PAR ABDUCTION DE MALGAIGNE

Le remarquable mémoire de Maisonneuve {Arch. gén. de méd., 1840, p. 165 et 433) a cependant un grand défaut. Après nous avoir montré, dans une première partie, la fracture isolée du péroné, par divulsion, comme un type bien net, à tel point que l'auteur écrit : Dans ce mouvement (déviation de la pointe du pied en dehors) « la fracture est le phénomène initial, elle peut avoir lieu sans que les ligaments et les aponévroses aient subi la moindre déchirure », nous ne trouvons plus, dans la symptomatologie, les signes qui correspondent à ce type anatomique. Il n'est question ici que des déchirures du ligament latéral interne de l'articulation tibio-tarsienne, ou de la fracture de la malléole interne accompagnant la fracture par divulsion.

Pour appuyer ces assertions, nous ne pouvons mieux faire que de transcrire le passage suivant de Nélaton {Éléments de pathol. chir., t. L P- 812), résumant

très bien le mémoire de Maisonneuve et qui a trait au mécanisme et à Tanatomie pathologique de la fracture du péroné par divuldon.

Mécanisme. Anatomie pathologique. — « Dans la déviation du pied en dehors, celui-ci représente une lige inflexible articulée à angle droit, avec la mortaise péronéo-tibiale. L'astragale tend à tourner autour d'un axe qui se confondrait avec celui de la jambe, ses deux extrémités, antérieure et postérieure, décrivent deux arcs de cercle en sens inverse, sa face interne presse en arrière sur la malléole du tibia, sa face externe presse en avant sur le bord antérieur de la malléole externe, au point d'en rompre la continuité si l'effort est suffisant. Tantôt la jambe étant fixe, c'est le pied qui se dévie, tantôt c'est le corps tout entier avec la jambe qui exécute un mouvement de rotation pendant que le pied reste immobile. C'est ainsi que Astley Cooper se fractura le péroné au moment où il avait le pied enclavé entre deux morceaux de glace. Dans les deux cas, le résultat est le même.

<c Cette fracture, que M. Maisonneuve désigne sous le nom de fracture par divulsion, présente quelques particularités importantes à signaler; on la rencontre toujours à 5 ou 6 centimètres au-dessus du sommet de la malléole; elle est en général d'autant plus élevée que le pied est plus fortement fléchi au moment de la déviation de sa pointe; la direction du plan de la fractui'e est presque constamment oblique en bas et en avant ; le fragment inférieur olTre un déplacement suivant la direction, il est porté en dehors et en arrière, ce qui produit en avant une saillie sous-cutanée de l'extrémité du fragment supérieur et, ^^^ „-- praeture du immédiatement au-dessous, un enfoncement sensible à la péroné par divulsion. —

,., 7r7iT-, 1 n t 1 Abduction ou rotation

vue ; c est le coup de hache de Dupuytren. ii,n outre, quand ^e ja pointe du pied en le déplacement du fragment inférieur est considérable, la dehors. partie antérieure de l'astragale sort de sa mortaise. »

En résumé, le mécanisme de la fracture isolée du péroné par divulsion, est bien connu, aussi son anatomie pathologique; toutefois, nous ajouterons, ainsi que le dit Malgaigne, que le déplacement des fragments n'est pas fatal. Cette fracture, ne s'accompagne de désordres du côté de la partie interne de la mortaise tibio-tarsienne (rupture du ligament latéral interne, fracture de la malléole) que si le malade marche après la rupture du péroné. Dans ce cas, le pied se renverse en dehors, et l'arrachement de la malléole interne, la rupture du ligament, peuvent être la conséquence de ce mouvement anormal. Ici, c'est la fracture du péroné qui est la première en date, les lésions du côté interne de la mortaise tibio-péronière, quand elles existent, sont toujours secondaires. Dans la fracture bi-malléolaire par abduction que nous allons étudier dans un moment, les lésions du ligament latéral interne ou de la malléole interne se produisent tout d'abord, la fracture du péroné est consécutive. C'est là, nous le verrons, une théorie trop exclusive.

Parmi les complications que peut otïrir la variété qui nous occupe, nous devons citer la rupture du ligament latéral interne, la fracture de la malléole interne ou même de l'extrémité inférieure du tibia, la déchirure de la peau et enfin la luxation de l'astragale.

Telles sont les complications, mais il se trouve, nous le répétons, que dans la

IRICARD et A. DEMOVLIN.-i

description symptomatique de Maisonneuve elles sont la règle; et alors nous avons sous les yeux le type classique de la fracture de Dupuytren que nous étudierons plus tard, et nous devons nous demander si la fracture du péroné siégeant à 5 ou 6 centimètres au-dessus du sommet de la malléole, reproduite sur le cadavre par le mécanisme de la divulsion, existe bien en clinique. Nous croyons pouvoir répondre affirmativement. Richet l'admet sans conteste, mais sa description est peu précise et confond les fractures de la base de la malléole et celles qui sont situées un peu au-dessus. Ce qu'il faut retenir toutefois, de l'étude à laquelle il s'est livré, c'est que la dépression en coup de hache existe bien dans la fracture isolée du péroné, et cela sans rupture du ligament latéral interne, sans fracture de la malléole tibiale.

