrysmes. Quatrième Congrès français de chirurgie.

Étiologie. — Pathogénie. — Mode de formation. — Tout anévrysme circonscrit suppose une lésion préexistante de l'arlère, lésion traumatique ou lésion spontanée.

Cette distinction est assez importante pour servir de base à une classification des anévrysmes proprement dits, en anévrysmes spontanés et anévrysmes traumatiques.

TRAITÉ DE chirurgie, 2° édit. — IL 8

[P. MICHAVX ]

lli. ANEVRYSMES EN GENERAL.

A. Râle des lésions traumatiques. — En parlant des traumatismes artériels, nous avons déjà montré que tous les chocs qui déterminent la rupture ou ladivision des deux tuniques friables de l'artère, créent en un point limité de la paroi artérielle un locus minoris resistantiœ, une barrière insuffisante que l'impulsion artérielle franchit facilement en refoulant devant elle le tissu de cicatrice qui s'est formé à ce niveau ou la tunique externe dépourvue de son soutien naturel.

Ces dilatations, limitées par la paroi artérielle même et le tissu fdjreux cicatriciel, sont les seules, avons-nous dit, qui méritent le nom (Woiévri/siDes traumatiques vrais.

L'absence de toute autre lésion primitive de l'artère justifierait presfjue la séparation de cette variété, si ses caractères anatomiques et son évolution n'étaient sensiblement les mêmes que ceux de l'anévrysme spontané.

B. Fiole des lésions spontanées. — La logique et les faits que nous allons exposer se donnent la main pour démontrer l'influence des lésions artérielles spontanées.

Les yériartérites aiguës ou chroniques doivent sans doute agir dans la production des anévrvsmes; n'est-ce pas ce qui se passe dans les cas d'anévrysmes consécutifs à des adénites inguinales, à des bubons? M. Kirmisson a appuyé récemment de nouveaux faits l'opinion déjà émise par Malgaigne et Guattani, opinion d'après laquelle les artériectasies du triangle de Scarpa seraient pi'écédées fréquemment par des bubons de l'aine; l'inflammation extérieure se communique d'abord à la tunique externe, puis, au contact de celle-ci, la tunique moyenne s'altère, sa résistance s'affaiblit et la moindre cause occasionnelle suffit pour provoquer le développement de l'anévrysme.

Le plus ordinairement l'altération artérielle réside dans une endartérite aiguë ou chronique.

L'endartérite aiguë spontanée est rare dans les artères des membres; on l'observe plus ordinairement à l'aorte. Consécutivement à certains traumatismes diffus dont le souvenir est peu marqué, on a signalé des endartérites aiguës dont l'influence ne doit pas être absolument négligée.

En effet, tandis que, dans l'endartérite spontanée, les lésions sont ordinairement limitées à la tunique] interne, dans l'endartérite traumatique, elles envahissent habituellement toutes les tuniques, la tunique moyenne surtout. Cette endartérite est souvent oblitérante, mais dans certains cas son action pourrait fort bien être limitée à l'affaiblissement de la paroi artérielle.

Cette explication convient sans doute à un certain nombre de faits dans lesquels l'influence du traumatisme n'est pas nettement établie, et surtout à ces observations nombreuses où les lésions sont limitées à un point circonscrit d'une artère.

Des recherches nouvelles, difficiles à réaliser, seraient nécessaires pour étabhr d'une manière précise les lésions endartérielles limitées qui jouent sans doute un grand rôle dans la production des anévrysmes.

Quant aux lésions bien connues de l'endartérite chronique, leur influence incontestable dans un nombre considérable d'observations, convient surtout aux cas d'anévrysmes internes portant sur la crosse de l'aorte et par extension sur les grosses branches voisines, et aux anévrysmes externes dans lesquels h s lésions du système artériel sont très étendues.

Ce sont des plaques inflammatoires cjui s'ulcèrent à la longue, ou se crèvent

ANÉVRYSMES ARTÉRIELS CIRCONSCRITS. 115

brusquement en déversant dans l'artère la bouillie jaunâtre et graisseuse qui l'orme de véritables foyers.

