F. LE JARS

48 LESIONS TRAUMATIOUES DES NERFS.

de paralysie motrice ; chez un autre malade, il résèque le nerf sciatique poplité interne, et la marche n'en est nullement troublée ; M. Marc Sée extirpe un myxosarcome du même nerf, et son opéré pouvait marcher et même danser. Sur 32 nerfs sciatiques examinés, 14 fois la bifurcation du nerf se faisait à sa partie la plus élevée, et des deux branches, l'antérieure, plus grosse, représentait le sciatique poplité interne (Pouey)(') : une tumeur de la branche superficielle eût donc laissé intacts, après extirpation et résection du nerf, tous les muscles de la face postérieure de la cuisse et de la jambe, et permis la marche.

Ainsi la paralysie motrice n'est pas la suite nécessaire d'une section nerveuse, et cela, du fait des suppléances anastomotiques, préétablies. Mais il y a encore autre chose, il y a /« motilité suppléée.

2° C'est à Letiévant qu'on doit et le terme et l'exposé complet de celte sorte de compensation fonctionnelle. Il est rare qu'un mouvement donné ne relève que d'un seul muscle ou d'un groupe musculaire d'innervation unique ; aussi s'accomplil-il encore, sinon dans sa forme régulière, au moins dans une limite suffisante pour en imposer, si ce nerf est coupé, si ces muscles sont paralysés. Et l'attention développe et complète ces suppléances motrices. Le médian coupé, le poignet se fléchit encore, par le cubital antérieur, et les premières phalanges des doigts, par les interosseux, etc. Dans la paralysie radiale, la supination reste possible, grâce au biceps, mais l'extension n'est que fort peu suppléée; seuls, les interosseux relèvent un peu les deux dernières phalanges. Ailleurs, le mécanisme devient plus compliqué et plus curieux; lors de paralysie faciale et d'impotence de l'orbiculaire palpébral, la paupière peut s'abaisser encore, et cela par l'action des muscles droits : la pupille se porte en haut, et la pression du globe sur les graisses de l'orbite les fait refluer à la partie supérieure, et, par elles, refoule et abaisse la paupière (Letiévant). L'expérience est aisée à reproduire sur le cadavre.

Ces compensations motrices, qui maintes fois ont été constatées sur les animaux, justifient la nécessité d'un examen individuel des muscles. A part les signes que nous avons indiqués plus haut, Vatrophie et la réaction électrique sont, sous ce rapport, d'une importance primordiale.

Atrophie musculaire. — Elle se dessine de très bonne heure, et, dès le septième jour, elle existe déjà. A ces dates précoces, il ne faut pas prendre pour de l'atrophie vraie le manque de relief et cette flaccidité des muscles qui ne se contractent plus ; mais les méplats ne tardent pas à s'affirmer davantage, et le contraste avec le membre sain devient frappant à la vue, et se reconnaît à la mensuration. Le processus atrophique ne marche pas toujours du même pas dans tous les muscles du groupe énervé.

On l'a vu parfois se masquer sous une épaisse lipomatose, et les muscles inertes conserver leurs formes et môme élargir leurs contours ; mais le fait est plus rare que dans les atfections médullaires. Ici, c'est l'atrophie simple, et l'amaigrissement progressif qu'on observe; ils peuvent être poussés si loin qu'une mince lamelle fibreuse soit le seul reste du corps charnu.

Nous verrons plus loin l'atrophie sortir de ses limites primitives et s'étendre aux muscles voisins, quelquefois au loin, par la marche envahissante de la névrite traumatique chronique.

Mais il est un signe clinique qui annonce l'atrophie et se modifie avec elle : c'est la réaction électrique.

(') Cilé par Letiévant, p. 201.

Réaction électrique. Duchenne (de Boulogne) avait déjà noté qu'au bout de six jours, dans les graves lésions nerveuses, la contraction faradique ainsi que la sensibilité électro-musculaire disparaissaient, et cela, à lilre temporaire ou définitif, suivant que la cicatrisation se faisait ou non.

Il y a lieu de distinguer très nettement l'action des courants faradique et galvanique. Boïeracher, dès 1859, avait publié un premier fait de paralysie faciale, où la dissociation des deux pouvoirs électro-musculaires était fréquente : les muscles étaient insensibles au faradisme et se contractaient fort bien par le courant continu. Les nombreuses expériences de Remak, Schultz (de Vienne), Meyer, Grïmewoldt, Brenncr, Neumann, Ziemssen, Eulenburg, Erdmann, Bôrwinkel, Runge, Erb permettent aujourd'hui de poser les conclusions pratiques qui suivent et qu'il sera aisé de vérifier.

Dès le dixième, et même dès le cinquième jour, la réaction électrique, et cela, pour les deux électricités, diminue dans les muscles paralysés; vers la troisième semaine, le muscle ne se contracte plus sous l'influence du courant faradique ; à la sixième semaine, il redevient excitable, dans les cas heureux, qui seront suivis de régénération. Il en va autrement de la réaction galvanique : elle diminue aussi dans les quinze premiers jours, puis se relève et arrive à son acmé, alors que le faradisme est devenu totalement impuissant, et le muscle qui se contracte beaucoup plus par le courant continu et beaucoup moins par le courant induit présente la réaction dite de dégénérescence [Entartiings-Reaction, Erb). La réaction de dégénérescence exige plusieurs mois pour être bien accusée; puis le galvanisme cesse d'agir à son tour, et le muscle atrophié est devenu tout à fait inexcitable à l'électricité.

