FRACTURES DES PHALAXGES DES ORTEILS

Bien que fréquentes, les fractures des phalanges des orteils n'ont été que peu étudiées. Elles s'observent surtout à l'état de fractures compliquées, et sont souvent alors comminutives. Les fractures fermées sont rares, sauf pour la première phalange du gros orteil. Son volume, sa situation découverte, la rendent facilement accessible aux traumatismes: mais, peut-être, sa fréquence relative nest-elle qu'une illusion, en ce sens que les fractures des autres phalanges.

à cause du petit volume de ces dernières, échappent à nos moyens d'investigation.

La chute d'un corps pesant, le passage d'une roue de voiture, sont la cause ordinaire de ces fractures; les écrasements du pied par une meule, un laminoir, donnent ordinairement le contingent des fractures comminutives ou esquilleuses avec plaie. Souvent les articulations sont ouvertes, ce qui est facile à expliquer si l'on songe à l'étendue minime des diaphyses osseuses qui les séparent. Il s'agit ici de fractures de cause directe.

Les fractures des phalanges des orteils de cause indirecte sont extrêmement rares. Poulet n'a pu en relever que trois exemples « un malade d'Hœbecke s'était frappé le bout du pied droit contre un poêle ».... Gascoyen a signalé un décollement de l'épiphyse de la première phalange du gros orteil ; il dut faire la ténotomie du tendon long extenseur propre (Poulet et Ricard, t. III, p. H59). Kronlein enfin a cité des cas de fractures longitudinales des phalanges (Rieffel).

Signes et Diagnostic. — Dans les délabrements considérables (Malgaigne), les fragments osseux peuvent apparaître au fond de la plaie, parfois être réduits en une sorte de pulpe osseuse.

Dans les cas, plus rares, oti il s'agit d'une fracture fermée, on peut, surtout s'il s'agit des fractures des premières phalanges et, en particulier, de la première phalange du gros orteil, être assez heureux pour reconnaître un point où la douleur, très viveàla pression, la mobilité anormale et la crépitation qui résulte de sa recherche, permettent d'affirmer le diagnostic. Mais il s'en faut qu'il en soit toujours ainsi; il n'est guère facile de constater la mobilité anormale sur des os aussi petits cjue les phalanges des orteils, aussi difficiles à saisir; il n'est pas rare d'ailleurs de trouver, chez certains sujets, une certaine mobilité latérale des phalanges des orteils non fracturées, et ces mouvements anormaux s'accompagnent quelquefois de frottements assez analogues à la crépitation; voilà deux causes d'erreur qui devront faire réfléchir le clinicien avant d'affirmer la fracture.

Il ne nous paraît guère possible de confondre les fractures des phalanges avec les luxations métatarso-phalangiennes de ces os, s'il s'agit d'une fracture des premières phalanges: ou avec les luxations des phalanges, qui toutes deux sont extrêmement rares et s'accompagnent de déformations caractéristiques qui n'existent pas dans les solutions de continuité des os qui entrent dans la composition des orteils.

Pronostic. — Le pronostic est sans gravité dans les fractures fermées, dans les fractures ouvertes il en est de même si la plaie n'est pas infectée. Le pronostic se tire d'ailleurs du traitement employé après l'accident.

Traitement. — Il nous paraît évident que s'il y a un véritable broiement des orteils, il vaut mieux faire une régularisation immédiate de la lésion que de tenter la conservation à outrance; on s'exposerait à avoir des orteils parfois difformes, recouverts, en tout cas, de tissu cicatriciel qui supporte mal la pression des chaussures et qui, en s'ulcérant, pourrait, comme la difformité, rendre la marche impossible. Mais, si les orteils ne sont pas véritablement broyés, il faut, après une désinfection rigoureuse de la plaie, chercher à les conserver par un traitement approprié. Qu'il s'agisse de fractures simples ou compliquées, la

TRAITÉ DE CHIRURGIE, 2° écUt. — II. 45

IRICARD et A- DEMOVLIN]

compression ouatée suffira ordinairement pour immobiliser la fracture ; mais elle ne sera tolérée qu'autant qu'on aura séparé, les uns des autres, les orteils par de petits tampons d'ouate. Une petite attelle en plâtre, et de préférence en gutta-percha, pourra être utile pour assurer le maintien de la réduction, dans les fractures de la première phalange du gros orteil. Elle devra embrasser le bord interne et la plante du pied afln de pouvoir être fixée de façon convenable, et recouvrir la face interne, la face plantaire et une partie de la face externe du gros orteil, qu'on pourra fixer sur elle, pour plus de sûreté, par une bandelette de diachyhim séparée du foyer de la fracture, s'il y a plaie, par de la gaze antiseptique.

Par le D ANTONIN PONCET

l'rofcssoiir de clinique cliiriir^Mcale à la t'aciillé. — Cliiniri^nen en clief de l'IIùlel-Dieu de Lyon.

Séparées pendant longtemps des maladies des parties molles, les lésions inflammatoires du squelette leur sont assimilables. Les processus pathologiques s'y développent, en eiïel, de la même manière et aboutissent au même l'ésultat. Cette notion de pathologie générale, que l'anatomie pathologique avait permis de formuler, s'est imposée dans ces dernières années, par les recherches expérimentales et microbiologiques. N'est-il pas démontré aujourd'hui que la plupart des maladies du tissu osseux, qu'il s'agisse d'affections aiguës, de lésions chroniques, sont de nature microbienne, et que les divers micro-organismes qu'on y rencontre sont les mêmes dans les différents tissus : au milieu d'un poumon tuberculeux comme dans un foyer de carie, dans le pus d'une ostéomyélite infectieuse comme dans celui d'un abcès anthracoïde?

Ces notions pathogéniques d'une haute importance, que l'expérimentation et la microbiologie ont établies, simplifient l'étude des affections osseuses; elles créent enii'e elles et d'autres maladies des liens qui empêchent de considérer le squelette comme un système à part, au point de vue de ses altérations pathologiques.

Cliniquement, les maladies des os n'en conservent pas moins une physionomie particulière, elles empruntent à la structure du tissu osseux une ténacité souvent désespérante. Les troubles fonctionnels qu'elles traînent à leur suite, une marche spéciale, seront souvent d'autant plus à redouter, qu'elles auront apparu pendant la période de développement et à une époque plus rapprochée de la naissance.

Au point de vue du pronostic, les affections du squelette survenues pendant l'enfance et l'adolescence, qui sont leur âge de prédilection, doivent, en effet, èlre complètement séparées des inflammations du tissu osseux se montrant à d'autres époques de la vie. Leur traitement est également différent, et dans le cours de ce travail, en même temps que nous insistons sur les caractères particuliers de l'ostéomyéHtede l'enfance, de l'adolescence, etc., nous indiquons nettement quel doit être le rôle du chirurgien, soit qu'il se Irouve en présence de lésions aiguës sepliqnes. soil (]u'ii ail affaire à des lésions chroniques, le plus souvent tuberculeuses.

Aujourd'hui, la thérapeutique des lésions osseuses se présente sous un jour tout autre que celui sous lequel il fallait l'envisager il y a quelques années seulement. Avec l'application des méthodes antiseptiques, l'innocuité de l'intervention chirurgicale est complète, aussi doit-elle être hâtive el radicale. Sous ce double qualificatif, nous entendons une opération sanglante, pratiquée souvenl dès les premiers jours, dès les premières semaines, conduisant directement sur

[.4 POIVCEr]

la lésion quïl faut modifier, détruire, et cela toutes les fois que la chose est possible. L'opération précoce est toujours une opération économique par rapport à linlervention retardée. Elle s'impose par la sécurité que donne au chirurgien une antisepsie parfaite, sur laquelle il doit pouvoir absolument compter. Dans un milieu hospitalier où les causes d'infections sont nombreuses, il faut être sûr de son antisepsie. Cette certitude de bien faire ne peut être donnée que par des installations nouvelles où tout se trouve disposé en vue dune asepsie rigoureuse.

La pratique de chaque jour justifie ces opérations hâtives, et dans le cours de ce travail, en même temps que nous montrons les différences dans l'évolution des inflammations des os. créées par l'âge de-s malades, les troubles fonctionnels, arrêt de développement et hyperaccroissernent. etc., qui en sont la conséquence, en même temps que nous tenons compte des notions pathogéniques nouvelles fournies par les recherches expérimentales et microbiologiques, nous indicjuons quelle doit être la conduite du chirurgien. Confiant dans les moyens dont il dispose, il abordera, le plus souvent, la lésion de front et ne pierdra pas un temps précieux à essayer des moyens thérapeutiques d'une efficacité douteuse.

Dans divers chapitres, nous étudions dabord : les ostéites de développement avec leurs diverses formes, puis la nécrose, les lésions tuberculeuses, les lésioyis syphilitiques, Vostéite rhumatismale, Y ostéo-périostite à forme névralgique, la nécrose phosphorée. Le rachitisme, VostéomaJaeie, Vatrophiedes os, etc., viennent ensuite : il s'agit là plutôt de maladies par troubles de la nutrition que de véritables inflammations : on est convenu cependant de les étudier avec les lésions inflammatoires du squelette, et nous nous sommes conformée cet usage.

Dans un dernier chapitre, nous nous occupons des périostites, nous les décrivons pour ne pas encourir le reproche d'une omission et pour nous conformer à une tradition généralement respectée. C'est qu'en etïet les diverses parties intégrantes d'un os : moelle, substance compacte, périoste, forment un tout solidaire au point de vue pathologique, comme au point de vue anatomique ; elles constituent la substance osseuse, dont les inflammations méritent, dès lors, le nom d'ostéomyélite, d'ostéo-pjériostite, dont nous avons décrit complètement les variétés.

Nous avons eu principalement en vue les ostéites {iu-iov, os) spontanées, négligeant Vostéite traumatique dont la description appartient aux plaies des os. L'ostéite traumatique s'accompagne du reste de lésions identiques à celles d'autres ostéites.

Quant aux abcès des os, nous ne les avons pas séparés de l'ostéomyélite prolongée dont ils sont souvent un dernier écho, et de l'ostéo-périoslite à forme névralgique, dont ils constituent la principale forme.

Ces divers chapitres peuvent se fondre dans une classification générale des atï'ections osseuses, reposant sur leur pathogénie.

Les progrès delà bactériologie ne nous ont-ils pas enseigné telles notions causales étiologiques dont il nous est permis de tenir compte dans un groupement, à coup sûr provisoire, mais qui n'en présentent pas moins déjà un réel intérêt. C'est ainsi que l'on peut établir cinq grandes classes des maladies des os :

1" Maladies microbiennes, infectieuses, septiques : ostéomyélites staphylococcienne, streptococcienne, etc.; ostéomyélite bacillaire ou tuberculeuse:

2° Maladies parasitaires : actinomycose, kydatide;

AFFECTIONS XO.N THAU.MATIOLES DES OS. 709

5° Maladies trophiques [par vice de nutrition d'origine nerveuse, de cause locale ou générale) : rachitisme, ostéornalacie, etc. ;

¥ Maladies par intoxication chimique des os : ostéites phosphorée, arsenicale, etc.;

5° Les maladies néoplasiques ou tumeurs des os.

Les ostéomyélites syphilitiques, les ostéomyélites post-fébriles : rougeole, scarlatine, variole, etc., ne rentrent, pour le moment, dans aucune |de ces catégories, mais ce n'est point trop préjuger de croire, qu'un jour ou l'autre, à une date rapprochée, elles prendront nettement place parmi les maladies microbiennes.

La découverte récente, par Rœntgen, de rayons lumineux que les os arrêtent

FiG. 258. — Radiographie d'une main normale d'adulte.

à leur passage, est sur le point de transformer nos notions cliniques. Déjà des résultats merveilleux ont été obtenus par la radiographie squelettique et le jour nous paraît venu où le chirurgien doit, dans une affection osseuse, employer systématiquement les rayons de Rœntgen pour établir, d'une façon plus ferme, son diagnostic et les indications thérapeutiques qui en découlent.

Depuis quelques mois nous les avons souvent utilisés (Destot), nous pouvons ainsi donner quelques photographies obtenues avec les rayons X.

[A POlfCET.}

710 OSTÉITES DE CROISSANXE. — OSTÉOMYÉLITES DE LADOLESCEXCE.

CHAPITRE PREMIER OSTÉITES DE CROISSANCE — OSTÉOMYÉLITES DE L'ADOLESCENCE

Les ostéilcs de croissance compreiinont les diverses variélés d'inflammations osseuses survenues chez les cni'ants, chez les adolescents, en un mot pendant toute la période de développement du squelette qui s'étend depuis \a naissance jusqu'à l'âge de vingt-cinq ans environ. Elles sont essentiellement liées à l'exagération du travail de nutrition qui se produit, à un moment donné, dans telle ou telle portion du squelette, et c'est cette activité physiologique qui crée un terrain particulièrement favorable au développement d'agents pathogènes bien définis : staphylocoques surtout, streptocoques, etc., dont la virulence, la quantité variable, etc., rendent compte de la diversité des accidents. Elles se présentent, en etTet, sous des formes cliniques très diiTérentes les unes des autres, et donnent lieu à des accidents de gravité variable, allant depuis la simple congestion des extrémités osseuses jusqu'à la suppuration. Entre les simples douleurs de croissance que l'on rencontre le plus souvent aux extrémités des os longs et l'ostéomyélite franchement infectieuse, s'accompagnant de suppuration diffuse et entraînant parfois la mort dans les premiers jours de la maladie (on a vu des infections suraigués, particulièrement malignes, emporter rapidement de jeunes sujets, avant que le pus ait eu le temps de se former), il existe entre ces deux degrés extrêmes de nombreux intermédiaires que nous étudierons isolément, en les rapportant à deux types principaux : la fièvre de croissance et V ostéomyélite pldegmoneuse diffuse, qui a reçu des noms divers. Ces difl'érentes affections, qui ne sont très probablement que des manifestations diverses d'une même infection, ont un lien commun : l'âge pendant lequel on les voit survenir ; elles lui empruntent tout un ensemble de symptômes et de lésions qui nous permet de diviser les maladies du tissu osseux en deux classes : maladie-s survenant pendant la croissance et après la croissance, avant et après la soudure des épiphijses.

Cette distinction d'une haute importance, sur laciuelle nous aurons souvent l'occasion de revenir, a été bien mise en évidence par les recherches de Gosselin, de Chassaignac, de Giraldès, etc. Dans ces dernières années, les travaux importants sortis des écoles de Paris et de Lyon (Lannelongue, Ollier, etc., et leurs élèves) nous ont appris à mieux connaître ces lésions et à leur réserver une place à part dans la pathologie osseuse.

OSTÉITE HYPERHÉMIOCE (nON SUPPURÉe) SE RATT.\CILVNT A LA CROISSANCE

La fièvre de croissance a toujours joué un grand rôle dans les théories populaires, mais, récemment encore, on était loin d'être fixé sur ce qu'il fallait

entendre sous ce nom. Les descriptions écourtécs que l'on rencontrait dans les Traités des maladies des enfants, dans les articles des dictionnaires, etc., à propos de la croissance, ne suffisaient pas pour faire de la fièvre de croissance une maladie à part, pouvant prendre rang dans le cadre nosologique. On entendait, en efl'et, sous ce nom, des manifestations pathologiques variées, n"ayant peut-être entre elles aucune relation, et aujourd'hui encore, malgré les recherches de Bouilly, d'Auboyer, de Reclus, etc., beaucoup de points restent encore à élucider.

Parmi les travaux publiés sur ce sujet et que nous avons plus particulièrement mis à contribution, nous citerons :

Régnier, Des maladies de croissance. Tlièse de Paris 18G0. — G. BofiLLy, De la fièvie de croissance des enfants et des adolescents. Inflemiè mensuelle de mcd. cl de chir., 1881, p. 707-715. — L. AuBOYER, De la croissance et de ses rapports avec les maladies aiguës fébriles de l'enfance et de l'adolescence. Tlièse de Lyon, 1881. — Agnès Lowry, Thèse de Paris, 1884. — Ollier, Eni-i/rlop. inlern. de rhir., t. IV, p. '275-270. — P. Reglcs, Clinique chir. de l'Hùtel-Dicii. y. iri7-|."i(». 1888. — Springer, Thèse de Paris, 1800. — B.\rbili.on, Revue mensuelle des mnl.nlirx ,!,■ /■(■///'.(//.,>. janvier 1892. — G. Mialaret, De l'ostéomyélite larvée. Des ostéalgies ostéuniyi-litliiurs. Tlièso de Lyon, 1895. — P. Mauclaire, Des ostéomyélites de la croissance. Monographie, 1894. (Biblioth. Charcot, Debove.] ■

Le terme : fièvre de croissance, répond mal aux états pathologiques que nous étudions, il ne s'applique pas à toutes les observations, cependant de même ordre, mais dans lesquelles la fièvre fait défaut. Quoique le conservant, en raison de son origine ancienne et surtout de l'idée qu'il entraine, idée souvent juste, nous lui préférons la dés'ignalion xV ostéite plastique de la croissance, qui comprend Fhyperhémie passagère, parfois instantanée, caractérisée par une douleur également fugitive, plus ou moins forte, et la tuméfaction des extrémités osseuses qui s'accompagne volontiers de fièvre, d'accidents généraux dont la gravité apparente a pu égarer le diagnostic.

On rencontre donc deux variétés de fièvre de croissance, sans parler d'autres formes, que nous envisagerons à propos de la symptomatologie. L'une, que l'on pourrait appeler fièvre de croissance sans fièvre, poussée de croissance, et dans laquelle les douleurs osseuses appellent parfois exclusivement l'attention, c'est la variété la plus commune, la seule que nous ayons eu l'occasion de voir, et la fièvre de croissance proprement dite, dont les symptômes rappellent quelquefois ceux de l'ostéomyélite suppurée et dont Bouilly nous a laissé une description pleine d'enseignements.

Anatoznie et physiologie pathologique: — On a eu rarement l'occasion de constater les lésions de l'osléile de croissance, et l'absence d'autopsie s'explique par la bénignité de l'alTeclion. Nous possédons cependant certaines données anatomiques dont il faut tenir compte dans l'interprétation des accidents présentés par les malades. Ces examens appartiennent à des nécropsies survenues pendant le cours, ou la convalescence, de maladies graves : fièvre typhoïde, fièvres éruptives, tuberculose à marche rapide, etc., dans lesquelles l'accroissement du squelette reçoit parfois un véritable coup de fouet. — Cette augmentation de la taille chez les jeunes sujets, après l'une des maladies dont nous venons de parler, a été signalée depuis longtemps, elle est connue de tout le monde. Sa fréquence n'est cependant pas aussi grande qu'on le supposait; Auboyer ne l'a constatée que dans un sixième des cas environ; il l'a rencontrée

IVl OSTÉITES DE CROISSANCE. — OSTÉOMYÉLITES DE L'ADOLESCENCE.