Le sang peut ainsi trouver une cavité toute préparée, et cet anévrysme a reçu le nom d'anévrysme kystoçjéniqite.

Cette variété, décrite d'abord par Steuzel, puis par Corvisarl, a été appuyée, par des pièces très convaincantes. Dans une de ces pièces, présentée par Leudel, on voyait trois tumeurs : l'une sans communication avec l'artère, l'autre ouverte à son intérieur par deux pertuis, et la troisième communiquant largement avec le canal de l'artère. — On a émis l'idée que les kystes, observés très rarement d'ailleurs sur les artères splancliniques, pourraient également, par leur rupture, servir à la formation d'anévrysmes; aucun fait n'est venu confirmer cette vue purement théorique.

En résumé, les lésions des tuniques artérielles jouent un rôle considérable dans la pathogénie des anévrysmes ; ces dilatations se produisent surtout lorsque la tunique moyenne s'est altérée au contact des autres tuniques primitivement enflammées.

L'étendue des lésions artérielles dans un grand nombre d'artérites explique bien certains faits d'anévrysmes multiples : Donald Monro a rencontré deux anévrysmes sur l'artère poplitée gauche, et quatre dilatations de même nature sur les artères du membre inférieur droit. Manec a compté plus de trente anévrysmes sur le cadavre d'un vieillard, et Pelletan en a observé jusqu'à soixante-trois sur le même individu. — On a été jusqu'à créer une expression spéciale, « la diathèse anévrysmale », pour indiquer cette prédisposition de certains sujets.

Mais toute arlérite n'est pas fatalement suivie d'un anévrysme.

Pourquoi certaines d'entre elles, très accusées, ne donnent-elles pas lieu à des anévrysmes, tandis que d'autres plus récentes favorisent la formation de ces artériectasies? Pourquoi certaines artères sont-elles le siège de tumeurs anévrysmales, alors que, chez le même individu, il existe en d'autres points des altérations plus marquées?

Nous touchons ainsi à l'inconnue de ce problème étiologique ; il n'est pas possible, dans l'état actuel de nos connaissances, d'indiquer d'une manière précise la série des altérations qui précèdent l'anévrysme; nous connaissons seulement un certain nombre de conditions qui favorisent le développement des artériectasies.

Ces conditions sont les unes générales, les autres locales.

1" Causes générales. — a. Age. — L'anévrysme est une affection de l'âge moyen de la vie.

La statistique suivante de Crips le démontre surabondamment :

De 0 à 9 ans 1 cas.

CO à 69 — 25 —

au-dessus de 80 ans 8 —

ToT.\L .... 505 cas.

Les anévrysmes spontanés sont donc rares dans l'enfance, et rares aussi dans

[P MICHAVX.1

110 AXÉVRYSMES EN GENER.\L.

la vieillesse; étant donnée la fréquence de l'athérome chez le vieillard, celle constatation négative a une certaine importance.

b. Sexe. — Les anévrysmes sont beaucoup plus rares chez la femme que chez l'homme; sur 7i cas d'anévr3smes carotidiens traités par la méthode d'Anel, Le Fort a trouvé 55 hommes et 21 femmes. Sur 40 cas d'anévrysmes brachiocéphaliques, il n'y a que 4 femmes et 56 hommes. Il est bien évident d'ailleurs que beaucoup d'autres facteurs entrent en ligne de compte dans cette influence du sexe.

c. Races. — La même observation s'applique sans doute à l'influence incontestable des races sur l'apparition des anévrysmes. — Chacun sait combien cette affection est plus fréquente en Irlande et en Angleterre qu'en France. — Cette prédisposition toute spéciale de l'anévrysme pour la race anglo-.'^axonne se retrouve jusqu'en Amérique, où les immigrants de cette race sont atteints beaucoup plus fréquemment que les Italiens, les Portugais et les indigènes. — Au dire de Weber, l'anévrysme serait même totalement inconnu chez les Hindous.

d. Diaihèses. — En examinant successivement l'influence des différentes diathèses, nous serrons de plus près le but de cette étude.