A côté de la paralysie et de l'atrophie consécutive, il faut signaler des désordres musculaires plus rares, et qui semblent liés soit à l'irritation traumatique, soit à la névrite aiguë ou chronique qui la suit fréquemment : nous voulons parler de l'hyperesthésie musculaire, et des différentes variétés de spasmes, convulsions et contractures.

h'Iiyjjeresthésie musculaire demande à être bien distinguée de l'hyperesthésie cutanée : c'est par la pression profonde sur les masses charnues qu'on la provoque et les mouvements la réveillent aussi. De là résulte une excitation permanente des muscles, une « tendance au spasme » (Weir Mitchell), qui se manifeste au moindre prétexte.

Le spasme est surtout l'apanage des piqûres et des sections incomplètes et maintes fois, depuis l'observation fameuse de Charles IX, il est survenu à la suite de la saignée; mais il se voit aussi dans les autres variétés de plaies nerveuses. II revêt la forme de tressaillements irréguliers ou d'un tremblement continu, qui s'accroît à certaines heures et par certaines causes, qui porte au début sur le groupe musculaire lésé, mais se diffuse souvent jusqu'à se généraliser. Il n'est pas rythmique, mais garde encore quelques traces des mouvements coordonnés. La contracture lui succède quelquefois; elle est, du reste, plus fréquente. A la main, les doigts se fléchissent et s'enroulent, et l'on a vu une rétraction si intense, que les ongles entamaient la paume. Au pied, les orteils se recourbent aussi, la plante se creuse et, suivant le tronc lésé, il se produit telle ou telle variété de pied bot. Au bout d'un délai qui varie, les contractures peuvent céder et faire place à l'atrophie ou à la restauration fonctionnelle progressive : ailleurs, elles se transforment en rétractions fibreuses et laissent alors derrière elles de véritables infirmités.

TR.\ITÉ DE CHIRURGIE, 2'= édit. — II. 4

III. Troubles trophioues. — L'histoire en est longue; dès 1859, M. Charcotavait publié une observation de zona cervical, lié aux lésions déterminées dans les cordons du plexus et dans les ganglions des racines postérieures correspondantes par un cancer de la colonne vertébrale: depuis, les travaux de Paget, Weir Mitchell, Brown-Séquard. Samuel, Vulpian, Mougeot ('), Couyba (-), etc.,

en ont grandement élargi le cadre. Il n'est pas de système organique qui échappe à leur atteinte : aussi en ferons-nous d'abord l'exposé analytique, quille à chercher ensuite leur lien pathogénique commun .

Mais nous commencerons par étudier les modifications thermiques.

Mod>ficatio?is thermiques. — Elles vaudraient la peine d'être recherchées avec soin, dès les premiers moments qui suivent la plaie et pendant tout le cours de son évolution. Ce n'est guère, en effet, que par induction, que l'on peut supposer l'existence d'une élévation thermique immédiate, après la section d'un tronc nerveux : le fait a été constaté à la suite de certaines contusions nerveuses (voy. Contimon) ; il a été reproduit par Waller, dans ses expériences de réfrigération du nerf cubital, mais après une section nerveuse, aucune observation n'en témoigne chez l'homme.

A une époque ultérieure, il semble que l'abaissement thermique soit la règle : il variait de I°,3 à 8°, 5, chez les malades observés par Weir Mitchell; Hutchinson, Erichsen ont relevé des différences de 5 à 6 degrés ; après une section du médian pour tétanos, la température était toujours plus basse du côté opéré (Letiévant). Le membre se refroidit aussi beaucoup plus, et après un certain temps d'exposition à l'air, l'écart thermique augmente notablement. Lors de névrite et dans les lésions qui la provoquent le plus souvent, les piqûres, les corps étrangers, les sections incomplètes, l'élévation de la température locale

FiG. 13. — Herpès de la paume de la main sur le trajet du nerf médian. (Musée de l'hôpital Saint-Louis, vitr. 18, n" 1122, pièce de M. le docteur Hallopeau.)

(•) Mougeot, Becherches sur quelques troubles de nutrition consécutifs aux affections des nerfs. Thèse de docL, 1867.

(-) Couyba, Des troubles trophiques consécutifs aux lésions traumatiques de ta moelle et des nerfs. Thèse de doct., 1871.

s'observe parfois : la peau est rouge et chaude, et, sur les plaques de causalgie, on a maintes fois relevé des différences de 1 degré ou 1/2 degré en plus ; il faut dire que souvent, plus haut et tout autour d'elles, la peau du membre paralysé est refroidie. L'influence médullaire vient encore se surajouter, sans doute, aux actions locales.

Peau et annexes. — Nous avons signalé plus haut cet état luisant de la peau (glossy-skin), qui apparaît surtout aux extrémités, en larges plaques et qui, plus circonscrit, peut simuler l'érythème noueux, ou les engelures, au pourtour des dernières phalanges. Il est souvent précédé de la desquamation de l'épiderme, qui s'effrite en petites écailles et laisse à découvert une peau mince, rougie et sensible. Ailleurs, on voit les lamelles épidermiques s'entasser en couches épaisses et former çà et là comme des callosités. Les sécrétions cutanées sont très souvent abolies et la peau reste sèche et rugueuse ; dans les plaies incomplètes et lors de névrite, sur les plaques de glossy-skin, la sudation devient au contraire abondante et ce sont quelquefois de véritables crises de sueurs locales très acides et dont l'odeur rappelle parfois celle de l'eau croupie.

