FRACTURE MARGINALE ANTÉRIEURE DE LA MALLÉOLE EXTERNE

Sous le nom de : fracture verticale par arrachement de la malléole externe. Le Fort a décrit, en 1886, dans le Bulletin général de thérapeutique, une variété non signalée, de fracture de la malléole externe.

Cette fracture avait cependant été soupçonnée et imparfaitement décrite avant lui, dans un travail du chirurgien anglais Wagstaffe (') ; signalons encore un mémoire de Raymondaud [Journal de la Soc. méd. de la Haute-Vienne, juin 1885); son étude a été complétée depuis par la thèse du docteur Le Roy (Paris, 1887), qui l'a appelée fracture marginale cmtérieure de la malléole externe.

Étiologie et mécanisme. — La fracture marginale antérieure de la malléole externe est une lésion rare. Dans les 9 observations recueillies par Le Roy, il y a 8 hommes, 1 femme; chez les malades où l'âge est indiqué, on en trouve i audessus de cinquante ans, les deux autres avaient, l'un dix-huit ans, l'autre vingtquatre ans.

K La fracture marginale antérieure, dont le trait est vertical, est surtout due à l'arrachement, par l'intermédiaire du ligament antérieur de l'articulation péronéotibiale inférieure, d'un fragment plus ou moins volumineux, détaché à la partie antérieure de la malléole externe.

« Cet arrachement se produit surtout dans l'adduction du pied, directe, ou avec rotation en dedans de la plante du pied; il se produit également dans l'adduction surtout combinée avec l'extension. La pression produite par l'astragale joue un rôle secondaire et sert surtout à augmenter la distension ligamenteuse. Le ligament péronéo-astragalien antérieur et le péronéo-calcanéen, accessoirement, contribuent à l'arrachement vertical de la partie antérieure de la malléole externe » (Le Roy).

Au point de vue anatomo-pathologique, nous trouvons plusieurs variétés. Le type consiste en un trait de fracture « qui naît, en haut, immédiatement au-

(') Wagstaffe, Sur une forme insolite de fracture du péroné. Saint Thomas Hospital Reports, 1875, p. 45.

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dessus de l'insertion du faisceau antérieur du ligament péronéo-tibial inférieur et descend, à peu près verticalement, jusqu'à la pointe de la malléole, emportant à peu près le tiers interne ou antérieur de la malléole externe.

A côté de cette forme nous avons pu produire une fracture verticale incomplète; le trait de fracture naît immédiatement au-dessus du ligament péronéotibial inféro-antérieur et descend verticalement « sur la face externe de la malléole jusqu'à i centimètre environ au-dessus de sa pointe; sur la partie interne de la malléole, il s'arrête à 5 centimètres de la pointe pour se porter ensuite en arrière, de sorte que dans ce cas la fracture ne serait pas intra-articulaire » (Le Roy, Th. de Paris, 1887, p. 51).

On peut enfin, dans quelques cas, observer une fracture verticale postérieure; ici le trait de fracture vertical est à l'union des trois quarts antérieurs avec le quart postérieur de la malléole externe; il présente une légère concavité antérieure. Il ne s'agit dans tous ces cas que d'expériences cadavériques.

Dans une observation de Wagstaffe avec autopsie, il s'agissait d'une fracture en T qui semblait exister à l'union du tiers interne avec les deux tiers externes de la malléole, et il y avait un déplacement considérable du fragment interne (Le Roy).

On voit qu'en somme ces notions sont bien peu précises, voire même obscures, et que la fracture marginale antérieure de la malléole externe de Le Roy, dite par Le Fort fracture verticale de la malléole externe par arrachement, par Raymondand, fracture longitudinale oblique de la malléole externe, appelle de nouvelles recherches. Toutefois le type de la fracture qui consiste en un Irait vertical, passant à l'union du tiers antérieur avec les deux tiers postérieurs de la malléole paraît bien établi. En voici les symptômes.

Symptômes. — Dans un certain nombre de cas, les malades, après la chute, ont pu se relever et marcher, mais la marche est douloureuse et s'accompagne de claudication.

La douleur est ordinairement très vive; le gonflement, dû à l'épanchemenl sanguin, apparaît ensuite, borné surtout à la région malléolaire, mais toujours beaucoup plus accusé à la partie antérieure; la jambe, au-dessus du cou-depied, conserve son volume normal.

Uecchymose remonte à trois ou quatre travers de doigt au-dessus de la pointe de la malléole, mais elle ne « gagne pas le bord externe du pied sous la malléole » (Le Fort).

Elle est caractéristique et constante, apparaît dès le lendemain de l'accident. La douleur à la pression doit être bien déterminée, avec la pointe mousse d'un crayon par exemple : les divers points douloureux, réunis, dessinent constamment une ligne verticale située sur la face externe de la malléole, à l'union du tiers antérieur avec les deux tiers postérieurs, et parallèle à son bord antérieur.

La pression du fragment antérieur est plus douloureuse que celle du ligament péronéo-tibial ; la pression du péroné à distance n'éveille aucune douleur.

Les mouvements communiqués du pied sont douloureux.

Plus rarement on peut sentir une rainure au niveau de la fracture.

La mensuration de la malléole externe révèle une augmentation de son diamètre antéro-postérieur qui peut atteindre 5 millimètres.

La mobilité anormale est difficile à constater ; Le Roy note l'absence de crépitation, quoique nous l'ayons perçue très nettement, dans plusieurs cas.

Pronostic. — Il n'est pas grave en général, puisque la guérison est ordinai-

TRAITÉ DE CHIRURGIE, 2° édlt. — II. 43

IBICARD et A. DEMOULINZ

rement assurée après un traitement d'un mois; cependant la douleur peut persister assez longtemps.

Si le fragment se consolide en position vicieuse (Wagstaiïe), la gène de la marche peut être notable.

Diagnostic. — Le diagnostic avec la fracture de la base de la malléole est facile.

11 n'en est pas de même de Y arrachement de la pointe de la malléole exteyme qui se différenciera par le siège de la douleur, plus limité, et situé plus bas; par l'ecchymose, qui tend à gagner le bord externe et non la lace dorsale du pied.

L'arrachement de la surface du tibia sur laquelle s'insère le ligament péronéotibial antérieur est rare, et n'existe d'ailleurs pas à l'état isolé; le siège de la douleur serait différent.

Mais c'est surtout avec Ventorse tibio-tarsienne et l'entorse tibio-péronière que peut se faire la confusion.

Pour éviter la première erreur, on recherchera si les points ligamenteux sont douloureux; la pression de la malléole externe dans le cas d'entorse ne réveille pas la douleur ; l'ecchymose est différente.

Le diagnostic différenciel avec ïe7itorse tibio-péronière est le plus délicat; la recherche des points douloureux avec l'inslrument-mousse (crayon, stylet) est, croyons-nous, le seul moyen de diagnostic.

On devra pratiquer la mensuration de la malléole, rechercher délicatement la crépitation; enfin il existe un moyen purement empirique, « le massage dans la fracture, qui n'améliore en rien l'état du malade, et c'est ce fait particulier qui a conduit Le Fort à la connaissance de cette lésion de description récente ». (Le Roy.)

Traitement. — Quant au traitement, il est simple; nous venons de voir que le massage est inefficace; le simple repos peut à la rigueur suffire, et le malade peut se lever du quinzième au trentième jour.

Dans quelques cas, l'immobilisation devra être assurée par un bandage ouaté, et, s'il y a déplacement, il sera nécessaire d'appliquer un appareil inamovible plâtré.