B. — TUMEURS MALIGNES DES TISSUS ADJACENTS A L'OS

Nous venons d'étudier les tumeurs bénignes des tissus adjacents à l'os : les chondromes ou tumeurs bénignes de la cellule cartilagineuse, les fibromes et les tumeurs bénignes des îlots épithéliaux congénitaux inclus; nous nous occuperons maintenant des tumeurs qu'engendrent ces mêmes cellules, lorsqu'elles subissent une évolution embryonnaire ou maligne, et nous étudierons, successivement, les chondromes malins ou chondro-sarcomes, les fibromes malins ou fibro-sarcomes et les épithéliomes primitifs des os, qui naissent comme les kystes aux dépens d'îlots épithéliaux congénitaux.

CHONDRO-SARCOMES OU CHONDROMES MALINS (tumeurs m.\lignes de l.\ cellule c.\rtil.\gineuse)

RicHET, Gaz. des hûp., 1855. — Walsdorff, Chondromc malin. Thèse de Paris, 1878. — DÉSIR DE FoRTUNET, Cancer du cartilage. Rev. de chir., 1886. — Mills, Ueber recidivirende Chondrome. Th. de Erlangen, 1892. — Kast, Enchondrome avec multiplication insolite (examen anat.-pathol.). Virchow's Archiv, CXVIII, fasc. 1.

Lorsque les cellules cartilagineuses donnent naissance à une tumeur constituée par des éléments qui restent embryonnaires, lorsque cetle tumeur récidive sur place, après son ablation, ou lorsqu'elle se généralise, à distance, par métastase, on ne se trouve plus en présence d'un chondrome, mais d'un chondrosarcome. On appelle souvent ces tumeurs des chondromes malins, parce que la cellule cartilagineuse embryonnaire est, par elle-même, déjà assez caractéristique pour être reconnue des autres cellules embryonnaires, et parce qu'on

a vu, depuis longtemps, que ces tumeurs étaient constituées par des cellules cartilagineuses. A une époque où le sarcome était considéré comme une entité, et où l'on ne savait pas qu'il existe autant de sarcomes que de cellules conjonctives spécifiques, on ne pouvait pas considérer ces néoplasmes comme des sarcomes, mais le mot sarcome signifie actuellement tumeur conjonctive embryonnaire; les termes de chondrome malin, de chondro-sarcome, sont donc synonymes, et on désigne également la même tumeur, lorsqu'on emploie, avec M. Bard, l'expression de : cancer du cartilage.

Le chondrome malin peut apparaître d'emblée, aux dépens d'une cellule cartilagineuse normale, ou bien, au contraire, on peut le voir survenir aux dépens d'une cellule d'un chondrome. Walssdorff, dans sa thèse, a fait une très bonne étude de ces types malins du chondrome; nous renvoyons aussi au travail important de Désir de Forlunct.

Le chondrome malin apparaît surtout de dix-huit à trente-cinq ans. A part l'influence néfaste du traumatisme, qui hâte l'évolution des chondromes, comme de toutes les tumeurs en général, on ne relève pas de causes bien nettes de la production des chondromes malins et il est impossible de dire pourquoi, dans un cas, la tumeur se comporte d'une façon bénigne, tandis que dans l'autre elle évolue comme un cancer. Le sexe, l'hérédité n'ont aucune influence.

Le cancer cartilagineux récidive sur place, se diffuse aux parties voisines et se généralise; la généralisation se fait surtout du côté des poumons. Richet a publié un cas remarquable, dans lequel le chondrome avait donné lieu à l'apparition d'une trentaine de tumeurs semblables, de la grosseur d'un grain de mil jusqu'à celle d'une noisette, à la surface et dans la profondeur du poumon droit. Fôrster, Baum, Weber, ont noté des cas analogues. Volkmann, Mulert ont observé aussi des noyaux secondaires, non seulement dans le poumon mais dans la rate et le foie.

Le chondrome malin produit des végétations infectieuses, des masses enchondromateuses nouvelles dans les vaisseaux sanguins et lymphatiques; Paget, Virchow en rapportent des exemples très démonstratifs. Les ganglions lymphatiques correspondants deviennent aussi enchondromateux.

On saura souvent si un chondrome est resté pur ou s'il a subi un commencement de dégénérescence maligne, en examinant au microscope plusieurs points de la tumeur. Si l'on rencontre du cartilage fœtal, on sera en droit de conclure que la tumeur devient maligne.