11 fois sur un total de G2 sujets, enfants ou adolescents, dont il a mesuré la taille à plusieurs reprises au cours de leur maladie. Il semble, d'après ces observations, que cet hyperaccroissement se rencontre surtout dans les formes graves. Or, l'autopsie de tels sujets révèle précisément certaines altérations de la moelle osseuse, que les recherches contemporaines ont bien mises en lumière. Déjà en 1878, Busch('), dans un très intéressant mémoire sur certaines altérations de la moelle des os longs, avait remarqué qu'après des inflammations expérimentales d'un os long, la moelle osseuse subissait à distance, dans d'autres points du squelette, diverses modifications. Ces altérations étaient constituées, au début, par une congestion, une hyperhémie médullaires qui donnaient à la moelle, normalement jaune chez les chiens, une teinte rouge, due à la disparition, en partie, de la graisse, et à l'accumulation des globules rouges; plus tard, le tissu médullaire se transformait en une masse rouge, brune et gélatineuse (moelle lymphoïde). Ces lésions étaient d'autant plus prononcées que l'animal succombait avec des accidents putrides. — Cet état hyperhémique de la moelle avait été également noté par Newmann (^) chez quelques sujets morts de leucémie, tandis que Litton et Orth (") avaient trouvé, dans 8 cas de septicémie, la plupart puerpérales, une moelle rouge, lymphoïde.

Les mêmes remarques ont été faites dans les maladies aiguës fébriles, telles que la scarlatine, la variole, la pneumonie fibrineuse, la fièvre typhoïde (A. Levesque) (''). Cette vascularisalion de la moelle, sa richesse en globules rouges avec diminution de la graisse normale, ont été également mises en évidence par Auboyer, et nous pensons avec lui qu'on peut rattacher à cette altération médullaire l'augmentation de la taille. Il s'agit d'une ostéomyélite à sa première période, ainsi que permettent de le supposer les douleurs fréquemment observées chez les jeunes malades, au niveau des épiphyses, soit dans le cours de la maladie, soit pendant la convalescence. Les affections osseuses observées à la suite des fièvres continues, et relatées dans les travaux, entre autres, de W. Keen (de Philadelphie) (°), de Maurice MenierC'), se rapportent toutes à des enfants ou à de jeunes sujets en pleine période d'accroissement.

La lésion est-elle peu intense, on aura seulement une suractivité de la croissance ; à un degré plus élevé, elle donnera naissance à des ostéites, à des ostéomyélites. Cette théorie a été également développée par Bouchard, qui voit là des faits de la môme faniilleC), et Lucke('*), dans son mémoire sur l'éliologie de l'ostéite et de la périostite chronique, place, parmi les causes les plus effectives de ces affections, le typhus abdominal, la scarlatine, la coqueluche, la diphthérie, l'érysipèle, etc.

N'a-t-on point vu encore, dans des cas, il est vrai, exceptionnels (Bouilly), ces diverses lésions, réunies sur un même malade, atteint de lésions osseuses multiples? A côté d'ostéites juxta-épiphysaires suppurées, on rencontre assez

(') Ueber die V^erânderung des Markes der langen Rohrenknochen bei experimenlell-erregler Entùindung eines derselben. In Berl. klin. Woch., iv 13.

(«) Berl. klin. Woch., 1878, p. 132.

(') Berl. klin. Woch., 1877, p. 745.

(') De la périostite dans la convalescence de la fièvre typhoïde. Thèse de Paris, 1879.

(^) Complications chirurgicales des fièvres continues, et en particulier de la fièvre typhoïde. Mémoire lu en 1878 à la Smithsonian Institution de Washington.

(^) La fièvre typhoïde et la périostite. In Revue mensuelle de méd. et de chir., janvier 1879.

(') Société clinique, séances du 26 février 1879 et du 15 mai 1880.

(*) Ëtiologie de lostéite et de la périostite chroniques. In Deutsche Zeitschrift fiir Chirurgie, Bd. III, H. 5 et 4, 1880.

FIÈVRE DE CROISSANCE. 'l'<

souvent des ostéites plastiques, se terminant par résolution, forme atténuée d'une môme infection. Il n'est pas rare, d'autre part, de constater chez de jeunes .sujets, au début d'une ostéomyélite suppurée, des douleurs vives dans d'autres extrémités osseuses. Chez quelques-uns de nos malades, ces douleurs persistèrent pendant plusieurs jours, pendant des mois, parfois bien au delà; dans un cas (Poucet, Mialaret (')), cette ostéalgie, qui nécessita une trépanation osseuse, durait depuis des années. Les douleurs très vives revenaient, de temps à autre, surtout pendant la nuit, sous forme paroxystique. L'examen clinique était cependant néiî'nlir. à la palpntion on ne constatait aucune tuméfaction osseuse. Enfin,

FiG. 239 et FiG. 2iO. — Radiographies de deu.x mains normales de petites filles, âgées de neuf et A\x ans, montrant les divers segments d'un os : épiphyses, cartilages de conjugaison ou d'accroissement, diaphyse. (Nous devons ces radiographies à l'obligeance de la Rédaction de la ilêdccina moderne.)

dans des formes éminemment toxiques, entraînant une mort rapide, les seules altérations médullaires étaient à l'autopsie une congestion intense des extrémités osseuses.

L'état irritatif de la moelle des os dans quelques maladies aiguës qui s'accompagnent d'une augmentation notable de la taille, l'apparition, chez de tels malades, de lésions osseuses suppuralives, nous permettent donc d'interpréter anatomiquement les douleurs et la fièvre de croissance. La douleur doit être attribuée à l'état congestif du tissu spongieux qui, dans les os longs, limite le canal médullaire, fortnant soit en haut, soit en bas, une zone d'épaisseur variable, le séparant des cartilages d'accroissement. Cette zone juxta-épiphysaire, cette région bulbeuse de l'os, de par son activité physiologique, est le lieu d'élection des phénomènes congestifs; suivant son intensité, la lésion gagne de proche en

(') A. PoNCET, Ostcomyélile larvée. Lyon Médical, novembre 1890 et Mial.vhet, loc. cit.

[-4 PONCET

714 OSTEITES DE CROISSANCE. — OSTEOMYELITES DE L'ADOLESCENCE.

proche les cartilages de conjugaison et les irrite, d'où un allongement de l'os plus rapide, et par suite une croissance exagérée du jeune sujet. Les mêmes phénomènes s'observeront sur d'autres points du squelette, les douleurs de croissance ne sont pas exceptionnelles sur les os plats, et plusieurs fois nous les avons vues localisées sur les os courts de la main, du pied, sur les vertèbres de la région cervico-dorsale, sur la crête iliaque, etc. Si la douleur s'explique aisément par les poussées congestives qui se produisent dans les portions juxtaépiphysaires, parfois avec un léger gonflement de l'os, il n'en est pas de même des accidents généraux, de la fièvre de croissance. — Sur ce point, nous sommes réduit à des hypothèses que nous examinerons plus complètement lorsque nous nous occuperons de l'ostéomyélite phlegmoneuse diffuse. — Doit-on faire intervenir, comme le voulait Gosselin, dans la pathologie des ostéo-périostites juxtaépiphysaires, une viciation particulière du sang par une croissance trop rapide, un poison autochtone se formant sur place par la suractivité nutritive de la moelle osseuse; ou bien faut-il, avec Maas et Th. Kocher, admettre une infection primitive du sang et chercher la porte d'entrée des germes infectieux du côté des diverses surfaces muqueuses, en particulier du tube digestif? Dans l'état actuel de la science, il n'est pas possible de donner une démonstration rigoureuse du problème. Qu'il nous suffise de savoir que la palhogénie de la fièvre de croissance est certainement la même que celle de l'ostéo-périostile phlegmoneuse diffuse, dont l'étude comporte de plus amples développements. A. Pollosson nous a rapporté l'observation d'un jeune homme de quinze ans, présentant une poussée douloureuse de plusieurs extrémités osseuses avec tuméfaction légère, simulant au premier abord un rhumatisme articulaire, mais le siège précis des douleurs était au niveau des portions juxta-épiphysaires. Il s'agissait certainement d'accidents infectieux, qui se terminèrent, du reste, par résolution et dont la nature fut révélée quelques jours après, par une éruption furonculeuse, abondante et de longue durée. Du côté des os, comme du côté de la peau, on se trouvait en présence de manifestations staphylococcienncs, ici atténuées, là plus virulentes.

Ostéalgies, furonculose cutanée n'étaient que la manifestation successive d'une même infection, l'infection staphylococcienno.

Étiologie. — Pendant la période d'accroissement du squelette, les os sont comme des points faibles qui ressentent vivement le contre-coup de causes parfois insignifiantes. L'inflammation se localise plus volontiers sur certaines parties où le travail physiologique est le plus actif; les lieux d'élection sont les parties voisines des cartilages de conjugaison, les régions juxta-épiphysaires où des couches osseuses nouvelles se superposent pour augmenter la longueur de Fos, en dehors de tout accroissement interstitiel, puis le canal médullaire, le périoste.

Quelquefois, en effet, les douleurs de croissance siègent sur les diaphyses, mais elles sont avant tout juxta-épiphysaires et non pas épiphysaires, comme on l'écrit encore: elles peuvent s'irradier dans l'épiphyse, dans l'articulation voisine. Leur siège d'élection est la portion renflée de la diaphyse que l'on a justement considérée comme le bulbe de l'os.

Les extrémités les plus fertiles sont particulièrement atteintes. Les expériences si concluantes de Duhamel, de Flourens, d'Ollier, n'onl-elles pas démontré que certains cartilages d'accroissement sont beaucoup plus féconds que d'autres?

FIEVRE DE CROISSAiNCE. 715

Les deux propositions fondamentales suivantes trouvent chaque jour dans la clinique leur confirmation :

Au membre supérieur, pour les os du bras et de l'avanl-bras, c'est l'extrémité éloignée du coude qui s accroît le plus.

Au membre inférieur, pour les os de la cuisse et de la jambe, c'est l'extrémité éloignée du genou qui s'accroît le moins.

Le siège d'élection de l'accroissement en longueur est aussi le siège d'élection pour les néoplasmes, les lésions inflammatoires et pour les ostéites de croissance, en conservant à ce mot la signification que nous lui avons donnée au début, d'ostéite congestive, non suppurée, avec ou sans fièvre.

L'extrémité supérieure de l'humérus, les extrémités inférieure du fémur, supérieure du tibia, etc., sont donc le plus souvent prises, mais il n'est pas d'os long ou plat, ainsi que nous l'avons déjà fait remarquer, sur lesquels on n'ait trouvé les points douloureux de la croissance. Chez un jeune homme de quinze ans, dont la taille s'était accrue de 7 centimètres en six mois, nous avons rencontré une forme de céphalée avec douleur à la pression en divers points du crâne, que nous avons attribuée à des poussées congestives s'y rattachant. La douleur répondait, en effet, aux épiphyses marginales; elle siégeait au niveau des sutures osseuses et ne paraissait pas reconnaître une autre cause que celle que nous indiquons. Sur la colonne vertébrale, sur le bassin, particulièrement au niveau des crêtes iliaques, nous avons noté les signes de l'ostéite de croissance, que l'on a dû confondre, quand elle occupe le tarse, le métatarse, avec d'autres affections, telles que le rhumatisme, la tarsalgie des adolescents. Cette dernière affection, d'une pathogénie complexe, mais dont le caractère fondamental est d'être une maladie de la croissance, nous semble, chez quelqvies sujets, reconnaître pour point de départ un certain degré d'ostéite plastique d'un ou plusieurs os du tarse. La pression, la marche, la fatigue provoquent alors des douleurs plus ou moins vives.

Dans bon nombre de cas, la tarsalgie, au début, est plutôt d'origine osseuse qu'articulaire. L'apparition de la maladie coïncide, en effet, souvent avec une croissance exagérée, et après un certain temps, surtout si le sujet garde le repos, l'affection guérit d'elle-même pour ne plus reparaître. Certaines apophyses, tels que le trochanter et la tubérosité antérieure du tibia, sont volontiers le siège de phénomènes douloureux, qui gênent la marche et enti'aînent de la claudication. Parfois ces poussées d'ostéite plastique aboutissent à des cxostoses.

Les ostéites de croissance peuvent éclater à une époque quelconque de l'enfance ou de l'adolescence, depuis la naissance jusqu'à la soudure des épiphyses; elles surviennent plus volontiers à l'époque de la puberté, c'est-à-dire vers l'âge de douze à quinze ans, où l'on constate généralement une suractivité de la croissance. Bouchut a rapporté l'exemple d'un enfant de vingt-cinc[ mois qui, dans l'espace de six semaines, grandit de Û'",080 à 0"',084 en présentant une fièvre rémittente qu'il rattacha à cet accroissement exagéré. De sept à quinze ans les douleurs sont plus fréquentes ; Bouilly, Reclus en ont cependant cité des exemples chez des jeunes gens de dix-neuf et vingt et un ans.

Parmi les causes occasionnelles, les exercices pénibles, le surmenage, un coup de froid, un refroidissement local ou général, etc., ont souvent, et avec raison, été invoqués. Ces diverses causes donnent, dans une certaine mesure, l'explication de la fréquence plus grande des troubles de la croissance chez les garçons

71C OSTÉITES DE CROISSANCE. — OSTÉOMYÉLITES DE L'ADOLESCENCE.

que chez les filles. Quant aux causes patholog-iques, telles que le rhumatisme, la syphilis, la scrofule, elles ne jouent aucun rôle appréciable.

Nous ne reviendrons pas sur linfluence des maladies aiguës fébriles, des septicémies, etc. En traitant de l'anatomie pathologique des ostéites de croissance, nous avons montré quelle large part il fallait leur réserver dans l'histoire des lésions du squelette, pendant la période de développement. C'est par l'hyperhémie du tissu spongieux qui accompagne ces états graves, que nous avons expliqué un excès d'accroissement, laissant de côté d'autres interprétations qui ne pouvaient nous satisfaire.

Symptômes. — Les ostéites de croissance sont loin de se présenter avec le même cortège symptomatique. Tandis que, dans la grande majorité des cas, on note simplement des douleurs osseuses apyrétiques, parfois, au dire de Bouilly et de quelques auteurs, la scène s'ouvre par des accidents généraux qui rappellent ceux de l'ostéomyélite suppurée, et l'on se trouve en présence de la fièvre de croissance proprement dite, dont la description, pour plus de clarté, comporte diverses formes.

Cette dernière partie de notre étude symptomatique ne repose pas sur un grand nombre d'observations, et l'on chercherait vainement dans la littérature chirurgicale, en dehors des travaux auxquels nous avons fait allusion, une description classique des diverses modalités de la fièvre de croissance. Cette pénurie de documents tient à plusieurs causes.

C'est seulement depuis les recherches contemporaines que ce nom, d'origine populaire, a pris un sens précis, et aujourd'hui encore, des états pathologiques diflerents attribués à la croissance reconnaissent probablement une autre étiologie. La relation de cause à elïet, même dans les faits qui paraissent le mieux contrôlés, n'est pas toujours nettement établie: d'autre part, quoique l'attention ait été plus particulièrement appelée sur la fièvre de croissance depuis le mémoire de Bouilly, qui remonte à 1881, nous ne trouvons que fort peu d'observations nouvelles. Il appartient aux médecins, aux chirurgiens, cjui ont des services d'enfants, de nous éclairer sur cette question. La plupart ont été témoins d'une croissance exagérée coïncidant avec de petits mouvements fébriles, qui ne pouvaient être rapportés à aucune localisation et qu'ils ne savaient à quoi rattacher, mais les observations manquent, les descriptions font défaut.

Ces réserves faites, nous envisagerons la symptomatologie des deux variétés d'ostéite de croissance, suivant que l'affection est apyrétique ou qu'elle s'accompagne de fièvre, d'accidents généraux plus ou moins graves. Une telle distinction est plus théorique que clinique, car, de temps à autre, des mouvements fébriles sont sous la dépendance des douleurs de croissance, mais, comme ils changent peu la physionomie de la maladie, nous maintenons notre division.

Daris le premier cas, la douleur constitue donc, à elle seule, à peu près toute la symptomatologie. Elle est loin de se présenter toujours avec les mêmes caractères; tantôt elle est vague, diffuse, passagère, l'enfant se plaint de souffrir, il accuse une lassitude avec sensation de meurtrissure dans les muscles, au niveau des articulations; on pourrait supposer une manifestation rhumatismale.

Ces douleurs osseuses ont une intensité variable: elles peuvent être assez vives pour condamner le malade à une immobilité absolue, et entraîner, lorsqu'elles se généralisent aux extrémités articulaires, une impotence fonctionnelle complète.

Bouilly nous donne à cet égard une curieuse observation empruntée à la thèse de Régnier ('). Il s'agit d'un garçon de quatorze ans, resté très petit jusqu'à cet âge et surnommé le Nain, à cause de l'exiguïté de sa taille. Il fut pris tout à coup de douleurs commençant par l'articulation tibio-tarsienne et envahissant successivement toutes les articulations. Les douleurs étaient tellement vives que le malade était condamné à une immobilité absolue, mais elles ne s'accompagnaient ni de fièvre, ni d'autres accidents. En six mois la taille subit un accroissement de 50 à 60 centimètres.

Le plus ordinairement, c'est après une longue course, des exercices violents, une journée de fatigue, que l'enfant se plaint de douleurs dans les membres, qu'il localise de préférence au niveau des articulations. On ne trouve alors ni chaleur, ni tuméfaction locale appréciable, mais la pression au niveau des extrémités articulaires, quelquefois sur un point quelconque de la diaphyse, augmente la douleur. On remarque, en outre, que les articulations sont indemnes, qu'il n'existe aucun signe d'arthrite et que l'enfant ne soutTre pas dans l'articulation, mais à une certaine distance au-dessus ou au-dessous. C'est en réalité dans la région juxta-épiphysaire, au niveau de la zone de prolifération physiologique qui préside à l'accroissement des os en longueur, que la pression provoque des douleurs.

Pour certaines articulations, la hanche par exemple, où la portion juxtaépiphysaire se trouve comprise dans l'articulation elle-même, la confusion entre l'ostéite et l'arthrite est inévitable. Quant aux douleurs diaphysaires, elle relèvent au même titre de la croissance que les douleurs juxta-épiphysaires; on n'oubliera pas qu'il se fait sous le périoste un dépôt continu de couches osseuses pour l'accroissement en épaisseur; ainsi, le plus habituellement, localisations juxta-épiphysaires, mais quelquefois aussi, diaphysaires.

