II. — PÉRJOSTITE TUBERCULEUSE

Si les lésions périostiques sont fréquentes dans la tuberculose osseuse, elles sont, dans l'immense majorité des cas, secondaires aux lésions centrales de l'os. Il existe pourtant, d'une façon indubitable, des localisations primitives de la tuherculose au niveau du périoste, d'où l'infection, gagnant de proche en proche, inocule soit les parties molles, soit le tissu osseux sous-jacent. Bonnet, un des premiers, avait signalé ces formes de périostile externe, constatées plus tard par Leplat et Legrand. Billroth les décrivit complètement et insista particulièrement sur ce fait, que Vos reste indemne sous les fonf/osités du périoste. Les travaux de Duplay sur la périoslite externe, de Gaujot, en 1871, sur la périostite tuberculeuse, de Choué, de Midon, de Charvot, etc., ont spécialement attiré l'attention sur ces variétés d'inflammation du tissu osseux. Mais c'est à Kiener et à Poulet que revient le plus grand mérite, car ils ont montré la nature nettement tuberculeuse de l'affection et bien étudié son anatomie pathologique. Cette forme de tuberculose osseuse est évidemment rare: aussi, avant de conclure à son existence, faut-il qu'un examen méthodique bien fait ait démontré l'intégrité de l'os sous-jacent. Cependant, étant donnée l'activité circulatoire et nutritive incessante des couches profondes du périoste, il est aisé de comprendre qu'à leur niveau peut se produire une embolie bacillaire, entraînant, à sa suite, les lésions ordinaires de l'inoculation tuberculeuse.

Anatomie pathologique. — Ce sont les couches profondes du périoste, qui sont les premières intéressées par la tuberculose. Le fait a été signalé par Kiener et Poulet qui en ont démontré l'exactitude, contrairement à l'opinion de Gaujot et de Duplay. pour qui l'affection débutait dans les couches externes de l'enveloppe périostique. Cette remarque ne doit pas étonner, car on sait que la couche ostéogène est le tissu où les échanges sont les plus actifs et, par conséquent, le plus prédisposé aux phénomènes pathologiques.

Macroscopiquement. les lésions du début de la périostile tuberculeuse sont constituées par un noyau inflammatoire plus ou moins volumineux, produisant une saillie à la périphérie de l'os. Ce noyau fait corps avec le périoste auquel il est intimement adhérent, alors qu'on peut très facilement le détacher du tissu osseux sous-jacent. Le périoste, au voisinage, est épaissi et possède une vascularisation anormale. Quant au nodule lui-même, il est formé par

('; OzENNE, Bull, de la Soc. de dennal., mars 18CI.

PERIOSÏITES SPÉCIFIQUES. 92i

des masses rougeâlres, de consistance molle, c'est-à-dire par des fongosités tuberculeuses.

Plus tard, les lésions se diffusent; sans tendance à gagner du côté osseux, elles vont se porter vers la périphérie. Le périoste envahi, aminci, se laisse décoller, une nappe purulente ou fongueuse le soulève, et il arrive un moment où l'enveloppe rompue laisse l'inoculation tuberculeuse des tissus parostaux se produire. Un abcès froid ossifluent pouvant atteindre de très grandes dimensions est constitué. Celui-ci s'édifie suivant le processus classique décrit par Brissaud et Josias dans la gomme, par Lannelongue dans l'abcès froid d'origine osseuse. Il n'y a pas de rapports entre les dimensions du point primitif et celles de l'abcès froid secondaire. Nous avons vu de tout petits tubercules périostiques, du cubitus, du Irochanter par exemple, donner lieu à de gros abcès, à des nappes de fongosités s'étendant au loin, jusqu'au poignet, jusqu'au genou.

Quant au tissu osseux lui-même, il n'est atteint que superficiellement, on ne constate pas de séquestres, et s'il existe un processus de nécrose, cette dernière s'opère en lamelles fines, dont l'élimination n'a pas lieu ou reste imperceptible. Gangolphe rapporte deux cas personnels, dans lesquels il a pu constater les lésions que nous venons de décrire.

