C. — DES HYPEROSTÛSES

Nous définirons les hyperostoses : toutes déformations, constituées par une augmentation notable de volume d'un ou de plusieurs os, accrus dans toutes leurs dimensions. Comme pour les exostoses, nous laissons de côté les hyperostoses d'origine franchement inflammatoire, ou mieux encore syruptomatiques. Ce genre de tumeur a été précédemment étudié avec les inflammations du tissu osseux.

L'histoire des hyperostoses forme un des chapitres les moins bien connus de l'ostéopalhologie, et aussi l'un de ceux qui doit le plus aux travaux contemporains. Elles comprennent une série d'altérations ou, mieux, tle difforrailés. d'origine extrêmement variable, d'interprétation, souvent encore douteuse. Elles présentent comme caractère, d'être, très rarement, limitées à un seul segment osseux et d'occuper soit toute une moitié du corps, soit la totalité ou une partie d'un membre ou d'une région, etc.

Dans un grand nombre de cas, elles sont associées à des troubles de développement des tissus ambiants.

On peut les diviser en hyperostoses congénitales et hyperostoses acquises.

Hyperostoses congénit.a.les ('''. — La tran.sition entre les os normalement

(') VoT. la bibliographie donnée par Réd.\rd, Arcli. de méd.. 1890, et Rollet, loc. cit. — Bessel-HaGen, Knochen und Gelenskanomalien bei partiellem Riesenuuclis und bei multiplen Ectostosen. In Arch. f. klin. Cttir., XLI. — Adler. Ueber parliellen Riesenv.-iichs. In Berl. klin. Woch., p. 5.

développés et ceux qui sont atteints d'hyperostose vraie nous est fournie parle fait, actuellement bien connu, qu'entre les os de chaque membre correspondant d'un individu normal il peut exister des dilTérences de longueur, dépassant pour le membre inférieur plusieurs centimètres.

Depuis longtemps on a signalé (Devouges, Trélat et Monod, etc.) des augmentations considérables de volume, atteignant un certain nombre d'os, d'un côté du corps ou d'un membre. Généralement associées à d'autres vices de conformation : hypertrophie totale du membre, varices artérielles, nœvi, etc., ces hyperostoses peuvent atteindre un degré considérable: le membre inférieur, le plus souvent frappé d'ailleurs, a présenté sur son congénère un allongement notable qui, dans une de nos observations, n'était pas moindre de 10 centimètres.

En dehors de la seule difformité, de telles lésions entraînent des déviations

rachidiennes (iMorton), des claudications, etc. Nous avons dit qu'elles coïnci-

. daient, d'ordinaire, avec d'autres troubles, frappant soit la totalité des tissus, soit

seulement les vaisseaux : dilatations vasculaires, plus ou moins érectiles, de la

peau, augmentation notable des températures locales, etc.

On a proposé diverses hypothèses pour expliquer les hyperostoses congénitales. Barwell, Trélat et Monod les ont attribuées à des influences nerveuses, Duzea, aux lésions vasculaires mêmes qui les accompagnent; Bull, Pollosson, à des troubles de la circulation lymphatique.

La série des travaux récents qui nous ont révélé les hyperostoses acquises n'a pas beaucoup avancé nos connaissances, relativement à la pathogénie de ces désordres curieux. Il semble bien cependant, d'après l'examen des faits, que la totalité des lésions qui atteignent, soit le tissu osseux (Busch), soit les tissus mous, d'un de ces membres éléphantiasiques, relèvent d'une cause générale unique, encore inconnue.

Rappelons, avant de passer à l'étude des hyperostoses acquises, que Wittelshofl'er, Holmes, ont proposé de traiter ces hypertrophies congénitales par l'application de la bande d'Esmarch, Morton (de Philadelphie) par l'élongation du sciatique, etc. En général, on se bornera à pallier les déformations d'un membre d'ordinaire utile, et susceptible d'un fonctionnement satisfaisant.