Symptomatologie. — D'ailleurs, Malgaigne étudie de son côté les signes de cette fracture isolée du péroné. D'après ce chirurgien, elle peut se présenter sans déplacement appréciable et Maisonneuve en rapporte deux exemples (on les trouvera p. 457 du mémoire indiqué). En général, il y a du gonflement et une douleur nettement localisée au-dessus de la malléole externe, douleur qu'on peut réveiller en pressant, comme l'indique Larrey, à la partie supérieure du péroné ou, comme le recommande Tillaux, en percutant encore la partie supérieure de cet os, avec un petit marteau garni de linge. De plus, en fixant la jambe à sa partie moyenne avec une main, et en portant de l'autre la pointe du pied en dehors, on détermine un écartemenl manifeste des malléoles et souvent même une crépitation évidente (Maisonneuve). Enfin, quelques jours après la fracture, on observe une ecchymose qui offre ceci de particulièrement remarquable qu'elle est dirigée suivant la ligne de solution de continuité de l'os (Richet).

S'il y a dé]] lacement, on constate, de plus, un écartement des malléoles et on voit que le pied est porté dans l'abduction, et cette abduction est surtout marquée vers sa pointe, quelquefois même celle-ci est seule portée en dehors, le talon gardant sa direction ordinaire.

La malléole interne intacte fait saillie sous la peau par son bord antérieur. L'écartement, en dehors de la malléole externe, laisse au-dessus d'elle une dépression en forme d'angle rentrant, c'est le coup de hache de Dupuytren. « En longeant le bord antérieur du péroné, on arrive sur la saillie aiguë que présente l'extrémité du fragment supérieur; et, quelquefois, en pressant sur l'os, j'ai trouvé cette pointe mobile et s'abaissant, sous la pression, pour se relever après; enfin, entre cette pointe et la malléole, on tombe dans la rainure qui sépare les deux fragments, laquelle s'élargit par la rotation de la pointe du pied en dehors et se rétrécit par le mouvement contraire.

■ 1 Quand le déplacement est modéré, bien que les surfaces articulaires aient éprouvé, en réalité, quelque dérangement, on est convenu de rapporter le tout à la fracture, mais le déplacement ne peut pas être porté très loin sans qiCil y ait rupture soit du ligament latéral interne, soit de la malléole interne, et par suite luxation véritable du p)ied.

« Lorsque le déplacement existe, il y a lieu de rechercher seulement s'il y a complication de quelque rupture du ligament latéral interne ou de la malléole interne. » (Malgaigne, Fractures, p. 814.)

Ces quelques phrases de Malgaigne nous montrent assez qu'il admet, comme Maisonneuve, Nélaton, l'existence des fractures du péroné, indépendantes de lésions de la partie interne de la mortaise tibio-tarsienne.

FRACTURES DU PERONE. 677

Nous avons tenu à faire toutes ces citations, parce que nous avons souvent entendu des élèves nous demander si la fracture du péroné, siégeant à 5 ou C centimètres au-dessus de son sommet, pouvait exister seule. C'est incontestable. Dans les quelques cas qu'il nous a été- donné de voir, nous avons toujours rencontré le ballottement astragalicn, bien étudié par Nélaton en 1853. Ce ballottement se traduit par des mouvements anormaux de latéralité qui se produisent dans l'articulation tibio-tarsienne, le pied étant à angle droit sur la jambe; d'où la possibilité de sentir le choc de l'astragale (Aubry) sur les parois latérales de la mortaise. Pour le bien percevoir, il faut immobiliser la jambe d'une main, de l'autre embrasser la plante du pied, sous le talon, le pouce et l'index de cette dernière main étant placés immédiatement au-dessous des malléoles, après que le pied a été ramené, autant que possible, dans la rectitude. On imprimera de la sorte, au pied, des mouvements alternatifs de gauche à droite et vice versa, et on pourra ainsi percevoir le choc astragalien. La position des doigts, au-dessous des malléoles, fait qu'on saisit les flancs de l'astragale, et qu'il est impossible de confondre les mouvements anormaux de latéralité de l'astragale avec les mouvements d'adduction et d'abduction qu'on provoquerait dans l'articulation sous-astragalienne, si le pouce et l'index, placés plus bas, embrassaient les flancs du calcanéum.

Le diagnostic de cette variété de fracture isolée du péroné n'olfre guère de difficultés ; le siège de la douleur, la saillie des fragments permettent de ne pas la confondre avec la fracture par arrachement

Le pronostic est des plus bénins quand la fracture est sans déplacement, il en est de même quand le déplacement est peu étendu, ce qui est la règle ici.

Nous conseillons le massage sans appareil dans le premier cas, une immobilisation de quinze jours à trois semaines dans le second, suffisante pour empêcher que le déplacement se reproduise, et, dès que l'appareil pourra être levé, le massage encore, et, dans les deux cas, la mobilisation rapide de l'articulation tibio-tarsienne.

FRACTURE DE DUPUYTREN FRA.CTURE BI-MALLÉOLAIRE PAR ABDUCTION DE TILLAUX

Ce qu'on doit entendre par fracture de Dupuytrcn. — Quand la fracture du péroné qui siégea 5 ou 6 centimètres au-dessus du sommet de la malléole externe s'accompagne soit de déchirure du ligament latéral interne, fait assez rare, soit d'arrachement de la malléole interne, cas de beaucoup le plus fréquent, les symptômes que l'on observe en général et qui, comme le dit Trélat {Progrès médical, 1885), crèvent les yeux, sont : une déviation de l'extrémité du pied en dehors et du talon en dedans, une saillie de la partie antérieure de la malléole interne (rupture du ligament), ou, à la place de cette malléole, une saillie osseuse qui menace les téguments (fracture de la malléole), une dépression en coup de hache à 5 centimètres environ au-dessus du sommet de la malléole externe. En présence d'une telle déformation, tous les cliniciens actuels portent immédiatement le diagnostic de fracture de Dupicytren ('). Nous allons étudier

(') DupuYTREN,.-^émoire présenté à l'Institut en 1803 et repi-oduit avec des corrections de Dupuytren lui-même, dans les Leçons orales de clinique chirurgicale publiées par Brierre de Boismont et Marx, 2" édit. Paris, Germer-Baillière, 1839.