Histologiquement, ce sont les caractères ordinaires des tuberculoses du tissu conjonctif: follicules tuberculeux, cellules géantes, masses caséeuses, fonte purulente. Lorsqu'on examine les lésions au début, on voit les follicules tuberculeux et l'infiltration embryonnaire être surtout abondants dans l'épaisseur du tissu périoslique, alors que ce qui représentait la couche ostéogène de cette membrane était déjà réduit à l'état de masses caséeuses ou purulentes : l'étude anatomo-palhologique démontrant ainsi la localisation première de l'infection tuberculeuse dans les couches profondes du périoste.

La maladie s'observe surtout au tibia, au fémur, à l'humérus ; elle n'est pas rare sur les petits os de la main. Les côtes, dans toutes leurs parties, sont une des régions d'élection. Le périoste est atteint parfois sur leurs deux faces.

En résumé, si la périoslite tuberculeuse, au point de vue anatomo-palhologique pur, n'est le plus souvent qu'une osléo-périostite limitée, les lésions osseuses sont si peu marquées, si superficielles, qu'il est bon de décrire, en clinique, une }Jériostite tuberculeuse, qui peut être justiciable d'indications thérapeutiques spéciales.

Symptomatologie. — Les symptômes n'ont rien de caractéristique. On note, au début, de la douleur, douleur peu vive, limitée en un point déterminé de la périphérie d'un os. Du gonflement apparaît, un peu plus tard, au même niveau, gonflement constituant une tuméfaction plus ou moins nette, plus ou moins superficielle, suivant la profondeur de l'os malade. Cet empâtement initial s'accroît, se ramollit, une saillie apparaît, et si l'os atteint est recouvert par une couche peu épaisse de parties molles, la collection suppurée envahit la peau, l'ulcère ; elle s'ouvre au dehors, en laissant échapper le pus plus ou moins caractéristique des lésions tuberculeuses, sans élimination de séquestre. Si, au contraire, l'os est profondément situé, un abcès ossifluent volumineux peut se produire, qui se fera jour tardivement et souvent loin de son point d'origine. C'est là, on le voit, une évolution qui n'a rien de caractéristique. L'examen direct et l'exploration seuls permettront de reconnaître l'existence d'une forme périostique de la tuberculose osseuse. Tout au plus, aurait-on pu

022 DES PERIOSTITES.

la soupçonner, si, sur un os superficiellement placé, comme une côte ou un métacarpien, on a vu évoluer une tuméfaction, localisée à une face de Fos et, en quelque sorte, appendue à celui-ci. Ajoutons, à ces signes locaux, la concomitance d'un état général plus ou moins mauvais : pâleur de la face, amaigrissement, etc., qui, très souvent, au début des manifestations osseuses de la tuberculose, quelquefois même avant leur apparition clinique, mettent déjà sur la voie du diagnostic.

Pronostic et traitement. — La périostite tuberculeuse est une affection relativement bénigne, étant donné souvent le peu d'étendue des lésions. En général, l'incision et un curetage vigoureux, accompagnés, au besoin, de la cautérisation avec le fer rouge, suffisent à guérir le foyer, à la condition que celui-ci n'ait pas encore poussé, dans l'os sous-jacent, des prolongements profonds. De telles lésions se réparent avec une facilité relative, à la suite du traitement économique, lorsque l'état général du sujet peut faire les frais de la cicatrisation. L'intervention hâtive est particulièrement indiquée. La lésion s'étend-elle à quelque profondeur dans le tissu osseux sous-jacenl? Il faut avec la gouge et le maillet, avec le couteau-gouge, évider les tissus malades, les abraser largement. Quant au pronostic vital, il reste grave comme dans toutes les atteintes profondes de la tuberculose. Nous n'avons pas ici à nous occuper de l'avenir assez sombre que la tuberculose pulmonaire, péritonéale ou méningée, réserve, trop souvent, aux malades de ce genre.

