I. PLAIE ARTERIELLE

Il esl rare qu'une plaie artérielle ne se traduise pas par une Iiémorragie caractéristique; un certain nombre de plaies contuses et surtout de plaies par arrachement font seules exception à cette règle.

Si la plaie artérielle communique largement avec l'extérieur, cette hémorragie avec ses conséquences constitue, pour ainsi dire, à elle seule tout l'appareil symplomatique.

Si au contraire la plaie artérielle ne communique avec l'extérieur que par un trajet long, étroit et anfractueux, l'hémorragie est moins nette, elle peut s'arrêter assez rapidement; le sang ne trouvant plus d'issue extérieure, s'épanche dans les tissus, exactement comme dans le cas de traumatisme artériel non exposé.

A. Dans le premier cas (plaie artérielle communiquant facilement avec l'extérieur), V Iiémorragie immédiate est absolument caractéristique. Le sang s'échappe en abondance de l'artère sectionnée; la coloration est véritablement rutilante; la force de proj ection varie suivant que l'artère est plus ou moins rapprochée du cœur; le Jet esl continu avec des saccades impulsives isochrones aux battements ventriculaires ; la compression de l'artère au-dessus de la plaie l'arrête ordinairement.

Pour peu que l'hémorragie ait été un peu intense ou prolongée, cette déperdition de sang retentit puissamment sur l'état général : une sueur froide inonde les tempes du blessé, sa peau devient pâle, livide; les objets voisins semblent tourner devant ses yeux; il ne peut plus se soutenir; cette simple défaillance peut aller jusqu'à la syncope; il n'est pas rare de voir ces phénomènes s'accompagner de nausées, de vomissements, d'une vive douleur épigastrique ou encore de vérilables convulsions; et si le chirurgien n'est pas là pour intervenir, ou si l'hémorragie ne s'arrête pas spontanément, c'est la mort qui ne tarde pas à survenir.

Cette hémorragie primitive immédiate est-elle très fréquente? Les anciens chirurgiens militaires inclinaient vers la négative; avec les projectiles arrondis, volumineux, animés d'une faible vitesse, en usage alors, le fait n'a rien d'étonnant. Kuntington évalue à 28 pour 100 environ la proportion des hémorragies primitives dans les coups de feu des gros vaisseaux, Schmidt n'en relève que 52 cas sur 566 lésions vasculaires dans des fractures par coups de feu: Gàhde n'en trouve que 7 primitives pour 195 secondaires.

Telle n'est pas l'opinion de Fischer, très catégorique sur ce point; Chauvel et Nimier, Delorme, pour être moins affirmatifs, n'en pensent pas moins que Vhémorragie primitive est plus fréquente aujourd'hui avec les nouveaux projectiles; il en est ainsi également dans les plaies par instruments tranchants. Les plaies contuses et les plaies par arrachement sont plus à l'abri que les autres de cet accident immédiat, l'étude attentive que nous avons faite du mécanisme de l'hémostase spontanée dans les diverses variétés de plaies artérielles rend fort bien compte de ces différences.

hliémorragie primitive n'est d'ailleurs pas toujours immédiate, ou pour mieux dire, l'hémorragie immédiate n'est pas toujours de longue durée; elle est presque toujours arrêtée spontanément ou par le pansement, avant l'arrivée du chirurgien, mais souvent elle se reproduit soit le jour même, soit dans les trois premiers jours; c'est ce que Legouest appelait hémorragie primitive retardée.

L'hémorragie immédiate est la règle dans les plaies largement ouvertes ; mais

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en dehors des cas rapidement mortels, le sang- s'arrête spontanément, ou est arrêté par le chirurgien.

Si la plaie des parties molles n'est pas le siège d'une inflammation trop vive, cette hémostase provisoire devient bientôt définitive; mais si les phénomènes inflammatoires ou septiques sont trop intenses, le caillot se ramollit, se désagrège: le sang se fait de nouveau jour au dehors : hémorragie secondaire.

La nature du traumatisme produit par les anciens projectiles, l'absence de pansements antiseptiques expliquent parfaitement la fréquence des hémorragie?' secondaires, que nous signalions plus haut.

Lorsqu'il n'y a pas eu d'hémorragie primitive, l'hémorragie secondaire est dite d'emblée (Legouest); c'est le cas le plus fréquent. La chute d'une eschare confuse, l'ablation d'un projectile, d'un morceau de vêtement, des mouvements exagérés, une exploration intempestive, surtout le ramollissement inflammatoire et septique du caillot, plus rarement la rupture d'un anévrysme diffus traumalique en sont les causes habituelles (Chauvel).

h' hémorragie secondaire est consécutive, lorsqu'elle a été précédée d'un écoulement sanguin immédiat; elle est due au détachement ou au ramollissement du caillot, et particulièrement du caillot qui obstrue le bout périphérique, toujours plus tardivement et moins bien fermé.

Sur SSiS hémorragies relevées dans la statistique chirurgicale de la guerre d'Amérique, 5155 sont notées comme secondaires; plus des trois quarts appartiennent aux membres.

Elles apparaissent du 5'= jour à la fin du 5"= mois et même davantage; de plus en plus fréquentes du 5= au 7" jour, elles atteignent leur «^aa;^^n^H?^ pendant le second septénaire {!" au 15"= jour) pour diminuer graduellement jusqu'au '2.5", réaugmenter encore du 25^ au 50'= jour et diminuer ensuite définitivement.

Fischer décrit en outre des hémorragies secondaires d yscrasiqiies dans la pathogénie desquelles l'épuisement, la septicémie surtout et la pyohémie jouent le rôle capital à côté des états constitutionnels (diabète, scorbut, albuminurie, alcoolisme, affections du foie) dont Verneuil a bien fait ressortir toute l'importance. Ces hémorragies se fonten nappe; il est presque impossible de les arrêter: elles s'effectuent souvent la nuit pendant des moments d'agitation, de délire, de mouvements intempestifs. Intermittentes, parfois régulièrement périodiques, elles sont précédées de légers suintements sanguins (hémorragies de signal, d'alarme) dont Neudorfer a bien indiqué la valeur ; puis elles deviennent plus abondantes, se répètent trois ou quatre fois et plus encore jusqu'à la terminaison fatale, qui arrive en général par septicémie.

B. Lorsque la plaie artérielle ne communique avec l'extérieur que par un trajet étroit ou sinueux (deuxième cas), les caractères de l'hémorragie immédiate se modifient notablement; le sang toujours rutilant (et cette coloration écarlate est le seul indice de la plaie artérielle) s'échappe en abondance par l'étroit orifice extérieur, mais cet écoulement continu n'est plus projeté au loin. • — Une partie même du sang s'infiltre dans les tissus voisins; l'hémorragie peut être ainsi arrêtée et faire place à un épanchement sanguin siinple ou animé de battements, hématome anévrysmal diffus, dont nous allons bientôt indiquer les caractères cliniques.

A ces signes de l'hémorragie primitive ou secondaire, ou de Fépanchement sanguin animé ou non de battements viennent quelquefois s'ajouter d'autres complications plus en rapport avec la plaie des tissus qu'avec celle de l'artère. Ce sont

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les gangrènes des meml:)res, probablement plus sepliques que mécaniques, la phlébite, la septicémie, l'infection purulente.

A supposer même qu'aucune de ces complications n'apparaisse, que la plaie artérielle et cutanée se réunisse en apparence dans les conditions les plus satisfaisantes, le blessé n'est pas toujours absolument guéri. L'histoire des anévrysmes renferme des centaines d'exemples de tumeurs anévrysmales vraies développées après un traumatisme artériel.