Les accidents douloureux varient beaucoup comme durée et comme intensité. Tandis que, chez quelques enfants, une nuit de repos entraîne la disparition des douleurs survenues, par exemple après une journée de fatigue, chez d'autres elles persistent pendant plusieurs jours, reviennent à divers intervalles, et disparaissent comme elles sont venues. Leur multiplicité, leur acuité ont pu donner le change et, à un examen superficiel, laisser supposer un rhumatisme articulaire aigu; même, en pareil cas, l'enfant peut être apyrétique. Nous avons plusieurs fois rencontré ces douleurs de croissance sans fièvre ; nous les avons vues fixées sur une extrémité osseuse, persister pendant plusieurs semaines et, sous l'influence d'un traitement énergique, comme s'il se fût agi d'une ostéopériostite avec menaces de suppuration, disparaître complètement.

En regard de l'ostéite de croissance à forme vague, sans fièvre, avec douleurs erratiques, se place Vostéite à forme fébrile, que nous considérons comme rare, lorsque, par suite de sa durée, de son intensité, la maladie peut être confondue avec toutes les pyrexies possibles. Le plus ordinairement, les symptômes de la fièvre légère de croissance sont assez mal groupés et l'on a certainement confondu, sous ce nom, des états relevant de causes différentes.

La santé de l'enfant se trouble, dit-on ; il se plaint de maux de tète, d'inappétence; son caractère se modifie, il devient triste, paresseux. De temps à autre, surtout le soir, à l'approche de la nuit, la peau est chaude, brûlante; puis tous ces malaises disparaissent plus ou moins vite, et l'on constate un

(') Régnier, Des maladies de la croissance, Thèse de Paris, 1860.

718 OSTÉITES DE CROISSANCE. — OSTÉOMYÉLITES DE L'ADOLESCENCE.

allongement notable de la taille. La relation causale entre cet état pathologique et la poussée du squelette ne nous paraît pas douteuse, lorsque ces symptômes sont corroborés par des points douloureux péri-articulaires constants. Nous n'acceptons,' du reste, le diagnostic de fièvre de croissance que dans les cas où les douleurs osseuses présentent certains caractères, alors qu'elles s'accompagnent d'un accroissement rapide de la taille et que, par exclusion, on ne peut songer à une autre maladie.

Bouilly et Reclus admettent trois types principaux de mouvements fébriles, qui répondent bien aux observations qu'ils ont eu l'occasion de faire, mais qui ne trouvent pas encore leur confirmation dans de nombreux faits cliniques.

Dans une forme aiguë rapide., les accidents éclatent brusquement, comme au début d'une scarlatine ou d'une pneumonie; l'enfant est pris d'agitation, de délire, la température atteint -10 degrés, puis, après un ou deux jours, la fièvre tombe, l'apjTexie devient complète.

Il semble, si ce n'étaient les douleurs juxta-épiphysaires, que l'on ait eu atïaire à une synoque, à un accès de fièvre éphémère, etc. D'autres accès semblables, survenant bientôt, confirment encore parfois le diagnostic, et l'on peut en compter plusieurs au cours de la môme année.

La forme aiguë prolongée a toutes les allures d'une fièvre continue. Nous y trouvons réunis les signes du typhus abdominal : les épistaxis, la température montant à 40, même à 41 degrés, le gargouillement de la fosse iliaque, un état adynamique inquiétant, etc.

Ces symptômes sont également ceux qui se rencontrent chez quelques malades atteints d'ostéo-périostite phlegmoneuse diffuse, et ce n'est certainement qu'après leur disparition, sans localisation inflammatoire sur telle ou telle partie du squelette, que l'on pourra porter, sans ai-rière-pensée, le diagnostic de fièvre de croissance à forme aiguë prolongée.

Si les points douloureux juxta-épiphysaires vont à l'encontre du diagnostic de fièvre typhoïde, il n'est aucun signe qui sépare l'ostéite congestive de l'ostéopériostite aiguë suppurée, en dehors de la terminaison de la maladie. Dans la fièvre de croissance, les accidents s'amendent tout à coup, après quelques jours, et la convalescence est rapide.

Avec la forme traînante, nous trouvons les symptômes que nous avons signalés dans la fièvre de croissance la plus commune : accès fébriles fréquents, fièvre peu intense, lassitude, amaigrissement notable, étiolement général, etc.

Ces trois modalités de la fièvre de croissance relèvent à coup sûr d'un empoisonnement septique, dont le degré établit des différences symptomatologiques. Ce fait est si vrai que parfois, au début de l'ostéomyélite aiguë suppurée, les malades se plaignent de douleurs vives au niveau d'autres extrémités osseuses. Ces douleurs, qui sont le fait d'un certain degré d'ostéite infectieuse, disparaissent après quelcjues jours, sans laisser aucune trace de leur passage. Nous les avons vues plusieurs fois être la cause d'une erreur de diagnostic; on les a confondues avec des douleurs rhumatismales, et l'on a ainsi méconnu, par défaut d'une interprétation juste des douleurs péri-arficulaires, une ostéomyélite grave évoluant en un point du squelette. Nous avons observé un enfant de quinze ans, porteur d'un séquestre intra-càleanéen consécutif à une ostéite aiguë juxta-épiphysaire datant de huit mois, chez lequel la nature de l'an'ection fut méconnue pendant les premiers jours, parce qu'en même temps qu'il accusait

une douleur au talon, il se plaignait de la plupail des autres articulations, notamment de celles des doigts, des orteils.

L'accroissement de la taille peut être de plusieurs centimètres dans l'espace de quelques semaines, et, sous l'influence de ces poussées de croissance, il n'est pas rare de voir un enfant grandir de 12 à 15 centimètres en une année. Les cas d'un accroissement de 8 centimètres en quelques semaines chez un enfant de vingi-cinq mois, et surtout de oO à 60 centimètres en six mois chez un enfant de quatorze ans (Bouchut, Régnier), doivent être considérés comme tout à fait exceptionnels. Nous savons, du reste, que dans la convalescence des maladies aiguës, la poussée de croissance est variable; elle est d'autant plus grande que la maladie a été plus grave, et elle a lieu moins souvent qu'on ne le supposait, avant les recherches d'Auboyer.

Les vergeticres de croissance, signalées pour la première fois en IStîO, par Régnier, à la suite d'un accroissement trop rapide du squelette, ont été bien décrites par Bouchard, dans diverses communications à la Société clinique ('). Tout à fait comparables aux vergetures de la grossesse, elles reconnaissent un mécanisme analogue, la distension, le craquètement de la peau. Transversales, perpendiculaires à l'axe du membre, elles siègent au niveau des articulations du genou, du cou-dc-pied, du coude et du poignet. Elles sont le fait de la déchirure du tissu élastique sous-cutané, qui n'a pu suivre le mouvement d'expansion du squelette, lorsqu'il s'est produit très rapidement. Ces craquelures cutanées ont été rencontrées surtout après des fièvres typhoïdes graves, s'accompagnant, dans l'espace de quelques semaines, d'un allongement de 5 à 4 centimètres environ; leur existence n'a pas été signalée dans la fièvre de croissance proprement dite, mais ce n'est probablement que par défaut d'observation.

Diagnostic. — A quel signe reconnaîtra-t-on la fièvre de croissance? A des accès fébriles de types variés, pouvons-nous répondre, avec douleurs juxtaépiphysaires et accroissement rapide de la taille. Celte trilogie symplomatique permettra le plus souvent d'établir le diagnostic.

Tout au moins songera-t-on, chez de jeunes sujets, à la fièvre de croissance, qui a été prise pour une fièvre typhoïde, une granulie, une méningite tuberculeuse, un rhumatisme, etc. Un diagnostic différenciel complet nous entraînerait à des développements trop étendus ; nous pensons, du reste, que la plupart du temps, surtout au début, le diagnostic doit être réservé. On ne se hâtera pas trop de conclure à la fièvre de croissance, que nous considérons comme rare par rapport aux autres états pathologiques dont nous venons de parler. La marche de la maladie fournira surtout des indications précieuses, et par exclusion on sera parfois admis à poser un tel diagnostic. Nous ne nous sommes jamais trouvé aux prises avec ces difficultés, n'ayant pas vu de malades chez lesquels la croissance détermina des accidents fébriles pouvant laisser supposer une pyrexie quelcon([uc, ([ui doit être alors, le plus souvent, rattachée au surmenage, à un embarras gastrique, à une typhoïditc, etc.

Nous avons assez souvent, au contraire, constaté chez des enfants des douleurs de croissance sans fièvre.

Ce diagnostic nous a paru jtrès simple, surtout Iors([ue les douleurs ont pour siège les os longs, lorsqu'elles sont passagères, survenant aujourd'hui pour s'en

(') Sociéto cliniiiiie. Fiam-e méd., février-mars 1X71>.

7-20 OSTÉITES DE CROISSANCE.— OSTÉOMYÉLITES DE L'ADOLESCENCE.

aller demain, ou reparaissant à divers intervalles pour disparaître, comme elles ont apparu. Il est telles circonstances où la douleur se localise sur une ou plusieurs extrémités osseuses, elle dure depuis plusieurs jours, elle occupe l'articulation de la hanche, par exemple, et constitue la seule manifestation pathologique sur laquelle l'attention soit éveillée.

En pareil cas, le diagnostic n'est pas possible : se trouve-t-on en face d'une coxalgie au début, d'une lésion osseuse indépendante du développement? Nous n'essayerons même pas d'apporter tel ou tel argument en faveur de l'une ou l'autre affection, mais nous insisterons sur la nécessité de voir dans la douleur l'indice d'une lésion grave à son début, et non pas un phénomène passager de minime importance.

Que de fois des coxalgies ont été ainsi méconnues, la douleur de la hanche, la claudication étant attribuées uniquement à la croissance! Une telle erreur de diagnostic peut avoir les conséquences les plus funestes, et nous avons observé, maintes fois, des coxalgies qui remontaient à plusieurs semaines, à plusieurs mois, et qui avaient été abandonnées à elles-mêmes sous prétexte qu'il s'agissait d'une douleur de croissance. — L'erreur en sens inverse a été commise : on a cru à une coxalgie chez un jeune sujet atteint seulement de douleur osseuse passagère; deux fois nous avons fait une telle erreur de diagnostic, comme nous l'a démontré une guérison complète après quelques semaines de repos.

Il serait assurément fort intéressant d'attribuer à sa véritable cause la douleur, mais le fait, en lui-même, n'a de l'importance qu'au point de vue du traitement à instituer, et dans les deux cas la thérapeutique doit être la même. Prendre une douleur de croissance siégeant à la hanche pour une coxalgie est une erreur de diagnostic qu'il faut savoir commettre, cette confusion sera au profit du malade, elle entraînera un traitement méthodique dès les premiers jours, et préviendra, dans tous les cas, des accidents plus graves.

L'ostéite plastique de croissance n'est-elle pas aussi, de temps à autre, le prélude d'un état plus sérieux, d'une ostéo-périostite franchement infectieuse, éclatant sous l'influence surajoutée d'une cause d'irritation quelconque?

Nous avons, également chez des enfants, observé des douleurs vertébrales que la pression augmentait au niveau des apophyses épineuses, et qui disparaissaient spontanément après un temps variable.

Ce pseudo-mal de Pott (') ne nous a été révélé que par une guérison rapide après quelques semaines d'un traitement institué comme s'il se lut agi d'une tuberculose.

Nous concluons en disant : chez les enfants, chez les adolescents, une douleur siégeant sur un point quelconque du squelette, doit éveiller l'idée d'une douleur de croissance se rapportant à des phénomènes congestifs, localisés le plus souvent au niveau des zones juxta-épiphysaires. Si la douleur persiste depuis un certain temps, si l'état général du sujet est déjà entaché de quelque tare pathologique, en un mot, s'il existe le moindre doute sur la nature des

(') Sous ce nom, Ch. Audry (Lyon médical, 1888), puis M. Pignet (Tlièse de Lyon, 1894), ont décrit chez des adultes, avec des observations que nous leur avions communiquées, une forme de racliialgie hystérique (pseudo-mal de PoU; mal de Pott, hystérique), localisée à quelques verlèbres et confondue, par tout un ensemble de symptômes, avec l'ostéite vertébrale. II suffit d'indiquer ce pseudo-mal de Pott pour éviter toute méprise avec les ostéalgies de la croissance.

accidents douloureux, on se comportera comme s'il s'agissait de la première manifestation d'une lésion grave du squelette.

Pronostic. — La définition que nous avons donnée de la fièvre de croissance, les considérations dans lesquelles nous sommes entré, ont laissé prévoir quel devait être le pronostic de cette maladie.

Il est essentiellement bénin. Tous les auteui's qui ont écrit sur ce sujet, font précisément de la terminaison par résolution de cette ostéomyélite plastique, que l'on doit considérer comme le prototype de l'ostéomyélite atténuée, le caractère le plus important, nous dirions volontiers, la condition sine qiia non de celte variété d'inflammation du squelette. — Cet optimisme doit être cependant mitigé par la crainte d'accidents plus graves, provoqués par une cause occasionnelle aggravant l'infection locale. — Un coup de froid, le surmenage des exercices violents, un traumatisme, etc., peuvent, en eifet, faire éclater les symptômes d'une ostéopériostite maligne.

Traitement. — Dans la forme légère, apyrétique, constituée à peu près uniquement par des douleurs siégeant au niveau des régions juxta-épiphysaires, le repos, l'immobilisation de la région douloureuse suffiront le plus souvent. Quelques frictions avec un Uniment excitant, des applications locales révulsives, etc., hâteront la disparition des accidents douloureux. L'action thérapeutique vise les phénomènes congestifs dont la terminaison par résolution est la règle, mais on ne doit pas perdre de vue que celte inflammation n'est en quelque sorte que le premier degré d'une ostéopériostite suppurative, dont elle représente une forme atténuée, aussi se préoccupera-t-on de l'état général, surtout lorsqu'on se trouvera en présence d'un enfant malingre, chez lequel la poussée de développement aura été considérable. S'agit-il d'un convalescent d'une fièvre grave, c'est encore par un traitement général, par des conditions hygiéniques excellentes : séjour au grand air, au soleil, au soleil du Midi, etc., qu'on s'efforcera de lutter contre une aggravation de l'état local. Nous sommes bref quant à la thérapeutique générale, elle se résume pour nous dans ces trois facteurs : alimentation substantielle, séjour au grand air, au soleil, climat chaud; tous les autres moyens, sans être négligeables, n'ont qu'une valeur très relative et, dans l'espèce, n'ofl'rent rien de spécial.

Si la douleur, localisée sur une ou plusieurs extrémités osseuses, persiste, si elle est augmentée par la pression, on adjoindra à ime immobilisation aussi parfaite que possible, telle que la donnent le bandage silicate, l'attelle plâtrée, non plus seulement une révulsion mitigée sous forme de badigeonnage avec la teinture d'iode, mais des vésicatoires, des pointes de feu.

Chez un enfant de dix ans qui, après une marche de plusieurs heures, avait ressenti le soir môme de la douleur dans l'extrémité inférieure du fénîur droit, quelques boutons de feu superficiels loco dolenti et une genouillère silicatée laissée trois semaines en place, eurent facilement raison de cet état douloureux, qui remontait à une quinzaine de jours. La pression déterminait une douleur vive, au-dessus des condyles, à la partie interne du fémur, qui n'était le siège d'aucune hyperostose.

Dans ces douleurs de croissance, l'antipyrine rendrait très probablement des services, mais nous n'avons pas eu l'occasion de l'employer, et nous ne connaissons pas d'observations de fièvre de croissance où l'on y ait eu recours.

TRAITÉ DE CIURUEGIE, 1'- édil. — II. 40

7-22 OSTÉITES DE CROISSANCE. — OSTÉOMYÉLITES DE L'ADOLESCENCE.

Lorsqu'il existe de la fièvre et des manifestations non douteuses d'un état infectieux, la thérapeutique doit s'inspirer des symptômes présentés par le malade, comme dans toutes les intoxications septicémiques : le sulfate de quinine, lalcooL des purgatifs de temps à autre, etc., sont indiqués. Nous ne pourrions que répéter certaines données utilisables dans toutes les intoxications et qui trouveront mieux leur place à propos du traitement de rostéopériostite phlegmoneuse diffuse. Le propre, du reste, de la fièvre de croissance, est de tourner court après un temps variable : n'est-ce pas là son critérium? Les cas dans lesquels la mort arrive dès les premiers jours, sans que la suppuration ait eu le temps de se produire, appartiennent, eux aussi, à Thistoire des ostéomyélites infectieuses, foudroyantes, que nous décrirons bientôt.

En terminant, nous formulons cette règle thérapeutique : dans les ostéites de croissance avec ou sans fièvre, ne pas compter sur la résolution spontanée qui en constitue cependant le caractère essentiel, mais agir, dans la plupart des cas, comme si l'on se trouvait en face d'une lésion inflammatoire plus grave

OSTÉOMYÉLITE INFECTIEUSE AIGUÉ

Définition. — L'ostéomyélite infectieuse aiguë est l'inflammation des os des jeunes sujets, caractérisée par une allure le plus souvent redoutable, avec infection générale de l'organisme et localisation sur certains territoires du squelette.

Cette affection porte une foule de noms qui sont synonymes. Ils ont été inspirés par les idées anatomo-pathologiques, étiologiques ou cliniques, qu'en avaient les auteurs, parrains de ces baptêmes successifs. Ceux qui se sont placés sur le terrain anatomique l'ont appelée: jpériostite diffuse, ostéite ai^uë, panostéite, abcès soiis-périostique,'périostite phlegmoneuse diffuse, décollement aigu des épiphyses, ostéo-périostite jnxta-épiphysaire, ostéomyélite, phlegmon osseux juxtaconjugal, etc. En envisageant les causes, en constatant les coïncidences, on a pu la nommer : ostéite- aiguë spontanée, périostite rhumatismale, ostéite de développement, ostéomyélite infectieuse. Sur le terrain clinique, c'est Postéite épiphysaire aiguë des adolescents, le typhus des membres.

Le nom qui répondrait le mieux à la définition de la maladie, en tenant compte de tous ses caractères à la fois, serait celui-ci : ostéomyélite infectieuse juxta-épiphysaire des enfants, des adolescents, ostéojjériostite purulente aiguë.

