IV. — PÉRIOSTITE ALBUMINEUSE

l» Périostite albumineiise. — Nous avons décrit, pour la première fois, en 1874, un syndrome spécial, dont l'existence nous avait été révélée par M. Ollier ; il s'agissait « d'une forme particulière de périostite, caractérisée anatomiquement par l'accumulation, sous le périoste et dans les couches périostales, d'un liquide visqueux, filant, albuminoïde, transparent, analogue à la synovie » ('). C'est cette forme de périostite que nous avons dénommée périostite albumineiise.

Depuis notre premier travail, de nombreux auteurs se sont occupés de cette affection, pour en déterminer les caractères cliniques et plus particulièrement la pathogénie. Qu'il nous suffise de citer les noms de Gosselin, Nicaise, Terrier, Duplay, Riedinger, etc., et plus récemment les travaux de Berg, de Grim, de

• (') PoNCET, De la périostite albuminei s:. In Gazelle hebd., 1S74.

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Dor et la thèse récente de notre élève Bar. Voici, du reste, l'indication plus précise des mémoires parus sur ce sujet :

PoNCET, Gaz. hebd., 1874. — T.\kveri.\n, Thèse de Paris, J878. — Duplay, Congrès de médecine de Genève, 1877. — Nicaise, Revue de méd. et de chir., 1878, et Bull, de la Soc. de cliir., 1881. — Duplay, Arch. gén. de méd., 1880. — Lan.nelongue, Tuberculose osseuse, 1881. — PoNCET, Gazelle hebd., 1888. — Riedinger, Leipsig, 1887. — Schlange, Arch. fiir Min. Chir., 1887. — Berg, Nordiskt medicinsk Arkiv, 1892, n» 4. — Dor, VII« Congrès de chirurgie, 1893. — Mermen, Inaucj. Dissert.. léna. — ■ Volbert, De la soi-disant périostite albumineuse. Saniml. klin. Vorlràge, n° 552. — Schramk, Archive fiir klin. Chirurgie, XLVI. — Scholz, Inaug. Dissert., Greifswald. — Hugounenq, De la composition du liquide de la périostite albumineuse. Soc. de biologie, 13 mai 1803. — Ponoet, Lyon médical, 1894. — Gangolphe, Maladies infectieuses et parasitaires des os. — Dor, Arch. provinc. de chir., t. IV, 1894. — Bar, Pathogénie de la périostite albumineuse et d'un nouvel agent pathogène de cette affection. Thèse'de Lyon, 1894.

Étiologie et pathogénie. — Une seule condition étiologique, l'âge, mérite d'être signalée. C'est, en efl'et, chez des enfants, chez des sujets assez jeunes, pour que la soudure de leurs épiphyses ne soient pas complète, que l'on constate le plus souvent l'existence de ces épanchements sous-périostiques, non purulents. Quant aux influences du froid, du surmenage, du traumatisme, elles rentrent dans le domaine des théories pathogéniques, si nombreuses, qui ont été mises en avant, pour expliquer la périostite albumineuse.

Lorsque, pour la première fois, nous avons décrit cette affection, nous avions pensé qu'il s'agissait d'une lésion spéciale, très probablement de nature rhumatismale (Ollier), appuyant notre opinion sur ce fait que la maladie était susceptible d'apparaître brusquement chez de jeunes sujets exposés au froid, et que, d'autre part, la guérison avait pu être obtenue par quelques applications révulsives.

Celte origine rhumatismale de la périostite albumineuse rallia de nombreux auteurs, et parmi ses plus chauds défenseurs, il faut citer Duplay, qui créa le mot de : périostite externe rhumatismale.