Arthntisme. — Obésité, rhumatisme, goutte. — Etant donnée la fréquence des altérations du système circulatoire central dans ces diverses aiïections, il était tout naturel que cette même diathèse produisît des altérations en d'autres points de l'appareil circulatoire, et notamment dans le système artériel. De fait, on trouve très fréquemment mentionnés dans les observations les antécédents goutteux ou rhumatismaux, associés ou non à d'autres diathèses ou maladies constitutionnelles, notamment à l'alcoolisme. Mais, sans rien ôler de son importance à cette constatation, il ne faut pas oublier que les documents précis manquent encore et surtout que nous ignorons à peu près complètement les altérations vasculaires préliminaires produites par la diathèse arthritique.

Alcoolisme. — Presque tous les auteurs, et parmi eux surtout Colles de Dublin ont établi l'influence de l'alcoolisme, particulièrement chez ceux qui s'enivrent de spiritueux purs ou à peine dilués. — Chacun sait toute l'influence qu'exerce l'alcoolisme dans la production des dégénérescences graisseuses, et la tunique moyenne des artères est un des points où cette influence s'exerce de la façon la plus incontestable. BarNvell pense que l'alcoolisme seul ou associé au rhumatisme est la cause la plus fréquente des anévrysmes.

Syphilis. — Un certain nombre de chirurgiens anglais, parmi lesquels nous citerons Altken, 'Welch, Lawson, ont admis que l'anévrysme était plus fréquent dans l'armée que dans la population civile. — De recherches très soignées, jMyers a conclu que la syphilis était d'une fréquence à peu près égale dans l'armée de terre et dans l'armée de mer, mais que l'anévrysme était beaucoup plus fréquent chez les soldats que chez les marins. Il attribue cette ditTércnceà la constriction exercée par les vêtements et surtout par le col d'uniforme.

Barwell, qui rapporte ces chiffres, ne nie pas que la syphilis ne puisse être une cause de dégénérescence des parois artérielles, mais il croit justement que cette cause n'agit que l'arement dans la pathogénie des anévrysmes, principalement comme cause isolée.

2° Causes locales. — Les artères de gros calibre situées à l'origine du système artéi'iel sont plus exposées que d'autres à recevoir l'impression du courant sanguin. L'artère pulmonaire fait seule exception à cette règle. — La moitié environ des anévrysmes siègent sur l'aorte, un quart occupe la poplilée; la fémorale, l'iliaque, la sous-clavière, l'axillaire, se partagent presque exclusivement

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ce qui reste. Broca a formulé la loi suivante : Plus on avance en âge, plus on est prédisposé aux anévrysmes sus-diaphragmatiques, moins on est sujet aux anévrysmes sous-diaphragmatiques ». Il semble que les premiers soient plutôt des anévrysmes de faiblesse et les seconds des anévrysmes de force.

Le voisinage d'une surface osseuse aurait une même influence, ce qui expliquerait la fréquence des anévrysmes poplités. A chaque battement, à chaque effort musculaire, l'artère en contact immédiat avec l'os vient heurter les condyles du fémur, condition éminemment favorable à déterminer une altération lente de ses parois ou mieux à en favoriser le développement. Barker a montré, chez un sujet présentant une dégénérescence artérielle symétrique, que les lésions étaient beaucoup plus marquées dans tous les points où les artères étaient en contact avec les os. Poinsot a relevé dans les auteurs trois cas où un anévrysme de la sous-clavière ne pouvait s'expliquer que par l'existence d'une première côte surnuméraire.

Roux a vu un anévrysme de l'artère axillaire consécutif à la pression d'une exostose; dans un cas de Castlc de New-York, la pression d'un dentier aurait déterminé un anévrysme de l'artère palatine.

