FRACTURE DE LA BASE DE LA MALLÉOLE EXTERXE FRACTURE PAR ARRACHEMEXT

Étiologie. — Mécanisme. — Quelques auteurs considèrent, comme une variété de fracture de la malléole e.xterne, l'arrachement de son sommet; nous ne saurions adopter cette manière devoir: il s'agit pour nous, dans ce cas, d'une entorse compliquée d'arrachement du point d'insertion des ligaments externes de l'articulation tibio-tarsienne.

La fracture de la base de la malléole externe, celle qui siège à trois centimètres au-dessus de son sommet, au-dessous de l'articulation péronéo-tibiale inférieure, est une fracture transversale qui ne s'accompagne pas de déplacement (Malgaigne insiste sur ce point). Le périoste est en général conservé, quelquefois même la fracture est incomplète.

Tout le monde admet, aujourd'hui, qu'elle résulte d'un mouvement forcé d'adduction du pied. Voici comment Tillaux en explique le mécanisme :

I Dans le mouvement d'adduction du pied, celui-ci tourne de façon que son bord externe repose sur le sol ; la face dorsale regarde en dehors, la face plantaire en dedans; la pointe est dirigée en dedans. Dans le mouvement d'adduction forcée, le premier phénomène qui se produit, est la distension des ligaments latéraux externes; l'un ou l'autre est plus ou moins tiraillé, selon que le pied est fléchi ou étendu, l'antérieur en effet se relâche dans la flexion, tandis que le postérieur se tend et réciproquement dans le mouvement d'extension. La distension peut aller jusqu'à la déchirure ; cet accident constitue l'entorse qui présente, parfois, une certaine gravité, supérieure même à celle de la fracture. L'expérience étant conduite d'une façon identique, ce sont tantôt les ligaments et tantôt les os qui s'ari'achent, ce dont je n'ai pu trouver une explication valable.

<c Les ligaments distendus exercent une traction sur la malléole externe, et peuvent l'arracher dans les divers points de sa hauteur, quelquefois à son sommet, le plus souvent à sa base. La fracture est alors transversale, le périoste généralement conservé et il n'existe ni déplacement des fragments, ni déviation du pied. » {Anat. top. 2'^ édit., p. 1023.)

On rejette aujourd'hui la théorie de Boyer qui enseignait que. dans le renversement du pied en dedans, l'astragale presse, de dedans en dehors, l'extrémité inférieure du péroné, la malléole externe, et la brise à 5 centimètres au-dessus de sa pointe.

Lorsque la malléole externe est arrachée, si le mouvement d'adduction continue, la malléole interne pressée de dedans en dehors par l'astragale peut se fracturer, il s'agit alors d'une fracture bi-malléolaire (fracture bi-raalléolaire par adduction de Tillaux). nous l'étudierons plus loin.

Symptômes. — En interrogeant le malade, on apprend le plus souvent qu'il a fait un faux pas, que son pied a tourné, sans qu'il puisse dire, dans la majorité des cas, dans quel sens la déviation s'est faite. En général, le patient peut marcher après l'accident, bien mieux que s'il s'agissait d'une entorse grave.

L'examen révèle un gonflement peu marqué, borné au pourtour de la malléole

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externe, parfois accompagné d'une ecchymose qui apparaît, si elle n'est immédiate, dans les jours suivants, et s'étend un peu au-dessus et au-dessous du loyer de la fracture. Le pied, dans son ensemble, a conservé sa forme et ses rapports normaux avec la jambe.

La palpation permet de reconnaître une douleur exquise, en un point qui siège à la base de la malléole, on peut aussi la provoquer en appuyant sur le segment supérieur du péroné, en le percutant.

