FRACTURES DU CALCANEUM PAR ARRACHEJIENT

Étiologie. Mécanisme. — La fracture par arrachement résulte, parfois, d'un faux pas, d'une chute de voiture, d'une chute d'une assez grande hauteur se faisant le plus souvent sur la pointe des pieds (Desaull) ; une violente extension du pied, ou un violent effort, le pied étant en extension, peuvent encore produire cette fracture (Boyer) ; Maydl(') a pu réunir 18 cas de fracture du calcanéum par chute sur la pointe des pieds; Burggrœve ajoute encore une observation personnelle, Anningson (1878) fait le relevé d'un certain nombre de fractures de ce genre; citonsencore les travaux de Schmit('^), Gussenbauer(^), Kôrte(^).

« Les différentes causes de fractures par arrachement sont toujours indirecles ; elles ne produisent leur effet qu'en provoquant une contraction réflexe des muscles du mollet. Cette contraction musculaire, assurément indispensable, agit d'une façon plus efficace dans certaines circonstances, notamment, dans les chutes de lieux élevés. Quand un sujet tombe sur la pointe desp!efZs,lesgastro-cnémiens, déjà légèrement revenus sur eux-mêmes, sont brusquement violentés et se rétractent sur-le-champ avec une grande violence. Cette brusque rétraction n'est pas aussi directement sollicitée quand c'est la plante qui touche primitivement le sol, mais elle peut aussi se produire. Dans les deux cas, le poids du corps, multiplié par la vitesse acquise {résistance) tend à porter violemment en bas la partie antérieure du calcanéum {point d'appui), tandis que la partie postérieure se trouve vigoureusement enlevée par le tendon d'Achille {puissance). Il s'agit, comme on le voit, d'un levier du deuxième genre, et l'os du talon peut alors se briser, comme le bâton à l'aide duquel on chercherait à soulever une lourde pierre. » (Th. Ballenghien p. 61.)

Il existe une autre variété de fracture du calcanéum par arrachement. « Dans un brusque mouvement de rotation du pied en dedans, le tubercule de la face externe du calcanéum reste attaché au ligament péronéo-calcanéen. Ballenghien a vu un cas de ce genre dans une autopsie, et Bidder, de Manheim {Centralhl. fur Chirurgie, 1881), a vu cette fracture sur un homme de 59 ans, tombé sur le pied, porté en varus. Tuméfaction, ecchymose fort nette sous la malléole externe, à 2 centimètres au-dessous de son sommet, présence d'un noyau osseux long de 2 centimètres et large de I, mobile, crépitation, tels sont les signes qui permirent de reconnaître cette fracture, dont nous ne parlerons plus.

Anatomie pathologique. — En règle générale, dans la fracture du calcanéum par arrachement, le plan de la solution de continuité est postérieur à l'astragale, transversal, plus ou moins perpendiculaire au grand axe du calcanéum.

Le fragment détaché est plus ou moins volumineux ; chez les jeunes gens (avant 16 ou IS ans) il s'agit d'un simple décollement épiphysaire, le tendon d'Achille arrache la lamelle sur laquelle il «'insère (Hilton), lamelle compacte qui apparaît à l'âge de 8 ans, et forme la lamelle postérieure du calcanéum et les deux tubérosités de sa face inférieure (Sappey).

Le plus souvent la fracture est nette, sans esquilles; plus rarement, il y a des esquilles (1 cas de Lisfranc) ; le déplacement est éminemment variable ; il est

(') U.KYDh, Deutsche Zeitsch. fiir Chir., 1883, XVIII, p. Mo.

(=) Soumit, Rea. méd. de l'Est, fév. 1886, p. 85.

p) GussEXBAUER, Pmg. med. Wochenschr., 1888, n" 18, p. 161.

(*) KoRTE, Berlincr Klin. Wochenschr., 1895, p. 902.

TRAITÉ DE CHIRURGIE, 2° édit. — II. ii

imcARD et A. DEMOVLIN ]

souvent médiocre, à cause des gaines et coulisses tendineuses, des parties molles voisines qui peuvent retenir les fragments au contact (Boyer). Il peut être parfois considérable et varie de 1/2 doigt à 12 centimètres 1/2 (cas de Custance) ; il se fait alors en haut et en arrière. Il varie aussi avec l'altitude donnée au membre, comme nous le verrons plus loin.