A côté de ces conditions anatomiques, il est un certain nombre de causes occasionnelles qu'on retrouve dans beaucoup d'observations. On a noté l'influence d'e/forts violents, d'une fausse position gênant l'ampliation artérielle; Barwell rapporte l'histoire d'un homme qui fut pris de dilatation artérielle poplitée en s'amusant à faire sauter un enfant un peu lourd à cheval sur son pied, la jambe fléchie et croisée sur l'autre. — La distension extrême du genou sur le cadavre s'accompagnerait parfois de rupture des tuniques internes de l'artère poplitée (Richerand cité par Hogdson). — Ne se passe-t-il pas quelque chose d'analogue à un degré moindre chez les valets de pied, les tailleurs, les cordonniers et les cochers, professions souvent signalées dans les observations d'anévrysmes? Myers, avons-nous dit, a fait aussi jouer un grand rôle à la constriction exercée par les vêtements trop serrés. Enfin on a accusé les embolies d'être cause des anévrysmes ; les preuves de ce fait manquent encore.

Anatomie pathologique. — Tout ané\rysme constitué offre à considérer : l" des caractères analomiques extérieurs; 2° une configuration intérieure; 5" une structure.

A. Caractères anatomiques extérieurs. — 1" Forme. — La classification moderne tient le plus grand compte de la conformation des tumeurs anévrysmales. — A ce point de vue, on distingue : 1° des anévrysmes fiisi formes ; 1° des anévrysmes sacci formes.

Uanévrysme fusiforme est constitué par un renflement circonférentiel en un point déterminé de l'artère. — Ce renflement a la forme d'un fuseau plus ou moins régulier dont les deux extrémités communiquent avec les deux bouts de l'artère; il semble en effet que, dans ce cas, la continuité du vaisseau soit interrompue, et de fait elle ne subsiste que par l'intermédiaire du sac anévrysmal.

h'anévrysme sacciforme se présente sous l'aspect d'une poche diverticulaire à laquelle il est toujours facile de distinguer une portion plus large qui est le sac lui-même, et une portion rétrécie qui correspond au point où l'anévrysme est suspendu à l'artère; c'est le collet du sac.

Entre ces deux variétés il y a place pour un certain nombre d'intermédiaires.

2° Volume. — Rien n'est plus variable que le volume des anévrysmes : les

[P. MICHAV.X i

ANÉVRYSMES EN GENERAL.

plus petits ont les dimensions d'une noisette, d'une noix ; les plus gros atteignent des dimensions considérables, le volume des deux poings réunis, d'une tête de fœtus à terme.

0° Nombre. — L'anévrysme circonscrit est souvent unique; mais il n'est pas rare d'en trouver plusieurs sur des artères différentes, ou même deux ou trois superposés sur une même artère.

4° Siège. — On distingue, au point de vue du siège, les anévrysmes internes cachés dans les cavités splanchniques, et les anévrysmes externes ou des membres.

5° Configuration extérieure. — La tumeur anévrysniale se

ïic. 51. — Ancvrysme fusiforme.

Coupe schématique.

FiG. 52. — Anévrysme saccifonr.e avec poches secondaires. Coupe sclicmalique.

FiG. 53. — Anévrysmes fusiformes multiples (Donald Monro).

présente dans un certain nombre de cas sous l'aspect d'une poche régulière, lisse, sur laquelle viennent s'implanter des branches collatérales plus ou moins volumineuses; dans d'autres faits celte surface est inégale, bosselée, moulée en quelque sorte par la pression sur les organes voisins qui y tracent leur empreinte.

Ces bosselures peuvent acquérir des dimensions telles qu'elles deviennent dé véritables anévrysmes secondaires (sacs de deuxième formation, Cruveilhier) entés sur la tumeur primitive.

La poche anévrysmale, envisagée surtout dans l'anévrysme sacciforme, est rarement absolument perpendiculaire au vaisseau ; le plus souvent elle fait avec lui un angle aigu à sinus inférieur, et cette obliquité résulte précisément de ce que la pression sanguine, qui tend à dilater sans cesse la poche anévrysmale, s'exerce non seulement de dehors en dedans, mais encore de haut en bas.

