FRACTURE BI-MALLÈOLAIRE PAR ADDUCTION

Mécanisme. — « Nous nous sommes suffisamment expliqués sur le mécanisme de la fracture par arrachement de la malléole externe, fracture qui résulte d'un mouvement d'adduction forcée du pied. Quand elle existe à l'état de simplicité, le côté interne du cou-de-pied est intact. » Mais là ne se borne pas toujours le traumatisme. Si le mouvement d'adduction est poussé plus loin, l'astragale, que rien ne retient plus en dehors, vient presser, par sa face interne, sur la malléole tibiale et la fait éclater, à sa base, de la face profonde à la superficielle. Cette fracture n'avait été, je pense, signalée par aucun auteur: je l'ai obtenue plusieurs fois sur le cadavre et j'ai la conviction (non la certitude, puisque les malades ne sont pas morts) de l'avoir retrouvée sur le vivant. Le périoste est en général conservé et on ne se rend bien compte de la lésion qu'en examinant la malléole par l'intérieur de l'articulation.... Le mouvement forcé d'adduction peut produire un accident plus curieux encore que le précédent, plus grave, et dont l'existence, assez imprévue, n'avait certainement pas été soupçonnée jusqu'ici. Dans certains cas, de beaucoup les plus rares, il est vrai, en même temps que la fracture du péroné, il se produit une fracture complète de l'extrémité inférieure du tibia. Cette fracture est transversale et siège à 15 millimètres environ au-dessus de l'insertion des ligaments péronéo-tibiaux inférieurs » (Tillaux, Analomie toioographique, 2" édit., p. 1019 et 1020).

Il y a ici deux lésions, en somme, la fracture bi-malléolaire par adduction, et la fracture sus-malléolaire par adduction. Nous nous sommes suffisamment étendus sur cette dernière (voir Fractures siis-inalléolaires) . Nous ne nous occuperons que de la première. Nous en connaissons le mécanisme et le siège; quels sont les symptômes qui lui appartiennent?

Symptômes. — Les renseignements n'abondent pas dans les auteurs. ÎMais il est acquis que dans \a fracture bi-malléolaire par adduction il n'y a pas, en général, à l'encontre de ce qui se passe dans la fracture bi-malléolaire par abduction, de déviation du pied. Cependant, on a vu quelquefois une légère déviation du pied en dedans et, quelquefois aussi, en dehors.

On trouve, du côté externe de l'articulation, tous les signes que nous avons précédemment indiqués comme appartenant aux fractures de l'extrémité inférieure du péroné par arrachement, — nous n'avons pas à y revenir, — et, de plus, une ecchymose et de la douleur au niveau de la région malléolaire interne. Cette douleur occupe un point fixe, correspondant à la base de la malléole interne. « J'ai quelquefois trouvé une petite rainure transversale, correspondant exactement au trajet de la douleur. » (Tillaux.)

Mais, en somme, il y a ici rupture de la mortaise tibio-tarsienne, et malgré le très faible écartement des malléoles, d'autant plus faible que le périoste est le plus souvent conservé, du moins du côté externe, on peut percevoir le ballottement astragalien et le choc de l'astragale contre les malléoles.

Cette fracture est extrêmement rare, comparée à celle de Dupuytren.

Son pronostic est favorable, et le traitement devra consister dans une immobilisation aussi courte que possible, trois semaines au maximum; après quoi le

iiaCARD et A. DEMOVLINl

massage sera employé avec d'autant plus d'avantage qu'il s'agit d'une fracture intra-articulaire. Au bout d'un mois les malades pourront être autorisés à marcher.

Les fractures du calcanéum se divisent en deux grandes classes, les fractures par arrachement, les fractures par écrasement.

Hippocrate dit que, quand on tombe d'un lieu élevé sur le talon, les os du pied éprouvent une diastase; Ambroise Paré parle de leur luxation dans les mêmes conditions.

Il faut arriver jusqu'à Garengeot {Traité des opérations, 1720) pour trouver le premier fait de fracture isolée du talon. J.-L. Petit, en 1722 (Acad. des Sciences), rapporte que « Mme la présidente de Boississe, dans un faux pas, fit une si violente rétraction du tendon d'Achille, qu'elle se cassa l'os du talon ». Boyer dit que la fracture du calcanéum « est toujours le résultat d'une chute sur la pointe du pied, dans laquelle cette partie est surprise dans une violente extension ».

Dans la première moitié du xix^ siècle, on trouve d'autres observations de Bottentuit, Lisfranc, Custance. Dans tous ces cas, la contraction musculaire est toujours incriminée comme cause de la fracture; il s'agit d'une fracture par arrachement.

Il faut arriver jusqu'à Malgaigne (1843) pour entendre parler d'une autre variété de fracture du calcanéum, la fracture par écrasement. Bientôt de nombreuses observations sont publiées (Voillemier, Bérengier, 1845 etc.); Legouest écrit un long mémoire, en 1860, dans les Archives générales de médecine, sur les fractures du calcanéum par écrasement ; Polaillon les étudie fort bien dans le Dictionnaire encyclopédique des Sciences médicales, en 1870; •citons encore les thèses de Pradel (1875 Paris), de Paszkowsky (Paris 1880).

En Allemagne, Abel, en 1878 {Arch. fur klinische chirurgie), étndieïei. fractures de la petite apophyse du calcanéum. Guermonprez, en 1890 (communication à l'Acad. de médecine), appelle l'attention sur une série de symptômes importants. Citons enfln l'excellente thèse de Ballenghien{^), à laquelle nous avons emprunté les détails qui précèdent et que nous mettrons encore largement à contribution, pour la rédaction des lignes qui vont suivre.

Étiologie. — Prises dans leur ensemble, les fractures du calcanéum ne sont pas fréquentes; elles ne représentent, d'après Bruns, que 2 pour 100 des fractures du pied; et, d'après Pinner, on ne trouve que 11 fractures du talon pour 10 800 fractures portant sur l'ensemble des autres os du squelelle.

Nous étudierons successivement les fractures par arrachement et les fractures par écrasement.

(') Ballenghiex, Fractures des os du tarse. Th. de Paris, 1890.