Poils et ongles suivent ordinairement le sort de l'épiderme et s'altèrent avec lui. Les poils tombent souvent; ainsi en est-il chez l'animal en expérience, après la section du sciatique, mais, fait curieux, ils repoussent, que le nerf se soit régénéré ou non. Chez l'homme, les plaques de glossy-skin sont toujours entièrement lisses et la chute des poils s'y fait de très bonne heure. On a signalé d'autres altérations du système pileux, qui portent sur la longueur, la coloration, la sensibilité des poils. Le fait n'est pas exceptionnel dans les plaies de la cinquième paire et dans ses névralgies : on a vu les cheveux tomber, blanchir ou croître d'une façon exagérée, sur un cuir chevelu hyperesthésié.

Plus consfantes encore sont les altérations unguéales ; Y ongle névritiqiie est autrement Fig. 16. — Troubles irophiques des ongles,

,,r^ , I, T 1 I I 1 après une plaie (lu médian. (A. Bowlby, /ii-

déforme encore que 1 ongle des tuberculeux : ;„„„s ^nd diseases ornen-es, pi. m.) il s'incurve dans les deux sens et se roule

en crochet, à son extrémité (fig. 16) il est épaissi en forme de massue, ailleurs il est aminci, desséché, squameux, il s'atrophie et tombe souvent. Le pourtour de l'ongle est le siège d'élection des ulcérations dont nous allons parler dans un instant : la peau se rétracte et « déchausse » l'ongle sur son bord et à sa base ; au pied, il en résulte l'ongle incarné.

Une série créruptions s'observent sur le trajet ou dans le territoire des troncs nerveux blessés ; elles se rapportent presque toujours à la forme vésiculeuse et souvent elles servent de point de départ aux ulcérations.

C'est d'abord le zona, signalé par Charcot, étudié par Rouget, Weir Mitchell,

LESIONS TRAUMATIOUES DES NERFS.

Verneuil, etc. Il peut affecter l'une des trois variétés décrites par Verneuil et naître: 1° sur la continuité du nerf; 2° dans son voisinage; 5° à distance. On la vu jusque dans la paume de la main, dans la sphère de terminaison du médian, et un beau moulage du musée de Saint-Louis en fournit un exemple (voy. fig. 15). Mais il n'est pas rare que les groupes vésiculaires ne revêtent pas dans toute sa pureté l'aspect de l'herpès zoster. Ce qu'on trouve, en général, sur la peau luisante, ce sont de petites vésicules, claires ou séro-purulentes, plus grosses par places, véritables phlyctènes, que du sang remplit quelquefois; ou encore de larges bulles, d'aspect pemphigoïde, qui se crèvent et laissent le derme ulcéré.

Weir Mitchell a décrit, sous le nom d'eczéma, ces lésions cutanées, mais, en réalité, elles n'ont avec l'eczéma proprement dit que de vagues analogies morphologiques (Wharton Jones, Charcot) ; l'eczéma a pourtant été observé dans sa forme classique, par Brouardcl.

Ces éruptions surviennent par poussées, dix, quinze, vingt jours après la plaie nerveuse et ordinairement elles sont contemporaines des accidents névralgiques; il n'est pas rare qu'elles se répètent à plusieurs reprises, qu'elles se succèdent et se combinent. Leur diffusion est fort variable; souvent discrètes, elles se localisent surtout aux doigts et aux orteils.

A la pulpe des doigts, on trouve signalées, dans maintes observations, de grosses ampoules purulentes, qui succèdent à un panaris en masse et indolore de la pulpe; ouvertes, elles laissent un cratère qui pénètre souvent jusqu'à l'os.

Fig 17. — Troubles trophiques de la main censé- Voilà donC UUe série de lésionS culifs à une plaie du nerf mcdian (Musée de l'hû- . > • i a , i i .

pilai Saint-Louis, collection de M le docteur Péan, ciitanées qui entraînent des ulcéravitr. 161, p. 3t8.) tions ; il faut ajouter encore les escha-

res. Elles sont plus rares que les autres lésions trophiques ; et c'est encore à la pulpe des doigts et des orteils qu'elles se rencontrent de préférence. Petites plaques noires, sèches, de la largeur d'une pièce de 50 centimes ou plus, occupant toute l'épaisseur de la peau et qui achèvent d'imprimer à l'extrémité du doigt, déjà déformé par les altérations unguéales el l'induration de la pulpe, une physionomie caractéristique (voy. fîg. 17). Dans un cas de Duret ('), à la suite d'une plaie confuse du médian, on trouvait ainsi (') Duret, France médicale, 1877.

trois plaques de gangrène cutanée, à la pulpe du pouce, de l'index et du médius. Le sphacèle est parfois plus profond et la troisième phalange en totalité noircit et se dessèche; la forme sèche est, en effet, de beaucoup la plus fréquente. Enfin, sur le dos du pied, sur les membres, la peau, dans quelques cas, s'était mortifiée par plaques.

