FRACTURES DU CALCANÉUM PAR ÉCRASEMENT

FiG. 256. — Appareil de

Nous avons suffisamment insisté, plus haut, sur l'histo- Thillaye pour la fracture

in, ■ . ... du calcanéum par arra-

l'ique de ces fractures pour ne pas avoir a y revenir ici. chement.

Beaucoup plus fréquentes pour Malgaigne que les fractures par arrachement, elles s'observent surtout chez les sujets ayant dépassé quarante ans. Elles sont parfois bilatérales (Malgaigne, Voillemier).

Mécanisme. ~ « La fracture type, par écrasement, celle dont la fréquence est la plus grande et dont le mécanisme offre le plus d'intérêt, se produit à la suite des chutes d'un lieu élevé, chutes sur la plante des pieds » (Ballenghien). L'expérimentation, la clinique le démontrent.

Par quel mécanisme se produit alors la fracture du calcanéum?

Pour Béringier [Journal de chirurgie 1845), la voûte du tarse représente un arc dont la corde est constituée par l'aponévrose plantaire et les muscles fléchisseurs qui vont du calcanéum aux orteils. « Lorsqu'un homme tombe sur la plante des pieds, cet arc tend à s'affaisser; mais un arc pressé contre un plan résistant ne peut s'affaisser, c'est-à-dire se rapprocher de la ligne droite sans que ses extrémités tendent à s'écarter; si la corde (représentée ici par les muscles et l'aponévrose plantaire) s'oppose à cet allongement, il faudra que l'arc casse, et ce sera le plus fréquemment vers le calcanéum, car, cet os, plus mince dans sa diaphyse qu'à ses extrémités, composé presque exclusivement de substance spongieuse et se trouvant seul en arrière, constitue la partie la moins solide de l'arc calcanéo-tarsien' » (Ballenghien).

[RICARB et A. DEMOVLIN

Pour Legoucsl, « dans les chutes sur la plante du pied, reposant à plat, le poids du corps, transmis tout entier à l'astragale, tend à chasser cet os en avant, à enfoncer sa tête dans la plante du pied et à effacer la voûte plantaire ; le ligament calcanéo-scaphoïdien inférieur, ligament des plus solides, résiste à la pression qu'exerce sur lui l'astragale. Deux choses peuvent alors arriver : ou bien la petite apophyse articulaire interne se fracturera, ou bien l'astragale se luxera, plus ou moins, en dedans, sur le scaphoïde. Ces deux accidents amènent infailliblement le même résultat, c'est-à-dire la fracture par éclatement de la partie antérieure du calcanéum.

« Dans ces deux cas l'astragale, descend en avant sur le calcanéum; l'extrémité externe de sa grande facette articulaire, représentant le sommet très solide d'une pyramide triangulaire, vient s'enfoncer dans la dépression située immédiatement au-dessous de la grande facette articulaire du calcanéum. Celui-ci éclate en deux fragments latéraux comme un morceau de bois sous un coin.... Si la violence n'est pas épuisée, l'astragale continue à s'enfoncer à travers le calcanéum, en écrase la partie antérieure qu'il déchire en fragments plus ou moins nombreux et reste interposé au milieu d'eux. »

Pour Ballenghien : « Dans les chutes de lieux élevés, la fracture par écrasement, la plus typique, se produit quand le pied porte à plat sur le sol. Dans ces conditions, la tête de l'astragale chassée en bas et en dedans fait éclater d'emblée la petite apophyse du calcanéum.... Si la pression est suffisante, l'apophyse externe de l'astragale, crochet osseux d'une grande résistance, tend à glisser dans la gouttière de la face supérieure du calcanéum en tassant le ligament interosseux, s'enfonce à la manière d'un coin dans cette portion de l'os, où le tissu spongieux est remarquablement raréfié, le fait éclater et le triture ensuite. Pendant ce temps, le corps de l'astragale complète l'éclatement par son bord postéro-externe, tandis que le plein de sa face inférieure presse sur la grande facette articulaire du calcanéum et risque de produire la pénétration des fragments.... Dans les chutes d'un lieu élevé le pied fléchi à angle aigu doit donc basculer d'abord dans l'articulation tibio-tarsienne pour présenter sa face plantaire sur le sol, ce qui dégage de plus en plus la portion postérieure du calcanéum. Aussi ne doit-on pas s'étonner que les principaux désordres du tassement, de l'écrasement, de la fracture multiple, soient, pour ainsi dire, centralisés au-dessous des deux cartilages de l'articulation astragalo-calcanéenne » (Thèse, pages 68 el 69).

Bien d'autres théories encore ont été écrites pour expliquer la fracture par écrasement du calcanéum et nous ne doutons pas que l'imagination féconde des anatomistes et des chirurgiens en enfante de nouvelles. En somme les chutes d'un lieu élevé sur la plante des pieds portant à plat sur le sol sont la cause la plus fréquente, la mieux établie de la fracture du plus volumineux des os du tarse. — Voyons maintenant quels sont les types anatomiques de cette solution de continuité.

Anatomie pathologique. — Dans un cas de Malgaigne : » Une fracture horizontale aboutissant au bas de la grande facette articulaire du calcanéum, l'a d'abord divisé en deux moitiés superposées, dont la supérieure était enfoncée en avant dans le tissu spongieux de l'autre, à une profondeur de 4 à 5 millimètres. Celte portion supérieure est à son tour partagée en deux par une fracture antéropostérieure, et ces deux nouveaux fragments laissent entre eux un espace de i à 5 millimètres en avant.... Au total, l'os était écrasé de haut en bas et avait ))erdu de sa hauteur, en même temps que les fragments avaient subi un écai'te-

FRACTLRES DES OS DU TARSE. O'.iô

ment qui augmentait sa largeur normale «(Malgaigne, Frac.lures, pages 83 1-83!2, et atlas, pi. XVI, fig. 9).