Parmi les principaux travaux à consulter sur l'ostéomyélite aiguë, nous citerons :

Ch.\ss.ugn.vc, Mémoire de la Soc. de chir., t. IV, p. 281, 1853. Gazette médicale, 1854. Traité pratique de la suppuration et du drainage chirurgical, 1859, 1 vol. — Gosselin, Archives de mid., 1858. — G.vllaxd, art. Os. — Gamet, De rostéopériostite juxta épiphysaire. Thèse de Paris, 1862. — Lannelongue, Académie de médecine, 1878. — Olliek, Encyclopédie internai.. t. IV. — Pasteur. Académie de médecine, 4 mai 1880. — • M.kx SchCllek, Centrcdblatt fiir Chic. 1881. — Becker, Deutsche med. Woch.. n» 46, 1858. — Thellier, Thèse de Paris, 1883. — RosENBACH, Ccntralbl. fiir Chic, n° 3, 1884. — Keause. Fortschritte der Medicin, 1884. — Rodet, Revue de chic, 1885. — Jaboul.^y, Thèse de Lyon, 1885. — Lannelongue et Achaed, Annales

OSTÉOMYÉLITE INFECTIEUSE AIGUË. 723

■le rinsl. Vfialeur, 1891. Académie des sciences, 1890. Congrès français de cliir., 1891 et 1895. — CoLRMONT et J.\DOUL.\Y, Lyon médical et Société de biol., 1890. — Lefèvre, Des calcanéites infectieuses. Thèse de Lyon, 1894. — O. Levèque, De la coxalgie ostéoniyélitique suppurée, d'origine fémorale. Thèse de Lyon, 1893. — Lexer, . Congi-ès de chir. allem., 1896. — René Paul, De l'ostéomyéhte aiguë des vieillards. Thèse de Lyon, 1890. — J. Boudriot, Des ulcérations artérielles dans les ostéomyélites. Thèse de Lyon, 1896. — E. Angué, Du panaris ostéomyélitique. Thèse de Lyon, 1897.

Historique. — L'histoire de celte affection appartient tout entière à la seconde moitié de ce siècle. Une innombrable quantité de travaux se sont adressés à elle, l'ont fouillée sous toutes ses faces et ont donné de cette maladie une notion qui peut être considérée comme définitive. S'il faut, en effet, pour qu'une affection soit bien connue, qu'elle se soit révélée dans ses formes, sa marche, ses lésions et qu'elle ait été pénétrée dans son mécanisme pathogénique, nulle mieux que l'ostéomyélite n'a rempli ces conditions. L'observation simple en a présenté l'évolution anatomo-pathologique et clinique, l'expérimentation a sondé la profondeur de sa nature et a fourni la raison de son existence :

1° Période d'observation. — Cette période ne remonte véritablement qu'à Chassaignac. Cet auteur, dans différents mémoires, a attiré l'attention d'une façon précise sur cette suppuration des os. Il reconnaissait deux maladies différentes ; l'une, bénigne, caractérisée par des abcès développés au-dessous du périoste, abcès soiis-j)ériostiqiies ; l'autre, plus grave, remarquable par l'envahissement du tissu osseux lui-même, ostéomyélile proprement dite.

Schtitzenberger, Bœckel observent presque simultanément une affection analogue qu'ils appellent, de par ses coïncidences, périostite rhumatismale.

Quelque temps plus tard, Klose (de Breslau) se trouvait en face d'une maladie à allure grave, qui se terminait par la séparation de l'épiphyse de la diaphyse et la suppuration de la jointure voisine. En lui donnant le nom de : décollement spontané des épiphyses, Klose était loin de se douter cju'il décrivait simplement une des formes de l'affection sur lesquelles Chassaignac avait déjà écrit.

Les travaux de Gosselin ont permis de reconstituer dans son ensemble cette maladie que l'on démembrait par la description isolée de chacune de ses modalités. Cinq formes principales peuvent se montrer, mais toutes sont reliées par ce fait commun : qu'elles apparaissent sur des os en voie d'accroissement et près des épiphyses ; de là, le nom proposé par ce clinicien : (ïostéite épiphysaire aiguë.

La remarque précédente était faite à Lyon par Ollier et son élève Gamet, qui, dans sa thèse inaugurale, appelait le processus morbide : ostéite jtixta^épiphysaiiv, terme précis et vrai parce qu'il localise nettement l'apparition des localisations pathologiques. Ce n'est point, en effet, l'épiphyse prise dans son sens anatomique qui est le siège des accidents inflammatoires, mais bien la portion renflée de la diaphyse, contiguë au cartilage de conjugaison.

2° Période d'expérimentation. — Il ne faut pas chercher dans une épocjue reculée pour trouver sur l'essence de l'ostéomyélite une notion exacte. Cependant, à considérer son allure rapide, éclatante, l'idée de maladie générale infectieuse s'imposait. Lûcke, en 1874, invoquant la présence de micro-organismes retrouvés après Klebs et Recklinghausen, dans les foyers de l'ostéomyélite, déclare que des agents pathogènes ont envahi l'économie par la voie vasculaire. Kocher soutient la même idée. Rosenbach cjui, lui aussi, admet l'intoxication générale, pense qu'un traumatisme osseux est nécessaire pour l'apparition d'un abcès. Koslein essaye de reproduire expérimentalement l'ostéomyélite, mais les

lA. PONCETl

724 OSTÉITES DE CROISSANCE. - OSTÉOMYÉLITES DE L'ADOLESCEN'CE.

produits qu'il injecte à des chiens sont septiques et produisent des lésions qui ne ressemblent guère à celles qui nous occupent.

Jusqu'ici la nature exacte de la maladie est simplement pressentie. La précision des recherches bactériologiques va inaugurer une série de recherches qui, rapidement, donneront la clef de la pathogénie. C'est Pasteur qui ouvre cette ère. Le 24 mai 1880, il annonce à l'Académie de médecine qu'il a trouvé dans le pus d'une ostéomyélite « un organisme pareil à l'organisme du furoncle, par couples de deux ou quatre grains et par paquets de ces mêmes grains, les uns à contours nets, accusés, les autres peu visibles et à contours très pâles. Si j'osais m'exprimer ainsi, je dirais, ajoute Pasteur, que dans ce cas, tout au moins, l'ostéomyélite a été un furoncle de la moelle ».

Max Schuller, en 1881, Thellier, en 1885, dans le service de Verneuil, font des constatations analogues. Depuis, une foule d'auteurs ont retrouvé le microorganisme décrit par Pasteur, qui n'est autre que le stcrphylococcus jjyogenes. On en a même trouvé beaucoup d'autres, ce sont par ordre de fréquence : le staphylococcus pyogenes aureiis, le stapliylococcus albus, le streptococciis pyogenes, le micrococcits tennis. Tout récemment encore, Lannelongue et Achard présentaient à l'Académie des sciences le résultat de leurs recherches qui sont conformes aux acquisitions précédentes.

Nous ferons remarquer que la constatation pure et simple de microbes, dans les collections de l'ostéomyélite, si elle permet une présomption, n'équivaut pas à une certitude absolue sur la valeur pathogène de cet organisme dans le cas particulier. La certitude de son aptitude morbide ne sera fournie que par la reproduction, avec lui, de la maladie qui le décèle. C'est pour cela que les travaux précédents sont loin d'apporter la lumière complète et de valoir ceux dont le but a été, précisément, la démonstration expérimentale de l'action pathogène du microbe.

Becker, en 1885, inocule les cultures de pus d'ostéomyélite, mais n'arrive à la suppuration osseuse que s'il fracture l'os au préalable. Rosenbach et Fedor, Krause font des inoculations de staphylocoques dorés et produisent des lésions générales rapidement mortelles, mais ne constatent pas les altérations osseuses.

Rodet (de Lyon), en 1883, arrive le premier à produire l'ostéomyélite expérimentale sur de jeunes lapins, avec lésions juxta-épiphysaires : véritables abcès périostiques, séquestres, pus dans la région bulbeuse, au moyen d'injections du staphylocoque, recueilli dans du pus d'ostéomyélite aiguë franche.

Comme Fauteur précédent, Jaboulay (de Lyon) obtient les manifestations viscérales et locales de l'ostéomyélite chez le lapin, qu'il injecte avec des staphylocoques venus d'abcès chauds divers et d'anciennes ostéites. Voici les résultats que ces derniers travaux fournissent sur la nature de cette maladie. Pour que l'ostéomyélite apparaisse, il faut : l" un microbe (le staphylocoque étant le plus fréquent); 2" un organisme jeune. L'agent pathogène doit être introduit dans le sang; installé dans le milieu intérieur, il attaque les viscères et le système locomoteur, en particulier les os, vers leurs régions juxta-épiphysaires. C'est donc d'abord une maladie générale, un envahissement du milieu intérieur par les microorganismes et secondairement une affection des os qui. pour être pris, doivent avoir la constitution de l'état de croissance. Cette dernière condition n'était pas réalisée dans les expériences de Becker, Rosenbach et Fedor Krause, qui d'ailleurs sont restées stériles. C'est elle, qui a permis à

OSTÉOMYÉLITE INFECTIEUSE AIGUË. 725

Rodet et à Jaboulay d'obtenir expérimentalement sur un organisme vivant, une afï'ection identique à l'ostéomyélite de l'homme.

N.\.TURE DE LA M.\L.vDiE. — Ostéoiiyélite EXPÉRIMENTALE. — Lcs reclierches que nous venons de passer en revue nous amènent à la conception suivante de la nature de l'ostéomyélite.

Le microbe pathogène doit pénétrer dans le sang d'un individu encore en voie d'accroissement. Le microbe qui a été l'objet principal des expériences est le staphylococcvs. Les deux variétés de microbe en grappe, Vaicreiis et Valbus, sont d'après les recherches de Jaboulay, également aptes à la génération de la maladie. Il est probable que toutes les espèces microbiennes, micrococcics tennis, streptococcKS, pnewnococciis, rencontrées dans le pus de l'ostéomyélite, sont aussi douées de ce pouvoir reproducteur. Mais de nouvelles recherches analogues à celles qui ont été poursuivies sur le staphylocoque, sont encore nécessaires pour assurer de leur aptitude. Chacun d'eux se montrera, vraisemblablement, capable de cette reproduction, car Lannelongue et Achard, Courmont et Jaboulay ont obtenu le tableau symptomatique de l'ostéite juxta-épiphysaire, après des injections intra-veineuses sur de jeunes lapins, de cultures de streptocoques. Mais les mêmes expériences sont encore à faire pour le pneumocoque qui a été trouvé dans le pus d'ostéomyélites d'enfants. Et ici nous tenons à faire remarquer que d'autres microbes qui ont été constatés dans des lésions osseuses, tels : le staphylococciis cereus, flavus, le bacille d'Eberth, n'ont pas reproduit la vraie ostéomyélite. Ils sont néanmoins nombreux les vrais microbes de l'ostéomyélite : le pneumocoque et le streptocoque pour le jeune âge, les deux staphylocoques aureiis et albus pour la grande majorité d'entre elles, et d'autres encore, vraisemblablement, tel que le citreus.

A ce point de vue, il n'y a donc pas de microbe spécifique de la maladie. Peut-être démontrera-t-on un jour qu'à chacun des agents parasitaires énumérés plus tard, correspond une forme clinique spéciale.

Pour bien pénétrer l'essence et le mécanisme de la maladie, suivons, à l'aide de l'expérimentation, l'agent morbigène dès son entrée dans l'organisme jusqu'à ses voies de sortie, à travers ses moyens de transport. Les détails suivants se rapportent au staphylocoque.

Le microbe doit pénétrer dans le torrent circulatoire. Injecté dans le tissu cellulaire sous-cutané, il ne produit qu'une suppuration locale; sur l'homme, il est difficile de saisir la porte qui lui ouvre l'accès du milieu intérieur. On a bien noté des écorchures, des furoncles, des solutions de continuité diverses du tégument externe, mais nous nous demandons si ces voies accidentelles suffisent à amener une invasion microbienne. Nous croirions plus volontiers à la pénétration par la voie digestive ou la voie pulmonaire, lesquelles, plus que les autres, permettent une entrée massive dans le torrent circulatoire, car, et c'est là encore ce que nous apprend l'expérimentation, le staphylocoque doit être introduit dans les veines d'un jeune lapin en quantité et en qualité suffisantes. La quantité doit être employée en raison inverse de la virulence.

Plus le microbe est atténué, c'est-à-dire plus la culture est vieille, plus forte doit être sa dose. Peut-être encore faut-il assimiler le milieu intérieur au bouillon de culture et admettre que celui-là ne permet le développement du microbe, c'est-à-dire l'apparition de la maladie, que lorsqu'il présente une

7-26 OSTÉITES DE CROISSANCE. — OSTEOMYELITES DE L'ADOLESCENCE.

constitution spéciale, dont l'apparition accidentelle est l'occasion de la prolifération du microorganisme.

Le dernier mot n'est donc pas encore dit sur les occasions de la virulence et la cause de la pénétration du staphylocoque, du moins au point de vue clinique. Mais l'on connaît mieux ses voies d'élimination, l'organisme a le pouvoir de faire effort pour se débarrasser des agents nuisibles, il les pousse vers ses émonctoires dont les principaux sont la peau, le tube digestif, le filtre rénal. De fait, les éruptions cutanées, la diarrhée ne sont pas rares et les néphrites sont la règle dans l'évolution de notre maladie. Sur le terrain de l'expérimentation, la suppuration i-énale est constante.

Pour arriver de ses voies d'introduction à son élimination dans le monde extérieur, le microbe emprunte aux globules blancs ses moyens de transport. Une injection de staphylocoques ayant été pratiquée depuis quelque temps, la mise à mort de l'animal permet de constater le phénomène suivant : les coques isolés sont inclus dans les leucocytes. Y a-t-il eu lutte d'abord entre les deux organismes, victoire ensuite du globule blanc qui est parvenu à enserrer son adversaire dans ses pseudopodes, à le capturer, remplissant ainsi son rôle de phagocyte que Metschnikoff lui a assigné? Ou bien le microbe a-t-il tué le globule blanc et se sert-il de son cadavre comme d'un vecteur que le courant pousse dans l'intimité des tissus et des organes? Peu importe, le fait existe, curieux et plein d'intérêt.

Au bout de vingt-quatre heures, on peut voir avec Ribbert les microbes dans le foie, autour des lobules, dans les poumons où les anses capillaires en sont farcies, dans le cœur, dans les reins où ils persistent, pendant qu'ils disparaissent dans le reste de l'économie. On dirait que c'est là la vraie voie de sortie, qu'un courant naturel y amène et y maintient les microorganismes. Aussi avons-nous vu l'intensité de la néphrite expérimentale et constateronsnous encore plus tard la néphrite infectieuse du malade.

Telle est la série de pérégrinations que subit notre microbe. C'est par la voie sanguine encore qu'il arrive dans la région juxta-épiphysaire si propice à son développement. Il élit domicile, s'installe et commence le travail de suppuration localisée C[ui n'est qu'un épiphénomène dans l'infection générale de l'économie. Celle-ci commence et distribue le microbe partout; mais il ne trouve pas tous les tissus, tous les organes également favorables à son éclosion : quelques-uns. par leur constitution propre et par des conditions que nous ignorons encore, sont plus que d'autres, aptes à sa puUulation; tel le rein, tels les os dans leur région bulbeuse. Dès lors, cette localisation devient de plus en plus prépondérante dans l'allure ultérieure de la maladie. L'infection a cessé, puisque les microbes n'existent plus dans le sang, mais l'ostéomyélite et la néphrite concomitantes sont nées et vont désormais évoluer seules au premier plan, dans le tableau symptoraatique de la maladie.

Il faut donc distinguer de par l'expérimentation deux périodes bien distinctes dans l'évolution de la maladie : l'une initiale, caractérisée par la dilïusion clans tout le milieu intérieur de l'agent pathogène, courte, durant chez le lapin vingt-quatre heures; l'autre secondaire, localisée dans certains viscères et les os à proximité du cartilage conjugal.

L'intoxication générale peut avoir été assez intense pour amener la mort : c'est ce qui arrive sur le lapin qui a reçu une trop forte dose d'une culture trop virulente, c'est ce qui se passe chez le malade qui est emporté rapidement et

OSTÉOMYÉLITE INFECTIEUSE AIGUË. 727

ne présente que des lésions osseuses insignifiantes. La mort, au bout de quatre jours, du lapin inoculé, est la règle et l'autopsie révèle la suppuration des régions bulbeuses des os, des jointures, des viscères (cœur et rein). Au contraire, le malade atteint d'ostéomyélite résiste plus longtemps et guérit si l'intervention locale a évacué le foyer purulent de l'os. Il est curieux de voir l'utilité de celte intervention et de constater la gravité de l'abstention chirurgicale, qui permet à un foyer secondaire de devenir, à son tour, le point de départ d'une nouvelle infection générale plus grave encore que la première.

Nous venons de passer en revue le mode de réaction d'un microbe générateur de l'ostéomyélite sur un organisme vivant de choix, celui du lapin. Nous n'avons pas à nous occuper du rôle joué dans cet épisode par le microbe lui-même ou ses produits solubles : ce n'est là qu'un cas particulier de bactériologie générale, qui ne fait pas exception aux idées habituellement reçues. Nous ne ferons également que soulever la question des infections associées, mixtes, l'ésultanl du mélange de plusieurs microbes, pour dire que la combinaison du streptocoque et du staphylocoque, par exemple, constatée par Kraske, semble produire une forme différente et plus grave que la simple maladie staphylococcienne.

Mais il est nécessaire de faire remarquer l'action différente des cultures de ces microbes pathogènes, à des phases différentes de leur virulence. Des effets, intenses correspondent à des degrés élevés dans la qualité du microbe, des lésions minimes sont engendrées par une culture vieillie et à demi éteinte. Le microbe peut même s'endormir complètement et devenir aussi inoffensif que s'il n'existait pas : alors le microbisme est latent; état dangereux parce qu'il n'est que temporaire et qu'un réveil peut arriver (ostéomyélite larvée).

Expérimentalement, comme cliniquement, à chacun de ces degrés de virulence sont associées des formes d'infection, distinctes les unes des autres par leur intensité et leur gravité. L'échelle de ces infections peut être assez vaste, les étapes extrêmes sont assez éloignées, pour cju'aucun lien ne soit visible et que des maladies distinctes semblent être en présence. Telles sont, en effet, entre elles, la forme aiguë de l'infection staphylococcienne ou streplococcienne qui a seule été décrite, dans cette étude de l'ostéomyélite expérimentale et les formes atténuées ou chroniques de celle-ci, que l'on englobe en clinique sous le terme générique d'ostéomyélite prolongée.

Étiologie. — C'est pendant la période de développement que se montre, le plus souvent, l'ostéomyélite. Aussi est-elle une affection de l'adolescence et du jeune âge. C'est de quatorze à dix-huit ans qu'elle est la plus fréquente et dans la dix-septième année qu'elle est la plus rare. De deux à six ans elle tend à accjuérir le second maximum qu'elle atteint entre dix et quatorze. Passé vingt ans, on l'observe rarement. Nous nous sommes cependant trouvé plusieurs fois, chez des sujets de vingt à vingt-cinq ans, en présence d'ostéites juxta-épiphysaires développées sur des extrémités osseuses, dont les épiphyses se soudent tardivement à la diaphyse. On a vu des nouveau-nés porteurs d'ostéomyélite, — peut-être faut-il voir une l'elation de celte maladie avec une infection de la mère; — plusieurs auteurs ont observé l'ostéomyélite à streptocoque sur des enfants, nés de femmes qui étaient atteintes d'érysipèle. L'âge mûr, la vieillesse n'en sont pas exempts. On en trouvera plusieurs exemples dans les thèses de Blanchon (Lyon, 1895) et de Paul (Lyon, 1896), exemples qui font douter du rôle joué par le périoste et la région juxta-épiphysaire dans cette maladie.