6° Du reste les connexions de V anévrysme avec Vartère ne sont pas toujours immédiatement évidentes : la prédominance d'une bosselure dans un cas d'anévrysme fusiforme peut empêcher le chirurgien de se rendre un compte immédiat des relations qui existent entre la tumeur anévrysmale et le vaisseau sur lequel elle s'est développée.

Cette disposition se rencontre également dans les anévrysmes sacciformes :

ANEVRYSMES ARTERIELS CIRCONSCRITS. 11"

la dilalation aiiérielle est alors parfois iollemcnl volumineuse que l'arlère esl comme enveloppée par la poche anévrysmale cl qu'il faut une dissection atlcnlive pour bien saisir leurs connexions; dans d'autres circonstances l'ancvrysme esl plus sessile, moins enveloppant; enfin ranévrysme, dans certains faits, semble réellement pc</«Ci(/é. Ce pédicule est presque toujours courl et large; c'est plutôt un véritable collet, suivant l'expression de Cruveilhier.

7" Altérations des ^xtvties voisines. — Les tissus qui avoisincnt un anévrysme artériel circonscrit sont, en règle générale, j)'>'ofondément altérés. L'augmenlation graduelle et progressive, caractéristique des anévrysmes artériels circonscrits, explique très bien la fréquence et la gravité de ces lésions de voisinage. — Nous verrons plus loin qu'il en est tout autrement dans les anévrysmes arlérioso-veineux .

Uartère qui esl le siège de l'anévrysme est souvent dilatée dans toute son étendue; souvent aussi altérée elle-même dans le cas d'anévrysme spontané; ces altérations sont cjuelquefois assez accentuées pour donner naissance à la formation d'un nouvel anévrysme au-dessus du précédent; si celte formation nouvelle ne s'opère pas spontanément, elle peut s'opérer au-dessus de la ligature; parfois môme les altérations sont telles que le vaisseau se rupture au niveau du fil, ce qui oblige le chirurgien à reporter beaucoup plus haut le lien constricteur.

Les artères collatérales sont souvent développées au delà des dimensions normales, au-dessus comme au-dessous de la tumeur. Au-dessus, la circulation s'opère de l'artère principale vers la périphérie; au-dessous, elle se fait de la périphérie vers le centre. — Ce développement de la circulation collatérale supplémentaire est surtout marqué dans les cas où l'arlère centrale est ellemême plus ou moins complètement oblitérée ; son importance est considérable, puisqu'elle est chargée d'assurer la vitalité du segment inférieur du membre.

Parmi les parties voisines, les veines satellites sont évidemment les premières atteintes. — Tantôt elles ne sont que refoulées et épaissies, tantôt on y observe de véritables thromboses; dans un cas observé par Stokes (de Dublin), il y avait oblitération complète de la veine jugulaire interne droite et des troncs brachiocéphaliques veineux. Dans une autopsie de Watson, la thrombose oblitérait les deux veines sous-clavières et les troncs brachio-céphaliques veineux depuis leui' origine jusqu'à la veine cave supérieure; sur le même sujet le canal thoraciqur présentait à sa terminaison une oblitération partielle.

Le tissu cellulaire ambiant est condensé, induré, si adhérent parfois à la poche qu'on ne peut les séparer qu'en sectionnant au bistouri les tissus sclérosés. L'inflammation y est fréquente, ainsi que nous aurons l'occasion de le dire; elle prend parfois une marche aiguë aboutissant à la formation de véri labiés collections purulentes.

Les muscles sont également refoulés, dégénérés, envahis par le tissu fibreux que l'inflammation a développé autour de l'anévrysme.

Les nerfs enfin participent à ces altérations de voisinage; on les a trouvés englobés dans la paroi de la tumeur; et un certain nombre de troubles trophiques sont imputables à la névrite chronique, à la sclérose périfasciculairc. Ces lésions sont très importantes à connaître, car elles ne rétrocèdent pas toujours, même après des opérations heureuses de ligature; M. Peyrol en a rapporté un exemple intéressant au Congrès français de chirurgie, 1889.

Les os et les articidations sont souvent plus altérés encore : sans cesse irrités

[P. MICHAUX 1