On retrouve souvent l'intervention d'une cause locale, quelque minime soitelle, à l'origine de ces sphacèles; et, sur la peau énervée, les moindres heurts et les frottements journaliers suffisent parfois à éroder les couches superficielles du derme et à creuser des ulcères Irophiques.

Ces ulcères sont de dimensions, en général, restreintes et de forme variable, mais fréquemment arrondis ou ovalaires. Leur limbe est aminci, rongé, pâle; leur fond lisse, presque sec, atone; pourtant ils guérissent assez aisément et Weir Mitchell y insiste, mais ce n'est que par une mince pellicule, violacée ou rougeâtre et qui reste vulnérable à tous les heurts. Aussi la récidive est-elle presque de règle. D'autres ulcérations sont de caractère plus tranché ; nous voulons pai'ler du mal perforant; la pathogénie nerveuse en sera discutée à un autre chapitre, nous reviendrons, du reste, à propos de la névrite, sur les observations où il a succédé à une lésion traumatique des nerfs (Duplay, Morat, Lucain, Fischer, Bouilly et Mathieu, etc.).

Tissu cellulaire sous-cutané. — Les lésions trophiques de la peau sont les plus fréquentes et celles qui frappent le plus. Il en est d'autres qui coïncident souvent avec elles. U'œdème se retrouve dans un certain nombre de faits ; on sait qu'il est loin d'être rare dans les névralgies. Il occupe le territoire du nerf lésé ou bien il se ditïuse au delà ; il est parfois intermittent et semble suivre dans leur évolution les poussées douloureuses et névritiques. Chez un blessé de Weir Mitchell, une plaie par arme à feu du bras avait été suivie d'un gonflement éléphantiasique d'une partie de la main et, de fait, il s'agit souvent d'un œdème dur, qui tend la peau en clïaçant ses plis et remonte plus ou moins haut sur le membre.

D'autres fois l'infiltration œdémateuse procède par nodosités sous-cutanées, et l'on a vu ces bosselures s'indurer, s'empâter, rougir à leur surface et prendre toutes les allures du phlegmon ; mais ces pseudo-phlegmons (') ne suppurent pas et ils s'effacent ordinairement par un travail de rapide résorption.

Il faut rappeler encore ici ce gonflement du dos de la main, la tumeur dorsale du poignet, que GtUoler avait signalé dans la paralysie saturnine, mais qui se retrouve dans les paralysies radiales d'origine traumatique. Nicaise (^) en a relaté un cas, à la suite d'une plaie du radial par arme à feu, et il l'attribue à une lésion trophique des tendons extenseurs et de leur gaine.

' Articulations. — Les arthrites névritiques sont rares, s'il faut en croire la pénurie des observations. Signalées et bien décrites par Weir !\Iitchell, elles ont été depuis étudiées par Charcot, Mougeot, Couyba, Blum (^), Talamon (*), etc. Du reste, les sections simples des nerfs ne les comptent pas au nombre des désordres purement trophiques qui leur succèdent : il faut l'intervention d'un

(') H.\MILT0N, Mémoire sur les lésions des nerfs. Arch. de méd., 1838.

(*) Niçoise, Gaz. méd. de Paris, t875, p. 458.

(^) Des artliropathies d'origine nerveuse. Thèse d'agrég. chir., 1873.

(') Tal.^mon, Lésions osseuses et articulaires lices aux maladies du système nerveux. Revue mensuelle, 1878. — Voy. aussi Arnoz.\n, Des lésions trophiques consécutives aux maladies du système nerveux. Thèse d'agrégat, méd., 1880.

5i LESIONS TRAUMATIOUES DES NERFS.

processus névritique, et, par suite, des lésions qui le provoquent le plus fréquemment (plaies incomplètes, piqûres, compression).

Les articulations se tuméfient, s'entourent d'un œdème inflammatoire, et, très douloureuses, elles ne permettent plus que des mouvements fort limités ; ailleurs elles s'infléchissent, et restent déformées par contracture des muscles péri-articulaires d'abord, plus tard par rétraction fibreuse. C'est, en effet, la demi-ankylose qui termine ordinairement ces poussées d'arthrite : la jointure, toujours gonflée, s'indure à son pourtour et s'immobilise. On observe aussi des subluxations, et Couyba leur assigne un double mécanisme: a, la contracture de certains muscles, à la suite de la paralysie des antagonistes, comme dans le rhumatisme noueux (doigts); b, le relâchement articulaire par atrophie des muscles qui servent de ligaments actifs : dans un cas, l'atrophie des muscles de l'épaule avait été suivie d'une subluxation en bas de la tête humérale.

Les désordres articulaires portent quelquefois sur une seule jointure, et le plus souvent une grosse jointure ; mais ils se montrent plus volontiers poly-articulaires : ils occupent les articles des doigts, ceux du pouce, de l'index et du médius, dans les plaies du médian ; ils peuvent s'étendre à toute la longueur d'un membre. Packard, cité par Weir Mitchell, n'a-t-il pas observé un cas d'arthropathies multiples du membre inférieur dues à une compression du sciatique par une tumeur? C'est presque toujours au bout d'une ou deux semaines, à l'heure de la névrite secondaire, que les arthropathics se manifestent; on les a vues très précoces, et, dès le troisième jour, dans une blessure par arme à feu du plexus brachial, les jointures digitales étaient tuméfiées et douloureuses (Weir Mitchell).