IRICARD et A. DEMOULIN]

complètement ce type clinique, qui a surtout frappé l'illustre chirurgien de l'Hôtel-Dieu; mais ce n'est pas le seul qu'il ait décrit, nous n'en voulons pourpreuve que cette phrase par laquelle il commence son mémoire : » J'appelle fracture de l'extrémité inférieure du péroné, les solutions de continuité de cet os qui ont lieu assez près de l'articulation du pied pour que celui-ci, cédant à l'effort des causes qui ont produit la fracture, au poids du corps et à l'action des muscles, puisse être luxé en dedans, en dehors ou bien en arrière ». D'ailleurs Richet {Leçons cliniques sur les fractures de jambe. Paris, 1875) ne décrit point la fracture de Dupuytren isolément et dit : « Toujours est-il qu'en envisageant les faits au seul point de vue de la réalité, on doit voir dans ces fractures (celles décrites par Dupuytren), qui arrachent simultanément les deux extrémités inférieures du tibia et du péroné, des fractures de jambe avec un renversement du pied, lequel varie tantôt en dehors et tantôt en dedans, quelquefois en arrière, plus rarement en avant ».

Description clinique de la fracture de Dupuytren. — Quoi qu'il en soit,

voici la description clinique de la variété classique, dite de nos jours fracture de Dupuytren: nous l'empruntons, pour la plus grande partie, à Nélaton.

Une chute, l'impossibilité de marcher, parfois la sensation ou le bruit perçu par le malade d'un corps qui s'est brisé (Trélat), tels sont les signes rationnels de cette fracture.

« L'axe du pied, au lieu de se porter directement d'arrière en avant, est légèrement dévié en dehors : cette déviation est telle que la pointe du pied est située à 5 ou 4 centimètres du lieu qu'elle devrait occuper. Le talon a subi une déviation en sens opposé: il s'est porté en dedans. Tout le pied a donc subi un mouvement de rotation ; tandis que son extrémité antérieure décrit un arc de cercle qui porte sa pointe en dehors, le talon en décrit un en sens inverse. Ce déplacement du pied est en rapport avec un mouvement analogue opéré par l'astragale. La partie postérieure de la face interne de cet os prend un point d'appui sur la partie postérieure de la malléole interne, tandis que son extrémité antérieure, qui n'est plus retenue par la malléole du péroné, se porte en dehors et sort en partie de l'articulation. Si l'on examine alors la partie antérieure du membre, l'axe fictif de la jambe, prolongé par la pensée au delà de son extrémité inférieure, ne tombe plus vers le milieu du pied, mais sur un point plus ou moins rapproché de son bord interne. Comme conséquence de ce mouvement opéré par l'astragale et communiqué au 'pied tout entier, on remarque, en outre, une saillie de la partie antérieure de la malléole interne, dont le bord postérieur se trouve, au contraire, en partie masqué par le refoulement des parties molles repoussées en dedans, par le calcanéum.

Vers le côté externe de l'articulation, on trouve une dépression située à 5 ou 6 centimètres du sommet de la malléole; cette dépression, souvent perceptible à la vue, et toujours reconnaissable par le toucher (coup de hache de Dupuytren), est surmontée par une saillie anguleuse, formée par l'extrémité du fragment supérieur. Pott et Dupuytren attribuaient cette dépression à un mouvement de bascule exécuté par le fragment malléolaire, dont l'extrémité supérieure se porterait en dedans, se rapprochant du tibia, de manière à laisser un vide au-dessous du fragment supérieur qui reste immobile; mais M. Maisonneuve a fait remarquer que. la fracture étant toujours située à 5 ou 6 centimètres du sommet de la malléole, le fragment inférieur appuie par toute sa face interne

FRACTURES DU PERONE. 679

sur le tibia, et que, par conséquent, il ne peut se porter en dedans. Voici comment il explique cette dépression sus-malléolaire : la malléole est repoussée en dehors et en arrière par l'astragale, de sorte qu'elle abandonne le fragment supérieur, qui devient alors saillant sous la peau; de plus, la rainure qui sépare les deux fragments s'élargit par le fait de ce mouvement, et présente un vide, une excavation plus large en avant qu'en arrière, où elle se termine par un angle plus ou moins aigu; telle est la cause qui produit la dépression qu'on remarque immédiatement au-dessous du fragment supérieur. Ajoutons, pour compléter le tableau des déformations que présente l'articulation du pied, que les deux malléoles sont plus écartées que dans l'étal normal. Cet écartement est ordinairement de 5 à 6 millimètres, et peut aller jusqu'à 10 ou 15 : on le constate aisément à l'aide d'un compas d'épaisseur (Maisonneuve) (fig. 218).

En résumé, déviation de l'extrémité du pied en dehors et du talon en dedans, saillie de la partie antérieure de la malléole interne, dépression à 5 centimètres environ au-dessus de la malléole externe, écartement des deux malléoles, tels sont les caractères que présente la déformation du membre. »

Dupuytren ajoute à la déformation en coup de hache, la rotation du pied, dont la face plantaire regarde un peu en dehors (Valgas.)

