ANÉVRYSME ARTÉRIEL CIRCONSCRIT

aussi le maximum de chances; ajoutons que les altérations cardio-vasculaires lui constituent une contre-indication absolue.

Il est juste de dire, par contre, qu'elle semble dans certains cas avoir agi très vite, mais cela n'empêche pas les autres reproches de subsister et de rendre le chirurgien circonspect dans l'emploi de la bande élastique dans le traitement des anévrysmes.

Historique. — A. Paré et Guillemeau, son élève, avaient proposé la ligature à titre de précaution contre la rupture spontanée des anévrysmes. Ce n'est pourtant qu'en 1710 qu'Anel, chirurgien français exerçant à Rome, donnant ses soins au R. P. Bernardino de Bolzemo pour un anévrysme du coude, suite de saignée malheureuse, fit la ligature de l'artère, sans incision du sac, le plus près possible de la tumeur (50 janvier 1710).

Le 22 juin 1783, Desault répéta la même opération pour un anévrysme de la poplitée.

Ni l'un ni l'autre ne surent tirer parti de leur opération.

C'est à John Hunter que revient l'honneur d'avoir érigé en méthode la ligature au-dessus du sac et de l'avoir vulgarisée par ses travaux personnels et ceux de ses élèves, Abernethy, A. Cooper, Stevens, Ramsden, Colles.

La première idée de la ligature au-dessous de l'anévrysme appartient à Brasdor. — L'opération fut faite sans succès par Deschamps en 1798 et par A. Cooper. — C'est Wardrop qui obtint les premiers succès par cette méthode, 1825- 1826-1827, et s'en constitua le défenseur, en la modifiant quelque peu.

Division. — La ligature de l'artère pour guérir un anévrysme est faite : 1" au-dessus du sac; 2° au-dessous du sac.

La ligature au-dessus du sac, envisagée en général, est appelée méthode d\inel par les Français, méthode de Hunter par les Anglais.

En réalité, lorsqu'on pose la ligature près du sac, on fait la ligature suivant la méthode d'Anel. La méthode de Hunter consiste à faire la ligature à distance. Scarpa reculait même encore davantage le lieu d'élection de la ligature.

Semblablement, la ligature au-dessous du sac est pratiquée suivant la méthode de Brasdor, lorsqu'on ne laisse pas de collatérales entre la ligature et le sac ; suivant la méthode de Wardrop, lorsque l'éloignement de la ligature permet à un certain nombre de collatérales de s'aboucher entre le sac et la ligature.

A. Ligature au-dessous du sac (Méthode d'Anel-Hunter). — Physiologie PATHOLOGIQUE. — Sous l'influence de la ligature, la tumeur s'affaisse, le souftle, les battements, le mouvement d'expansion s'arrêtent; puis le membre se refroidit, la température s'abaisse, et si la circulation collatérale ne rétablit pas le cours du sang, la gangrène se déclare. Le plus souvent ces symptômes alarmants se dissipent, le sang reparaît dans les tissus; il revient même dans le sac, qui sanime encore de battements; là il trouve un caillot fibrino-globulaire qui s'est déposé lors de la ligature et qui remonte jusqu'à elle. Grâce à cette circulation nouvelle, des couches fibrineuses se déposent autour du caillot passif, qui se transforme en caillot actif; ainsi s'opère la guérison (Reclus).

Celle-ci suppose donc : 1" arrêt momentané de la circulation et formation de

TR.\ITÉ DE CHIRURGIE, 2' édit. — II. 10

[P. micHAvxri

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caillots passifs; 2" rélablissement graduel de la circulation pciniellant la transformation des caillots fibrino-globulaires passifs en caillots fibrineux actifs.

Si le premier phénomène se produit seul, l'inflammation, la gangrène du sac, le sphacèle du membre en sont les conséquences. Si la circulation se rétablit trop rapidement, le résultat est nul, la récidive se montre immédiatement; enfin un anévrysme secondaire peut apparaître au-dessus d'une ligature suivie de succès.

Manuel opÉRATomE. — Nous n'avons pas l'intention de tracer ici le manuel opératoire des ligatures d'artère. Lister, Lucas-Championnière, J. Bœckel, et d'autres encore sont partisans de la ligature au catgut, d'autres chirurgiens préfèrent la soie. Ces deux modes de ligature ont leurs avantages et leurs inconvénients; on peut, croyons-nous, utiliser à volonté l'un ou l'autre, pourvu qu'ils soient bien préparés. Les accidents de la ligature sont assez nombreux par eux-mêmes pour que le chirurgien ne les aggrave par aucune faute d'antisepsie.

Autant que possible la ligature doit être faite à moyenne distance du sac pour ménager les collatérales, s'éloigner des altérations vasculaires et éviter l'inflammation du sac (Le Fort).

Résultats. — La ligature ainsi pratiquée antiseptiquement donnait encore, vers J890, près de 19,20 pour 100 de mortalité. Delbet, dans le mémoire déjà souvent cité, a relevé, de 1875 à 1887, 268 cas d'anévrysmes traités par la ligature au-dessus du sac (méthode d'Anel-Hunler) ; les anévrysmes de la fesse, du bassin, de la main et du pied ont été mis à part; sur ces 268 cas, 47 ont succombé, soit 18,95 pour 100 de mortalité; les résultats seraient sans doute plus favorables aujourd'hui.

« U inflammation du sac, dit Le Fort, est un des accidents les plus redoudables et aussi les plus fréquents après la ligature. Delbet l'a vue :

Sur 25 anévrysmes axillaires 4 fois.

09 — inguinaux 9 —

M'2 — poplilés 0 —

'20 — de la fémorale superliciellc 2 —

Total 21 fois.

Cette inflammation est très difficile à expliquer dans les théories actuelles; on l'a vue survenir un mois, huit mois, un an, quatorze mois après la ligature (Peace cité par Le Fort, p. 628).

La gangrène n'est pas moins fréquente; Delbet l'a notée 17 fois sur 224 anévrysmes poplités, fémoraux, inguinaux, axillaires, traités par la ligature dans la méthode de Hun ter.

Enfin la récidive n'est pas rare; elle nécessite presque toujours une nouvelle intervention.

On compte 10 échecs simples sur les 224 anévrysmes dont il est question plus haut.

Delbet relève encore 5 faits de mort subite, qui ne sont peul-êlro cjue de simples coïncidences, mais qui se rattachent plus probablement à la ligature, et 5 faits, dans lesquels on a vu apparaître un second anévrysme au point lié.

En regard de ces accidents graves, de ces complications, il n'est que juste de rappeler la simplicité et l'extrême bénignité de la ligature antiseptique, même dans des cas sérieux. — M. Jules Bœckel a rapporté dans la Gazette de Stras-