Malgaigne rapporte encore deux autres cas à peu près analogues.

Morestin {Bulletin de la Société anatomique, 1894, p. 6oi et 735) a retrouvé ce type de l'aplatissement dans le sens de la hauteur et de l'élargissement transversal du calcanéum; mais il insiste sur ce qu'on rencontre souvent un gros fragment détaché de la partie interne de l'os, comprenant la petite apophyse, la moitié interne de la facette articulaire postérieure, la gouttière du fléchisseur profond du gros orteil et une longue bande de tissu compact, au-dessus de cette gouttière. Ce fragment se porte en bas et en dedans et comble en grande partie, le canal calcanéen. C'est en somme un

trait antéro-postérieur qui sépare ce fragment du reste p^^ j,.. ppa», ,r„ . du calcanéum, sans préjudice des fissures qui peuvent calcanéum par écrasement siéger en d'autres points de l'os; celte description concorde avec celle de Polaillon, qui dit que, dans les fractures par écrasement, le trait de fracture est vertical, antéro-postérieur, de Legouest, qui décrit aussi ce trait vertical, mais avec fissures irradiantes.

Morestin [loc. cit.) a rapporté un cas curieux de fracture ancienne du calcanéum, par écrasement, dans laquelle la face inférieure de l'os est comme étalée et se termine en avant par un gros bourrelet saillant, présentant au voisinage de son extrémité externe une éminence arrondie. « Je pense qu'il s'agit là d'une lésion complexe ; qu'il y a combinaison d'un écrasement de l'os avec une fracture transversale de la partie postérieure du calcanéum, ayant détaché simultanément les deux tubérosités postérieures, qui ont été ensuite reportées en avant et se sont soudées dans cette position vicieuse.

D'après Ballenghien les lésions dans la fracture par écrasement se succèdent de la façon que voici : 1° Éclatement de la petite apophyse du calcanéum (les lésions peuvent se borner là). 2" L'écrasement porte en même temps sur la grosse apophyse, divisée en un plus ou moins grand nombre de fragments, avec des fêlures plus ou moins diversement orientées de la grande facette articulaire.

« Assez fréquemment, une solution de continuité, située au niveau de la gouttière du ligament interosseux ou immédiatement en arrière de la grande facette articulaire, sépare le calcanéum en deux portions, dont la postérieure peut être sillonnée par un ou plusieurs traits de fracture, sans subir d'écrasement proprement dit » (Ballenghien).

o" Il y a broiement du calcanéum.

Ce qui nous semble résulter de tout ceci, c'est que la fracture par écrasement du calcanéum présente souvent un trait principal, le plus souvent vertical, parfois transversal, mais que ce trait s'accompagne de nombreuses fêlures et fissures secondaires qui détachent, plus ou moins, les fragments les uns des autres, et, surtout, que ces fragments se pénètrent entre eux, le plus souvent sur le corps de l'os, au niveau de la grande facette articulaire, de la gouttière du ligament interosseux, faits qu'explique bien l'architecture du calcanéum étudiée par Jarjavay, Charpy, Poirier, Rasumowsky, et tout récemment par Morestin [Bulletin de la Société anatomique, 1894, p. 805).

Symptômes. — Douleur vive, dans la région du talon, plus accusée, soit sur la face interne du pied, au niveau de la petite apophyse (cas le plus fréquent),

IRICARD et A DEMOULIN-]

soit à la partie inférieure et postérieure du talon, ou encore au niveau des malléoles, augmentée par les mouvements du pied et surtout par la pression directe ; impossibilité de la marche, tuméfaction considérable de la région tarsienne, apparaissant dès les premières heures, tels sont les symptômes du début.

L'ecchymose, qui se montre surtout au-dessous des malléoles, n'apparaît que plusieurs jours après l'accident.

Le blessé doit être examiné à genoux (Guermonprez, Ballenghien). A moins de fracture bilatérale, le contraste est frappant entre le talon sain et le talon malade. Il y a pour ce dernier effacement des méplats qui se trouvent de chaque côté du tendon d'Achille, ils sont remplacés par des saillies anormales, le mollet est flasque, la voûte tarsienne aplatie.

Quand le sujet est debout, on constate que le tendon d'Achille n'est plus tendu comme celui du côté sain, mais qu'il est flasque, se laisse déprimer par les doigts.

Le pied est souvent dévié en dehors, en valgus. On a vu les orteils eu demiflexion, et cette attitude peut persister pendant des mois.

Le ined ■paraît élargi, immédiatement au-dessous des malléoles, dont le sommet eit rapproché du sol. « Le plus souvent on trouve des saillies anormales, audessous et en avant des malléoles. Elles sont représentées soit par la tète de l'astragale, soit par des débris de la petite apophyse ou de la moitié interne de la grande apophyse qui peut ne former qu'un seul fragment i. (Ballenghien).

La crépitation n'existe pas toujours. Elle manquerait quand il y a pénétration, ce qui se conçoit facilement ; mais, même dans ce cas, elle peut exister, à cause de la présence d'esquilles voisines du foyer principal delà fracture. Du reste, quelles que soient les manœuvres employées pour la reconnaître, flexion, extension, torsion du pied, pressions latérales ou de bas en haut, il n'est pas toujours facile d'en préciser le siège. Quelquefois on a pu constater la mobilité anormale de fragments latéraux sous et pré-malléolaires, mais, en règle générale, elle est rare. La mensuration, au compas d'épaisseur, montre que la largeur du calcanéum est augmentée dans sa moitié ou ses deux tiers antérieurs. C'est immédiatement au-dessous du sommet de la malléole interne qu'il faut pratiquer la mensuration, car, en ce point, sur une même ligne horizontale, se trouvent la petite apophyse et la gouttière du ligament interosseux, points où les lésions sont le plus accentuées (Ballenghien).