Si la malléole interne a été intéressée, il peut se faire que sa pointe seule ou son bord antérieur soient arrachés, alors la saillie de la malléole interne n'est plus lisse, elle est rugueuse en un point ; mais s'il s'agit d'une fracture de cette saillie à sc( base, ce qui est le cc(s le plus fréc/uent, on sent alors, sous les téguments, une crête tranchante, qui souvent les coupe, soit au moment même de l'accident, soit dans les jours suivants, si la fracture n'a pas été réduite.

Quand il ne s'agit que d'un arrachement du ligament latéral interne, que d'une fracture partielle de la malléole interne, portant sur son bord antérieur ou sur son sommet, on peut percevoir leballolement astragalien sur lequel nous nous sommes suffisamment étendus, il y a un instant.

L'attitude du membre est tellement caractéristique qu'il nous paraît inutile de chercher d'autres signes, en particulier la crépitation. Si la déformation n'était point caractéristique, ce qui arrive très rarement (le coup de hache peut manquer), il faudrait la rechercher, mais comme l'indique Maisonneuve, c'est-àdire en imprimant à la pointe du pied des mouvements de rotation en dedans et en dehors.

La douleur, l'ecchymose, la tuméfaction ne sont point limitées au côté externe du cou-de-pied, mais elles en occupent encore la partie antérieure et la partie interne. Telle est la description symptoniatique du type de Dupuytren. En résumé, ici il n'y a pas de luxation véritable du pied sur la jambe, il y a subluxation si l'on veut, attitude vicieuse dépendant des désordres articulaires.

Nous n'avons signalé jusqu'ici que la rotation de la pointe du pied en dehors, mais le professeur Tillaux insiste avec beaucoup de raison sur un autre déplacement, le déplacement antéro-postérieur du pied tout entier, combiné à la rotation en dehors : » Il se traduit, à l'extérieur surtout, après correction du déplacement transversal, par trois signes : le relief que forment les tendons extenseurs, surtout en comparant avec le pied sain, en arrière desquels tendons on perçoit une saillie osseuse; la diminution de longueur du dos du pied, visible à l'œil, et que démontre aussi la mensuration ; la concavité exagérée de la région talonnière au niveau du tendon d'Achille. » (Tillaux.) Le tibia, en somme, glisse en avant et vient se mettre en rapport, par l'extrémité antérieure de son plateau,

[RICARD et A. DEMOULIN.'i

avec le col de l'astragale, d'où résulte une gêne considérable de la marche, même si le déplacement latéral a été suffisamment corrigé, et c'est un point qu'il ne faut pas perdre de vue dans les interventions qui ont pour but de remédier aux fractures de Dupuytren. vicieusement consolidées.

Mécanisme. — Et maintenant, quel est le mécanisme de cette fracture de Dupuytren? David, sous lepseudonjTiiede Basile, parle de la fracture de l'extrémité inférieure du péroné, dans son mémoire sur les conti'e-coups, et dit : « Le contre-coup dans l'articulation du pied avec la jambe peut donner lieu à une fracture, celle du péroné, dont l'extrémité inférieure frappée un peu de côté, dans une chute oblique sur les pieds, résiste pendant que la partie frêle de cet os cède et se casse ». C'est donc bien à tort que Dupuytren lui fait dire que la fracture de l'extrémité inférieure du péroné résulte d'un mouvement violent du pied en dehors. David n'en connaissait pas moins la gravité des suites des fractures de l'extrémité inférieure du péroné, j

C'est Boyer qui professa, le premier, que le péroné se brise dans deux circonstances fort diverses, par une adduction ou une abduction violente du pied. Sa description des fractures de l'extrémité inférieure du péroné est assez obscure, mais on y voit qu'il avait observé le type auquel Dupuytren a attaché son nom. Quand il y a adduction, l'astragale presse, dit Boyer, de dedans en dehors, l'extrémité inférieure du péroné: s'il y a abduction, elle est pressée de bas en haut par le calcanéum. D'un côté comme de l'autre il y a fracture du péroné, elle est donc primitive pour Boyer, mais sa description clinique nous montre surtout la déviation du pied en dehors qui s'accuse quand le malade a marché, et il signale expressément la complicatien d'entorse interne et de luxation de l'astragale.

» Dupuytren lui-même, tout en affectant de ne pas nommer Boyer, lui emprunte le fond de sa doctrine et reconnaît précisément les mêmes causes. L'explication variait un peu: dans l'adduction, Dupuytren admit bien la pression du bord tranchant de l'astragale, mais il ajouta la traction exercée sur la malléole par les ligaments latéraux, et cette action était, dans son opinion, l'agent essentiel de la fracture : dans l'abduction, il nie qu'il y ait pression de la part du calcanéum. Selon lui, l'abduction forcée commence par rompre le ligament latéral interne ou la malléole interne, et la fracture du péroné, toujours consécutive, est alors le produit du changement qui se fait dans la ligne de transmismission du poids du corps, laquelle, au lieu de passer par l'axe de la jambe et de tomber sur l'astragale, abandonne cet axe et vient peser sur quelque point de l'extrémité inférieure du péroné. » (Malgaigne, Fractures, p. 805.)