728 OSTÉITES DE CROISSANCE. — OSTEOMYELITES DE L'ADOLESCENCE.

Le sexe paraît exercer une influence indiscutable, et, sans comparaison ; les jeunes garçons sont plus exposés que les jeunes filles. C'est encore ce que démontrent d'une façon irréfutable les statistiques. Il est probable qu'il no s'agit pas, dans ces cas, d'une prédisposition tenant au sexe lui-même, mais qu'il faut voir dans cette élection pour le sexe mâle, l'influence du traumatisme, des exercices violents, du surmenage physique dont nous allons démontrer la coïncidence avec les préliminaires de la maladie.

Autrefois, on avait eu une certaine tendance à rattacher l'ostéomyélite à la scrofule, on inclinait avec Chassaignac à voir un tempérament délicat chez les individus qui en étaient atteints. Cette opinion est parfaitement fausse, car les enfants les plus vigoureux y sont exposés. Nous ferons les mêmes remarques au sujet du tempérament rhumatismal dont la valeur a été exagérée par les parrains de la périostite rhumatismale (Becker et Schutzemberger). Leur erreur venait d'un fait d'observation mal interprété : l'influence du froid dans l'apparition de la maladie, influence qui est indiscutable, et que nous avons bien souvent rencontrée chez nos opérés (petits bergers couchant, s'endormant sur la terre humide). L'ostéomyélite aiguë n'est-elle pas, du reste, au squelette ce qu'est la pneumonie aiguë au poumon et l'étiologie de l'une et l'autre maladie, chez les jeunes sujets, nous paraissent être les mêmes.

Mais c'est le traumatisme dans ses modalités diverses : coups, surmenage physique, exercices immodéi'és, fatigues prolongées, etc., qui est ici la principale cause prochaine, il est en clinique ce qu'est le traumatisme de Becker sur les animaux. C'est le point traumatisé qui s'enflamme et suppure, surtout lorsque les conditions générales adjuvantes s'y joignent; telles les mauvaises conditions hygiéniques, misère physiologique, alimentation défectueuse, etc. Nous ferons remarquer que les fièvres éruptives produisent souvent la suppuration osseuse, mais ces ostéites post-fébriles ne ressemblent que de loin, à l'ostéomyélite vraie.

Rappelons, en terminant ce paragraphe, que Lannelongue et Verneuil ont, dans ces dernières années, cherché la porte d'entrée de l'infection et qu'ils ont cru la trouver dans des érosions cutanées, dans des furoncles, dans différentes solutions de continuité du tégument externe.

Siège. — Les os longs, les os courts et les os plats peuvent être frappés par la maladie. Parmi eux, quelques-uns le sont avec élection et en des points plus spécialement choisis. Les voici par ordre de fréquence : le fémur à son extrémité inférieure; le tibia et le péroné à leur extrémité supérieure; l'humérus en haut ; le cubitus et le radius en bas ; cependant les deux régions juxtaépiphysaires, les deux pôles de l'os peuvent être simultanément envahis; c'est à ces cas que M. Ollier a réservé le nom : d'ostéites bipolaires. On remarquera que les extrémités des os longs habituellement frappées, sont précisément celles qui, d'après les lois formulées par ce chiriu'gien, sont les plus fertiles, et qui sont le siège d'un processus physiologique plus intense. C'est au membre inférieur que les manifestations l'emportent par leur fréquence. Mais on notera que, si la maladie, ordinairement, se localise sur un seul os, on peut voir aussi plusieurs os simultanément atteints. Tantôt alors, les lésions sont symétriques, tantôt elles occupent des points différents du squelette. Un de nos malades, âgé de quinze ans, présentait dix-sept trajets fistuleux portant sur des os difféi'ents, et symptomatiques d'ostéites infectieuses.

OSTEOMYELITE INFECTIEUSE AIGUÉ.

Le calcanéum près de son apophyse, l'astragale, les phalanges, etc., les corpsverlébraux surtout vers les faces de leur corps, les apophyses épineuses, la rotule, sont les os courts préférés. Et parmi les os plats, il faut citer l'os iliaque, l'omoplate avec son apophyse coracoïde, que nous arons vue dans un cas être le point (le départ d'une coracoïdite infectieuse, le maxillaire inférieur, les os du crâne.

Anatomie pathologique. — Les lésions macroscopiques diffèrent, suivant qu'on examine un os long, un os court, un os plat, mais les altérations histolo-

giques sont les mêmes.

Le processus anatomo-pathologique est, d'une façon générale, une panostéite et non une périostile, une ostéite, une médullite, comme on a pu le croire, à

I-"iG 24i. — Exlrémitè siipéncure d'un humérus normal, sectionné suivant son grand axe.

E, épiphyse — C, cartilage de conjugaison ou d'accroissement. — J.E, portion ju.\ta-épiphysaire ou bulbeuse de l'os.— M, canal médullaire.

FiG. 2i2. — E.xlrémité inférieure d'un tibi; sectionné suivant son grand a.xe.

E, épiphyse inférieure. — C, cartilage de conjugaison, — J.E, portion juxta-épiphysaire.

différentes époques. L'os tout entier est pris parce que la maladie attaque les éléments de cet os qui l'infiltrent dans sa totalité; c'est-à-dire les éléments médullaires et que l'os est plongé dans un bain de moelle. Ce n'est donc que, par une dissection artificielle, qu'on peut décrire isolément les lésions du tissu osseux proprement dit, les lésions de la moelle, les lésions du périoste : tous ces organes sont solidaires.

a. Lésions du tissu osseux. — L'os est rose ou violacé, il laisse échapper des gouttelettes sanguinolentes par les orifices des canaux de Havers. Ces canaux sont gorgés de sang et les éléments cellulaires qui y sont contenus prolifèrent en revenant à l'état embryonnaire, se mélangeant à des globules blancs. Les espaces intracanaliculaires augmentent et présentent les lésions de l'ostéite raréfiante. A une période plus avancée, la suppuration se manifeste : des taches jaunâtres infiltrent la surface osseuse, et arrivent à se collecter sous forme d'abcès. Des loges plus ou moins larges, des perforations, des tunnels, se produisent sous l'influence de l'ostéite raréfiante et suppurante et contiennent pus, fongosités et séquestres.

b. Lésions de la moelle. — Dans le canal médullaire, dans les canaux de Havers ou les aréoles du tissu spongieux (toutes ces portions sont histologiquement identiques), l'inflammation s'annonce par une coloration vineuse qui rappelle, mais à un degré plus intense, la moelle rouge des enfants. Les vaisseaux se dilatent, les médullocèles prolifèrent, la graisse disparaît et ces cellules adipeuses voient leurs noyaux entrer en prolifération. Des leucocytes arrivent en abon-

730 OSTEITES DE CROISSANCE. — OSTÉOMYÉLITES DE L'ADOLESCENCE.

dance et, finalement, l'infiltration purulente, dont Fétendue varie, est constituée, c. Lésions du périoste. — Il est épaissi, infiltré, hvpérémié, facilement décollable. C'est dans sa couche profonde, ostéogénique, que s'opère le travail inflammatoire qui va aboutir à l'abcès. Le pus, une fois formé, décolle la membrane de l'os, et peut arriver progressivement à constituer un véritable manchon purulent sur une vaste étendue, quelquefois sur toute une diaphyse (pandiaphysite suppurée). Nous l'avons vu pour le tibia s'étendre à la totalité de l'os et envahir les articulations du genou et du cou-de-pied. La communication peut se faire entre l'abcès sous-périostique et l'abcès inlra-médullaire, de même qu'elle peut s'établir avec une cavité voisine, un espace cellulaire placé à proximité. Tout ce que nous venons de dire se rapporte au processus général de l'ostéite

suppurative et n'a rien qui soit spécial à l'ostéomyélite de croissance. C'est là le mode de réaction banale du système osseux, en face d'une cause qui le fait suppurer. Aussi ces lésions périostiques, médullaires el osseuses sont-elles constantes. Elles deviennent pathognomoniques de l'ostéomyélite infectieuse, lorsqu'elles se doublent des caractères suivants, que nous allons passer en revue, dans les os longs, les os courts et les os plats.

•1° Os longs. — Les manifestations précédentes se font vers le cartilage de conjugaison : c'est une ostéite épiphysaire (Gosselin), ou mieux juxta-épipliysaire{Ga.met, Ollier). Elle apparaît dans cette région de la diaphyse qui est comprise, d'une part, entre la terminaison du canal médullaire et la face proximale du cartilage conjugué : région dite juxta-épiphysaire, bulbeuse de l'os (Lannelongue). De là, elle s'irradie des deux côtés, en haut et en bas, vers la diaphy.se et vers l'épiphyse. où elle va à la rencontre du cartilage de conjugaison et par où elle pourra pénétrer jusqu'à l'articulation.

Les lésions du cartilage de conjugaison ne sont, en effet, pas rares. Il peut devenir rosé, par propagation secondaire de l'inflammation; quelquefois il se ramollit, se perfore, se détruit même largement ou complètement. C'est, lorsque la suppuration est considérable et lorsque l'épiphyse et la diaphyse jouent librement l'une contre l'autre.

FiG. 2iû — Ai'Uculation co.xo-fémorale normale. — Exlrémilé supérieure du fémur avec ses cartilages d'accroissement.

, synoviale. — 2, lête fémorale. — 5, carlilage de conjugaison. — -i, grand Irochanter avec son cartilage d'accroissement. — 3, petit troclianter avec son cartilage d'accroissement. — 6, acétabulum. — 7, diaphyse fémorale. — 8, zone ju.xta-épiphysaire.

OSTÉOMYÉLITE INFECTIEUSE AIGUË.

Chassaignac compare ces perforations du cartilage à des trous faits à l'emportepièce, et Lannelongue qui a suivi leur formation, décrit, dans une étude préliminaire, la déformation en godets au niveau de laquelle le cartilage aminci se montre privé de sa couche profonde calcifiée.

C'est par cette voie de propagation que la suppuration arrive, parfois, à envahir V articulation voisine. L'invasion articulaire peut cependant se faire aussi, et nous croyons plus souvent encore, par l'intermédiaire d'un abcès souspériostique. Il faut, d'ailleurs, se rappeler ici les rapports anatomicjues entre les cartilages de conjugaison et les capsules articulaires. On comprend facilement que telle région juxtaépiphysaire, qui est située, tout entière clans l'articulation voisine, comme celle de l'extrémité supérieure du fémur pour l'articulation coxo-fémorale (fig. 245), s'accompagne fatalement d'arthrite à la moindre trace d'inflammation. Sézary {Lyon méd., 1870), dans ses recherches fort intéressantes sur les rapports des synoviales articulaires avec les cartilages conjugaux, rapports cjui, pour quelques articulations, varient suivant l'âge des sujets, a nettement indiqué le mécanisme de ces complications articulaires.

La suppuration, lorsqu'elle est abondante, peut produire d'autres accidents dont un des principaux consiste dans le décollement épipliysaire. Cette disjonction se produit à la suite de la disparition du cartilage, après la destruction de tous les liens qui réunissent épiphyse etdiaphyse; cette dernière est alors disjointe et luxée par les muscles. C'est par le même

mécanisme que s'opère le décollement des apophyses, par exemple celui du grand trochanter qui est le plus fréquent. Mais, fait intéressant, qui ne peut s'expliquer que par un ramollissement inflammatoire plus complet de l'os à ce niveau, la séparation de l'extrémité et de la diaphyse peut se faire au-dessus du cartilage, dans la région juxta-épiphysaire même. Lannelongue, qui relate 5 cas de cette nature, signale l'intégrité du cartilage épiphysaire. Est-ce que dans ces faits il ne s'agirait pas de la lésion que nous allons immédiatement esquisser : la fracture spontanée.

Cette fracture, qui s'opère dans un os atteint d'ostéomyélite, se remarque principalement à la diaphyse et pendant la convalescence, au moment où le malade commence à marcher; c'est le tiers supérieur ou le tiers inférieur de la région diaphysaire qui est atteinte dans cet accident toujours tardif. Les os fracturés sont, par ordre de fréquence : le fémur, le tibia, l'humérus, etc. Ils deviennent le siège de déformations souvent assez complexes lorsque la fracture guérit, ce qui est possible. Lorsque la solution de continuité s'est produite en plein foyer de suppuration, elle peut exiger une amputation ou une désarticulation. Le trait de fracture siège d'habitude dans un point de nécrose, ou dans une portion en apparence saine, mais qui a été minée par le travail de l'os-

FiG. '2U. — Coxalgie oslco-myclilique aiguë.

Décollement épiphysaire. — Tète fémorale presque intacte, baignant dans le pus. — Le col du fémur raréfié, méduUisé par des lésions infectieuses aiguës a disparu en partie. — (Pièces recueillies dans une résection de la hanche, chez un enfant de quatorze ans.)

OSTÉITES DE CROISSANCE. — OSTÉOMYÉLITES DE L'ADOLESCENCE.

téite raréfiante. Ces altérations diminuent la résistance de l'os qui se rompt au moindre prétexte traumatique (marche, contraction musculaire). A côté de ces ruptures osseuses, il faut placer des inflexions, des coudures plus ou moins marquées de l'os malade, qui siègent au niveau des régions juxta-épiphysaires et qui remontent à des hauteurs variables, sur la diaphyse. Elles reconnaissent le même mécanisme : le défaut de résistance

Fie. 2U bis. — Séquestre de toule la diaphyse libiale droite, d'un enfant de U ans, frappé d'ostéomyélite infectieuse, aiguë, bi-polaire, avec décollement spontané des deux épiphyses ; supérieure et inférieure.

F:g. 2^15. — Coudure de l'extrémité supérieure du fémur droit par ramollissement inflammatoire.

FiG. 2J6. — Nécrose diaphysairc après une ostéomyélite aiguë de l'extrémité supérieure de l'humérus.

du squelette, par ostéite médullisante. La figure 245 qui l'eproduil une pièce de notre musée, est un beau spécimen de ce genre de déformation.

Mais l'accident le plus fréquent de l'ostéomyélite, c'est la nécrose. Elle est engendrée par un double processus : la destruction des vaisseaux existant dans les canaux de Havers, au début, au moment de l'installation de la suppuration

OSTÉOMYÉLITE INFECTIEUSE AIGUË.

(il s'agit avant tout d'un processus infectieux, voy. chapitre Nécrose), et plus lard, l'ostéite condensante, réactionnelle, qui étouffe l'élément vasculaire. Il en résulte, la formation de séquestres, dont l'étendue en longueur et en largeur, ainsi que le siège, sont exactement proportionnels à l'aire du territoire osseux, dans laquelle les phénomènes anatomo-pathologiques qui viennent d'être indiqués, se sont développés. Localisés dans la région juxta-épiphysaire sous forme de parcelles, ils peuvent acquérir les dimensions de la diaphyse elle-même, qui n'est plus qu'un os mort.

Lorsque le processus ostéomyélitique a épuisé son action, l'os atteint entre dans une nouvelle phase, l'ère de la réparation. La moelle sous-périostique, intra-osseuse, médullaire à proprement parler, dont l'activité avait été suspendue, récupère ses propriétés ostéogéniques. Elles semblent même avoir été exaltées par l'inflammation qui les a un moment troublées ; c'est ainsi qu'elles fournissent des couches sous-périostiques suffisam- ^^

ment épaisses et assez rapidement formées, pour inclure et W|

invaginer dans leur sein, le séquestre diaphysaire. C'est ainsi ^^^

que la moelle de Havers produit l'ostéite condensante, répa- t^K^

ration dangereuse si elle dépasse le centre, en ce qu'elle redeviendra elle-même une cause de nécrose; c'est ainsi, enfin, que la substance du canal médullaire peut produire aux confins du canal central, un véritable os compact. Mais l'excitation post-inflammatoire des éléments nobles de l'os n'est pas constante ; l'ostéomyélite peut avoir été assez intense pour frapper de mort une partie des organes reproducteurs. Alors, dans les points où la réparation est impossible, se trouvent des pertes de substance dont les plus fréquentes siègent dans l'os périostique et conduisent de la périphérie au canal central ou au séquestre invaginé. C'est là ce que Wiedmann appelait les cloaques ou les égouts. Enfin, lorsque la destruction du bain de moelle dans lequel plonge l'os, a été totale, la reproduction ne peut se faire ; une fois éliminé, le séquestre, qui dans ce cas représente la totalité de la diaphyse, laisse une place vide indéfiniment inoccupée.

2° Os courts et os plats. — Les considérations précédentes sont, en tous points, applicables à l'ostéomyélite des os courts et plats, qui possèdent une région juxta-épiphysaire : processus histologique, aspect macroscopique, suppuration à la région bulbeuse, décollements épiphysaires, séquestres, périostoses, etc., toutes ces lésions peuvent être retrouvées, sur des phalanges, des calcanéums, des vez-tèbres, des maxillaires inférieurs, des omoplates, des os iliaques, etc., frappés par la maladie. Chez un jeune homme de dix-sept ans, j'ai en opérant un phlegmon ostéomyélitique du pouce droit, trouvé toutes les épiphyses, y compris celle du premier métacarpien, flottantes et baignant dans le pus (fig. 247).

^IG.247. — Poly-ostéomyéliLe purulente aiguë. — Phlegmon ostéomyélitique suppure avec décollement épiphysaire du squelette du pouce, y compris le premier métacarpien, chez un jeune homme de dix-sept ans.

Symptômes. — Les manifestations de l'ostéomyélite ne sauraient être décrites dans le même cadre. On peut dire que deux individus, simultanément frappés, différeront l'un de l'autre par quelques sjanplômes. La distinction est quelquefois même si grande qu'il est permis de se demander si l'on a bien

734 OSTÉITES DE CROISSANCE. — OSTEOMYELITES DE L'ADOLESCENCE

affaire à la même maladie. Il existe, en effet, comme nous l'avons dit, des formes diverses, et les symptômes varient suivant la dose et la virulence de l'agent pathogène. C'est ici que doivent trouver place et réminiscence les expériences bactériologiques, qui nous ont montré l'échelle de la gravité des inoculations staphylococciennes, suivant la valeur de la culture. Il ne saurait être douteux que ce qui se passe dans le laboratoire trouve son homologue dans les réactions microbiennes au sein de l'organisme humain.