Hyperostoses .\couises. — • Ces hyperostoses sont localisées, ou généralisées à la plus grande partie du système osseux. Le type des hyperostoses localisées ù une seule région nous est fourni par Yliyperostose diffuse des os de la face (leontiasis ossea deMrchow). On peut ramener les hyperostoses généralisées à deux types morbides, l'un et l'autre presque complètement créés par P. llarie : ïacromégaiie et Vostéo-arlhropatlde liypcrtrophiante pneumiqiie. Nous avons décrit ces affections, dans les maladies spontanées des os, et nous ne pourrions ici que nous répéter.

ANEVRYSMES OU TUMEURS PULSATILES

L.\LLEM.\ND, Répert. d'anat. et de pliys., 1826, t. II. — Breschet, Ihid. — Roux, Quarante années de pratique chirurgicale. Bull, de l'Acad. de méd., 1845. — L.vgout, Bull, de la Soc. de chir., 1858-1859. — Gentiluomme, Thèse de Paris, 186-3. — Richet, Arch. gén. de méd., 1864 et 1865. — EcG. NÉL.vTox, Thèse de Paris, 1860. — Monod et M.\l.\ssez, Arch. de physioh, 1878. — PiLLOT, De l'anévi-ysme des os. Thèse de Paris. 1884. — Weil, Ueber das Sarcoma

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Appelées encore : tumeurs fongueuses sanguines, tumeurs érectiles, tumeurs pu lsatiles, anévrysmes des os, hématomes des os, ces tumeurs ne sont connues que depuis P. Pott.

Breschel, le premier, cherche à les classer, en distinguant les anévrysmes véritables des os, remarquables par leur rétrocession possible, des tumeurs sanguines, caractérisées par leur récidive et leur généralisation. Lebert, Rokitansky, Eug. Nélaton, Gentilhomme, nient la première variété de Breschet, ils sont d'avis, que tout os, qui présente des pulsations, est envahi parun néoplasme, ayant subi des transformations vasculaires.

Cependant Richet, dans son mémoire classique, cite quatre faits indéniables, puisqu'ils ont été suivis d'autopsie, dans lesquels le néoplasme s'est comporté comme une tumeur pulsatile habituelle. Il faut évidemment tenir compte de telles observations, ne serait-ce qu'au point de vue clinique, mais il s'agit certainement de tumeurs, dans lesquelles l'élément cellulaire avait totalement disparu. L'opinion d'Eug. Nélaton reste vraie dans tous les cas: une tumeur pulsatile d'un os est l'indice d'un ostéosarcome, d'une tumeur myéloïde, d'un endothéliome, ou bien d'un carcinome encéphaloïde. Nous n'avons en vue, dans cet article, que les tumeurs pulsatiles bénignes, c'est-à-dire les tumeurs dans lesquelles l'élément vasculaire est assez développé, pour laisser supposer, par les pulsations, par les mouvements dont elles sont animées, qu'il s'agit d'un anévrysme.

Pour nous, Vanévrysme des os est toujours une tumeicr, dans laquelle l'élémen. cellulaire a, parfois, complètement disparu. Dans notre article de VEncyclopédie internationale de chirurgie, loc. cit., nous avons cherché à faire prévaloir cette opinion. Les faits que nous avons observés depuis ne nous laissent aucun doute sur l'identité anatomique des diverses variétés de tumeurs pulsatiles, bénignes, du tissu osseux. D'après CChler, il s'agirait toujours d'endothéliomes.

Étiologie. — Comme pour les sarcomes, le sexe masculin et l'âge adulte payent le plus lourd tribut.

Un traumatisme précède habituellement l'apparition de la maladie : en cela encore, les tumeurs pulsatiles se rapprochent des sarcomes des os.

Anatomie pathologique. — On a vu des tumeurs pulsatiles sur diverses parties du squelette, dans l'extrémité inférieure du fémur, l'extrémité supérieure de l'humérus, la diaphyse du radius, etc. ; mais leur lieu d'élection est l'extrémité supérieure du tibia.

L'os est creusé d'une excavation irrégulière, anfraclueuse. limitée par une coque, amincie par places, et cédant sous le doigt. Çà et là, le périoste seul sert de bordure, en s'épaississant ou en conservant des traces de lamelles osseuses.