C'est, en somme, la théorie défendue par le professeur Tillaux. <i Dans le mouvement d'abduction forcée x, écrit-il, « le premier phénomène consiste dans la distension ou la déchirure, partielle ou totale, du ligament latéral interne, ce qui constitue l'entorse, mais on conçoit qu'un ligament aussi puissant arrache la malléole bien plus souvent qu'il ne se déchire lui-même. Le traumatisme peut-il se limiter à ce résultat, c'est-à-dire à l'arrachement simple de la malléole interne? M. Maisonneuve le conteste, car, ayant accepté un mécanisme différent de celui que je propose, il considère la fracture de la malléole interne comme toujours consécutive à celle du péroné. Je ne puis accepter cette opinion, pour les deux raisons suivantes : j'ai obtenu sur le cadavre des fractures isolées de la malléole interne et je suis certain d'en avoir observé sur le vivant. D'ailleurs, la section transversale si nette de la malléole interne à sa base ne prouve-t-elle

pas que la fracture se produit par le mécanisme de l'arrachement? Il faut toutefois reconnaître que si, à la suite du mouvement forcé d'adduction, la fracture reste souvent limitée au péroné, il n'en est pas de même de l'arrachement de la malléole interne, succédant au mouvement d'abduction. Lorsque ce dernier efl'et est produit, le pied se trouvant fortement rejeté en dehors, la face externe de l'astragale vient, dans toute sa hauteur, faire effort contre la malléole externe et l'écarter du tibia. C'est ce qui arrive, en effet, quelquefois: les ligaments péronéo-tibiaux inférieurs cèdent, et il se produit une diaslase de l'articulation péronéo-libiale inférieure; mais, le plus ordinairement, le péroné se brise audessus des ligaments, à 6 ou 7 centimètres du sommet delà malléole, et les ligaments eux-mêmes arrachent la portion du tibia sur laquelle ils sont implantés. J'ai toujours retrouvé cette dernière lésion dans mes fractures expérimentales, et aussi dans les quelques autopsies que j'ai eu l'occasion de pratiquer.

« Il existe donc toujours dans cette fracture trois fragments : la malléole interne, l'extrémité inférieure du péroné et une portion de la face externe du. tibia. La mortaise tibio-péronière se trouve ainsi complètement brisée et rien ne retient plus le pied, qui se déjette en dehors et reste en quelque sorte luxé. C'est cette fracture que M. Maisonneuve a appelée fracture par divulsion et à laquelle convient mieux, selon moi, le nom de fracture hi-malléolaire par abduction. »

En somme, comme Dupuytrcn, Tillaux admet que, dans la fracture de Dupuytren, la solution de continuité du péroné n'est jamais primitive, mais toujours consécutive aux lésions de la partie interne de la mortaise tibio-tarsienne.

Nous connaissons déjà la théorie de Maisonneuve exposée plus haut : déviation de la pointe du pied en dehors, fracture du péroné par pression de la face externe de l'astragale sur le bord antérieur de la malléole externe tandis que la face interne de l'os du pied presse en arrière sur la malléole du tibia. Si l'effort est continu, le ligament latéral interne cède en tout ou en partie, surtout par ses fibres antérieures, souvent même la malléole tibiale est arrachée ; cette lésion serait toujours consécutive à la fracture du péroné et ne pourrait se produire sans elle.

Nélaton adopte entièrement la théorie de Maisonneuve. Malgaigne pense que la rotation du pied en dehors, seule, ne produit qu'exceptionnellement la fracture du péroné, cojiirae le dit Maisonneuve ; il croit cjue quand on s'appuie sur le bord interne du pied, sa pointe se porte forcément en dehors, et il dit que la fracture du péi-oné mérite ici le nom de fracture par abduction. Il ne parle pas de la succession des lésions internes et externes, mais la lecture de la partie clinique laisse bien à penser qu'il croit la fracture du péroné primitive.

Hônigschmied, en 1877, a écrit sur le mécanisme de la fracture qui nous occupe ; pour lui « les ligaments péronéo-tibiaux inférieurs (l'antérieur en particulier) commencent par arracher de l'extrémité inférieure du tibia un fragment triangulaire, le péroné se rompt ensuite, de telle sorte que sa ligne de fracture soit sur le prolongement de celle du tibia. Puis le ligament latéral interne ou la malléole tibiale cède ».

Il faut, en somme, retenir de ce long exposé que, dans la fracture de Dupuytren :

1° Pour les uns, la fracture du péroné est primitive, les lésions du côté interne de la mortaise tibio-tarsienne toujours consécutives (Boyer, Maisonneuve, Nélaton, Hônigschmied);

2° Pour les autres, c'est le contraire : il y a d'abord lésion de la partie interne de là mortaise tibio-tarsienne, puis fracture consécutive du péroné (Dupuytren,

[RICARD et A. DEMOVLIN]

Tillaux) ('). Et encore que, pour certains chirurgiens, la fracture de Dupuytren résulte d'une simple déviation de la pointe du pied en dehors (Maisonneuve, Nélaton, Malgaigne) ; pour certains autres, et c'est la majorité, cette fracture résulte d'un mouvement d'abduction forcée du pied (Boyer, Dupuytren, Tillaux, etc.).

Anatomie pathologique. — Nous n'insisterons pas sur l'étude anatomopathologique de la fracture de Dupuytren qui se déduit facilement des symptômes cliniques.

Dic côté des os on trouve : une fracture du péroné qui remonte d'ordinaire à 5, 6, 7 centimètres au-dessus du sommet de la malléole externe, et occupe, mais rarement, un siège plus élevé, quelquefois le quart supérieur de l'os (Routier) (-). D'ailleurs, la fracture serait d'autant plus élevée f^ " " } que le pied est plus fortement fléchi au moment

[ . de l'accident (Maisonneuve). Ce trait est toujours

dirigé de haut en bas et d'arrière en avant. La malléole externe, ou pour mieux dire le fragment inférieur du péroné, se déplace en arrière et en dehors, jamais en dedans, c'est impossible, car en ce point, tibia et péroné sont en contact (Maisonneuve).