Depuis une intoxication générale dans laquelle les viscères sont le siège des désordres principaux et dans laquelle les os semblent à peine touchés, jusqu'aux cas cliniques de simple hyperostose, en passant par les abcès limités, sous-périostiques, les séquestres plus ou moins volumineux, les fractures spontanées, etc. : tout révèle une infection dont la nature est identique, mais dont l'intensité varie.

Il n'en est pas moins vrai que, sur le terrain clinique, l'ostéomyélite n'est pas rare, mais qu'elle mérite une description spéciale pour chacune de ses formes. Nous les passerons minutieusement en revue, en décrivant d'abord la manifestation la plus habituelle, puis chacune de ses allures moins ordinaires, en allant dans ce dernier groupe des cas bénins aux faits dune gravité excessive et si grande qu'ils sont considérés comme des complications.

La douleur et la fièvre, que nous avons vue s'élever à 41 degrés, parfois des vomissements comme dans toutes les intoxications graves, ouvrent la scène. L'hyperthermie et son cortège de symptômes classiques sont souvent tels, que Je malade ressemble à un typhique; si l'élément douleur n'est pas recherché, les malades sont alors, dans les hôpitaux, envoyés par erreur, dans les salles de médecine. Elévation considérable de la température, pouls petit et rapide, céphalalgie, soif, langue sèche, stupeur, délire, etc., tout est fait pour un faux diagnostic.

Mais la douleur C|ui a été dominée par l'autre symptôme va acquérir de l'intensité. Elle empêchera les mouvements, la pression arrachera des cris, une sensation de brisure accompagnera l'exploration chirurgicale des régions juxtaépiphysaires, ses localisations, son acuité mettront sur la voie de la maladie. Là, en effet, en ce point particulier où, comme l'a fait remarquer Chassaignac, l'os semble se briser, existe du gonflement, qui d'abord dur et circonscrit, s'assouplit, devient mou, en même temps qu'il diffuse en cercle et qu'il suit la longueur de l'os. La peau ne tarde pas à se marbrer, à rougir et à prendre une couleur vineuse, lorsqu'elle n'est pas séparée du squelette par une couche trop épaisse de tissus. Alors, il sera bien rare que le chirurgien n'arrive pas à sentir la fluctuation, car, à partir de ce moment, le pus est collecté et donne lieu à tous les signes physiques classiques, d'une poche liquide. Un bourrelet limite la collection; est-ce une barrière, est-ce plutôt un signe d'agrandissement excentrique? Il est plus probable qu'il indique une sorte de tendance à la limitation des phénomènes locaux. Une incision étant faite, ou bien l'ouverture spontanée s'étant opérée, du pus s'écoule, plus ou moins lié, parfois de teinte roussâtre, avec de petits grains osseux, séquestres pulvérulents, dont la présence est moins fréquente que celle des gouttelettes de graisse, provenant du canal médullaii'e. Laisse-t-on reposer le pus dans une éprouvette, dans un verre, ces gouttelettes huileuses forment à la surface du liquide une couche caractéristique. Au fond de la poche une fois évacuée, l'os se révèle dénudé, souvent irrégulier, et donnant au stylet qui le percute, un son sec.

Après une période plus ou moins longue de suppuration, la maladie s'apaise.

OSTEOMYELITE INFECTIEUSE AIGUË. 755

en laissant la prolongation affaiblie de ses symptômes locaux : c'est-à-dire, une listule ou plusieurs orifices pour l'écoulement du pus.

ilais voici une des formes atténuées de l'affection. Nous empruntons sa description à l'article que M. Gosselin lui a consacré. « Après une période de fièvre, de douleur et de gonflement diffus profond, qui a duré de 15 à 50 jours, on voit les phénomènes s'amoindrir. La résolution se fait et le malade ne conserve qu'une hyperostose, quelquefois avec ankylose, s'il y a eu propagation à l'articulation. » Comme on le voit, il n'y a ni abcès, ni nécrose, mais la fracture spontanée est possible, et alors il est parfois fort difficile de ne pas confondre l'ostéomyélite avec l'ostéosarcome.

A un degré plus élevé de l'infection, la période de réaction générale étant à peu près celle que nous avons décrite plus haut, l'os suppure, mais l'abcès est sous-périostique, et la maladie prend le cachet que voulait lui imprimer Chassaignac en la difl'érenciant de son ostéomyélite. Pour la majorité des chirurgiens qui ont eu l'occasion d'observer des formes de cette nature, la nécrose sous-jacente serait l'exception : le processus qui est resté confiné dans la couche sous-périostique, paraît n'avoir pas été assez intense pour détruire toutes les sources nutritives de la portion d'os adjacente à l'abcès. Cependant, il convient de suivre de tels malades un certain nombre d'années après la première manifestation, pour être sûr de l'absence de séquestre.

Gosselin, à qui il faut rapporter l'honneur de la dissociation des différents aspects cliniques, de l'ostéomyélite aiguë, voulait admettre une variété dans laquelle la suppuration se produisait sur la face externe du périoste, l'os n'étant pas dénudé. Je ne sache pas que la périostite ait jamais été rencontrée dans une ostéite de cette nature, elle existe sur les côtes, mais elle est alors une manifestation tuberculeuse, aussi n'insisterons-nous pas à son sujet. On voit encore d'autres formes plus atténuées de l'infection ostéomyélitique, dans lesquelles la réaction locale fait plus ou moins défaut. Si l'on se reporte à la palhogénie des douleurs et de la fièvre de croissance, on constatera qu'un lien commun, Vutfection staphylococcienne, réunit ces lésions osseuses, si différentes dans leurs manifestations, depuis les douleurs ostéalgiques, avec ou sans le gonflement des extrémités osseuses, depuis l'ostéopériostite superficielle, circonscrite, etc., jusqu'à l'ostéomyélite suraiguë.

Nous arrivons à la forme où la suppuration osseuse est accompagnée de nécrose : c'est la troisième variété clinique de Gosselin. Les séquestres ont des aspects différents, cylindriques ou aplatis, sous forme de colonne, de couvercles, de copeaux, plus ou moins longs, plus ou moins larges, plus ou moins épais, superficiellement placés ou invaginés dans la profondeur, ils sont tous durs et terminés par des aiguilles piquantes qui les font ressembler aux constructions gothiques. C'est leur présence qui entretient les fistules et occasionne les suppurations interminables des os.

En remontant les degrés de cette échelle de gravité, nous rencontrons la quatrième variété. Elle est caractérisée par l'envahissement du cartilage épiphysaire, sa perforation comme à l'emporte-pièce, sa destruction partielle et totale : état grave à un double titre, parce qu'il compromet l'accroissement ultérieur du membre, qu'il s'accompagne souvent d'un envahissement de l'articulation voisine et qu'il est doublé de phénomènes généraux de la plus haute gravité.

Enfin, l'expression la plus haute de l'intensité de la maladie est fournie par la forme locale, à laquelle Klose (de Breslau) a donné le nom suggestif de décolle-

lA. PONCET.-i

TÔO OSTÉITES DE CROISSANTE. — OSTÉOMYÉLITES DE L'ADOLESCENCE.

ment aigu des épiphyses. Destruction du cartilage de conjugaison, comme dans la quatrième variété, et aussi disparition du périoste, disjonction de la diaphvse et de Tépiphyse, souvent luxation de la diaphvse, telles sont les lésions qui caractérisent cette variété d'ostéopériostite juxta-épiphysaire aiguë.

On a ATI que le signe de la fracture spontanée n'a pas été considéré par les chirurgiens comme digne d'établir une étape et de fixer une période dans l'évolution de la maladie. Elle est, en effet, de toutes les phases et peut se montrer aussi bien dans la forme la plus simple, avec pure hyperostose. que dans les suppurations étendues et profondes. Retenons, à ce propos, la différence de leur gravité : susceptible de consolidation lorsqu'elle se fait dans une portion d'os sec, la fracture peut se compliquer d'accidents infectieux mortels, si les fragments plongent dans un foyer purulent.

Avec cette dissociation symptomatique empruntée à Gosselin, il s'en faut que nous ayons été complet sur l'évolution de l'ostéomyélite. Il est encore nécessaire de faire remarquer que le plus souvent un seul os est envahi, mais aussi il est permis de voir, dans le cours de la maladie, des os de différentes régions se prendre successivement, témoignant ainsi de la dilTusion générale du virus et de l'infection de Forganisme.

D'autre part, le même os, dont une extrémité a d'abord été touchée, peut être envahi à son extrémité opposée par propagation de Fostéite à travers la diaphyse entière : cette variété locale constitue une forme d'ostéite bipolaire.

Nous avons vu l'importance que les chirurgiens ont attribuée aux formes locales de la maladie, ilais cette division, qui indique une connaissance exacte et approfondie des manifestations extérieures de celle-ci, n'existe plus pour les signes que l'on appelle généraux. Ces derniers sont considérés comme des complications. C'est dire que nous sommes bien moins éclairés et renseignés sur les localisations viscérales que sur les localisations osseuses de l'ostéomyélite. Il nous semble, cependant, que l'empoisonnement est général, si nous pouvons employer ce mot, qu'il est constant, ainsi que l'atteste l'expérimentation, et qu'il pourrait être subdivisé, s'il était mieux connu dans ses manifestations, en autant demodalités que nous en avons décrites localement. Assez faible pour disparaître en quelques jours et céder le pas aux lésions osseuses, il peut ailleurs conserver une physionomie inquiétante, atteindre profondément le rein, le cœur, le foie, etc. : Ce ne sera, quelquefois, que dans le cours de l'ostéite proprement dite, qu'il se révélera intense et redoutable par de l'albumine dans les urines, des signes de péricardite ou d'endocardite ou qu'il prendra l'aspect d'une pyohémie, d'une septicémie. Ces symptômes, qui seront souvent primitifs et initiaux, pourront aussi n'apparaître que secondairement et comme complications de la maladie locale ayant servi de foyer d'infection.

Primitif et secondaire, l'envahissement microbien du milieu intérieur se traduit par les signes généraux classiques de la maladie. L'intensité de ces signes est en rapport avec le degré de la virulence, la désorganisation d'un organe ou de plusieurs viscères peut lui succéder. Il ne faut pas voir dans ces faits des exceptions, ils constituent au contraire la règle, et ce qui est étonnant, c'est que les maladies du cœur et des reins, reconnaissant cette origine, n'aient pas été plus fréquemment constatées. Giraldès a signalé des cas de péricardite, ^layor a vu une endocardite ulcéreuse, Campenon une endocardite végétante, Benoît indique la dégénérescence des reins, du foie. etc. ]\Ionnet insiste sur la néphrite d'origine ostéomyélitique. Les détails que nous avons donnés plus haut relali-

OSTÉOMYÉLITE INFECTIEUSE AIGUË. 73Î

vement aux mœurs du microbe pathogène, dans le milieu intérieur et les viscères, nous fournissent l'explication nette de ces atteintes profondes, dont nous pourrions multiplier les localisations.

Marche et terminaisons. — D'après les considérations précédentes, il est clair qu'autant de formes, autant d'allures de la maladie. L'infection intense peut foudroyer le malade, avant que la localisation morbide ait eu le temps de s'installer. C'est l'histoire du lapin qui reçoit une trop forte dose d'une culture très jeune de staphylocoques : les staphylocoques sont partout, dans le sang et dans les organes, le temps seul leur a manqué, pour entraîner la suppuration d'une ou plusieurs régions juxta-épiphysaires. Il est vrai que la marche habituelle est la suivante : symptômes généraux accentués, suppuration établie au bout de quelques jours et détente rapide après l'ouverture de la collection, puis continuation de la maladie locale, en même temps que l'intoxication générale s'amende.

La mort est possible dans cette dernière forme: la pyohémie, la septicémie, des embolies graisseuses, etc., ces banales complications des plaies, peuvent emporter le malade et, s'il résiste, il est encore exposé, plus tard, aux dégénérescences viscérales, que l'on observe chez les sujets qui suppurent pendant longtemps. La guérison est souvent temporaire, à en juger par la disparition de la suppuration et par l'occlusion des fistules. On croirait volontiers à une guérison définitive, mais elle n'est qu'incomplète, la scène recommence à des intervalles plus ou moins éloignés : nouveaux abcès, nouvelles fistules, nouveaux séquestres, l'ostéomyélite devient de la sorte chronique; nous en étudierons plus tard la physionomie.

Diagnostic. — Étant donnés les symptômes éclatants de l'ostéomyélite aiguë, à son début, on comprend que les erreurs de diagnostic soient faciles avec les maladies qui commencent par un caractère bruyant. La fièvre typhoïde, les fièvres éruptives, la méningite sont dans ce cas. On doit donc songer à une erreur possible de diagnostic. Un seul signe servira à fixer le chirurgien, en pareil cas et à cette période, ce sera la recherche méthodique de la douleur dans les régions juxta-épiphysaires des os longs ou sur les os courts ou plats qui peuvent être atteints d'une ostéomyélite infectieuse. Tout adolescent, tout enfant présentant les signes dits typhiques, devra être examiné sous ce rapport. La constatation d'un simple point douloureux, aussi restreint qu'il puisse être, éveillera l'idée d'une ostéomyélite.

Le diagnostic est plus facile, lorsqu'il existe des signes locaux : gonflement, œdème, etc. Il devient à peu près certain, lorsque l'état actuel du sujet a succédé à un traumatisme d'un segment du membre.

On a maintes fois confondu une ostéite infectieuse avec une arthrite rhumatismale. Dans cette dernière maladie, les phénomènes généraux sont moins intenses et plusieurs articulations sont habituellement envahies.

C'est avec le phlegmon diffus que pourrait être confondue l'ostéomyélite arrivée à la phase suppurative, dans laquelle se trouvent réunis les signes cardinaux de la suppuration ; mais, sans parler de la localisation de ces deux maladies dans des tissus dilTérents, ni du faciès propre au phlegmon difTus, ni de sa consistance, nous ferons remarquer que la propulsion en bas et en haut des segments de membre, est douloureuse dans l'ostéomyélite et ne l'est pas dans le phlegmon. Enfin, signalons un signe propre à l'ostéomyélite, sur lequel Lanne-

TR.*.ITÉ DE CHIRURGIE, 2« édit. — II. • 47

7ù« OSTEITES DE CROISSANCE. — OSTEOMYELITES DE L'ADOLESCENCE.

longue a attiré rattenlion : le développement du réseau veineux sous-cutané par gène de la circulation, en retour, inlra-osscuse.

Ce ne sera pas tout d'avoir constaté et reconnu Tostéomyélite, il faudra aussi faire le diagnostic de ses formes locales, de son étendue possible, de sa multiplicité ; on devra également se renseigner sur l'état du cœur et des reins, établir, en un mot, le diagnostic des complications, ce qui exigera une surveillance attentive.

Pronostic. — Le pronostic dépendra de deux conditions : de la forme de maladie et de la rapidité du traitement. Les formes graves traitées à temps, rétrocèdent dans la majorité des cas et ne tuent pas le malade. Il est cependant des ostéomyélites à marche suraiguë, contre lesquelles l'intervention semble illusoire; d'ailleurs l'affection osseuse n'est pas encore commencée et, -ce qui domine la scène, c'est l'état général pour lequel la thérapeutique exclusivement d'ordre médical, est à peu près impuissante.

Quelle que soit la variété clinique, le pronostic ultérieur sera toujours réservé en vue des accidents imprévus, des retours locaux aggravés, et des manifestations générales qui sont loin d'être rares dans la phase prolongée de l'ostéomyélite.

Traitement. — Nous passerons sous silence le traitement à opposer à l'intoxication générale, bien qu'elle soit tout et doive au premier rang préoccuper le chirurgien. Nous ne savons pas, en effet, stériliser le milieu intérieur ni faire l'antisepsie, lorsqu'il est envahi par le staphylocoque et le streptocoque. Jusqu'à ce que nous ayons acquis sur ce point capital des notions qui nous manquent aujourd'hui, nous ne pourrons opposer à la maladie qu'un traitement local pour ses diverses localisations.

La conduite du chirurgien mis en présence d'une région juxta-épiphysaire suppurée a varié suivant les époques. J.-L. Petit trépanait, mais le plus grand nombre des chirurgiens incisait seulement le périoste. Chassaignac, qui avait vu les formes graves, et qui observait à une période où les complications des plaies étaient fréquentes, proposait des opérations rapides, radicales, ayant pour but de délivrer le patient dans les plus brefs délais. A cette époque, la pyohémie était la règle dans les plaies osseuses suppurées ; aussi pratiquait-il, dans les cas graves, l'amputation ou la désarticulation. M. Ollier, dès 1876, en s'occupant de cette question, disait qu'au début de cette maladie, on pouvait se contenter de larges débridements périostiques, mais qu'il ne fallait pas « hésiter à aller jusqu'à la moelle, si l'infiltration du tissu spongieux et l'aspect gris, mais non vasculaire du tissu compact baignant dans le pus, indiquent la nécrose de la (liaphyse. On trouvera alors, ajoutait-il, du pus dans le canal médullaire et l'issue de ce pus sera le seul moyen de faire cesser les phénomènes infectieux et de prévenir une nécrose plus étendue. »

Lannelongue n'est pas aussi éclectique. Il est partisan de la trépanation à outrance, il la fait toujours dans la région bulbeuse, après l'incision périostique, et il la pratique encore dans la diaphyse pour ouvrir le canal médullaire; il fait même, au moindre motif, un second orifice à ce canal. Deux trépanations au moins, après l'incision des couches superficielles et du périoste, telle est l'intervention qu'il considère comme généralement indiquée. Karewski, Bergmann font le curage systématique de la cavité médullaire.

OSTÉOMYliLITE INFECTIEUSE AIGUE.

Les opérations dont nous venons de parler ne s'adressent qu'à la première période de l'aU'ection des os longs. Il nous semble, d'après nos observations personnelles, que l'on ne saurait être absolu. Au début de l'apparition des accidents saisis sur-le-champ, il faudra se contenter de l'incision du périoste. Si la maladie locale est vieille de quelques jours, il y a des chances pour que les parties profondes aient suppuré, et alors une ou deux applications de trépan seront indiquées et serviront, dans le doute, à assurer l'état du tissu spongieux. Il vaut mieux, en elTet, faire une trépanation inutile que de ne pas faire une trépanation qui serait utile. C'est là d'ailleurs, ime opération sans gravité locale, et qui ne trouve pas, en elle-même, des motifs sérieux de réprobation. On ne négligera pas l'emploi de la bande (i'Esmarch, qui favorisera l'exploration de l'os et facilitera la re("onnaissance des parties malades.