Du tissu fibreux peut encore se rencontrer sur la surface interne de la cavité,

comme dans le cas opéré par Richet, où il constituait des mailles, semblables à

celles d'une vessie à colonnes. Fait remarquable et

caractéristique, dans tous les cas connus, la cavité

était uniloculaire ; du sang, à différents stades de

coagulation, la remplissait souvent, elle était d'une

capacité considérable.

L'articulation adjacente est habituellement indemne, car le cartilage diarthrodial est respecté; il en est de même pour les parties molles, qui sont simplement refoulées.

Quant aux gros vaisseaux des segments de membres, sur lesquels siège la cavité sanguine, ils sont simplement dilatés et peuvent, comme dans les cas de Scarpa et de Richet, s'ouvrir dans le sac, par une multitude de pertuis, semblables aux orifices d'une pomme d'arrosoir.

Nature. — Toutes les hypothèses ont été faites, quant à la nature de ces tumeurs, ainsi qu'en témoignent les différents noms qui leur ont été donnés : tumeurs érectiles des os, anévri/smes cirsûïdes des os, anévrysmes circonscrits, anévrysmes diffus, ramollissement de tumeurs primitivement solides, etc. La théorie la seide acceptable est celle de E. Nélaton. Il ne faut voir dans ces anévrysmes des os que d'anciens néoplasmes, qui ont subi la transformation télangiectasique. Ils prennent donc place à côté des sarcomes et des carcinomes télangiectasiques, dont ils se différencient radicalement par leur allure bénigne et leur marche relativement lente. Nélaton admettait que la variété de tumeurs qui donne naissance aux anévrysmes est le sarcome à myéloplaxcs, tandis que, fl'après le dernier travail, très important, de OEhler sur cette question, il s'ag rait d'endothéliomes.

IG. 5o7. — AaévinjS-ine du tibia. — Sarcome myéloïde de l'e.xtrémUo supérieure du tibia droit, vu par sa face postérieure. Vaste poche anévrysmatique.

Symptomatoloffie. — Le premier signe est, habituellement, la douleur, qui peut devenir très vive, puis la tumeur apparaît. Elle est dure ou molle, dépressible en certains points ; parfois, il est possible de sentir la crépitation parcheminée.

Le signe capital consiste dans les battements, quelquefois accompagnés d'expansion. Ces mouvements d'expansion, qui rappellent un anévrysme véritable, peuvent donner le change. La compression de l'artère principale du membre les fait disparaître; elle entraîne aussi l'affaissement de la tumeur; lorsqu'elle cesse, les signes précédents réapparaissent, mais, le plus souvent, lentement, et après quelques secondes seulement. On doit donc trouver un bruit de souffle à leur niveau, quoique ce signe n'ait pas été relevé dans tous les cas.

L'articulation voisine devient, à la longue, douloureuse. Le membre peut.

comme dans une arthrite, prendre une attitude vicieuse, et augmenter de volume, soit par le développement quelquefois considérable de la tumeur, soit encore par l'œdème des parties molles, qu'engendre la compression des grosses veines.

Diagnostic. — Une tumeur pulsatile ainsi caractérisée peut être confondue : l" avec un anévrysme circonscrit vrai; 2° avec un sarcome et un carcinome devenus télangiectasiques.

En ce qui concerne l'anévrj'sme d'une artère voisine, l'erreur n'est possible que lorsque celui-ci s'est développé, de façon à éroder les os voisins, à se créer une enveloppe osseuse. Il faut alors tenir grand compte du siège primitif de la tumeur. L'anévrysme osseux naît dans l'épiphyse; l'anévrysme vrai, développé initialement dans les parties molles, atteint, lorsqu'il attaque le squelette, aussi bien la diaphyse que l'épiphyse ; il est, en outre, sitiié sur le trajet direct d'une artère dhm certain calibre. De plus, les signes physiques caractéristiques des ectasies artérielles de ce genre sont plus nets et plus marqués, plus rapides à disparaître et à revenir, au moment de la compression, et après elle, dans l'anévrysme artériel que dans la tumeur osseuse pulsatile.