Le fragment supérieur du péroné reste en place et fait saillie sous la peau que, même, il perce quelquefois. « D'où il résulte que lorsqu'on promène les doigts de haut en bas, sur la partie externe et inférieure de la jambe, on trouve d'abord une saillie formée par le fragment supérieur du péroné, immédiatement au-dessous de cette saillie, un enfoncement quelquefois sensible à la vue, et, sous la peau, un vide sensible au doigt, résultant l'un et l'autre de la bascule du fragment inférieur; au-dessous de cet enfoncement, la malléole externe plus ou moins dirigée en haut » (Maisonneuve).

Quant il y a lésion de la malléole interne, et c'est, nous l'avons dit, le cas le plus fréquent, celle-ci peut n'être arrachée qu'à son extrémité inférieure, comme elle peut être rompue à sa base. M. Tillaux a toujours retrouvé dans ses expériences, et aussi dans quelques autopsies, un fragment tibial (signalé par Verneuil) arraché de la face externe de cet os parles ligaments péronéo-tibiaux inférieurs; fragment triangulaire qui serait même la première lésion en date, d'après Hônigschmied. C'est là un fait de haute importance, qui explique certains cas d'irréductibilité de la fracture de Dupuytren.

Quand la malléole interne n'est point arrachée, « la rupture des ligaments latéraux internes offre de nombreuses variétés dans son siège et dans sa direc-

FiG. 2Ji — Tjpe tk la fracture de Dupu} tien.

(') Il faut ajouter à ces noms celui de M. Souligoux (Dit mécanisme des fractures des malléoles.) Congrès français de Chirurgie, 1890, p. 725.) (^) Routier, Progrès médical, 1884, n° 41, p. 809.

FRACTURES DU PERONE. 683

tion. Tantôt les ligaments seuls sont rompus et ils peuvent l'être en tout ou en partie: dans ce dernier cas, ce sont les fibres antérieures qui cèdent les premières; d'autres fois les ligaments restent intacts, et ce sont les parties osseuses où ils s'insèrent qui cèdent à la traction, quelquefois une lamelle de l'astragale ou du calcanéum, le plus souvent la malléole tibiale » (Maisonneuve). Le ligament annulaire antérieur du tarse éprouve naturellement une distension, par suite de l'écartement des malléoles. Aussi est-il presque toujours rompu à sa partie moyenne ou arraché à l'une de ses extrémités, d'où une déviation des tendons extenseurs qui, n'étant plus maintenus dans leur gaine fibreuse, soulèvent la peau et n'ont plus leur direction normale.

Il n'y a pas luxation véritable de l'astragale (si elle existe c'est une complication) ; l'astragale, dans la fracture de Dupuytren, ne se porte pas en dehors par un mouvement de totalité, mais exécute un mouvement de circumduction autour d'un axe fictif représenté par son angle postérieur et interne (Maisonneuve).

Signalons enfin l'attrition du tissu cellulaire qui avoisine les lésions osseuses et ligamenteuses, et celle de la peau, qui peut être coupée par la saillie anguleuse de la malléole brisée, ou blessée, dans quelques cas, par le fragment supérieur du péroné.

Pronostic. — Le pronostic de la fracture de Dupuytren est grave. Indépendamment de ce que la fracture peut être ouverte d'emblée, ou de ce qu'elle peut s'ouvrir secondairement par gangrène de la peau qui recouvre la malléole interne, cas où le foyer peut s'infecter, il faut bien mettre en lumière, ici, que tout individu dont la fracture n'a pas été exactement réduite et qui a conservé, par cela même, un certain degré de valgus, est incapable de marcher; s'il peut faire quelques pas, ce n'est pas sans une prompte fatigue qui résulte de ce que le poids du corps, transmis par le tibia, tend à renverser de plus en plus le pied en dehors; il n'est plus exactement réparti sur la voûte plantaire.

Le pronostic est encore grave en ce sens que la déformation qui résulte de la fracture peut se reproduire, si le malade marche trop tôt. Sébileau et Biaise ('), dans leur mémoire, ont avec raison insisté sur ce point, et nous venons d'en observer encore un exemple frappant. Cela lient peut-être à ce que le cal péronier n'est point assez solide au bout de deux mois, date à laquelle on permet, en général, aux malades atteints de fractures de Dupuytren de marcher; ou bien à ce qu'il est fibreux, comme on l'a vu quelquefois, et s'étire consécutivement.

Il faut enfin compter avec les raideurs articulaires qui sont la règle, et même avec une ankylose complète, plus rare que les raideurs.

Diagnostic — Lorsque les signes de la fracture de Dupuytren sont au complet, l'erreur est impossible. Elle peut cependant, quoique rarement, exister sans déplacement; alors la simple abduction du pied suffit à la faire reconnaître. Ce n'est guère qu'avec la fracture par divulsion du péroné, résultant de la déviation de la pointe du pied en dehors et non compliquée de lésions du côté interne de l'articulation tibio-tarsicnne, qu'on pourrait la confondre, car le coup de hache, quoique moins prononcé, et la déviation du pied en dehors pourraient en imposer ; mais l'intégrité de la malléole interne ou des ligaments qui l'unissent aux os du pied, révélée par l'absence de douleur et d'ecchymose en ce point, permettra de ne pas se tromper.