Mais quelle i-onduite tenir lorsque la suppuration est très abondante, lorsque la diaphyse est dénudée sur une vaste étendue et lorsqu'elle semble, même au début, frappée de nécrose? En présence d'un état général grave, l'indication urgente est de supprimer le foyer qui devient un nouveau centre d'infection. C'est pour des faits de ce genre qu'on a proposé la résection hâtive, précoce de la diaphyse. Ce sont ces cas qui ont permis aux chirurgiens d'extraire des tibias dans presque toute leur étendue. Le tibia est l'os de prédilection de ces variétés malignes. La diaphyse enlevée, le conduit périostique, lorsque le périoste n'a pas trop soulïert, reconstitue l'os, si bien que dès régénérations ont été observées, à la suite desquelles la longueur du membre paraissait avoir relativement peu souffert. Les greffes osseuses, humaines et animales doivent être essayées. Au Congrès français de chirurgie (188C- 1889), j'ai montré le bénéfice que l'on pouvait ^'o 2is — Vniheimt loinai uoib

... n. , 1 1 »• 1 ans oiius 1 abidlion di ladiaiilnso

retu-er des grefles osseuses après une ablation de ddc Upipinse masure du nbio toute la diaphvse et de l'épiphyse inférieure du Tibia de nom eiit fomntiun.p.cioui

. - k 1 ^ complet de la fonction. (Congrus de

tibia. cbirurgic. Paris, I8S9.) (Voy. iig. 237.)

Enfin, lorsque la suppuration s'est étendue à travers les cartilages de conjugaison et les épiphyses juscju'aux articulations voisines, il faut ouvrir et drainer largement les articulations. Tout en se montrant très économe dans l'ablation des parties osseuses malades, on doit savoir sacrifier les tissus qui, par leurs lésions infectieuses, peuvent, dans les formes graves, compromettre la vie du malade. Dans un cas de ce genre, nous avons dû enlever la totalité du tibia, diaphyse et épiphyses chez un enfant de dix ans (P. Jacob).

Quant aux pertes de substances consécutives à la trépanation, elles doivent être réparées le plus tôt possible, soit par l'ostéoplastie, soit par les greffes, soit même par le plombage de l'os.

L'arthrotomie suffit, toutefois, pour des suppurations articulaires qui dépen-

740 OSTÉITES DE CROISSANCE. - OSTEOMYELITES DE L'ADOLESCENXE.

dent de l'infection générale, et ne sont point le l'ait d'une propagation de voisinage. S'agit-il d'une ostéite bipolaire s'accompagnant de pandiaphysite et de suppuration des deux articulations adjacentes, on doit être très réservé sur la reconstitution du squelette en levé. Au point de vue fonctionnel, il faut établir une grande diiïérencc.

comme le montrent nos dessins, entre la régénération osseuse après l'ablation de la totalité de la diaphyse cl d'une épiphyse, et l'ablation de la diaphyse avec ses deux épiphyses. Les faits de cette dernière catégorie sont exceptionnels.

Aujourd'hui, on réserve les ampu-

Fie 2i9 — Paul Jicob quinze mois après labliUonde li lotalitc du tibii diaphyse el ses dcu-\ cpiphjses poui une ostéomyélite infectieuse. — Régénération incomplète de l'os enlevé. — L'enfant marche bien avec un tulcur à point d'appui ischiatiquc.

l"ii;. iaO. — Paul Jncob. huit ans après l'opération. — Tibia représenté par une lame osseuse incomplète cl insuflisanle pour supporter le poids du corps. (Aucun accroissement du tibia néoformé depuis l'opéraiion.) La tète du péroné s'est lu.xée par en haut, elle remonte de 6 à 8 centimètres sur la face externe du fémur. — L'opéré marche très bien, il peut faire de longues courses, avec lui luleur à point d'appui ischialique.

tations pour les cas où un état général très mauvais s'allie à un étal local des plus graves : envahissement de plusieurs os et de plusieurs articulations, décol-

lement des parties molles par des infiltrations purulentes qui tiennent tout le segment du membre. Ces cas sont rares; on peut les voir au membre supérieur où des ostéo-arthrites de la main se combinent avec des osléo-arthrites de l'avant-bras et du coude; ils seront justiciables de l'amputation du bras. On les rencontrera encore aux membres inférieurs dont les os et les articulations du tarse, de la jambe et du genou pourront être simultanément envahis. L'amputation de la cuisse sera alors pratiquée.

Nous désirons, avant de terminer ce paragraphe du traitement, faire remarquer l'importance et la nature de l'intervention dans les ostéomyélites de certains os plats. Nous voulons parler des ostéites des os du crâne, du frontal, du temporal en particulier. Il est à remarquer que la suppuration envahit ici les deux faces dé l'os et qu'avec un abcès extérieur coexiste entre la dure-mère et l'endocrâne une nappe de pus. On comprend que la trépanation soit la seule opération rationnelle, capable d'ouvrir ces deux foyers et de faire cesser les accidents cérébraux habituels.

Pour l'os iliaque, l'omoplate, des incisions au point atteint suffisent souvent. Cependant pour l'os coxal on pourra pratiquer des trépanations dans les cas où le pus occuperait la fosse iliaque interne.

L'ostéomyélite du calcanéum, de la rotule, est facile à ouvrir. Il en est ainsi lîour les ostéites de l'arc postérieur des vertèbres; mais il n'en est plus de même pour celles qui atteignent le corps de la vertèbre, surtout si cette dernière dépend de la portion dorsale. L'intervention est alors, le plus souvent, impossible.

Il faut distinguer deux formes principales, dans l'évolution symplomatique de l'ostéomyélite prolongée :

i" L'ostéomyélite prolongée consécutive à une attaque d'ostéomyélite aiguë.

2° L' ostéomyélite chronique d'emblée.

Les principaux travaux publiés sur cette variété d'ostéite sont les suivants :

L.\NNELONGUE et CoMDY, Dc l'oslcomyélile prolongée ou chronique. In Arch. gén. de méd., 1879. — Reclus, Dc l'osléomyélile prolongée. In Gaz. hebd.. 1882. — J.\boulay, Le microbe de l'osléomyélitc. Démonstration expérimentale de sa présence dans les foyers de l'ostéomyélite prolongée et dans quelques abcès chauds. Thèse dc Lyon, 1885. Expériences avec le pus d'une ostéomyélite prolongée'. In Province méd., 1887. — Trélat, Congrès français de chirurgie, 1885. — GoL.w, Abcès des os. Thèse de Paris, 1887. — Demoulin, De l'ostéomyélite chronique d'emblée. Thèse de Paris, 1888.

1° OSTÊOMYËUTE PROLONGÉE CONSÉCUTIVE A L'OSTÉOMYÉLITE AIGUE

Un grand nombre de vieilles ostéites sont de nature ostéomyélitique, et doi= vent être rangées dans une classe à part, à côté des ostéites tuberculeuses, syphilitiques et traumaliques. Il n'y a pas encore bien longtemps que la confusion était complète et que tout os qui suppurait était catégorisé parmi les alïec-

7i2 OSTÉITES DE CROISSANCE. — OSTEOMYELITES DE L'ADOLESCENCE.

lions scrofuleuses. Grâce à Gerdy, Gosselin, Ollier, etc., la dislinclion s'est accusée, Lannelongue et Comby ont su montrer la fréquence et les formes variées des reliquats du lyphus des membres.

Il s'en faut, en effet, que tout soit fini, lorsque les accidents ostéomyéliliques aigus se sont amendés : l'orage est apaisé, mais il a laissé dans la profondeur de l'os, des séquestres, des dépôts virulents qui ne sont qu'atténués, et qui peuvent devenir capables de manifester leur présence, à l'improviste.

Nature et pathogénie des accidents. — Le microbe pathogène de l'attaque aiguë (staphylocoque, streptocoque, etc.) a fini par s'atténuer au point d'être toléré par l'os qui semble guéri ou par lequel ne coulent plus que quelques gouttes de pus, et parles organes, le rein où il se cantonne volontiers.

Si l'on recueille de ce pus et de cette urine et qu'on les cultive, on arrive à retrouver l'agent premier de l'ostéomyélite aiguë, et avec lui il est possible de reproduire expérimentalement la forme mortelle de cette maladie; c'est ce qu'ont démontré les recherches et les expériences de Jaboulay. Sur trois malades porteurs de vieilles ostéomyélites, dont l'une datait de trente-quatre ans, cet auteur a retrouvé le staphylocoque initial et lui a redonné sa virulence première. Le microbe peut donc rester, à l'état latent, pendant une période indéterminée, mais tant qu'il existe, le danger n'est pas passé. C'est ce qui nous explique les récidives locales à longue échéance et les accidents généraux qui sont loin d'être rares. Nous allons en analyser les symptômes.

Symptômes ■ — Cette reviviscence microbienne peut se manifester de plusieurs façons :

Ce sont souvent des accidents douloureux accompagnés d'accès fébriles avec suppuration par une fistule, qui n'était qu'incomplètement fermée depuis la première poussée. Ils se montrent à une époque variable et tout à fait indéterminée. Ils peuvent se reproduire indéfiniment et malgré diverses interventions. En vingt-deux ans, un malade de Gerdy eut sept crises douloureuses et M. Ollieia trépané un vieillard qui avait eu, soixante-deux ans auparavant, sa première atteinte sur le tibia, dans lequel était creusée une cavité contenant un séquestre. Plusieurs fois je suis intervenu chez d'anciens ostéomyélitiques à tibia, à fémur, etc., hyperostosés, chez lesquels la lésion première remontait à trente et quarante ans.

Habituellement les symptômes locaux sont tout dans ces ostéites; cependant accidentellement se produisent des complications générales des plus graves, dont rendent bien compte les recherches expérimentales. Des malades, porteurs de ces vieilles ostéomj'élites, ont été brusquement pris d'infection générale et ont succombé avec des suppurations viscérales, principalement rénales, disséminées.

L'ostéomyélite prolongée se montre sous forme d'hyperoslose, d'abcès des os, ou de nécrose.

L'hyperostose peut être totale et enlourer la diaphyse dans toute sa longueur. Le plus souvent elle est partielle et va s'atlénuant d'une épiphyse à la diaphyse. Au lieu d'occuper toute la circonférence de l'os auquel elle donne la forme globuleuse, elle peut n'être localisée que sur un point de celle-ci. Dure et éburnée par places, elle est ailleurs molle et spongieuse ; l'ostéite condensante s'y mélange ù l'ostéite raréfiante. Cependant l'hyperostose, à l'état isolé, n'indique pas qu'un travail inflammatoire s'opère dans la profondeur du système osseux.

OSTÉOMYÉLITE PROLONGEE OU CHHOMyUE. 743

elleesl le témoin d'une ancienne ostéo-périostite dont la cause peut èlre actuellement éteinte. Si cette dernière persiste, il se joint à l'hyperostose d'autres signes subjectifs, qui mettent sur la voie des nouvelles lésions.

L'élément douleur est, dans l'espèce, d'une importance capitale. Il est caractéristique de l'afiection appelée : abcès des os, de rosléite névralgique. Ces deux termes doivent, en effet, être rapprochés, le second indiquant souvent une forme atténuée du premier. Si les symptômes sont à peu près semblables, le traitement est absolument le môme. Le plussouvent, c'estl'extrémité inférieure du fémur qui est atteinte:

mais les deux régions juxta-épiphysaires de cet os peuvent être en même temps intéressées, l'ostéite sera alors bipolaire. Les lésions atteignent le périoste, le tissu osseux proprement dit , la moelle centrale. La périostite est circonscrite et donne lieu à un épaississement limité ; quelquefois cependant il s'y mêle du pus et même des fongosités. L'abcès souspériostique peut, en eflet, exister là comme dans la forme aiguë, seul ou associé à des lésions profondes; et souvent il a suffi d'un simple débridemenl pour guérir les souffrances des malades.

Mais c'est dans le bulbe de l'os que se trouvent les principales altérations, elles sont de diverses espèces : ostéite raréfiante et médullisante avec friabilité du tissu spongieux, agrandissement de ses alvéoles qui sont pleines d'une moelle rouge, l'ostéite fongueuse avec bourgeonnement de la moelle; l'ostéite raréfiante suppurée, l'ostéite raréfiante, nécrotique, avec de petits séquestres vasculaires et vivants; enfin le véritable abcès des os avec du pus collecté. Il y a là comme une gamme de lésions qui sont semblables entre elles par leur pathogénie.

Fir,. 2:il. — Cùli s;iin. Fie. iy2. — Cùlù m.-il:..lc.

FiG. 2o1. — Côté sain rendant plus nellc, par comparaison, la déformation de l'avanl-bras gauclie.

FiG. ■2.S2. — Arrêt d'accroissement du cubitus, à la suite d'une ostéite juxta-épipliysaire de l'extrémité inférieure de cet os. — Continuation de l'accroissement du radius, qui s'est contourné sur lui-même, retenu qu'il était, par ses attaches à l'e-xlrémilc inférieure du cubitus. (X. Poncet, Lyon médical, 187-2.)

Ui OSTÉITES DE CROISSANCE. — OSTÉOMYÉLITES DE L'ADOLESCENCE.

Quelquefois les abcès se transforment, s'enkystent, et leur contenu devient séreux. On ne trouve parfois qu'une simple altération graisseuse de la moelle avec raréfaction du tissu spongieux et amincissement du lube diaphysaire, ou bien la moelle présente l'altération gélatiniforme.

Il s'agit de lésions variées, souvent mélangées, qui sont enserrées, dans des

bandes de périoslosc, blindées par un épaississement de tissu compact qu'il est nécessaire de traverser pour arriver jusqu'à elles.

Elles engendrent des phénomènes douloureux des plus caractéristiques. La douleur peut être spontanée, elle est profonde, accompagnée d'exacerbalions nocturnes, quelquefois périodiques avec irradiations dans le membre : elle donne alors à l'osléile le nom de névralgique dont la cause, ainsi que l'ont montré Ollieret Perret, tient à rélranglcment des parties enflammées, car le débridement, la trépanation la fait disparaître. La douleur peut cire provoquée, il existe habituellement sur l'os une zone limitée où la pression la réveille et l'aggrave. En ce point, on constate parfois du gonflement, mais ce dernier peut manquer, alors même que l'indication de l'intervention est urgente et impérieuse. Il n'est pas rare de voir les parties molles, respectées et normales. Enfin la fièvre, si elle existe, indiquera que l'on a affaire à la forme suppurative de l'ostéite névralgique. Bon nombre de nécroses doivent être aussi rattachées à l'ostéomyélite prolongée. On les trouvera aux membres inférieurs, principalement chez des adultes et aussi chez des vieillards. Les séquestres sont souvent superficiels : le fait s'observe lorsqu'il n'y a pas une trop grande distance entre la première manifestation et la récidive; ils sont alors faciles à cueillir, mais les séquestres peuvent être profondément inclus dans la profondeur de la diaphyse; ils exigent, dans ce cas, de longues tunellisations à travers des couches épaisses de nouvelle formation.

II faut être prévenu des modifications que l'on observe souvent, du côté du membre malade, à la fin de l'infection aiguë, par suite des modifications apportées à sa croissance. C'est ainsi que les cicatrices ou les fistules cutanées, les hyperostoses, les abcès, les nécroses émigrent, au fur et à mesure de l'allongement de l'os, du côté de la diaphyse; si bien qu'on serait tenté, si l'on n'était pas

FiG. 255. — Ancienne ostéite ju.tta-épipliysaire du tibia gauclie, ajant débuté à l'âge dé. douze ans. — Hyperaccroissemenl du tibia malade de 8 centimètres. (Sujet âgé de trente-huit ans.)

prévenu, de les rallacher à une maladie d'une portion autre que la région juxLaépiphysaire.

Nous venons de passer en revue les difïérentes formes de l'ostéomyélite prolongée. Nous avons vu l'inflammation de l'os sans communication avec l'extérieur, nous l'avons vue ouverte, avec des fistules. On rencontrera encore, comme reliquat d'une ostéomyélite, des cas où ne persistent ni suppuration ni douleur, mais où le malade est estropié, déformé par la maladie primitive.

Voici comment : l'excitation du cartilage conjugal amène l'excès d'allongement, sa destruction l'arrêt de cet allongement. Les expériences de M. Ollier ont bien mis celte propriété en lumière, et ses observations que nous avons réunies [Gazette hebdomadaire et Lyon médical, 1872) en donnent la démonstra-

Ostéomyclile prolongée du Ubia ayant nécessité l'ampiilation de la cuisse chez un jeune homme de vingt-deux ans.

FiG. 25i. — Afin de rendre plus nettes les lésions du tissu ossenx dans l'ostéomyélite prolongée, et surtout l'arrêt d'accroissement de l'os atteint, nous plaçons, en regard du squelette malade, le squelette du côté opposé, tel que les mensurations exactes, sur le vivant, ont permis de le reconstituer. — 1, squelette sain de la jambe droite : libia 0,39, péroné 0,58. — 2, squelette malade : tibia 0,51, péroné, 0,53. — 3 et i, tibias divisés suivant leur grand axe pour montrer l'aspect intérieur. (DilTérence entre le tibia sain et le tibia malade 0,08 cm. (P. Chapuis. Ga:. hebd., 1892.)

lion sur l'homme atteint d'ancienne ostéomyélite. On constate fréquemment des allongements ou des raccourcissements qui produisent des différences considérables entre les deux segments de membres analogues. On note encore des déviations, des inflexions osseuses qui tiennent soit à des courbures, soit à des fractures spontanées vicieusement consolidées, dans des foyers d'ostéomyélite. Enfin, à l'avant-bras et à la jambe, segments de membres dont le squelette est composé de deux os, on trouve des courbures engendrées par l'inégale croissance de ceux-ci. Un tibia, par exemple, qui s'est allongé plus que le péroné (lequel est resté en relard par suite d'une ostéomyélite de son extrémité supérieure) sera forcé de s'incurver en dehors. Si le péroné l'emporte par sa croissance sur le tibia, c'est lui qui se portera en dedans. Ce simple exemple suffira à don-

746 OSTÉITES DE CROISSANCE. — OSTÉOMVÉLITES DE L'ADOLESCENCE.

uer une idée de ce genre de difformités, dont les cas sont très variés et parfois complexes. Les déformations, dont nous figurons plusieurs reproductions, seront d'autant plus accusées que l'ostéite infectieuse aura débuté pendant la première enfance, c'est-à-dire à une époque plus éloignée de la fin de la croissance. Mondan dans sa thèse : Recherches expérimentales et cliniques sur les atrophies (les membres dans les affections chirurgicales (Lj'on, 1882), a rapporté un grand nombre d'oservations confirmatives de celles que nous indiquons.