Quant au raccourcissement ovi à l'allongement du talon, ce sont des symptômes d'une très grande variabilité, d'une interprétation trop difficile pour qu'on puisse en tenir compte dans la pratique. Parfois, quand la partie sous-astragalienne du calcanéum est écrasée, l'extrémité postérieure de l'os est entraînée secondairement, par le tendon d'Achille, et l'on peut croire à une fracture par arrachement.

Diagnostic. — Il se basera sur : l'effacement des méplats rétro-malléolaires, sur ce que le triceps sural a perdu sa tonicité, sur l'élargissement transversal de la partie antérieure de l'os, sur la descente des malléoles; symptômes qu'on rencontre presque toujours.

Cependant, on peut confondre la fracture par écrasement du calcanéum avec un grand nombre d'affections du cou-de-pied et de la région tarsienne.

L'entorse doit être tout d'abord distinguée de la fracture: l'entorse grave s'entend. Robert a écrit : « Dans la fracture du calcanéum, une pression un peu

FRACTURES DES OS DU TARSE. (i<JÔ

ibrtc, exercée de bas en haut sur le talon, cause une douleur plus ou moins vive, landis que les mouvements du pied sur la jambe s'exécutent facilement et sans douleur; dans l'entorse, au contraire, la pression peut être impunément supportée par le talon, tandis que les mouvements du pied sont douloureux ou impossibles j> . Cela est fort bien quand il s'agit d'une fracture limitée à la petite apophyse par exemple, mais en vérité, malgré un gonflement même considérable, il ne nous paraît guère possible de confondre la fracture par écrasement avec l'entorse.

Malgaigne dit avoir pris une fracture du calcanéum pour une fracture du péroné à son extrémité inférieure, mais m en s'assurant exactement du siège de la douleur à la pression, en cherchant la crépitation par les moyens indiqués et surtout en constatant la saillie interne du calcanéum et l'aifaissement delà voûte tarsienne par le toucher et la mensuration » (Malgaigne), on évitera l'erreur.

Nous indiquons plus loin les signes qui permettent de reconnaître la fracture de l'astragale. Il est très rare de voir l'astragale et le calcanéum atteints en même temps, l'un semble préserver l'autre quand il est atteint, et l'on n'a guère, en clinique, à s'occuper du diagnostic des fractures simultanées du calcanéum et de l'astragale.

La fracture type par arrachement ne saurait guère être confondue avec la fracture par écrasement, bien que, d'après quelques faits, il semble qu'elles puissent coexister sur le même pied (fait de Morestin en particulier) ; Wacquez {Bull, de la Soc. anal., clinique de Lille, 1889) a rapporté une observation où il y avait fracture par écrasement du calcanéum gauche et fracture par arrachement du calcanéum droit.

Complications. — Dans les fractures du calcanéum, résultant des chutes d'un lieu élevé, les seules que nous ayons envisagées jusqu'ici, la commotion cérébrale n'est pas rare ; on a observé aussi la commotion médullaire ; on a vu des fractures simultanées du crâne, de la colonne vertébrale, du sternum; mais il y a aussi des complications proprement dites. Nous voulons parler des plaies tégumentaires, des fractures concomitantes des divers os du tarse, du péroné, de véritables délabrements de la région. Plus tard, on peut voir survenir la gangrène de la peau du talon; la suppuration et la nécrose étaient fréquentes, autrefois, dans les fractures compliquées.

11 faut, enfin, signaler les raideurs du pied par contusion des articulations du tarse, contemporaine de l'accident la difficulté de la marche par attitude vicieuse du pied, dans quelques cas, aussi, par la persistance des douleurs dues à l'ostéite du calcanéum.

Pronostic. — Le pronostic est donc grave, en ce sens que le fonctionnement du membre peut être compromis pendant longtemps, sinon définitivement. Nous avons vu que Morestin insiste, avec force, sur le déplacement en dedans d'un fragment interne qui comble le canal calcanéen. Tillaux insiste, à son tour, sur la gravité du pronostic quand ce déplacement existe et persiste, et dit qu'il est relativement bénin, si la gouttière calcanéenne interne est conservée.

Autres variétés. — Nous ne nous sommes occupés jusqu'ici que des fractures par écrasement qui intéressent la moitié antérieure du calcanéum, dans sa totalité.

Nous devons dire un mot des fractures de la petite apophyse., de celle de la tubérosité interne.

La fracture de la petite apophyse peut exister seule. Étudiée, en Fi'ance, par

{RICARD el A DEMOULIN]

Bonnet et Legoucst, elle a fait le sujet d'un mémoire d'Abel, publié en 1878 dans les archives de Langenbeck. Due, le plus souvent, à une chute d'un lieu élevé, sur la plante des pieds, elle n'est, dans la plupart des cas, pour Ballenghien, que le premier degré, nous l'avons déjà dit, d'une fracture plus complexe. Elle peut aussi résulter d'une chute sur le pied en valgus, le bord externe étant soulevé par un corps quelconque quand il arrive sur le sol ; la tête de l'astragale fait éclater le point de jonction de la petite apophyse avec le reste de l'os (Tillaux) ; ou bien le pied est en varus, et la petite apophyse vient se briser elle-même contre l'astragale (Abel).

Marche pénible, sinon impossible, douleur fixe à la partie la plus élevée de la voûte calcanéenne, gêne dans les mouvements de flexion des orteils (elle s'explique par les rapports de l'apophyse fracturée avec les tendons du fléchisseur propre du gros orteil et du fléchisseur commun des orteils), pied plus ou moins déjeté en dehors et tendant à reposer sur son bord interne, en valgus (Legouest), tels sont les symptômes du début.