(') SÉBiLE.vu et Blaise, La fracture de Dupuytren. Archives gén. de médecine, 1886.

imCARD et A. DEMOULIN.J

Le diagnostic avec les luxations du pied est fait dans le tome III de cet ouvrage.

Traitement. — Il est des cas assez nombreux où la fracture de Dupuytren se réduit facilement.

Si l'on n"a pas de plâtre sous la main, c'est à l'appareil de Dupuytren qu'il faut recourir; dans le cas contraire, c'est un appareil plâtré qu'il faut appliquer immédiatement, en ayant soin de porter le pied dans Vaddiictioiu et on maintiendra cette position jusqu'à dessiccation de l'appareil.

Quelquefois la réduction, qui n'a pu être faite pendant que le malade est éveillé, s'obtient pendant l'anesthésie: on devra donc y avoir recours dans les cas de réduction difficile, mais on aura tout préparé afin d'intervenir si, après une résolution complète, le pied ne peut être remis en place. C'est ici, croyonsnous, que, comme le dit le professeur Duplay, l'intervention sanglante doit être pratiquée immédiatement ; en faisant les sacrifices nécessaires, on arrivera toujours à mettre le pied à angle droit sur la jambe, à corriger le valgus. S'il y a fracture, luxation de l'astragale, on pourra être amené à pratiquer une résection tibio-tarsienne. Nous reviendrons plus loin sur ce point.

'V appareil de Dupuytren étant un appareil de nécessité, nous en donnerons la description :

o; Dupuytren pensa qu'on pouvait, en renversant le pied en dedans, exercer sur la malléole externe une traction, par l'intermédiaire du ligament latéral externe : c'est alors qu'il proposa son appareil, qui se compose : 1° d'un coussin rempli de balle d'avoine, d'une longueur presque double de celle de la jambe; 2° d'une attelle inflexible, plus longue que la jambe de 10 centimètres environ; 5° de deux bandes, longues de 4 à 5 mètres, et larges de trois travers de doigt environ. Voici comment on l'applique : les muscles ayant été préalablement relâchés par la position demi-fléchie qu'on donne au membre, le chirurgien prend le coussin, le replie à sa partie moyenne, et, après en avoir fait une espèce de coin, dont il applique la base un peu au-dessus de la malléole tibiale, il l'étend sur le côté interne de la jambe, qu'il recouvre jusqu'au niveau des condylcs du tibia; l'attelle est ensuite placée sur ce coussin, de manière qu'elle dépasse de 12 à 13 centimètres le bord interne du pied; un aide maintient, dans cette position, le coussin et l'attelle que le chirurgien fixe à la partie supérieure de la jambe par plusieurs tours de bande; ainsi appuyée sur le coussin et fixée à la partie supérieure de la jambe, l'attelle laisse entre elle et le bord interne du pied, un intervalle de 6 à 7 centimètres, égal à l'épaisseur de la base du coussin ; ce vide est destiné à permettre le renversement du pied en dedans, et l'attelle doit fournir un point d'appui aux bandes qui exerceront une traction sur le pied; pour cela, le chirurgien, ayant fixé autour de la partie inférieure de l'attelle le chef de la deuxième bande, dirige celle-ci successivement de l'attelle sur la face dorsale du pied, sur son bord externe, sous sa plante, sur l'attelle, puis de celle-ci sur le cou-de-pied et sous le talon, pour revenir ensuite sur l'attelle et continuer de la même manière jusqu'à ce que toute la bande soit employée. En embrassant ainsi, dans les mêmes cercles, l'attelle et le cou-de-pied, puis l'attelle et le talon alternativement, il complète la réduction de la fracture (fig. 255).

« Dupuytren se proposait, à l'aide de cet appareil, de remédier au mouvement de bascule du pied en dehors, en exerçant, par l'intermédiaire des ligaments latéraux externes, une traction, qui portait en dedans le sommet de la malléole externe; mais en étudiant l'effet de cet appareil, on voit qu'il a surtout

FRACTURES DU PERONE. 685

pour résultat d'incliner en dedans toute la partie antérieure du pied; or, nous avons vu que le déplacement des os et la déformation du pied résultent d'un mouvement en sens inverse. Cet appareil rernplit donc de la manière la plus satisfaisante toutes les indications; il attire le sommet de la malléole en dedans et en avant, il replace l'astragale dans la mortaise, il relâche les tissus placés à la partie interne de l'articulation, rapproche les extrémités du ligament latéral interne s'il a été rompu, et rétablit le contact entre la malléole interne et le tibia, si cette apophyse a été arrachée.

« Comme la bande supérieure et l'inférieure laissent entre elles un intervalle dans lequel on voit à nu l'articulation et le lieu de la fracture dans toute son

FiG. 253. — Appareil de Dupuytren pour les fractures bi-malléolaires.

étendue, on recouvre ces parties de compresses trempées dans une liqueur résolutive ('), qu'on peut renouveler sans enlever l'appareil; le pansement terminé, on couche le membre, demi-fléchi, sur son côté externe.