On recherche, presque toujours, la mobilité anormale, pour asseoir définitivement le diagnostic. Pour la constater, il faut fléchir la jambe sur la cuisse, puis, le malade étant amené sur le bord du lit qui correspond au membre fracturé, le chirurgien mettra son genou sur le bord du matelas, et appuiera sur ce genou, la face interne de la jambe du malade. Il saisira, avec les quatre derniers doigts d'une main le bord interne du pied qu'il portera dans l'adduction, tandis que le pouce de la même main sera appliqué sur la malléole externe ; les quatre derniers doigts de l'autre main seront appliqués sur la face interne de la jambe, à quelque distance au-dessus de l'articulation tibio-tarsienne, tandis que le pouce de cette main sera appliqué sur la face externe du péroné, un peu au-dessus du siège présumé de la solution de continuité. Des pressions alternatives seront faites sur les deux fragments de l'os, tandis qu'on ramènera, de temps en temps, le pied dans l'abduction puis dans l'adduction. Assez souvent, on constatera, de cette façon, une mobilité anormale assez nette, qui permettra d'affirmer le diagnostic. On pourra, quoique rarement, percevoir en même temps quelque crépitation. C'est en portant le pied dans l'adduction forcée, tandis que la jambe du patient repose sur le genou du chirurgien, qu'il sera possible de reconnaître, quelquefois, la rainure qui sépare les deux fragments du péroné. Il n'est pas rare de trouver un peu de douleur au-dessus et au-dessous du foyer de la fracture et même au niveau de l'articulation péronéo-tibiale inférieure, mais elle ne présente jamais l'intensité de celle qui existe au niveau de la solution de continuité.

Nous ne disons rien des complications de la fracture par arrachement, puisqu'elles appartiennent aux fractures bi-malléolaires.

Diagnostic. — Quand il n'a pas été possible de constater la mobilité anormale, la crépitation, la rainure qui siège quelquefois au niveau de la fracture, le diagnostic n'est pas toujours facile avec l'entorse tibio-tarsienne. On arrivera cependant à distinguer la fracture de l'entorse a en considérant que : 1° dans la fracture, on peut, en général, imprimer des mouvements à l'articulation sans causer de douleur, tandis que ces mouvements en provoquent s'il y a une entorse ; 2° dans la fracture, on détermine de la douleur par la pression exercée sur le point de la malléole externe qui correspond à la solution de continuité, tandis que, dans l'entorse, la pression sur cet os est exempte de douleurs, et que celle-ci n'apparaît que si on comprime au niveau des ligaments rompus ». (Nélaton, Eléments de pathologie chirurgicale, t. II, p. 151.)

Il est une autre affection qui, bien que rare, pourrait être confondue avec la fracture de l'extrémité inférieure du péroné, nous voulons parler de la luxation des tendons péroniers latéraux; il y a ici une douleur vive au niveau de la malléole externe; mais, l'absence de douleur au niveau de la base de la malléole, la souffrance vive qui empêche les malades de se tenir en équilibre, et surtout, la saillie des tendons qui restent sur la malléole externe où on peut les sentir, leur réduction facile dans la gouttière rétro-malléolaire, réduction qui

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s'accompagne d'un bruit sec, et, souvent, ne se maintient pas, sont autant de signes qui permettront, à un observateur attentif, d'éviter l'erreur.

L'entorse de l'articulation péronéo-tibiale inférieure ne peut guère être reconnue qu'à la localisation exacte du siège de la douleur, on doit toujours la rechercher, même dans la fracture par arrachement.

Le pronostic est bénin, en trois ou quatre semaines la consolidation s'est effectuée; il dépend d'ailleurs du traitement qui aura été appliqué.

Traitement. — « Le traitement des fractures sans déplacement est ce qu'il y a de plus simple au monde, on pourrait presque se contenter de tenir le membre dans le repos jusqu'à la consolidation » (Malgaigne). Aussi, nous semble-t-il que le traitement des fractures par arrachement de la malléole externe peut être ainsi résumé : Repos pendant une quinzaine de jours, durant lesquels on pratiquera le massage et la mobilisation de l'articulation libio-tarsienne; après quoi, le pied sera soutenu par un bandage roulé qui remontera jusqu'au genou et la marche permise. La guérison sera complète au bout de trois semaines.