Quelles sont, en réalité, ces lésions? On ne le sait guère que par une autopsie déjà ancienne de Blum : sur un homme de quarante-trois ans, qui mourut sept ans après une blessure de l'avant-bras ayant atteint le médian, l'examen des articulations malades (c'étaient celles du pouce, de l'index et du médius), fait par Nepveu, montra les cartilages ramollis et amincis, les os raréfiés, remplis d'une moelle rouge, vasculaire, et leur couche compacte également diminuée d'épaisseur.

Du reste, on ne reproduit que fort difficilement, par les traumatismes expérimentaux de la moelle et des nerfs, les lésions articulaires, et Fischer (') semble avoir été le seul, jusqu'ici, à réussir : il constata aussi une inflammation articulaire chronique adhésive, et une atrophie de l'os malade.

Os. — L'atrophie est, en efl'et, une des lésions osseuses qu'on trouve signalées le plus souvent; à côté d'elle, il faut inscrire certaine forme de périostite suivie de nécrose. Ce sont là, encore une fois, des lésions rares; les auteurs américains ne les relèvent pas, et Charcot(^) est le premier à en faire mention; mais leur histoire date surtout d'un important mémoire de W. Ogle [').

Ogle signale des nécroses consécutives à l'excision du sciatique pour un névrome; après une section du médian, Letiévant a observé aussi une nécrose de la dernière phalange du médius, et Frémy parle de tumeurs axillaires qui, par la compression des nerfs du plexus brachial, avaient déterminé la nécrose de l'humérus et la formation d'ostéophytespériostiques; mais les faits se bornent là.

L'atrophie osseuse est moins rare, et les sections nerveuses anciennes semblent agir sur la nutrition des os comme sur celle des muscles. A l'autopsie d'un

(*) Fischer, Ueber trophische Stôrungen nach Nervenverlelzungen. Centralblatt fiir C/i»'., 1871. (*) Charcot, Leçons sur les maladies du système nerveux, t. I, p. 24 et 30.

(') \V. Ogle, Regarding certains influences exercited by the nervous System upon bones. St-Georges hosp. rep., 1871.

homme de cinquante-quatre ans, qui avait eu, dans son enfance, une blessure grave de la cuisse, intéressant le sciatique et le crural, on trouva le fémur considérablement atrophié; il pesait deux fois moins que le fémur sain (Lobstein). Ogle a vu encore, à la suite d'une plaie du médian, le cubitus et le radius réunis par une jetée ostéophytique, à leur extrémité inférieure, et les os de la main transparents, légers, et en état d'atrophie manifeste. De là résulte, à n'en pas douter, une fragilité analogue à celle du système osseux, chez les ataxiques. Bouchut, chez un enfant qui avait eu le pouce broyé, a constaté qu'à sept ans le membre était considérablement moins développé que celui du côté opposé, et les os de chacun de ses segments plus petits.

Du reste, ces faits cliniques ont été confirmés expérimentalement : Luigi Fasce, Amiato, Mantegazza ('), ont démontré qu'après la section des nerfs des membres, les os subissent une réduction notable de leur poids, et deviennent plus poreux et moins résistants. Fischer et Schiff (^) ont obtenu les mômes résultats, mais Schiff rapporte l'atrophie à l'inaction paralytique, et, d'après lui, l'effet direct de la section nerveuse, c'est l'hypertrophie du tissu osseux : il aurait toujours vu, après la section du nerf maxillaire inférieur, une hypertrophie considérable de la mâchoire. Ollier, qui a répété l'expérience, n'a observé que la chute des dents incisives, mais sans épaississement osseux.

Reste la question de l'influence des sections nerveuses sur le cal ; pour la résoudre, nous n'avons encore que des faits expérimentaux et qui semblent contradictoires : Drummond {'), Van der Kolk, estiment que le cal ne se fait pas ou se fait mal dans les membres qui ont été le siège de plaies nerveuses; M. Ollier (') est arrivé à une conclusion opposée: sur deux agneaux du même âge, il fracture le métatarse, et sur l'un d'eux, il résèque 5 centimètres du sciatique; la consolidation fut aussi rapide et aussi complète sur l'un et l'autre sujet. Il y a là, sans doute, des conditions différentes, et qui restent encore à déterminer.

Complications. — Les lésions trophiques n'ont rien de constant : ce sont de véritables complications, et toutes elles relèvent d'une même cause, la névrite. Tel est l'accident essentiel, le plus redoutable des plaies nerveuses; cette névrite secondaire revêt diverses formes.

1° Névrite extensive locale. — Sous ce titre, nous rangerons ces cas où les désordres moteurs ou sensitifs s'étendent à la sphère des autres nerfs du membre, non atteints par le traumatisme. A la suite d'une plaie du médian, par exemple, la zone anesthésiée s'élargit, pour envahir l'annulaire en totalité, le petit doigt, la face dorsale du pouce, etc., en d'autres termes, les territoires innervés par le cubital et le radial. Mais c'est surtout l'extension de la paralysie, et, après elle, de l'atrophie, à une série de muscles qui ne relèvent pas du nerf blessé, qui, dans quelques cas, devient frappante. Duchenne (de Boulogne) avait déjà remarqué, qu'en dehors des muscles primitivement frappés par la paralysie, d'autres se prennent quelquefois à leur tour. Un segment du membre, un membre tout entier peuvent subir ainsi l'atrophie progressive, accusant la marche du processus névritique, qui a gagné le plexus et redescend dans ses différentes branches.