On ne confondra pas le néoplasme vasculaire avec les sarcomes et les carcinomes pulsatiles, si l'on se rappelle : 1° la fluctuation franche que présente le premier, à une époque avancée de son évolution ; 2° la marche rapide des seconds; 5" l'aflaissement plus complet, que la compression de l'artère principale amène dans les anévrysmes des os.

On comprend que le diagnostic d'une tumeur de ce genre soit à peu près impossible, lorsqu'elle est encore enfermée dans l'épiphyse et recouverte d'une enveloppe osseuse résistante.

Pronostic. — Le pronostic doit être réservé pour deux raisons principales : 1° parce que l'anévrysme des os a une tendance évolutive rapide et indéfinie: livré à lui-même, il arriverait à rompre ses digues et à s'ouvrir au dehors, entraînant la mort du malade par hémorragie; 2° parce que, malgré la thérapeutique employée, il peut réapparaître, sous forme de récidive.

Traitement. — Nous ne parlerons pas de l'éleclro-puncture, des injections coagulantes, qui constituent des moyens thérapeutiques insuffisants, et souvent dangereux. Au début, lorsque la tumeur est de petit volume, on songera à l'incision, à la destruction de la poche, à la résection de l'os malade. L'hémorragie, qui peut être alors très abondante, sera combattue par la compression prolongée de l'artère principale du membre, de la région, et surtout par un pansement local compressif, dont l'asepsie doit être absolue, si l'on veut cire à l'abri des hémorragies secondaires, dont la gravité serait extrême.

Chez un jeune homme de dix-huit ans, entré dans mon service, avec une tumeur pulsatile intra-alvéolaire du maxillaire inférieur, du volume d'une noisette, l'incision de la poche donna un jet de sang, comme la blessure de la carotide externe ; la compression de la carotide primitive correspondante et un tamponnement de la cavité anévrysmale, avec de la gaze iodoformée, eurent rapidement raison de l'hémorragie. Quelques semaines après, la guérison était complète par le bourgeonnement de la paroi interne de la poche.

La tumeur est-elle volumineuse, ne peut-on plus songer à une opération locale, économique, la compression ou la ligature de l'artère nourricière du membre sont logiques et parfaitement en rapport avec la nature de la maladie.

Cependant la compression, 2 fois essayée, a échoué 2 fois. Au contraire, la ligature, pratiquée 5 fois, a donné 4 guérisons (').

C'est donc à la ligature qu'il faut avoir recours. Est-elle impuissante, l'anévrysme est-il volumineux, douloureux, l'amputation seule sera proposée. On doit savoir cependant qu'elle a été suivie de récidive, à longue échéance il est vrai. Cette dernière considération confirme l'opinion déjà avancée, dans le cours de ce chapitre, sur la nature de la maladie : l anévrysme des os est une tumeur défigurée et transformée.

E. — KYSTES HYDATIQUES

Les kystes hydatiques des os constituent une affection rare. Ils résultent de ki présence dans le squelette de la larve vésiculeuse du tœnia echinococcKS.

Historique. — A part les observations isolées, on ne trouve à signaler, comme travail d'ensemble sur la question, que la thèse d'Escurraguel (Montpellier, 1838), l'article de Béranl dans le Dictionnaire en 50 volumes, une communication de Virchow à la Société de médecine de Berlin en 1885 et la thés;' de Gangolphe (Thèse d'agrégat, de Paris, J886). Ce dernier travail constitue une monographie importante, il nous servira de guide dans l'exposé de cette Cjuestion.