Cliniquement, les chondromes se présentent souvent comme des ostéosarcomes épiphysaires, et on ne peut faire le diagnostic qu'une fois la tumeur enlevée. Cependant, on peut soupçonner l'existence d'un chondro-sarcome parle volume exceptionnel que prennent ces tumeurs. Il arrive fréquemment que les chondro-sarcomes ulcèrent la peau et subissent, consécutivement à une infection microbienne, du sphacèle, de la gangrène, et que le malade succombe à une intoxication putride. On peut dire, d'une façon générale, que les tumeurs du cartilage sont extrêmement bénignes lorsqu'elles restent bénignes, mais lorsqu'elles évoluent vers ime dégénérescence maligne, elles se comportent comme les plus malins des sarcomes.

Ajoutons, en terminant, que le diagnostic n'étant possible, dans certains cas, qu'avec le microscope, un grand nombre de chondro-sarcomes ont été certainement méconnus. Il n'est pas douteux que beaucoup de tumeurs cataloguées sous la rubrique : ostéo-sarcome globo-cellulaires à grosses cellules, n'étaient, en

réalité, que des chondro-sarcomes. On peut toujours distinguer les travées jeunes de chondrine des travées d'osséine, car ces dernières se colorent très bien par le carmin, tandis que les premières ne se colorent pas.

FIBRO-SARCOMES (tumeurs malignes du périoste externe)

L'évolution maligne des fibromes se rencontre surtout dans la variété appelée : polypes naso-pharyngiens. Ces tumeurs seront étudiées dans un chapitre spécial, mais il existe aussi des fibro-sarcomes périostiques dans d'autres parties du squelette, témoin l'observation de P. Berger intitulée : Sur la récidive de certaines tumeurs réputées bénignes {Bull, de la Soc. de chir., XX, 6), dans laquelle il s'agit d'un fibrome d'un doigt et qui récidiva deux fois en sept ans, nécessita l'amputation du doigt d'abord, puis de l'avant-bras. Enfin toutes les tumeurs appelées : sarcomes parostaux doivent être envisagées comme des tumeurs malignes des cellules du périoste externe.

ÉPITHËUOMES PRIMITIFS (tumeurs malignes des ILOTS ÉPITHÉLIAUX CONGÉNITAUX INCLUS)

Geissler, Zur Frage der primœren Knochen Carcinome. Arch. f. klin. Chir., vol. XLV, 1893. — Helferich, Deutsche med. Woch., 1890. — Recklinghaosen, Festsch. zur Virchoio's Geb. Ber. lin, 1891.

On a admis, pendant longtemps, l'existence de carcinomes et d'épilhéliomes primitifs des os.

Nous savons, actuellement, que dans toutes les observations complètes, on peut découvrir une tumeur primitive, plus ou moins cachée, d'une glande ou d'une muqueuse, qui a été le point de départ de la néoplasie; les noyaux intraosseux ne sont que des métastases de ces tumeurs. C'est ainsi que Recklinghausen a trouvé cinq fois des cancers de la prostate, et Geissler, une fois un cancer de la vessie, qui avaient passé complètement inaperçus pendant la vie, et qui n'avaient manifesté leur présence que par des noyaux mélastatiques osseux, que l'on aurait décrits jadis comme des épithéliomes primitifs.

Mais, de ce que dans les parties du squelette qui n'ont pas, à l'état normal, de cellules épithéliales, il ne peut jamais surgir, par une génération spontanée, un épithéliome, il ne s'ensuit pas que jamais les épithéliomes ne puissent être primitifs dans les os, puisque précisément il y a des os, et notamment les maxillaires, qui renferment, à l'état normal, des îlots épithéliaux congénitaux inclus. Il faut donc admettre, avec les réserves que nous venons de faire, l'existence A' épithéliomes primitifs du tissu osseux. Ces tumeurs ne se rencontrent qu'aux maxillaires, elles seront donc décrites avec les maladies des mâchoires.

Rappelons ici ce que nous avons dit à propos des endothéliomes : ces dernières tumeurs ressemblent tellement à des carcinomes qu'on a pu faire des confusions, et décrire sous le nom de carcinomes primitifs, des néoplasmes qui n'étaient, en réalité, que des endothéliomes.

On peut rencontrer, dans le squelette, des noyaux métastatiques de toutes les tumeurs malignes, décrites dans le chapitre précédent; mais il existe, en outre, dans le tissu osseux, des tumeurs secondaires à des néoplasies viscérales qui, ne pouvant jamais naître spontanément dans les os, méritent, plus particulièrement, le nom de tumeurs secondaires : c'est de ces dernières surtout que nous allons maintenant nous occuper.

Nous diviserons leur étude en deux groupes :

i" Tumeurs propagées par contiguïté;

2° Tumeurs propagées par métastase.