Quelquefois, on distingue une saillie anormale au-dessous de la malléole interne, saillie le plus souvent immobile ; descente plus accusée de la malléole interne que de l'externe, distance qui sépare la malléole interne du tendon d'Achille, diminuée comparativement au côté sain (Abel), par suite de la projection en arrière du tibia et de l'astragale, tels sont les signes indiqués par les auteurs, et qui permettraient d'établir le diagnostic. Ce n'est que dans des cas exceptionnels qu'on pourrait constater la mobilité anormale et percevoir la crépitation.

La petite apophyse fracturée peut rester déplacée ou être déformée par un cal volumineux; elle comprime alors les organes sous-jacents (vaisseaux, nerfs, tendons), d'où difficulté de la marche, douleurs. Sa résection peut remédiera cet état (Tillaux).

Nous ne signalons que pour mémoire la fracture isolée de la hibérosité interne Su cakanéum que Ballenghien a rencontrée dans ses expériences, à l'exclusion de toute autre lésion, dans les chutes d'un lieu élevé.

N'oublions pas, enfin, pour être aussi complet que possible, les fractures du calcanéum par coup de feu et celles qui résultent de Iraicmatismes de latéralité. Ces dernières, étudiées expérimentalement par Ballenghien, s'accompagnent de désordres considérables du côté des parties molles : « il doit s'agir, en maintes circonstances, plutôt dun aplatissement transversal de l'os que d'un broiement ou d'un éclatement. La déformation définitive est quasi impossible à corriger chez l'adulte, disparaît naturellement chez l'enfant par suite de la remarquable élasticité d'un tissu osseux plus jeune et moins encroûté de sels calcaires » (Ballenghien). Cliniquement, il s'agit ici de fractures accompagnées de tels désordres des parties molles, qu'il faut amputer.

Traitement. — La douleur, très vive au début, indiquerait l'emploi des antiphlogistiques, sangsues, cataplasmes, dit Ballenghien; nous rejetons ces moyens et nous leur préférons de beaucoup les pédiluves chauds ou les applications de compresses chaudes.

Un fait paraît bien établi pour les fractures par écrasement, c'est que la réduction des fragments est illusoire, et qu'on ne doit point la tenter par des manœuvres de force. Aussi pensons-nous qu'il faut mettre le membre fracturé pendant quelques jours dans une gouttière en fil de fer où on pourra le sur-

veiller. Si le gonflement est considérable, on attendra qu'il ait un peu diminué pour commencer le massage, qu'on emploiera tout de suite si les parties molles ne sont pas trop distendues par l'épanchement sanguin périphérique. Guermonprez recommande d'y recourir, et si le massage, dit Ballenghien, parvient à réaliser quelque chose qui ressemble à une réduction proprement dite, c'est par une sorte de coaptation directe. L'immobilisation, recommandée par beaucoup d'auteurs, paraît inutile à Guermonprez; elle nous semble cependant indiquée quand il y a déviation du pied, mais on ne la fera que pendant un temps très court, après quoi le massage devra reprendre tous ses droits. La fracture du calcanéum ne se consolide que lentement et il sera prudent d'attendre la fin du second mois, avant de permettre au malade d'appuyer le pied sur le sol (Malgaigne).

Les fractures ouvertes, les nécroses, seront traitées comme partout ailleurs. Dans quelques cas, les cals vicieux devront être rabotés, réséqués, pour permettre la marche, et, s'il y a quelques symptômes de compression du côté des vaisseaux plantaires, par suite de l'oblitération plus ou moins étendue de la gouttière calcanéenne, résultant du déplacement de la petite apophyse ou d'un fragment interne plus étendu, il faudra les enlever.

FRACTURES DE L'ASTRAGAL'E

Tous les auteurs rapportent que Rognetta (1855, 1845, Arch. gén. de méd.) reconnut par deux fois, sur le vivant, la fracture de l'astragale.

Malgaigne n'en donne qu'une description sommaire. La première étude véritablement originale, sur ce point, est due à Monohan (Th. de Buffalo, 1858). Viennent ensuite les travaux de Barrai (Th. Montpellier, 1868), Labbé, 1867 {Dict. encyclop. des se. méd.), Delorme, 1879 {Dict. de méd. et de chir. pratiques), puis les écrits de Daniel Mollière {Lyon méd., octobre 1880), de Dupeyron [thèse de Paris 1880]), de Shepherd (Montréal, Medico-chir. Soc, 1882), enfin de Gaupp {Beitrâge zur klin. Chir., 1894).

C'est à l'excellente thèse de Ballenghien (Paris, 1890) que nous empruntons la plupart de ces détails. C'est une monographie très complète, remarquable à plus d'un titre, que notre confrère a écrite sur les fractures des os du tarse; nous lui ferons de nombreux emprunts, en le citant, autant que possible, textuellement.

Étiologie. — Mécanisme. — Les fractures de l'astragale se produisent presque exclusivement par un seul mécanisme, l'écrasement, et reconnaissent pour cause, presque toujours, une chute d'un lieu élevé, le pied portant à plat sur le sol. L'astragale se trouve pris entre deux forces, la puissance représentée par le poids du corps multiplié par la vitesse acquise, transmise par le tibia, la résistance, représentée par le calcanéum qui cède plus souvent que l'astragale, c'est vrai, mais qui résiste aussi, dans les cas assez rares où l'astragale se fracture seul. Si, lorsque le pied rencontre le sol, il est dans la flexion ou l'extension, c'est une luxation et non une fracture de l'astragale qui se produit. Gaupp admet que la fracture de l'astragale peut se produire à la suite d'une chute sur l'un des bords du pied, elle serait alors plus fréquente dans l'adduction que dans l'abduction.