Mais, indépendamment de ces modifications extérieures, il faut en signaler

Fk 2j

KjG. 2jli.

l"iG. 235 — Ancienne oslcik ju\la cpiplnsjiic tic I c.\li-cmilc supérieure de .riuimcrus gauche, ayan (lébult a 1 âge de dcu\ ans et demi — Aiiel de de%eloppement de riiumérus de 12 ccnlimelres. (Obseï vation du D' Foiestiei, communniuee par M Vincent)

FiG. 236. — Même sujet vu de dos. — L'arrêt d'accroissement du bras gauche est des plus apparents.

d'autres pour l'humérus et le fémur spécialement, qui tiennent aux changements apportés par l'ostéomyélile à l'angle de déclinaison (Jaboulay) de ces deux os. Lorsqu'on projette, dit cet auteur (Lyon médical, 1892, etc.), l'extrémité supérieure du fémur sur son extrémité inférieure, on voit que la première dépasse l'autre d'un certain angle en avant; cet angle est l'angle de déclinaison. Pour l'humérus, au contraire, la projection de l'extrémité supérieure, sur l'extrémité inférieure, forme avec celte dernière un angle ouvert en arrière. Or, cet angle de déclinaison qui est normalement antérieur pour le fémur, et postérieur pour l'humérus, peut être considérablement modifié par l'ostéomyélite de ces os. C'est ainsi que des humérus osléomyéliliques ont pu éprouver une torsion telle que

l'angle de déclinaison est devenu antérieur, c'est-à-dire que l'axe de leur extrémité supérieure a passé en avant de l'axe de l'extrémité inférieure, sur une projection horizontale. De même sur des fémurs adultes, guéris d'une ostéomyélite ancienne, on peut voir que l'angle de' déclinaison, au lieu d'être antérieur, est devenu postérieur. « Il faut donc qu'il se soit produit, dans le foyer d'ostéite, à un moment déterminé de la maladie, une torsion qui ait dirigé en sens inverse le fragment supérieur et le fragment inférieur comme celle, par exemple, qui est exercée sur un linge mouillé, pour en exprimer l'eau. »

Les figures feront comprendre mieux qu'aucune description les modifications dont il s'agit, et combien à leur suite, l'orientation du membre inférieur correspondant doit être changée; le pied et le genou sont, en effet, forcément tournés au dehors, comme dans une fracture extracapsulaire du col du fémur. Quelquefois l'angle de déclinaison devieij,t antérieur, alors il y a

\ }(, 2j7 — I>( jf llonicnt de ]a main sur le boni IiuImI, p.irarrèt de dèveloppcmentdu ladiii^ produit par une osléite ju.\tii-i.-pipli\5aire de rextrémilé inférieure de cet os. — Le cubitus, qui s'est accru normalement, a refoulé la main en dehors.

FiG. 258. — Modificalion apportée par l'ostéomyélite du fémur, dans l'angle de déclinaison de cet os. — 1, fémur normal. — 2, fémur ostéomyélitique. — 5, angle de déclinaison du fémur ostéomyélitique, devenu postérieur. (Jaboulay.)

rotation du pied en sens inverse, c'est-à-dire en dedans. Les malades porteurs de ces déformations sont facilement reconnaissables à leur attitude, soit au repos dans le décubilus horizontal, soit pendant la marche.

Diagnostic. — C'est avec les ostéites chroniques, tuberculeuses, syphilitiques, postfébriles ou traumatiques que devra être évitée la confusion. D'une façon générale, la recherche des antécédents, l'interrogatoire du malade amenant la découverte d'une maladie aiguë pendant la période de croissance, serviront à reconnaître la nature infectieuse de l'ostéomyélite. D'ailleurs l'état général est habituellement satisfaisant dans celte forme. Nous n'insisterons pas actuelle-

718 OSTÉITES DE CROISSANCE. — OSTÉOMYÉLITES DE L'ADOLESCENCE.

ment sur les signes propres des autres espèces d'osléites, qui trouveront plus tard la description détaillée qui convient à leur importance.

Pronostic. — Le pronostic, s'il n'est pas habituellement grave, doit être cependant réservé. Outre qu'il est impossible de prévoir le terme de la maladie, même après une ou plusieurs interventions, nous avons vu que l'affection pouvait être mortelle. Il est bien établi qu'une suppuration prolongée amène la dégénérescence des viscères et en particulier la dégénérescence amyloïde du rein.

a, colc malnde Fig. 2o'J. b, cùlc sain. Fie. 260.

FiG. 259. — Arrêt de développemenl de l'humérus, consécutif à une ostéopériostite ju-xla-épiphysaire de l'extrémité supérieure de cet os, probablement ancienne ostéite bipolaire avec ankylose du coude et de l'épaule. — Reliquat d'une lésion inflammatoire survenue pendant l'enfance.

Fig. 260. — Vieu.x foyer d'ostéomyélite ancienne de rc.\trémilé inférieure du tibia, ulcère de la jambe et ayant nécessité l'amputation.

yant donné lieu à un

D'autre part nous avons montré que l'organisme restait comme imprégné du germe infectieux et en état de microblsmc latent. Il peut exisler des néphrites infectieuses qui se révèlent tardivement, engendrées par le staphylocoque, toujours prêt à redevenir la cause d'une réinfection générale. Signalons encore, comme complications parfois graves, des poussées phlegmoncuses, des érysipèles, etc., des ulcérations vasculaires. Nous avons vu mourir d'hémorragie un ancien ostéomyélitique de l'extrémité inférieure du fémur, chez lequel on trouva à l'autopsie une large ulcération de la poplitéc (X. Delore, Arcli. de clii-

rurgie, 1896). Boudriot, dans sa thèse (loc. cit.), a rapporté 14 observations semblables, de perforation de la poplitée, à point de départ fémoral.

Traitement. — Quant au traitement, il variera suivant la forme symptomatique d'ostéomyélite prolongée, en présence de laquelle on se trouvera. Si rhyperoslose non douloureuse n'exige aucune intervention, il n'en est pas de même de l'ostéite névralgique et de l'abcès des os. Dès que le] diagnostic est établi, il faut renoncer au traitement médical et proposer le débridement de l'os et la trépanation. On incisera d'abord le périoste, et si rien ne se révèle ici d'anormal, il faudra pénétrer jusqu'au centre du bulbe, pour évacuer le pus et extraire : fongosités, lamelles suspectes, etc. Y a-t-il nécrose, on doit, 'à tout prix, enlever le séquestre et pratiquer l'opération de la nécrotomie, en sachant toutei'ois ne pas nuire à la solidité de l'os et en respectant les tissus malades, qu'il n'est pas absolument nécessaire d'enlever.

Enfin, le chirurgien se trouve en face d'une difformité, d'un membre qui fait d'un ancien ostéomyélitique un infirme, il pourra, selon les cas, proposer un appareil prothétique ou une opération orthopédique. S'agit-il d'une déviation de l'avant-bras, ou de la jambe? la résection d'une certaine portion de l'os le plus long, lorsque la croissance est achevée, où l'excision d'une certaine quantité de son cartilage conjugal, s'il n'a pas cessé de s'allonger, auront ici leurs applications.

Il est rare, en dehors d'une dégénérescence cancroïdale (complication, encore à noter, d'une ancienne ostéomyélite prolongée), cjui peut se développer dans un vieux clapier osseux, comme sur un vieil ulcère, que l'on ait à faire le sacrifice d'un membre atteint d'ostéomyélite rebelle du genre de celle que nous venons d'examiner. Dans certaines circonstances, cependant, un tel sacrifice s'impose; c'est ainsi que dans une observation rapportée par P. Chapuis {Gaz. hebdom., 1892) nous avons dû, chez un jeune homme de vingt-deux ans, pratiquer la désarticulation du genou. Cette opération nous a permis de constater, une fois de plus, mathématiquement, les troubles apportés au développement du squelette par l'ostéomyélite.

FiG. 2152.

Fie. 261 et Fie. 21)2. — Jambe droite à laquelle appartenait le tibia représenté par la figure 260. — Vue par sa face interne et e.ïterne, elle montre une byperostose notable en longueur et en épaisseur des os de la jambe.

OSTÉITES DE CROISSANCE. - OSTÉOMYÉLITES DE L'ADOLESCENCE.

2° OSTÉOMYÉLITE CHROMQUÉ D'EMBLÉE

Trélat, en 1885 (Congrès français de chirurgie), a appelé l'altention sur celle forme spéciale d'osléomyélile qu'il qualifiail d'insidieuse, cl donl Dcmoulin a présenté une élude d'ensemble, dans sa thèse inaugurale (Paris, 1888), en la distinguant nettement de rosléile tuberculeuse insidieuse, décrite aussi déjà par Trélat et par son élève François (Thèse de Paris, 1886).

Depuis le travail de Demoulin, les observalions isolées et les travaux d'ensemble sur celle forme d'ostéile se sont multipliés; aussi est-il permis aujourd'hui de formuler cetle conclusion, qu'il ne s'agit pas ici d'une infection spécifique, mais d'un type général de réaction des éléments de l'os vis-à-vis de divers microbes, ou de leurs produits solubles('), ainsi qu'on le constate, du reste, dans les formes aiguës. On se trouve en présence d'une nécrose éburnée de la diaphyse des os longs avec formation d'os périostique; ces nouvelles couches engainent la portion cfii est morte. Telle est la caractéristique anatomique de cetle espèce nosologique, dans ses formes les plus complètes. Mais les allures cliniques subissent des variations nombreuses, parallèles à l'intensité même des désordres anatomiques que l'on peut diviser avec Gangolphe en :

Hyperostose simple (ancienne ostéite à forme névralgique de Gosselin) ;

Hypcrostose avec suppuration {abcès clironiques douloureux):

Hyperostose sans suppuration, mais avec nécrose;

Hyperostose avec suppuration et nécrose.

L'ostéopériostite albumineuse ou séreuse mérite d'être classée à part, en raison de sa physionomie bien spéciale ; elle est, comme nous le verrons, un reliquat des ostéites subaiguës et chroniques les plus diverses.

Lannelongue a présenté, au Congrès de chirurgie de 1895, la statistique microbienne des ostéomyélites aiguës ou chroniques. Pour ces dernières, les micro-organismes, habituellement en cause, sont le staphylocoque surtout ; puis par ordre de fréquence, le streptocoque, le bacille d'Eberth et le pneumocoque. Expérimentalement, Lexer dit avoir reproduit l'ostéomyélite chronique d'emblée, avec des cultures très atténuées de staphylococcus aureus (''). Par contre, Nicolas et Bérard {') n'eurent dans celte voie que des insuccès; ils avaient tenté d'inoculer les produils solubles de cultures en bouillon de staphylocoques, tenant en suspension de fines particules solides aseptiques, dans les arlères des membres de plusieurs lapins, avec ou sans traumatisme préalable des os. Il est cependant indéniable que le pus de ces foyers d'ostéite est parfois aseptique, comme dans une récente observalion de MM. Vallas et Vaulhey, dans laquelle les cultures du pus restèrent stériles et alors que l'ouverture de l'arliculation du coude, au cours de l'évidemenl du foyer juxla-épiphysaire du cubilus, n'eut aucune suite fâcheuse ('■).

C'est à ce titre qu'il faut accepter l'expression d'atténuée, appliquée par Lannelongue et Demoulin à celle ostéite ; car si elle a d'ordinaire un pronostic peu sévère, il est des cas où les lésions étendues à tout un segment de membre ont nécessité l'ampulalion (faits de Morrant Baker, Trélat, Berger) {').

(*) V. Gangolphe, Traité des maladies infectieuses et parasitaires des os.

(-) Lexer, Congrès allemand de chirurgie, 1896.

(5) BÉiiARD, Laboratoire de M. le professeur Arloing, 1895.

(*) P. V.iUTHEY, Ostéomyélite clironique d'emblée, forme bénigne. In Prov. méd., 18 juillet 1896.

(f) Berger, Société de chirurgie, juin 1895.

OSTÉOMYliLITE PROLONGÉE OU CHROxMQUE. 751

L'éliologie clinique est des plus complexes ; les sujets des deux sexes sont atteints en proportion à peu près égale, surtout pendant l'adolescence et à l'âge adulte. J'ai opéré récemment un religieux de cinquante-huit ans, atteint de fièvre typhoïde à l'âge de dix-neuf ans et soutirant, depuis vingt et un ans, de douleurs de plus en plus vives dans l'extrémité inférieure du fémur qui était considérablement épaissie, avec un séquestre central entouré de couches d'os périostique de nouvelle formation de plus de 1 centimètre. Un des malades de Trélat était âgé de cinquante-neuf ans. Les traumalismes, les maladies infectieuses générales, la fièvre typhoïde et les fièvres éruptives se retrouvent habituellement dans les antécédents.

Au point de vue anatomo-pathologique, les formes bénignes : hyperostose simple, hyperostose avec suppuration, ne diffèrent en rien des ostéomyélites prolongées analogues. Il n'en est pas de même des hyperostoses avec nécrose sans suppuration, qui ne se rencontrent guère que dans les ostéomyélites chronic{ues d'emblée. On est frappé alors de trouver, après ouverture de la coque périostique hyperostosée et compacte, un séquestre, parfois énorme, sans fongosités ni pus. Il existe dans l'os atteint un os mort et un os vivant, lequel tolère l'autre assez bien, comme un corps étranger peu septique.

La coupe de l'os montre les couches suivantes, de la surface au centre : une enveloppe d'os périostique, parfois de plusieurs centimètres, compacte, plus vasculaire cependant que celle de l'os éburné ; à sa face interne, une couche incomplète de tissu spongieux très mou, rougeâtre, irrégulièrement érodée au voisinage du séquestre qui représente l'ancienne diaphyse, et qui pénètre quelquefois dans l'intérieur de ce cylindre diaphysaire fragmenté, verdâtre, excessivement dur, de façon à l'immobiliser plus ou moins étroitement et à gêner beaucoup les manœuvres d'extraction. C'est, d'ailleurs, le seul lien par lec^uel le séquestre tienne encore à l'os nouveau, sans qu'il y ait néanmoins entre eux de sillon net de séparation, tandis que l'os périostique de nouvelle formation, ne se produit qu'au niveau du séquestre qu'il engaine, le tissu médullaire se continue, sans ligue de démarcation, avec le tissu spongieux des épiphyses.

La nécrose est produite par le mécanisme de l'ostéite condensante, ainsi qu'en témoigne l'examen microscopique des séquestres.

Les foyers d'ordinaire uniques-et localisés, de préférence, dans le membre inférieur (extrémité inférieure du fémur, plateau tibial), peuvent être aussi multiples. Dans l'observation précitée de Vallas et Vauthey, il y avait un foyer tibial droit, à 5 centimètres au-dessous de la rotule, et deux autres foyers à l'avantbras, l'un à l'extrémité supérieure du cubitus droit, l'autre à l'extrémité inférieure du radius gauche, avec allongement alrophique de l'os malade, abaissement de l'apophyse styloïdc radiale, et inclinaison de la main sur le bord cubital.

Douleur osseuse et gon/leinent, tels sont les symptômes cardinaux. C'est par la douleur que se révèle la maladie ; d'abord variable d'intensité et rémittente, diffuse, elle se localise peu à peu en môme temps qu'elle devient plus aiguë et plus continue; chez quelques malades elle arrive à être intolérable, même quand le gonflement reste minime (forme névralgique). Il est rare que la pression méthodique ne révèle pas un point ou une région osseuse plus particulièrement douloureux. Le repos calme, en général, les souffrances.

Le gonflement osseux, dû à la formation de l'os périostique nouveau, est limité à une région juxta-épiphysaire (jamais aussi nettement que dans l'ostéosarcome), ou remonte plus ou moins loin, le long de la diaphyse qu'il occupe par-

752 OSTÉITES DE CROISSAN'CE. — OSTÉOMYÉLITES DE L'ADOLESCEXCE.

fois en entier, en nivelant ses contours, en effaçant les crêtes, sans altérer considérablement les formes extérieures du membre, alors même que le volume de l'os est notablement augmenté. La palpation profonde sera donc toujours pratiquée soigneusement: l'exploration des téguments peut révéler une élévation de température locale.

Malgré la périostose. il se produit des fractures spontanées (cas de Berger, de ilorranl Baker ('), fracture spontanée du fémur), même à titre de premier symptôme.

L'état général n'est pas atteint. La fièvre fait défaut longtemps, à moins qu'une poussée aiguë ne se greffe sur cette infection chronique, ou que la nécrose osseuse ne se complique d'une gangrène des parties molles dans les cas graves, alors que toute la diaphyse est un séquestre dénudé, exsangue, avec coloration noirâtre de la moelle osseuse. La température peut aussi s'élever lorscjue l'ostéite détermine une hydarthrose de voisinage qui complète la similitude de l'affection avec une ostéo-arlhrite tuberculeuse (-).

Le diagnostic avec l'ostéite tuberculeuse se fera par les antécédents du sujet, par la diffusion plus considérable des douleurs, leur localisation plus éloignée de l'articulation, l'empâtement moindre des parties molles, etc.

L'ostéomyélite syphilitique, au contraire plus diaphysaire, sera révélée par le traitement spécifique.

Mais, d'après l'énumération simple des symptômes, on comprend combien il est difficile surtout, de distinguer cette ostéomyélite de l'ostéosarcome des membres. De fait, cette erreur a été commise par des chirurgiens expérimentés. Cependant voici quelques signes différentiels qui pourront servir, le cas échéant : si la douleur, le gonflement, la fracture spontanée appartiennent aussi à l'ostéosarcome, la lenteur de l'évolution du mal, l'atténuation des douleurs par le repos, la forme du gonflement qui est celle de l'os (et non le gigot), sa consistance uniformément dure, son siège diaphysaire sont caractéristiques de l'ostéomyélite chronique d'emblée. Quelquefois on pourra sentir des stalactites osseuses sur l'os périostique. D'ailleurs, on sera toujours autorisé, pour assurer le diagnostic, à pratiquer la trépanation exploratrice.

Ce n'est pas qu'il soit alors très préjudiciable au malade de confondre sa maladie avec un sarcome, car, dans les deux cas, le traitement est à peu près le même. Si, en efl'et, une simple trépanation de l'os peut avoir raison d'une ostéite névralgique ou d'une hyperostose avec abcès central, le pronostic, vis-à-vis de la conservation du membre atteint pour les formes avec nécrose, est aussi grave que s'il s'agissait d'un osléosarcome. L'amputation, le sacrifice du membre se trouve nécessaire, et la plupart des malades de cette catégorie, atteints d'ostéomyélite du tibia, ont dû subir la désarticulation du genou. On pourra essayer néanmoins, lorsqu'on se trouvera en présence d'un séquestre occupant toute la diaphyse et dont l'ablation compromettrait gravement la solidité du membre, de le désinfecter sur place et de le faire tolérer par le reste de l'os nouveau auquel il sert de tuteur, jusqu'à ce que celui-ci ait une consistance et une épaisseur suffisantes. Dans tous les cas, l'amputation sera ïultima ratio; on ne devra y recourir que lorsqu'on aura acquis la conviction absolue que toute conservation est impossible.

(') MoRRANT B.iKER, Medico-chirurgical Transactions, 1877.

(-) Sur une variété d'hydarlhrose consécutive oux formes atténuées de l'ostéomyélite (Cliniques de Trélat).