m. — PÉRIOSTITE TVPIIIQUE. — PERIOSTITES INFECTIEUSES

La périostite typhique, qui est un des types de la périostite infectieuse, a été l'objet de nombreux mémoires. Ghassaignac le premier, en 1854, attira l'attention sur cette affection. Signalées plus tard par Sir Paget en Angleterre, par Keen, les périostites lyphiques ont été bien étudiées par Griesinger, Mercier, Terrillon, Ebermaïer, Furbringer, Orloff, etc. Plus près de nous, il faut rappeler la communication d'Achalme, à la Société de Biologie en 1890, la monographie de Ghantemesse et Vidal, les travaux d'Achard et Broca, enfin les thèses de Duclos et Dupont, ainsi que l'excellente Revue générale de Boncour. Nous ferons de nombreux emprunts à ces dernières publications.

Étiologie et Pathogénie. — Les lésions osseuses de la dothiénentérie s'observent surtout cliez les jeunes sujets, alors que le squelette n'a pas encore terminé son évolution; aussi, la majorité des cas publiés ont-ils trait à des enfants, à des jeunes gens, rarement à des individus ayant dépassé vingt ou vingtcinq ans. Les hommes sont beaucoup plus fréquemment atteints. G'est ainsi que, dans une statistique de Bourgeois, sur 40 cas, 56 se rencontrent chez l'homme. D'après nos observations personnelles, la proportion serait sensiblement la même, dans les deux sexes. C'est ordinairement pendant la convalescence, et même lorsque celle-ci est déjà commencée depuis quelque temps, que surviennent les localisations périostiques. Les cas, tels que ceux d'Ebermaïer, dans lesquels l'affection débute dans les premiers jours de la dothiénentérie, sont des exceptions. Il ne semble pas que la forme d'une fièvre typhoïde influe sur le développement des périostites; peut-être faut-il, avec Terrillon, atta-

PÉRIOSTITES SPÉCIFIQUES. 9-25

cher plus de valeur à des Iraumatismes légers et même réduits à de simples contractions musculaires. De nombreuses expériences et observations cliniques confirmeraient cette opinion.

Quel est l'agent infectieux qui donne naissance à la périoslite typhique? Il semble généralement admis, aujourd'hui, que des germes différents peuvent être alors les agents pyogènes. Il existe donc des périostites à bacille d'Eberth seul, des périostites où celui-ci est associé à d'autres microbes, et enfin des cas dans lesquels le bacille d'Eberth manque. Les recherches de nombreux auteurs : Orloff, Roux et Vinay, Achalme, Gilbert et Girode, Raymond, etc., ont démontré le pouvoir pyogène du bacille d'Eberth. Mais si le bacille d'Eberth est pyogène, il l'est rarement, et le plus souvent, lorsqu'on le rencontre dans le pus, il est associé à d'autres microbes, qui sont ordinairement des streptocoques et des staphylocoques. Dans la majorité des cas, les suppurations osseuses de la fièvre typhoïde sont dépourvues du bacille d'Eberth, aussi Franckel rattache-t-il, mais selon nous avec exagération, toutes les suppurations de la dothiénentérie à des infections secondaires. Il faut admettre qu'au cours de l'infection typhique le bacille d'Eberth se trouve fréquemment dans la moelle osseuse, ainsi cju'Ebermaïer l'a démontré; que, dans certaines circonstances, il peut, soit seul, soit avec le concours d'autres microbes, déterminer des foyers de suppuration, mais que, dans le plus grand nombre des cas, c'est à des infections secondaires, favorisées par l'évolution d'une dothiénentérie, qu'il faut rattacher les accidents ostéo-périostiques qui surviennent pendant la période de convalescence de celle-ci.