Pourtant les observations se multipliaient et des doutes naissaient sur la véritable entité de la maladie. Ollier faisait remarquer qu'entre le liquide périostique d'apparence albumineuse et le véritable pus crémeux, on pouvait rencontrer toutes les formes intermédiaires. Nicaise, dès 1879, écrivait : que les exsudais séreux ne représentent qu'une des phases de l'inflammation, qui peut s'arrêter à ce degré, de même qu'elle peut transformer les épanchements séreux en séro-purulents ou purulents. Roser, en 1888, se refusait à admettre la périostite albumineuse comme une entité morbide, il pensait à une affection pseudo-rhumatismale, déterminée par un staphylocoque ou un bacille. A partir de cette époque, les recherches bactériologiques sont à l'ordre du jour. Berg réunit 29 cas de périostite albumineuse et, dans tous ces faits, il s'agit d'une lésion infectieuse. Dans 5 observations personnelles, il trouve le staphylocoque pyogène aui'eus et albus, et il admet que, si l'infection par ces agents n'aboutit qu'à la formation d'exsudats séreux ou muqueux, c'est que le sujet possède une immunité relative ou que l'infection est peu intense. De même, Garré trouve, chez trois malades atteints de périostite albumineuse, des staphylocoques soit purs, soit combinés. Schlange pense qu'il s'agit toujours de formes atténuées de l'ostéomyélite.

En même temps que ces auteurs démontraient que les agents ordinaires de la suppuration pouvaient donner naissance à la périostite albumineuse, Lannelongue, Le Dentu, Heydenreich, établissaient que le bacille de la tuber-

PÉRIOSTITES SPÉCIFIQUES.

culose pouvait, lui aussi, produire des épanchements séreux, sous-périostés. C'est à une conclusion semblable qu'arrivait Grim, dans un article où il déclare que tous les cas de périostite albumineuse ne sont pas d'origine osléomyélitique, les abcès tuberculeux et les gommes leur donnant également naissance. Quant au processus qui fait aboutir la tuberculose à la formation de collections .séreuses, les observateurs ne sont point d'accord : les uns, avec Lannelongue, Le Dentu, Garré, Heydenreich, admettent, que les abcès séreux ne sont qu'une transformation des collections purulentes, par dépôt des globules blancs, alors qu'au contraire, pour Nicaise, Roser, Dzierzanski, ils seraient le fait d'une atténuation de virulence du bacille de Koch, ou d'un degré d'immunité relative du sujet.

Les staphylocoques pyogènes, aureus et albus, le bacille tuberculeux, ne sont pas les seuls agents pouvant produire la périostite albumineuse. En 1893, mon chef de laboratoire, L. Dor, a décrit un microbe polymorphe,

auquel il a donné le nom de hacillus cereiis citreus, et avec lequel il a pu obtenir, chez les animaux, des lésions osseuses non suppurées et des collections séreuses sous-périostées. Les détails de ces expériences, rapportés longuement dans la thèse de notre élève Bar, démontrent qu'il s'agit bien là d'un germe spécial, pathogène de la périostite albumineuse typique.

Il nous paraît donc qu'à l'heure actuelle la pathogénie de ce curieux syndrome doit être comprise d'une tout autre façon qu'il y a quelques années; et nous avons déjà fait entrevoir plusieurs fois, dans de précédentes communications aux sociétés savantes, notre manière de voir sur ce sujet. La périostite albumineuse n'est plus une entité morbide, c'est un syndrome produit vraisemblablement par des infections atténuées, qu'il s'agisse des microbes de l'ostéomyélite ou de la tuberculose, ou encore du bacillus cereus citreus de Dor, et ceci nous permet de comprendre, comme nous le disions plus haut, qu'on retrouve, au point de vue anatomo-pathologique, tous les degrés de transition entre les collections sous-périoslées séreuses et le pus crémeux. Deux facteurs sont en présence dans la production de la variété de périostite : la virulence du microbe et la résistance du sujet infecté, qui pourra, dans une certaine mesure, diminuer celle-ci.