(') M.\NTEGAZZA, Gaz. nied. italiana, 1878, n" 18.

(-) Schiff, Comptes rendus de l'Acad. des se, iSbi.

(') Tood, Cyrlop. of analomy, p. 470.

(') Olher, Traité de la régcnération des os, 1867, t. I, p. 250.

56 LESIONS TRAUMATIQUES DES NERFS.

2" Névrite ascendante. — IMais la névrite peut se prolonger plus haut encore. C'est la névrite ascendante, telle que Duménil (de Rouen) (') l'avait déjà indiquée en 1866. Elle remonte jusqu'à la moelle, elle y crée la myélite, et l'inflammation traverse l'axe médullaire, et se traduit, du côté opposé, par une névrite descendante. Tel est le mode pathogénique devenu classique, et que l'expérience a confirmé; quant aux voies intimes et aux agents immédiats de cette propagation médullaire, la question reste entière. Un double caractère est propre à ces désordres d'origine myélitique : leur symétrie et leur irradiation lointaine. Dans l'ordre sensitif, c'est encore la douleur qui prédomine ici, névralgie symétrique parfois, mais qui fréquemment se diffuse et se répercute au loin dans les membres, le tronc, la tête, etc. Des arthralgies, des crises viscéralgiques ne sont pas rares, gastralgies, pseudo-angine de poitrine, ou même troubles sensoriels, affaiblissements de l'ouïe et de la vue : la thèse de Pineau (-) en renferme plusieurs exemples.

Les accidents moteurs ne sont autres que ces paralysies à distance, queWhytt et Prochaska avaient déjà indiquées, que Brown-Séquard décrivit aussi l'un des premiers, et qui longtemps ont porté la dénomination vague de paralysies réflexes. Dès 1836, Charcot publiait une observation où la section d'une branche du nerf radial, à l'avant-bras gauche, avait été suivie de parésie musculaire, de douleurs, d'anesthésie, d'une éruption huileuse du côté blessé, et plus tard, des mêmes désordres à l'avant-bras droit. Dans le cas de Barlow, une plaie confuse de la main, dans celui de Heurtaux, la section du sciatique gauche, avaient amené la paralysie motrice et sensitive, successivement dans le membre blessé, puis dans le membre opposé, enfin dans les quatre membres. La mort survint, et la moelle était le siège d'une myélite diffuse. Trois ans après une blessure par arme à feu du plexus brachial, Poncet trouvait le bras affaibli, la paralysie s'était étendue au membre opposé, et l'atrophie avait gagné peu à peu le grand pectoral, le trapèze, le deltoïde et le grand dorsal; le grand dentelé commençait à se prendre, les fessiers eux-mêmes avaient perdu de leur volume, et les membres inférieurs, de leur force musculaire. Ces observations cliniques s'appuient encore sur des faits expérimentaux, qui seront étudiés au chapitre suivant, et qui ont permis de reproduire sur l'animal la névrite ascendante et la myélite secondaire.

Enfin nous rappellerons ici les cas d'ataxie locomotrice, d'origine traumatique, qui ont été signalés, par Vulpian, à la suite d'une amputation de jambe, par Duplay, Desnos, Nicaise, à la suite de gelures.

Épilepsie. — Ici encore, l'expérimentation et la clinique marchent de pair : on connaît les expériences de Brown-Séquard et l'épilepsie déterminée chez le cobaye par l'irritation du sciatique. Chez l'homme, Larrcy, Swann, Hamilton, Billroth, Schaffer, Magnan, Samuel Wilks, WcirMitchell ont observé l'épilepsie d'origine périphérique, à la suite des plaies de nerfs. Les traumatismes des doigts en sont assez souvent l'origine. Un malade de Magnan {') avait eu une plaie contuse du talon gauche : l'aura partait toujours de la cicatrice. Chez un autre blessé (Larrey), l'épilepsie avait succédé à un broiement de la main droite, et les acci-

(') DuiiÉNiL, Conlrihulion pour servir à l'étude des paralysies périptiériques, et spécialement de la névrite. Gaz. hehd., 1860.

(-) Pineau, De quelques accidents névropatliiqucs à distance, observés tardivement à la suite de lésions des nerfs. Thèse dedoct., 1877.

(=) Thèse de Pineau, obs. II.

dents ne cessèrent que par l'amputation : on trouva le nerf médian et une branche du cubital quatre ou cinq fois plus gros qu'à l'état normal.

Tétanos. — La fréquence du tétanos à la suite de plaies nerveuses est un fait presque légendaire (voy. t. I, Tétanos Iraumatique) : ce sont les piqûres, les corps étrangers, auxquels on avait souvent reconnu ce triste privilège. Quelquefois même, la terrible complication ne survint que longtemps après le traumatisme : chez un blessé de Haller, un grain de plomb s'était logé dans le nerf sciatique : le tétanos n'éclata que deux ans après. Nous savons aujourd'hui quel sens il faut attribuer à tous ces faits.

Nous avons rapporté plus haut à l'hystéro-traumatisme un certain nombre des accidents paralytiques, immédiats et à distance, des plaies nerveuses ; l'hystérie elle-même semble avoir été, dans certains cas, provoquée par un traumatisme de ce genre; l'une des observations les plus anciennes est celle de Parsons ('); elle a trait à une jeune fdle de dix-sept ans, qui, après une blessure au pouce gauche, fut prise de douleurs très vives dans le bras, le cou et la tête, et, quelques semaines plus tard, d'une toux hystérique, aboyante; l'ablation delà cicatrice fut suivie d'une lente amélioration.