Il existe une autre variété de fracture indirecte de l'astragale, c'est celle qui

[RICARD et A. DEMOULINi

0<JS l^RACTURES DU MEMBRE INFERIEUR.

1-ésuIte d'une torsion forcée du pied soit en dedans, soit en dehors. Riefîel dit qu'on en connaît 7 cas, ceux de Hewett, Henning, Stammore, A. Guérin, Kuster, Busch, Dumreicher.

Quand le pied est au repos, les malléoles, dans une violence directe portée sur l'un de ses côtés, subissent les premières les effets du traumatisme, il faut une force considérable pour que l'astragale soit atteint à son tour.

Quand la violence agit sur le dos du pied, c'est le col de l'astragale qui est intéressé (Erischen, fracture du col de l'astragale par passage d'une roue de tombereau sur le dos du pied).

Anatomie pathologique. — C'est l'écrasement de la face inférieure de l'os qu'on rencontre le plus souvent.

Il existe de simples fêlures en diverses directions {fractures incomplètes) des fractures complètes que Ballenghien divise ainsi :

1° Fractures suivant le plan vertical antéro-postérieur, d'où deux moitiés latérales (Humphry, Cambridge, Med. Soc, 1855, etc.):

2" Fractures transversales, siégeant au niveau du col ou très exceptionnellement un peu en arrière du bord antérieur du cartilage trochléaire (Malgaigne, Erischen, Daniel Mollière, Rondeau, etc.);

5" Fracture en T, à branche antérieure transversale siégeant au niveau du col:

4f" Fractures du col, coïncidant avec une attrition de la moitié inférieure du corps de l'os:

5° Fractures du coin postéro-interne de l'astragale, intéressant à la fois les articulations tibio-tarsienne et calcanéo-astragalienne;

C» Fractures dans lesc{uelles tout le bord postérieur de l'os est détaché et emporte, avec lui, la gouttière du fléchisseur propre du gros orteil (cas de Neill):

7" Broiement général de l'os. — Les fragments peuvent ne pas se déplacer et ne se déplacent généralement pas (Hamilton). Souvent cependant, il y a subluxation ou luxation d'un des fragments, de la têle en particulier, brisures d'autres os du tarse, entorses du cou-de-pied, les plaies tégumenlaires ne sont pas rares.

Le professeur Shephcrd {Mac Gill, University, de Montréal) a appelé l'attention, en 1882, sur une variété de fracture de l'astragale détachant la lèvre externe saillante de la gouttière du long fléchisseur propre du gros orteil. Or il existe bien certainement une épiphyse postérieure de l'astragale. Jaboulay {Lyon médical, 1''' octobre 1889) a démontré que la saillie pyramidale que l'on trouve à la face postérieure de l'astragale est formée par un cartilage initialement distinct qui se soude, la plupart du temps, d'une façon complète, au corps de l'astragale, pendant la vie fœtale. Or, ce cartilage forme la lèvre externe de la gouttière du tendon du fléchisseur propre du gros orteil; mais il peut, pendant de longues années, rester séparé de l'astragale proprement dit par un cartilage juxta-épiphysaire. L'épiphyse, dans ce dernier cas, prend souvent un développement exagéré. Aussi conçoit-on que cette lésion, rencontrée chez des jeunes gens, ait été considérée comme un décollement épiphysaire (Shepherd, Jaboulay). Mais on la voit aussi chez des sujets plus âgés (une femme de soixante ans, Shepherd); il faut admettre alors qu'il s'agit d'une véritable fracture; à moins que l'on adopte l'opinion d'Albrecht, de Bruxelles {IV" Congrès de la Société allem. de chirurgie. Berlin, 8 et il avril 1885), qu'il s'agit ici d'«n os du tarse qui correspond à l' os pyramidal du carpe. II y aurait arrachement de cet os.

Peut-être cette variété de fracture est-elle due à un arrachement de l'épiphyse par le ligament péronéo-aslragalien postérieur; mais dans une chute sur les talons, d'un lieu élevé, « l'apophyse postérieure de l'astragale presse énergiquemcnl sur la grande facette articulaire du calcanéum, elle tend ainsi à redresser sa courbure inférieure et peut définitivement éclater » (Ballenghien).

Symptômes. — La douleur est en général très vive, au moment de l'accident, on la réveille par la pression au niveau du col de l'astragale, en cherchant à rapprocher les malléoles.

La marche et la station debout sont impossibles.

Le pied se met dans l'extension, attitude du repos pour l'articulation tibiolarsienne.

Les mouvements spontanés, bornés et douloureux, sont cependant possibles dans une certaine mesure, à l'inverse de ce qui se passe pour les luxations de l'astragale, en avant ou en arrière.

Les signes physiques sont fort importants. Il y a tuméfaction du cou-de-pied avec effacement des méplats latéraux du tendon d'Achille, tuméfaction due à l'hémarthrose tibio-tarsienne et à l'infiltration sanguine péri-articulaire. L'ecchymose apparaît, en général, du second au troisième jour, siégeant tantôt au niveau des malléoles, tantôt et, de préférence, sous la malléole interne ; elle peut remonter plus ou moins haut sur la jambe, descendre plus ou moins bas sur le dos du pied.

A moins qu'il n'existe qu'une fracture du col de l'astragale sans déplacement, cas où il n'y a pas de déformation, on observe un élargissement du cou-de-pied. Il peut être dû à ce que les malléoles sont fracturées en même temps que l'astragale, mais si elles sont intactes, l'écartemenl est dû au diastasis de l'articulation péronio-tibiale inférieure.

Quand il y a broiement de l'astragale « la jambe paraît enfoncée dans le tarse, et les malléoles se rapprochent du sol » (Ballenghien). Mollière a signalé, sans en donner une raison suffisante, dans plusieurs cas, le raccourcissement du bord interne du pied.