Il nous reste à parler du rôle du traumatisme. Celui-ci intervient indubitablement dans un certain nombre de cas, et on peut se demander si les exsudations séreuses Iraumatiques sous-périostées ne doivent pas être rapprochées des épanchements sous-cutanés de Morel Lavallée. C'est ainsi que René Matton (Thèse Paris, 1893), se basant sur une observation de Nicaise, tendait à croire que tous les épanchements séreux reconnaissaient le même mécanisme de production que

l'iG. 33B. — Ostéo-périostitc albumineuse expérimenlale de r humérus chez un lapin (L. Dor). {De la pathogénie de la prriostite albumineuse ou séreuse, par E. Bar, Tlièso de Lyon, 189i.) — Décollement épiphysaire de l'e-xtrémité supérieure de l'humérus.

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les décollements de la peau. Il faut simplement admettre que, dans un certain nombre de circonstances, le traumatisme peut, à lui seul, créer le syndrome périostite albumineiise; au même titre que celui-ci peut être réalisé par les infections multiples que nous rapportons plus haut, et à côté des périostites albumineuses infectieuses, doivent prendre place des périostites albumineuses traumatiques.

Anatomie pathologique. — Les os longs sont, le plus souvent, le siège des foyers périostitiques ; c'est ainsi qu'on les observe, de préférence, au niveau du fémur, de l'humérus, du cubitus, du tibia, etc. ; les régions juxta-épiphysaires sont des lieux d'élection. Ces collections sont souvent para-articulaires. On doit les diviser en deux classes : collections extra-périosticjiœs et collections sous-périostiques, suivant leur siège superficiel ou relativement profond, suivant qu'elles occupent le tissu conjonctif qui tapisse le périoste, ou qu'elles se trouvent souspériostiques.

Dans les collections cxtra-périostiques, il est très rare que l'os soit intéressé par le processus phlegmasique, et s'il l'est, on ne constate qu'une forte hyperémie et une légère augmentation de volume. En général, la poche étant bien close, on la trouve formée par un tissu scléreux, par un tissu plus ou moins épais, pouvant offrir une très grande dureté à l'incision. La surface interne de la cavité peut être lisse et fibreuse ; parfois, elle est tomenleuse et cet aspect se présente surtout dans la forme tuberculeuse.

Avec les collections sous-périostiques, il existe fréquemment des lésions osseuses, mais d'une étendue variable. L'os peut être simplement dénudé; parfois on rencontre des séquestres parcellaires ; enfin, des foyers de nécrose très étendus peuvent se former.

Le liquide de la périostite albumineuse est, en général, transparent, légèrement ambré, filant, de consistance visqueuse et tenant quelquefois en suspension des gouttelettes huileuses; il renferme des leucocytes et des globules rouges, ceuxci peuvent être en assez grand nombre pour lui donner l'aspect sanguinolent. Sa quantité est variable, comme les dimensions de la poche. Dans une de nos observations {Gazette Jiebd., 1888), elle n'était pas moindre de 5 à 400 grammes. La collection albumineuse entourait d'une sorte de cal liquide les extrémités d'un os pathologique fracturé. Il s'agissait d'une fracture survenue sur un fémur guéri, depuis dix-sept ans, d'une ostéomyélite de l'enfance.

Différentes analyses chimiques du liquide de la périostite albumineuse ont été faites, par Kastus, par Barrai, chef des travaux cliniques à l'Hôtel-Dieu. L'une des plus récentes et des plus complètes est due au professeur Hugounenq. En voici le résultat :

I)ensit(i 1055

Eau 901,80 par liti-o.

Matières alburainoïdcs 04,'20 —

Urée 0,'20 —

Matières exlractives insolubles dans l'alcool et la graisse. . . l,l~} —

Sels minéraux 7,70 —

Ces données se répartissent comme il suit :

Gr.

Chlorure de sodium 4,.59 par litre.