Notions générales sur le « tœnia echinococLits ». — Les anneaux de ce taenia ont, pour habitat, l'intestin du chien. Ils se détachent et sont expulsés avec les matières fécales. Les œufs qu'ils contiennent sont mis en liberté par la putréfaction. Ces œufs peuvent être absorbés par d'autres animaux et se développer chez eux à l'étal d'hydatides. L'œuf, qui contient un embryon exacanthe, entre dans le torrent circulatoire, s'arrête et devient le point de départ d'une vésicule ou hydatide. Celte vésicule est constituée par une membrane périphérique, homogène, transparente, élastique, formée de lamelles superposées et d'une membrane interne granuleuse, appelée membrane germinale ou fertile. A l'intérieur se trouve un liquide contenant de la glucose, de la leucine, de la lyrosine et des leucomaïnes. L'hydatide peut persister dans cet étal, elle constitue alors ce que Laennec a décrit sous le nom d'acéphalocyste. Le plus souvent, elle est le siège d'un travail de prolifération. La membrane germinale se couvre de papilles, qui se creusent d'une cavité, et qui deviennent les vésicules proligères ou formatrices de têtes de taenia. Ces vésicules sont formées par une substance granuleuse, identique à la membrane germinale ; elles sont tapissées d'une cuticule à l'intérieur. La membrane de la vésicule proligère s'épaissit en un point, et à la surface de ce mamelon interne se développent le rostre, les ventouses et les crochets d'une tête de tœnia.

Entre les lamelles de la vésicule mère apparaissent des vésicules secondaires, absolument semblables à la vésicule mère. Ces vésicules secondaires peuvent tomber dans la cavité de l'hydatide {prolifération endogène), ou en dehors de cette cavité [prolifération exogène). La vésicule fille, quand elle se développe d'une manière exogène, s'entoure elle-même d'une membrane adventice fibreuse,

(') Cas de Lalleniand, Roux, Lagout et Demougeot de Confevron. Dans un cas de Dupuytren la guérison parut se maintenir pendant sept ans; mais, au bout de ce laps de temps, il survint dans l'os une tumeur véritable qui, cette fois, n'était plus pulsatile.

elle devient absolument semblable à la vésicule mère, dont elle émane et peut proliférer comme elle. Le mode de prolifération exogène correspond à la formation des kystes multiloculaires.

Anatomie pathologique. — Il ne semble pas qu'on doive admettre l'existence de kystes hydatiques. ayant envahi secondairement les os. On a donc toujours affaire à des kystes, développés primitivement, dans le tissu osseux. Ils siègent surtout dans les régions vasculaires, dans les zones juxta-épiphysaires des os longs, dans le diploé des os plats, dans les corps vertébraux. On ne les a pas observés dans les os courts des mains et des pieds.

Le volume des kystes est très variable; quelques-uns contenaient jusqu'à 2 et 5 litres de liquide.

Ils peuvent présenter les deux formes : iiniloculaire et raultUoc ulairc . Conti-airement à ce qui existe pour le foie et les autres organes, c'est cette dernière forme qui domine dans le tissu osseux. On ne connaît que cinq observations de kystes uniloculaires; deux d'entre elles sont sujettes à contestation, les trois autres ont trait à des kystes développés dans le sinus frontal. Les parois du sinus étaient écartées, amincies et même détruites par le développement de l'hydatide, mais le kyste n'avait pas donné lieu à un développement intra-osseux. Nous voyons donc que, sans rejeter d'une manière absolue la forme uniloculaire, c'est la forme multiloculaire, qui s'observe généralement dans le squelette.

Kystes muUilocuJ aires. — La dénomination d'hydatidû. multiloculaire devra être employée, toutes les fois que l'on observera des alvéoles multiples, séparés les uns des autres par un stroma fibreux ou un tissu normal, remplis de petites vésicules hydatiques. On peut décrire deux périodes à l'évolution de ces kystes: 1° une période de début ou d'infiltration; à ce moment, il n'existe pas de kystes véritables, mais une infiltration diffuse des aréoles osseuses par de petites vésicules (voy. fig. 558). Le foyer ne présente pas de limites distinctes, les vésicules qui le constituent sont très nombreuses, confluentes au centre, et disséminées à la périphérie, qui représente la zone d'envahissement; 2° la seconde phase peut s'appeler : période d'état ou de nécrobiosé centrale. La circulation obstruée par la confluence des vésicules détermine la formation de séquestres, qui baignent dans un liquide séro-purulent. On observe alors une cavité, limitée par les parties molles, par le périoste et par le tissu compact, qui s"est développé, de manière à former une coque. Dans cette cavité on trouve un liquide puriforme, dont l'abondance peut varier, entre' quelques grammes, quelques centaines de grammes et plusieurs litres (2 à 5 litres). Au sein du liquide baignent un ou plusieurs séquestres, anfractueux, irréguliers, raréfiés, infiltrés d'hydatides. Sur une pièce que nous avions recueillie à l'amphithéâtre d'anatomie (l'amputation de la jambe avait été pratiquée audessus de la partie moyenne), le tibia malade présentait de larges cavités remplies de pus et d'hydatides. Le péroné était, par voisinage, le siège d'une hyperostose ostéophy tique (voy. fig. 559).