Anatomie pathologique. — On peut observer, au cours de la fièvre typhoïde, des ostéomyélites typiques ; toutefois, il est à remarquer que c'est dans la dothiénentérie que l'on retrouve le plus souvent la forme que nous décrivons sous le nom clinique de périoslite. En général, c'est au niveau de la diaphyse des os longs : tibia, cubitus, radius, etc., que la lésion se localise, différant en cela de l'ostéomyélite des adolescents, dont on connaît les préférences pour les régions juxta-épiphysaires. Le périoste est épaissi, tuméfié, il présente une injection sanguine considérable ; il a perdu son adhérence avec l'os sous-jacent. C'est au niveau de la couche médullaire sous-périostée que l'inflammation est le plus vive; la congestion y est intense. Si le processus infectieux s'arrête à cette première période, on se trouve en présence d'une excitation du pouvoir ostéogénique du périoste; des lames osseuses de nouvelle formation se déposent à la périphérie de l'os et aboutissent à la création d'une hyperostose.

Lorsque la suppuration survient, on trouve, sous le périoste, un liquide jaune ou blanc, plus ou moins teinté en rouge, quelquefois même constitué par du sang presque pur (ostéo-périostite hémorragique de Tédenat). Souvent, il n'existe pas de lésions sérieuses de l'os sous-jacent; celui-ci est seulement plus congestionné, plus vasculaire, les canalicules de Havers se présentent sous forme de sinuosités rouges; pourtant, des phénomènes de nécrose peuvent se produire. Ils donnent nai.ssance à l'élimination de petites parcelles osseuses, ou même, comme nous avons eu l'occasion d'en observer récemment un exemple dans notre service, à la formation d'un séquestre lamelliforme, dû à l'élimination en bloc de toute une lame osseuse de la périphérie de l'os. Nous ne parlons pas des séquestres plus volumineux que l'on peut rencontrer : ils ont trait alors à de véritaliles ostéomyélites, avec envahissement du canal médullaire.

024 DES PÉRIOSTITES.

Symptomatologie. — Nous décrirons surtout, avec Dupont, deux formes de périostite ; A, une forme aiguë, se terminant par résolution ou par suppuration; B, une forme chronique, aboutissant aussi à la suppuration ou à la formation d'exostoses. Nous ne citerons, en effet, que pour mémoire les douleurs osseuses de la convalescence de la dothiénentérie, qui s'accompagnent de tuméfaction périostique légère, et qui ne tardent pas à disparaître spontanément. Ce sont là des phénomènes à rapprocher des douleurs osseuses et de Fhyperaccroissement observés, après les maladies aiguës de l'enfance et de l'adolescence. Toutes ces complications ont quelques caractères communs; elles surviennent plus volontiers pendant la convalescence de la maladie, comme nous l'avons déjà fait remarquer à propos de l'étiologie; elles siègent au sternum, sur les côtes, etc., mais le plus habituellement, sur les tibias.

A. Forme aiguë. — Début par des douleurs et de la fièvre. Douleurs excruciantes, intermittentes ou continues, avec exacerbations, souvent nocturnes. La température normale depuis quelque temps s'élève progressivement, elle atteint rapidement 40 degrés. Bientôt, au bout de trois ou quatre jours, apparaît une tuméfaction limitée de l'os, avec un œdème plus ou moins marqué de la peau, qui conserve pourtant son indépendance et son glissement sur les tissus profonds. A ce moment, si l'inflammation tend à la résolution, chute de la température, diminution des phénomènes locaux, dont on ne retrouve bientôt plus de traces, alors que pourtant on voit persister assez souvent, en ce point, des douleurs de névralgie osseuse.

Si la suppuration se produit, la tuméfaction augmente, la peau rougit, devient adhérente aux plans sous-jacents, puis elle s'ulcère, et laisse s'échapper au dehors un pus crémeux, contenant fréquemment du sang. La température tombe alors, en même temps que les douleurs s'amendent, et la période de fislulisation commence. Cette période n'existera pour ainsi dire pas dans les cas où il s'agira simplement d'une périostite suppurée, la lésion guérissant à peu près aussi vile qu'un abcès ordinaire. Au contraire, s'il existe des lésions de nécrose, même superficielle, la fistule créée persistera jusqu'à l'élimination des séquestres, et nous venons précisément d'opérer deux malades chez lesquels la guérison attendit, de ce fait, plusieurs années. Elle ne survint qu'à la suite de l'extraction chirurgicale d'un séquestre lamelliforme, plus ou moins profondément situé sous les couches osseuses de nouvelle formation.