Marche et terminaison. — En résumé, on peut reconnaître trois types d'évolution d'une plaie nerveuse :

[" Forme atropJdque. — La cicatrisation n'a pas lieu, la paralysie est définitive, mais les lésions trophiques ne semblent dues qu'à la suppression de l'influence des centres, et aucune complication inflammatoire ne survient.

2° Forme dystrojMque. — La névrite en constitue l'élément pathogénique essentiel : névrite descendante et lésions trophiques dans le territoire du nerf blessé, — névrite exlensive locale, névrite ascendante et myélite consécutive.

o" Forme curable. — Ce sont les cas qui se terminent par la régénération. Elle peut se faire sans nulle intervention, ou succéder au rapprochement des bouts nerveux par la suture. — • Nous ne reprendrons pas l'exposé du mécanisme histologique indiqué plus haut. Les signes précis de cette régénération nerveuse, sa marche et le temps qu'elle exige pour se compléter : voilà ce qu'il importe de savoir en clinique. — La sensibilité est toujours la première à reparaître ; mais ce retour est loin d'être, pour la régénération, un signe de certitude; il ne faut pas oublier, en eflet, que la sensibilité récurrente s'établit quelquefois tardivement. Une tout autre valeur doit être attribuée à la restauration de la motilité, et surtout à la réaction des muscles et du nerf sous l'influence du courant faradique; mais il est ordinaire que la contractilité volontaire précède l'excitabilité électrique. Avant môme que les mouvements ne soient rétablis, les lésions trophiques commencent à s'atténuer : les ulcérations se cicatrisent, et surtout l'atrophie musculaire cesse et se répare. C'est là, à n'en pas douter, ce qui démontre le plus nettement l'existence d'un travail actif de régénération.

Pronostic. — On conçoit la différence très marquée qui existe, en clinique, entre la régénération anatomique du tronc nerveux et la restauration fonctionnelle; l'atrophie musculaire, les lésions trophiques de la peau et des articulalions, etc., demandent un certain temps pour se réparer, et rendre à l'influx nerveux, dans leur intégrité primitive, ses agents périphériques de fonctionnement.

(') Thèse de Pineau, obs. XVI.

[F LEJARS.}

58 LESIONS TRAUMATIOUES DES NERFS.

Aussi névrite et lésions trophiques, même localisées, aggravent-elles toujours le pronostic. Lors d'extension ascendante de la névrite et d'accidents médullaires consécutifs, il devient naturellement très sombre. Il faut se souvenir que de tels accidents peuvent se voir encore à une époque tardive, fort éloignée du traumatisme.

Enfin on doit tenir compte des conditions de la régénération : aussi les plaies des nerfs à la racine des membres, celles qui intéressent les plexus, sont-elles toujours d'une guérison plus lente, à cause de la longueur plus grande de nerf à régénérer. Etzold avait insisté sur ce fait, en montrant, d'après six observations, que la suture immédiate ne donne elle-même, après ces sections hautes, que de médiocres résultats : ce qui tient peut-être aussi à la lésion fréquente des gros vaisseaux et à la compression cicatricielle. L'âge doit être considéré comme un élément d'importance : il est aisé de constater, parmi les faits aujourd'hui fort nombreux de sutures nerveuses, que les cas les plus heureux se rapportent à de jeunes sujets (').

Diagnostic. — Le diagnostic ne devient difficile que dans des conditions spéciales : le traumatisme antérieur, son siège, les désordres immédiats dont il a été suivi, suffisent, en général, à faire reconnaître la plaie nerveuse.

Un point de haute importance, c'est le diagnostic de la névrite à ses débuts. L'extension des phénomènes douloureux, et surtout les paralysies secondaires et à distance, en accusent l'existence et les progrès; mais, à une époque plus précoce encore, l'exploration du nerf sur toute sa longueur, exploration q^ui presque toujours pourrait être faite avec précision, et qu'on ne fait pas assez, est susceptible de révéler, par l'accroissement de volume du cordon nerveux, par son induration, par sa sensibilité extrême, la névrite commençante.

Plus lard, à l'heure de la myélite ditïuse, secondaire, un observateur mal informé pourrait croire à une affection primitive de la moelle, mais une recherche détaillée des antécédents, de la marche des accidents paralytiques, et surtout la cicatrice de la plaie, ne tarderont pas à faire connaître le processus de la névrite ascendante. On n'oubliera pas que des plaies ou des traumatismes fort limités des doigts sont susceptibles de lui servir de point de départ.