Quelquefois, on peut sentir la saillie irrégulière d'un fragment déplacé. La crépitation n'est pas rare, on l'obtient en étendant, iléchissant, tordant le pied sur la jambe, et l'on a parfois le bruit de sac de noix (broiement).

Quant au décollement épiphysaire de l'apophyse postérieure, il n'a point encore été reconnu sur le vivant, et, nous ne saurions par conséquent, donner les signes qui le caractérisent.

Diagnostic. — Il est dans tous les cas extrêmement difficile.

Les fractures du col de l'astragale, sans déplacement, ont été reconnues, dans cjuelques cas, à la douleur vive au point fracturé, au niveau duquel on constate de la crépitation, en imprimant des mouvements divers au pied, et, dans un cas, Erichsen a pu nettement sentir le trait de fracture.

Mais dans les autres variétés de fractures de l'astragale, que de difficultés ! S'il n'y a pas de déplacement des fragments, on peut croir§ à une entorse grave, et l'on ne se trompera guère, car la fracture est impossible sans que les ligaments aient été violentés. S'il y a déplacement des fragments, on peut penser à une luxation de l'astragale soit en avant, soit en arrière. » Ici, il n'y a pas de crépitation osseuse; les mouvements de llexion et d'extension du pied sont

IRICARD et A. DEMOULIN.}

700 FRACTURES DU ÎMEMlMiE INFÉRIEUR.

impossibles, même au début; ravaiil-pied est allongé et le talon raccourci, ou inversement » (Ballenghien).

Mais les luxations simples, sans fracture de l'os, sont rares, et le diagnostic devra rester en suspens dans bien des cas.

D'ailleurs, le diagnostic de fracture de l'astragale ne sera le plus souvent posé que par exclusion, après un examen minutieux des os de la jambe à leur partie inférieure, des malléoles, ducalcanéum, beaucoup plus fréquemment atteint que les autres os du tarse.

Souvent les fractures de l'astragale se compliquent de plaies des parties molles qui, si elles sont larges, rendront alors facile un diagnostic fort délicat, nous le répétons, dans les fractures abritées.

Pronostic. — Il est grave, en ce sens que la consolidation ne se fait que lentement (soixante jours en moyenne), que le malade ne peut marcher qu'après un long temps (trois mois, sept mois, Dupuytren), et que l'ankylose tibio-tarsienne est la règle. Tardivement encore, on peut voir se produire un pied bot varus équin (2 cas de Daniel Mollière).

Enfin, il est bien certain que, dans les fractures fermées et sans qu'on puisse en aucune façon incriminer l'infection, on observe quelquefois une nécrose d'un fragment de l'os, qu'il est, comme nous le verrons au traitement, indiqué d'extraire pour éviter une longue suppuration.

Les fractures ouvertes comportaient, autrefois, un pronostic des plus graves, souvent l'amputation devenait nécessaire; grâce aux pansements actuels, le pronostic s'est considérablement amélioré.

Traitement. — Dans les fractures simples de l'astragale, abritées, sans déplacement des fragments, il faudra immobiliser le pied à angle droit sur la jambe à l'aide d'un appareil plâtré, pendant un mois environ, et commencer alors la mobilisation et le massage de l'articulation tibio-tarsienne, afin d'éviter autant que possible l'ankylose.

S'il y a déplacement d'un fragment, s'il menace la peau, nous croyons illusoire sa réduction et surtout le maintien de cette réduction, même si 1 on emploie la bottine plâtrée et ouatée de Richet ; aussi pensons-nous qu'il faut ne pas hésiter à extraire le fragment déplacé, d'autant mieux qu'il est susceptible de se nécroser. Il se peut d'ailleurs que les lésions soient plus étendues qu'on ne le pensait, que l'astragale soit broyé, méconnaissable ; l'extirpation de l'os dans sa totalité doit être faite en pareil cas, et les résultats de cette opération sont bons.

Si la fracture est ouverte, la conduite que nous venons de tracer s'impose absolument.

« Si la tête de l'astragale n'était pas le siège d'une fracture comminutive, il y aurait plutôt intérêt à la laisser en place, car elle est très suffisamment nourrie au niveau de son col et ne peut que maintenir la charpente osseuse du pied » (Ballenghien).

Il est des cas où les fractures de l'astragale s'accompagnent de lésions d'autres os du tarse, de délabrements tels des parties molles que l'amputation est la seule ressource du chirurgien.

Dans le cas de fractures anciennes avec attitude vicieuse du pied, la résection tibio-tarsienne nous semble être l'opération de choix, mais on s'efforcera, bien entendu, de conserver les malléoles.

FlUCTURES DES AUTRES OS DU TARSE, FRACTURES DES OS DE LA RANGÉE ANTÉRIEURE DU TARSE {SCAPHOÏDE, CUBOÏDE, CUNÉIFORMES)

Ces fractures, beaucoup plus fréquentes chez l'homme que chez la femme, résultent de causes directes : chutes de corps pesants, passage d'une roue de voilure lourdement chargée, etc. <f Ledran rapporte un cas de fracture des os du tarse, sans déplacement, chez un cocher sous lequel son cheval s'était abattu en galopant. M. Marjolin a vu un cas beaucoup plus curieux; c'était un militaire qui, voyant un boulet à la fin de sa course, appuya le pied dessus ; le boulet, comme on sait, tourne encore longtemps sur lui-même et peut même ricocher si on le touche : c'est ce qui arriva et les os du tarse furent broyés de façon à exiger l'amputation « (Malgaigne). Bien évidemment il s'agit encore ici de causes directes. Malgaigne écrit : « J'ai vu plusieurs cas de fractures de la plupart des os du tarse par des chutes d'un deuxième et d'un troisième étage ». Ce sont là si l'on veut des fractures de cause indirecte, les os ayant été broyés entre deux forces : la résistance du sol d'une part, le poids du corps animé d'une certaine vitesse, de l'autre.