« On peut reprocher à cet appareil de se déplacer facilement; les bandes se relâchent, le coussin s'affaisse, l'attelle se porte en avant ou en arrière : aussi serait-il bon de remplacer les bandes sèches par deux bandes enduites de dextrine (lisez : de silicate de potasse), on pourrait également, comme le propose M. Maisonneuve, appliquer sur le membre une bande roulée enduite dedextrine et appliquer par-dessus cette bande l'appareil de Dupuytren, qu'on laisserait en place jusqu'à dessiccation complète de la bande dextrinée. Celle-ci conserverait alors la forme que lui a fait prendre l'appareil provisoire et s'opposerait à tout déplacement consécutif. Cet appareil aurait, sur le précédent, l'avantage d'être plus léger; mais les plis qui existeraient, nécessairement, vers le côté interne de l'articulation du pied exerceraient, peut-être, une pression douloureuse. »

Mais V appareil de choix est V appareil plâtré ; on appliquera sur le membre fracturé une gouttière postérieure qui sera échancrée au niveau de la malléole interne s'il y a plaie, afin de pouvoir faire l'antisepsie rigoureuse du foyer traumatique, et dans le cas encore où la peau aurait été menacée par la saillie du bord tranchant de la malléole; s'il n'y a qu'une rupture ligamenteuse, le plâtre pourra recouvrir la région malléolaire interne, mais il sera bon de mettre sous lui, une couche d'ouate, qui rendra moins pénible la pression, toujours douloureuse, en cet endroit. La gouttière remontera jusqu'au-dessus du genou. Non seulement le pied devra être mis à angle droit sur la jambe, mais on le maintiendra dans Vadduction, en vanis, jusqu'à dessiccation complète de la gouttière plâtrée; cette attitude nous paraît non seulement utile pour combattre le valgus, mais encore indispensable pour être sûr du résultat cherché. L'appareil devra être surveillé journellement; les déplacements secondaires ne sont que trop fréquents, quand l'appareil n'est pas irréprochable. On connaît des cas où la

(') Lire : d'un pansement antiseptique.

IRICARD et A. DEMOVLIN.}

fracture, parce qu'elle paraissait primitivement sans déplacement, ayant été abandonnée dans une gouttière, s'est accompagnée, au bout de quelques jours, d'une déformation caractéristique à laquelle on ne s'attendait guère. Si l'appareil inamovible n'a pas la rigidité nécessaire, il en est de même après qu'il a été posé, et si on ne regarde pas, tous les jours, ce qui se passe, on est tout surpris, quand on lève la gouttière, de voir que le pied est en valgus, quelquefois subluxé en arrière; la consolidation est vicieuse et il faut alors intervenir, pour remédier à la difformité, qui rend le malade véritablement impotent. Que faire dans ces cas?

Si l'on s'aperçoit, au bout d'un mois par exemple, que l'attitude est vicieuse, il faut endormir le malade et essayer de réduire en portant le pied en adduction. Le péroné s'est déjà consolidé et on fait en somme une véritable (Mtéoclasie qui peut suffire à corriger la difformité (Pousson, Th. d'agrég. 1886, Demoulin in Th. Junot. Paris 1895). Mais, si l'on a attendu deux mois, les manoeuvres de réduction, l'ostéoclasie échouent, il faut alors recourir à une intervention sanglante, à une ostéotomie., qui donne, le plus souvent, les meilleurs résultats, qu'elle soit faite des mois ou des années après l'accident. Le docteur Junot a soutenu, en 1893, à la Faculté de Paris, une bonne thèse inspirée par le professeur Duplay ; elle a pour titre : Des déformations consécutives aux fractures de Bupuytren, vicieusement consolidées, leur traitement par l' ostéotomie. Notre confrère rapporte un certain nombre d'observations intéressantes, toutes suivies de guérison. Il rappelle que l'ostéotomie pour fracture de Dupuytren vicieusement consolidée, semble avoir été pratiquée, pour la première fois, par Smith, de Dublin, en 1850, et, pour la seconde, par Mayer, de Wurtzbourg, en 1851 ; il cite des cas plus récents de Polaillon (1882), Terrillon (1888), Vautrin (de Nancy), cas rapportés dans la thèse de Berthaux (Nancy 1890), Poncet (1885), Doyen et Décès (1886), Reynier (1888) ('), enfin ceux du professeur Duplay (=) (1892-95-94); et après avoir étudié le manuel opératoire de l'ostéotomie dans ce cas, il conclut que : si la fracture de Dupuytren, quand on s'aperçoit de la consolidation vicieuse, ne remonte pas à plus d'un mois ou six semaines, il faut essayer de pratiquer l'ostéoclasie manuelle, qui suffit quelquefois pour permettre la réduction (Pousson cite un cas d'ostéoclasie instrumentale, nous la rejetons comme trop violente), que passé ce délai il faut s'adresser à l'ostéotomie. On doit ici procéder avec méthode; on sectionnera d'abord le péroné et on essaiera de redresser le pied, cette opération a suffi, dans un certain nombre de cas, pour obtenir la réduction de la difformité; que si on échoue, on pratiquei'a l'ostéotomie cunéiforme du tibia. Le plus souvent on obtient ainsi le résultat cherché, mais on ne l'a pas toujours, alors il faut s'adresser à la résection tibio-tarsienne et ne pas oublier que, dans celte opération, on ne sacrifiera, sous aucun prétexte, la malléole externe, et, si c'est possible, on conservera l'interne.

L'ostéotomie n'est en somme qu'une fracture récente faite par le chirurgien, aussi devra-t-on, dans les soins consécutifs, prendre les mêmes précautions que dans le cas où on n'est pas intervenu ; elles consistent en une mobilisation aussi rapide que possible de l'articulation tibio-tarsienne, et même de toutes les articulations du pied, puis dans l'application d'un appareil silicate que l'on posera au moment où le malade fera ses premiers pas, afin de s'opposer, autant que possible, à l'affaissement secondaire du cal, qui reproduirait la difformité.

(') Reynier, Soc. chir., 1888.

(-) Duplay, Gaz. des Hôinlaux, 1895.