Les kystes hydatiques agissent, en somme, sur les os, de deux manières, par action mécanique ou expansive, et par ischémie. La force expansive développe, amincit, use, et finalement fait disparaître le tissu compact. L'ischémie détermine la nécrose des parties osseuses emprisonnées. Un fait remarquable est l'absence de réaction du périoste; celui-ci ne produit pas d'os nouveau, comme dans les lésions de losléomyélile. La moelle ne réagit que très peu et on ne la

voit pas s'ossifier, à moins qu'il n'y ait ouverture à l'extérieur et suppuration du kyste. Cette absence de travail formatif de la moelle et du périoste explique la fréquence des fractures des os longs, envahis par les hydatides. Le mode d'action des hydatides sur les divers éléments de l'os a été bien étudié par Gangolphe. Les articulations n'opposent pas une barrière à l'évolution des

FiG. 358. — InfiUralion hydaliqiie de rextrémi inférieure du fémur et de l'e.xtrémité supérieu du tibia. (Observation de E. Ilahn. Berl. kit Wochenschrift, 188i.)

359. — Tibia avec larges cavités hydatiques (Gangolphe, toc. cii.)

kystes, elles se laissent envahir et les lésions peuvent, par leur intermédiaire, passer d'un os à un autre.

Étiologie. — L'ingestion d'un œuf de tœnia est la condition nécessaire de l'apparition des hydatides. La cohabitation avec les chiens est donc l'élément étiologique le plus important. L'âge, le sexe du malade n'ont aucune importance. La rareté des kystes hydatiques dans les os est due à ce que les œufs absorbés par l'intestin doivent, avant d'arriver dans la grande circulation, traverser le foie et les poumons, dans lesquels ils s'arrêtent souvent. D'autre part. les capillaires du tissu osseux présentent un calibre assez volumineux, peu favorable à l'arrêt des œufs qui les parcourent. Le traumatisme est un élément étiologique incontestable. Il peut agir, en déterminant la localisation du parasite dans le point lésé, ou encore en activant la marche des lésions, restées latentes.

Symptomatologie. — La maladie ne se révèle, au début, par aucun signe extérieur, et cette période latente dure parfois plusieurs années. L'affection

évolue avec une indolence remarquable ; une fracture survenant sous l'influence d'une cause insignifiante constitue souvent sa première manifestation.

La tuméfaction de l'os est, en général, le premier phénomène observé.

Elle peut avoir une consistance dure, mais, la plupart du temps, la tumeur est plus ou moins dépressible. On perçoit quelquefois la sensation de crépitation parcheminée; la coque osseuse cède alors, en un point, et le doigt constate une dépression limitée par un rebord osseux. Quant aux collections purulentes, elles s'accompagnent des mêmes symptômes que les abcès ossifluents de la tuberculose osseuse. Le frémissement hydatique, signe considéré comme pathognomonique, fait le plus souvent défaut.

Les tumeurs hydatiques s'accroissent du côté où elles éprouvent le moins de résistance; il n'est pas rare de les voir s'ouvrir spontanément au dehors, et donner naissance à des fistules, qui persistent indéfiniment.