Quoi qu'il en soit, les fractures des os de la rangée antérieure du tarse résultent surtout de causes directes. Le petit volume de ces os, le grand volume de l'agent vulnérant font que plusieurs d'entre eux sont intéressés simultanément.

Ces fractures s'accompagnent, très fréquemment, de plaies confuses des parties molles qui permettent de reconnaître les lésions osseuses, et aussi de lésions des articulations qui réunissent les os du tarse. La lésion osseuse n'est qu'un des facteurs de la gravité de la blessure, et ces cas rentrent dans le chapitre des plaies confuses du pied. Il en est de même des fractures par armes à feu, dont on possède d'assez nombreux exemples.

Quand les parties molles n'ont point été déchirées, elles n'en ont pas moins subi une contusion telle, dans la plupart des cas, qu'elles se mortifient par la suite, s'éliminent, et que des nécroses étendues des os tassés, fracturés, peuvent être observées.

Dans le cas de fractures fermées, par suite de l'intensité du traumatisme, il y a un gonflement considérable qui, joint à la douleur, ne permet guère de reconnaître les lésions. Il ne faut compter ni sur la crépitation, ni sur la mobilité anormale. Le seul diagnostic qui puisse être porté, au début, est celui de contusion, et ce n'est que par la marche ultérieure de l'affection qu'on pourra affirmer le broiement des os du tarse ; l'augmentation de volume des pièces du squelette, la raideur consécutive du pied, mettront sur la voie du diagnostic.

Pour les fractures fermées, le repos, l'immobilisation du pied sur la jambe dans une bonne attitude doivent être employés au début. Quand le gonflement aura diminué, qu'on sera sûr de la vitalité des téguments, le massage et la mobilisation devront être les agents complémentaires du traitement. Le traitement des fractures ouvertes est celui des plaies confuses et nous n'avons pas à v insister.

IRICARD et A DEMOULIN}

FIl.iCrUREf^ DE^ MÉTATARSIENS

Article Pied des Dictionnaires. — Classiques. — Blum. Chirurgie du pied. — P. Tiiiéry, Valeur séméiologique de Tecchymose dans les fractures des métatarsiens. Société anatom., 1888. Gazelle méd., 1^89.

Peu étudiée, par la plupart des auteurs classiques, celte variété de fracture a été regardée longtemps comme rare. Malgaigne fait remarquer que dans une pratique de onze ane à IHôtel-Dieu, il n'a pu en observer plus de 5 ou 4 cas. Déjà Delorme les croit moins rares que ne le disait Malgaigne, et nos observations, d'accord avec les siennes, tendent à prouver que, sans être d'une extrême fréquence, ces fractures ne doivent pas être considérées comme rares.

Étiologie. — Mécanisme. — Elles reconnaissent des causes multiples. Tantôt elles sont de cause directe : chute d'un corps pesant, passage d'une roue de voilure, pression dun élrier: elles peuvent exister encore comme complication des luxations du métatarse et du premier orteil.

Intimement liées aux Iraumatismes du pied par écrasement, elles sont souvent compliquées de plaies contuses des téguments, communiquant avec le foj-er de la fracture ; elles sont fréquemment comminutives.

Dans des cas rares, ce sont de véritables fractures indirectes : c'est ainsi que Laugier cite un cas de fracture du o"^ métatarsien par arrachement, et que des observations assez nombreuses attestent la possibilité de la production de ces fractures, à l'occasion d'une chute sur les pieds. Peut-être même pourrait-on assimiler les métatarsiens aux autres os, dont la fracture se produit non pas directement au point contus, mais au point où l'effort tend à redresser les courbures de l'os.

Anatomie pathologique. — De tous les métatarsiens, dit Malgaigne, le 1" et le h" se fraclurenl le plus souvent. Il peut y avoir, suivant la cause, plaie ou intégrité des téguments: il y a presque toujours contusion. La fracture est souvent comminutive (écrasement du pied); elle peut affecter un ou plusieurs métatarsiens.

Elle siège, ordinairement, à la partie moyenne delà diaphyse (Delorme); nous croyons volontiers qu'elle siège souvent à l'union du tiers antérieur avec le tiers moyen. Dentelée ou transversale, quelquefois oblique en avant, si elle est simple, elle présente souvent des fragments taillés en biseau, si elle est comminutive. Kronlein cite un cas de fracture longitudinale incomplète.

Le déplacement est insignifiant si un seul métatarsien est fracturé; d'autres fois le fragment antérieur fait à la région dorsale du pied, plus rarement à la région plantaire (Malgaigne). une saillie difficile à corriger. Exceptionnellement on a vu le fragment postérieur proéminer sous la peau de la face dorsale du pied ou vers sa plante (Hamilton). On peut, enfin, observer les lésions de la luxation que complique la fracture, et Poulet cite un cas de luxation du deuxième métatarsien qui s'est accompagnée de fracture de la tète de l'os. Il faut noter aussi comme possible (1 cas) l'arrachement de la base du 0"= métatarsien par le tendon du court péronier latéral observé dans un cas de luxation de l'avant-pied.

Quelques auteurs ont proposé la classification de ces variétés en diaphysaire. épiphysaire, simple, comminutive, en bec de flûte, avec ou sans plaie.

Signes. — Si lani d'auteurs ont regardé les fractures de métatarsiens comme rares, c'est assurément parce qu'ils les ont confondues avec de simples contusions du pied. Dans de nombreux cas, en effet, les signes sont presque nuls, et il faut attendre la disparition du gonflement, avant de se prononcer.