B. Forme chronique. — C'est dans le déclin de la fièvre typhoïde, et par des phénomènes douloureux, que débute la complication périostique; mais ici tous les symptômes sont atténués : les douleurs sont sourdes, la tuméfaction n'apparaît que lentement et sans s'accompagner d'élévation de la température, de frisson, ni d'une altération quelconque de l'état général. Quelquefois, au bout d'un temps variable, le plus habituellement après quelques semaines, les phénomènes s'amendent progressivement, tout rentre dans l'ordre, la résolution a été obtenue. Chez d'autres malades, les douleurs disparaissent, seule la tuméfaction osseuse persiste, mais sans se ramollir; elle prend, au contraire, une consistance dure, osseuse; on assiste à la formation d'une exostose.

Enfin, la forme chronique peut aboutir à la suppuration ; les douleurs augmentent d'intensité, la tuméfaction devient fluctuante, la peau s'ulcère, ou est incisée chirurgicalement, et ultérieurement, comme dans la forme aiguë, on assiste à la formation d'une fistule de durée variable, qui est souvent sous la dépendance d'une intervention chirurgicale plus ou moins hâtive.

PÉRIOSTITES SPÉCIFIQUES. 925

Toutes ces variétés d'ostéo-périostites typhiques seront facilement reconnues, lorsqu'on aura assisté à l'évolution de la dothiénentérie. Plus difficile sera le diagnostic, lorsqu'on se trouvera en présence d'une fistule. Il faudra éviter de prendre pour une fièvre typhoïde les accidents infectieux de l'ostéomyélite aiguë des adolescents, et se reporter surtout à la date d'apparition des manifestations osseuses. De même, dans les hyperostoses post-typhiques, on ne devra pas confondre la lésion avec des accidents syphilitiques ; les commémoratifs et les autres stigmates de la vérole lèveront, le plus souvent, tous les doutes.

Pronostic et traitement. — La résolution simple se produit au moins dans la moitié des observations; ordinairement, dans les cas de suppuration, on est frappé du peu d'étendue des lésions, aussi le pronostic est-il généralement bénin, en dehors des faits où la multiplicité des lésions indique une infection profonde de l'organisme. La bénignité du pronostic est encore accrue grâce aux interventions chirurgicales, qui seront particulièrement indiquées lorsqu'il existera des phénomènes douloureux intenses et surtout un foyer de suppuration. L'opération consistera dans l'incision de l'abcès périostique, dans le curage et le drainage de la collection; la plaie sera, surtout, pansée à plat, avec de la gaze iodoformée par exemple ; enfin on procédera à un évidement méthodique, s'il existe des lésions osseuses. On évitera surtout de faire une intervention incomplète, de confondre une ostéomyélite avec une simple périostite, et de se borner à une opération superficielle alors que, seule, une large trépanation pourra guérir le malade.

En dehors de la fièvre typhoïde, nous avons plusieurs fois observé des périosfites dans d'autres maladies générales, après des rougeoles, des scarlatines, des varioles, des varicelles, etc. ; ces infections locales sont cependant rares. Les abcès sous-périostiques post-pneumonicjues sont encore moins fréquents ; chez un convalescent d'une pneumonie, nous avons eu à intervenir, par l'incision précoce, pour un abcès de cette nature qui s'était accompagné d'une nécrose superficielle. D'après les recherches de Netter, de Leyden on trouverait parfois exclusivement, dans le pus de tels abcès, le pneumocoque, qui serait pyogène; des faits semblables ont été rapportés par Lannelongue et Achard. De telles lésions réclament aussi une intervention hâtive : large ouverture de l'abcès, grattage, ablation de la couche osseuse dénudée, etc.