D'après Ilamilton, le calcanéum pourrait aussi se fracturer au-dessous de l'astragale; les ligaments latéraux et interosseux ne permettent alors qu'un léger déplacement postérieur.

Symptômes et diagnostic. — Craquement dans le talon, impossibilité de la marche, sauf de rares exceptions (Coote, Schmit), douleur vive du talon, tels sont les signes cju'on observe tout d'abord.

Le pied est en flexion dorsale; lorsque le blessé veut exécuter des mouvements d'extension, il ne peut ordinairement y parvenir (Polaillon). La douleur siège surtout à la partie postérieure du talon.

Nous avons vu que le déplacement pouvait être nul, que d'autres fois il était facilement appréciable. S'il est faible, il paraît y avoir élévation du talon; la dépression est sensible au toucher; s'il y a ascension du fragment postérieur, l'écartement est variable suivant que le pied et la jambe elle-même sont ou ne sont pas en flexion. En joignant l'extension du pied à la flexion de la jambe sur la cuisse, on peut ramener les fragments au contact, et si la réduction est complète, on pourrait percevoir la crépitation (Boyer).

« Pour obtenir ce dernier symptôme, il suffit, parfois, de faire basculer le fragment légèrement remonté, sur le bord supérieur de la surface d'arrachement du reste de l'os. Dans les cas où il n'y a pas d'ascension proprement dite, il se produit seulement, sous l'action permanente des muscles du mollet, un angle d'écarteraent à ouverture inférieure, et la simple pression du doigt permet de faire apparaître le frottement osseux pathognomonic[ue (phénomène de la touche de piano). Employer dans cette dernière condition les procédés ordinaires, pour rechercher la mobilité anoimale et la crépitation, serait s'exposer à rompre les débris périostiques qui maintiennent encore les fragments en contact » (Ballenghien).

Le diagnostic est en général facile, quelquefois gêné par le gonflement qui accompagne la fracture; il faut se rappeler, toutefois, que certaines fractures par écrasement du calcanéum, dans lesquelles un trait transversal a détaché l'extrémité postérieure de l'os, pourraient en imposer pour une solution de continuité par arrachement, si une observation attentive ne permettait pas de reconnaître les symptômes de l'écrasement, sur lesquels nous insisterons dans un instant.

Pronostic. -~ Le pronostic de la fracture par arrachement n'est pas grave. La réunion se fait généralement par un cal fdjreux, elle est solide au soixantième jour. Du reste, même sans cal osseux, les suites sont moins graves cju'on ne serait tenté de le croire; même dans les cas avec écartement, la marche, d'après Malgaigne, ne demeure pas notablement gênée.

Gomme complications, on a signalé une plaie concomitante des téguments, rinflammalion et l'ulcération de la peau au niveau de la saillie du fragment postérieur, la nécrose partielle ou totale de ce fragment.

Traitement. — Béduire la fracture par l'extension du pied et la flexion de la jambe sur la cuisse, la maintenir réduite, telles sont les deux indications qui se posent.

Pour obéir à la première on a successivement proposé : un bandage fémoroplanlaire (.Malgaigne), une attelle dorsale ou plantaire (Monro, Boyer) ; Malgaigne a conseillé de maintenir le fragment tricipilal par une bandelette de diachylum qui le comprime et le ramène en position; Polaillon recommande les appareils plâtrés et silicates avec le coussinet de diachylum pour comprimer le fragment postérieur. Mais, s'il y a grand déplacement, ces moyens ne suffisent qu'imparfaitement à combattre la tonicité des muscles.

C'est dans ce but encore qu'on a successivement employé la pantoufle de J.-L. Petit pour la rupture du tendon d'Achille, l'appareil de Thillaye (fig. 220), le bandage unissant de Desault, la guêtre de Monro, et la chaussure de Schneider. Le seul procédé qui ait paru donner quelques résultats, c'est la compresse en 8 de chiffre placée au-dessus du fragment; mais, dans bien des cas, elle est restée inefficace.

Dans les cas où l'écartement était peu considérable, le simple repos et la compression ont suffi ordinairement à donner une bonne guérison en quarante à cinquante jours; mais, au bout de ce temps, le malade ne doit pas encore marcher sans le secours de béquilles.

Il nous semble que dans les cas où le fragment postérieur est volumineux et le maintien de la réduction difficile, la suture osseuse est indiquée (Gussenbauer).