Au premier rang des symptômes nous trouvons la douleur à la pression, ordinairement bien localisée au lieu de la fracture, presque toujours vive et nette; on peut même, ainsi que le faisait Verneuil, la réveiller par la pression à dislance, principalement en refoulant d'avant en arrière les orteils correspondant aux métatarsiens fracturés.

Le malade accuse lui-même cette douleur qui rend la marche impossible : l'appui du pied ne peut se faire que sur le talon, et, dans cette altitude, la marche devient possible (Thiéry).

Des autres signes de fracture, il y en a peu qui aient une réelle valeur, parce qu'ils sont inconstants et masqués par le goziflement, ordinairement considérable, du pied. On devra chercher Vecchymose, la mobilité anormale, la crépitalion qui manquera le plus souvent, sauf pour le 1'='' et le 5° métatarsiens.

Le déplacement est souvent nul, les métatarsiens voisins faisant attelle ou le déplacement des fragments étant corrigé par les muscles interosseux.

Dans des cas plus rares, on pourra sentir, principalement à la face dorsale du pied, une saillie réductible avec crépitation osseuse. Tous ces signes ont une valeur relative et ne servent bien souvent, sauf la crépitation, qu'à faire soupçonner une fracture des os du métatarse.

Il n'en serait pas de même de Veccliymose, sur laquelle Thiéry a récemment appelé l'altention : pour lui, en effet, il faut distinguer, dans celte variété de fracture, plusieurs points nettement ecchymoses :

1° Une ecchymose sous-malléolaire externe et une ecchymose sous-malléolaire interne (celle-ci peu ou pas accusée), qui indiquent un traumatisme violent, sans être caractéristiques de la fracture des métatarsiens ;

2" Une ecchymose dorsale du pied, précoce, qui indique la contusion ordinairement violente du pied et se joint au gonflement qu'on observe à ce niveau;

5° Une ecchymose spéciale, signe pathognomonique de la fracture des métatarsiens, cpn apparaît tardivement, de vingt-quatre à quarante-huil heures après l'accident, toujours plus tard que l'ecchymose dorsale, et qui devient principalement apparente dans les plis inlerdigitaux, sous forme de languettes violacées qui remontent le long du flanc de l'orteil dont le métatarsien est intéressé et des deux métatarsiens voisins ; elle apparaît et disparaît après l'ecchymose dorsale du pied; elle permettrait d'affirmer non seulement la fracture du métatarsien, mais peut-être le nombre et le siège des os intéressés : elle offre la teinte violette alors que l'ecchymose dorsale est déjà jaunâtre ; l'ecchymose interdigitale est d'origine profonde, puisqu'elle apparaît tardivement et qu'elle se produit indépendamment de toute contusion directe des phalanges;

4° Une ecchymose plantaire, sous forme de bande oblique, parallèle à la direction du tendon du long péronier latéral.

Diagnostic. — Le diagnostic, facile dans certains cas (Blum), peut dans d'autres n'être possible que lorsque le gonflement a disparu (Delorme). On devra faire intervenir, dans sa discussion, l'étude delà localisation de la douleur, de l'époque d'apparition, de l'aspect de l'ecchymose. Celle-ci pourra même indiquer, dans une certaine mesure, quel est l'os fracturé.

[RICARD et A DEMOVLIN -\

On confondra, le plus souvent, la fracture avec une contusion simple du pied accompagnée de gonflement considérable; dans ce cas la diffusion delà douleur, la marche de la maladie et l'absence de l'ecchymose caractéristique suffiront souvent à établir le diagnostic.

Delorme cite un cas où la fracture a pu être confondue avec une luxation tarso-niétatarsienne, mais il fait remarquer que la saillie d'un fragment de métatarsien n'a point le siège juxta-articulaire et la forme régulière dune extrémité métatarsienne luxée.

Dans les grands traumatismes du pied, on ne pourra méconnaître une fracture comminutive ou une fracture compliquée de plaie des parties molles.

Pronostic. — Il n'est pas grave dans un grand nombre de cas, surtout lorsqu'il n"v a pas de déplacement considérable et de saillie plantaire ou dorsale des fragments. Mais il peut y avoir, lorsque ce déplacement existe, une dilïormité telle, qu'elle gène considérablement la marche ou nécessite le port de chaussures spéciales.

Le pronostic des fractures esquilleuses doit être réservé au point de vue des fonctions de Favant-pied. enfin on doit penser à la formation possible d'un cal volumineux, ou à la coexistence de complications au nombre desquelles nous citerons surtout la luxation de l'os, le déplacement considérable des fragments et les plaies des téguments, ordinairement sepliques, qui exposent le malade à tous les dangers d'un phlegmon grave.

Traitement. — Dans les cas les plus simples, lorsqu'il y a fracture non compliquée d'un métatarsien, sans déplacement, le traitement se borne au repos et aux applications résolutives: les métatarsiens voisins font office d'altelle, el les muscles interosseux de coussins.

Dans le cas où plusieurs métatarsiens voisins sont fracturés, l'immobilisation dans une gouttière, un appareil ouaté compressif, une semelle plâtrée, seront suffisants.

S'il y a déplacemeut sans plaie, il faut corriger ce déplacement, et pour y parvenir, appliquer soit une gouttière métallique spéciale (Delorme), soit une attelle plantaire avec deux tampons ouatés, dorsal et plantaire, qui repousseront, en sens inverse, les fragments déplacés.

S'il y a fracture compliquée ou déplacement incoercible (Bouilly), il ne faut pas hésiter à corriger la saillie à l'aide d'incisions ou de résections des fragments.

Pour les cas les plus simples, un repos de quinze à vingt jours dans un appareil ouaté compressif permettra au cal de s'organiser et au malade de reprendre rapidement ses occupations.