L'état général est peu altéré, à moins que la tumeur, agissant par compression, sur des troncs nerveux, ne détermine de violentes douleurs; mais, quand les foyers hydatiques sont ouverts à l'extérieur, l'inflammation et la suppuration deviennent des causes d'affaiblissement rapide. L'antisepsie modifierait, certainement beaucoup, ces conditions défavorables.

La durée de l'affection est longue. Les récidives sont fréquentes, lorsque l'intervention n'a pas été complète, et lorsque l'on a oublié quelques hydatides, qui ont pu repulluler.

Les kystes hydatiques donnent lieu, suivant leur siège, à des troubles variés. Lorsqu'ils se développent dans le crâne, il n'est pas rare d'observer des symptômes cérébraux : vertiges, céphalalgie, tintements d'oreille, des paralysies du nerf optique, des nerfs moteurs de l'œil, etc. Les kystes du rachis déterminent, presque toujours, des accidents de compression médullaire, en se développant dans le canal vertébral : douleurs spontanées, fourmillements, parésie musculaire, paraplégie, troubles trophiques, paralysie du rectum et de la vessie, etc. Les kystes du bassin envahissent fréquemment l'articulation coxo-fémorale et simulent alors une coxalgie. Quant aux tumeurs hydatiques des os longs, elles sont souvent le point de départ d'une fracture spontanée, complication grave, car la consolidation peut être considérée comme l'exception.

FiG. 560 et FiG. 5IJ1. — Cul du fuinurgaiichc,aiilrefois fracturé, dans son tiers inférieur, au niveau d'un Ivvste liydatique. (Pièce recueillie par Jaboulay.)

Diagnostic. — Si le premier signe de l'affection est une fracture spontanée, on ne peut guère songer à un kyste hydatique, on pensera volontiers à une

tumeur cancéreuse, ou encore à une lésion gommeuse spécifique, affeclions beaucoup plus fréquentes. Cette dernière lésion donne lieu à des douleurs ostéocopes plus prononcées, elle s'accompagne fréquemment d'autres manifestations de môme nature, etc., enfin, le traitement spécifique et l'immobilisation amèneront, le plus souvent, la consolidation.

Le seul signe clinique pathognomonique est : la constatation de la présence de vésicules hydaliques dans le foyer de la fracture.

Les tumeurs hydatiques, développées sur les os des membres, peuvent être prises pour des ostéo-sarcoraes. La lenteur de l'évolution, l'indolence, la fluctuation plus nette, etc., permettront de supposer un kyste à échinocoques.

C'est avec les ostéites tuberculeuses, que les kystes ont été, le plus habituellement, confondus, en raison des collections purulentes froides qui les accompagnent, et qui ressemblent aux abcès ossifluents. La ponction, l'incision faisant constater la présence d'hydatides, pourra seule faire rejeter l'idée d'une affection tuberculeuse du squelette. Ainsi que dans beaucoup d'autres affections, en dehors du signe pathognomonique, la constatation de visu des hydatides, le chirurgien ne saurait porter un diagnostic précis. Il lui suffit, du reste, d'avoir songé à la possibilité d'une maladie parasitaire.

Pronostic. — Le pronostic est grave, en raison de la marche essentiellement [)rogressive et envahissante des lésions. Les accidents septiques après ouverture des foyers, les phénomènes de compression médullaire, etc., ont souvent entraîné la mort; quant aux kystes des os longs, ils exigent fréquemment le sacrifice du membre atteint, quoique l'antisepsie ait considérablement reculé les limites de la conservation.

Traitement. — L'ouverture de la cavité avec éradication du foyer parasitaire est le seul traitement. Il faut opérer de bonne heure et largement, afin d'abraser la poche dans sa totalité, tout au moins, afin de la modifier parle curage et par des pansements cavitaires (tamponnement avec la gaze iodoformée) qui entraînent le bourgeonnement de la paroi. On se comportera comme en présence d'une lésion tuberculeuse. L'intervention chirurgicale a d'autant plus de chances d'être économique, et dans certaines régions, non déformante, qu'elle aura été plus hâtive.

Les kystes des membres seront traités d'après les mêmes règles. Les fractures pathologiques nécessiteront souvent l'amputation.