Chlorure de potassium 1,."5 —

Phosphate de chaux . . . . , 0,03 —

Sulfate de soude 0,48 —

Carbonate de soude 0,08 —

PÊRIOSTITES SPÉCIFIQUES. 929

Cette analyse est intéressante, car elle montre la faible teneur du liquide en phosphates de chaux, et d'autre part « la nature de la matière albuminoïdo, qui donne au liquide de la périoslite sa consistance visqueuse. Sa coagulabilité par la chaleur, l'acide acétique, la rapproche des- sérums globulaires, des épanchemenls pleuraux et périlonéaux; elle s'en éloigne, cependant, par sa grande solubilité dans l'eau chargée de sels. La matière albuminoïde dont l'albumine de la périoslite albumineuse se rapproche le plus, c'est encore la synovine ou albumine de la synovie » (Hougouncnq).

Symptomatologie. — On peut distinguer, dans la périostile albumineuse, deux formes : une forme sitbaiguë et une forme torpide.

Dana la forme siibaiguë, ce sont, en général, des douleurs sourdes qui ouvrent la scène, douleurs le plus souvent interrompues par des rémissions plus ou moins complètes. Cette période peut avoir une durée des plus variables, mais ordinairement au bout de six semaines à un mois, quelquefois moins, on voit apparaître de la fièvre, la température oscille entre 58 et 39 degrés, jusqu'au moment où la tuméfaction apparaît; tuméfaction ou réaction inflammatoire, ordinairement faible. C'est, habituellement, dans la région juxla-épiphysaire, au voisinage d'une articulation, que le gonllement se montrera, et il pourra en résulter une certaine gène fonctionnelle articulaire. Enfin, la pression sur l'os permettra ordinairement de reconnaître un point douloureux précis. Comme on le voit, ces différents symptômes n'ont rien de pathognomonique, ils rappelent seulement les formes atténuées de l'ostéomyélite.

La forme torpide ne se révélera que par des symptômes fonctionnels à peu près nuls, elle sera le plus souvent présentée par les variétés tuberculeuses, décrites par Lannelongue. Le début passe généralement inaperçu, le malade ne reconnaissant la lésion que lorsqu'elle le gène par le gonflement qu'elle détermine. La marche générale de cette forme est celle d'un abcès froid et cela d'autant mieux, que d'autres lésions tuberculeuses coexistent souvent, et qu'on note une absence totale de réaction de l'organisme.

On comprend combien le diagnostic sera difficile, élant donnés l'absence de signes caractéristiques et la multiplicité des conditions pathogéniques qui aboutissent à la périoslite albumineuse. Celle-ci, nous l'avons déjà dit, n'est qu'un syndrome réalisé ptar des infections diverses^ il sera donc à peu près impossible de distinguer un foyer sous-périostique séreux, d'une ostéomyélite à forme torpide ou d'un abcès froid, d'autant plus qu'il ne sera le plus ordinairement qu'une modalité de ceux-ci. Dans maintes circonstances, ce sera au cours d'une inlervenlion chirurgicale qu'on reconnaîtra un foyer de périoslite albumineuse, cl c'est à peine si on aura pu antérieurement en soupçonner l'existence.

Traitement. — Le traitement doit être celui de toutes les collections suppurées périosliques, c'est dire qu'il consistera dans l'ouverture précoce du faux abcès et dans l'évacuation de son contenu. La poche sera curettée, évidée et même extirpée si la chose est possible ; elle sera, de plus, largement drainée. Une exploration méthodique montrera l'intégrité ou non des surfaces osseuses sous-jacentes. S'il existe des foyers de nécrose, ils devront être abrasés à la curette, ou à la gouge, dans tous les cas enlevés, car leur présence entretiendrait longtemps un trajet fisluleux.

Chez les malades enfin où la nature tuberculeuse de l'affection aura été soupçonnée, le traitement général ne devra pas être négligé.

TRAITÉ DE CHIRURGIE, 2° éclit. — II. ^'^

[A. PONCET

TLMELTiS DES OS.