Enfin les différentes variétés de plaies nerveuses se diirérencient aisément. Les corps étrangers, pourtant, ne sont pas sans prêter souvent à des erreurs ; nous avons vu quelles irradiations douloureuses ils déterminent : à la suite d'une piqûre, on ne saurait dire, en général, si l'extrémité de l'instrument ne s'est pas brisée dans la plaie et ne reste pas enclavée dans le nerf. Dans un cas de ce genre, observé par M. François Franck, une aiguille enfoncée dans l'épaisseur du nerf cubital provoquait des crises de contractures dans la main et l'avant-bras : on ne trouvait, à la surface de la peau, aucune trace de blessure qui pût servir d'indication. M. Franck renversa fortement la main en arrière, et, en suivant au doigt la surface du nerf, il découvrit une petite aspérité

(') Du reste, on ne saurait oublier que les résultats opératoires, même lors de réunion secondaire tardive, sont, en somme, très satisfaisants : Hodges (Anderson), en réunissant diverses statistiques, obtient les chilTres suivants : sutures nerveuses primitives, 104 cas, 74 pour 100 de succès; sutures nerveuses secondaires, 108 cas, 88 pour 100 de succès (Reparative Surgery of Ihe peripheral nerves. Médical News, 12 nov. 1892). Ces chilTres donnent un pronostic évidemment trop favorable, et par des raisons faciles à dégager : on publie surtout les succès, et il convient de s'entendre sur la valeur de ce mot, dont la signification est assez souvent, en pareille occurrence, assez imprécise et très incomplète.

saillante, qui n'était autre chose que la pointe de l'aiguille. Une incision pratiquée à ce niveau permit d'en opérer l'extraction, et les désordres cessèrent immédiatement (').

Traitement. — Une question doit être posée avant tout : celle de la réunion par première intention des nerfs.

Un nerf vient d'être coupé, on le suture; dans une plaie ancienne, on avive les deux segments, et on les suture encore : peut-on observer la soudure bout à bout des tubes nerveux et la 7^estauration fonctionnelle immédiate?

Les premières observations de suture nerveuse avaient fait croire à cette réunion primitive; Paget (1835), après suture du médian et du cubital, avait vu revenir, dès le dixième jour, la sensibilité, et, chez un second malade, le douzième jour; en 1864, les observations fameuses de Nélaton et de Laugier semblèrent décisives, mais le cas de Richet ne tarda pas à remettre tout en question.

Il faut faire deux parts dans le bilan de la réunion immédiate des nerfs : les expériences, les faits cliniques.

C'est Gluck (1880) (-) qui a fourni surtout les résultats expérimentaux positifs.

Il résèque 3 à 4 centimètres du sciatique d'un poulet, qu'il remplace par un segment analogue du sciatique d'un lapin ; au onzième jour, la greffe est totalement soudée ; l'excitation du bout supérieur détermine de fortes contractions musculaires ; on sectionne le nerf au-dessus du niveau de la greffe, et l'excitation du bout isolé provoque les mêmes contractions. A la suite d'une simple section nerveuse, la suture primitive est suivie, au bout de quatre-vingts à quatre-vingt-six heures, du retour complet des fonctions. D'après Gluck, il se développe, dans l'épaisseur des extrémités nerveuses, une série de noyaux, qui s'allongent et, par leurs prolongements anastomosés, créent la cicatrice. Nous devons dire tout de suite que ces faits n'ont été retrouvés par aucun autre observateur.

En 1882, Johnson reprend l'étude de ces transplantations nerveuses; de poulet à poulet, et de lapin à poulet, les segments se greffent parfaitement, mais la conductibilité ne se rétablit pas, la réunion est exclusivement fibreuse et la greffe dégénère.

Wolberg (1884) aurait constaté une seule fois, sur 30 expériences, la réunion per primam, au microscope ; et sur 48 observations prises sur l'homme, il en donne 13 comme des exemples de cicatrisation immédiate; nous allons voir qu'elles prêtent à discussion.

Du reste, dès 1866, un élève de Chauveau, le docteur Magnien {'), avait soumis le problème au contrôle expérimental en faisant la section et la suture du nerf facial sur des chevaux; il obtenait l'adhésion cicatricielle des deux bouts, mais non le retour immédiat des fonctions. Philippeaux et Vulpian ont toujours vu, dans leurs expériences, le tronçon de lingual interposé aux deux bouts de l'hypoglosse s'atrophier et se scléroser. M. Ranvier, malgré l'application rigoureuse de l'antisepsie, n'a jamais réussi dans ses tentatives de réunion immédiate.

(•) Rapporté par Tripier, art. Nerfs du Dict. eneyclop. des sciences médic.

(-) GlCck, Ueber Neuroplaslik auf dem Wege der Transplantation. Archive filr klin. Chir., 1880, XXV, 600-616.

(') Magnien, Recherches expérimentales sur les effets consécutifs à la lésion des nerfs mixtes. Thèse de doct., 1866.

Mais voici que des faits cliniques apportent un appoint nouveau à la théorie de la cicatrisation directe.

En 1884, M. Tillaux présente à l'Académie des sciences une observation qui devait faire grand bruit : à la suite de la suture du médian, pour une plaie ancienne, la sensibilité avait reparu dès le lendemain aux doigts, et s'était rétablie complète en quelques jours. Un second cas est publié dans la Revue de Chaput sur la suture des nerfs; enfin, en 1888, une troisième observation est relatée à la Société de biologie : le médian, sectionné depuis quatre ans, est réuni par une suture secondaire; « trois heures après, le malade sentait ses doigts, et l'examen de l'index et du médius montrait qu'ils avaient recouvré leur sensibilité ». En 1885, Nicaise (') constatait aussi, dès le lendemain d'une suture secondaire du médian, le retour partiel de la sensibilité; « le surlendemain, en explorant la sensibilité à la piqûre dans tous les points de la paume précédemment insensibles, on remarquait que la sensation de la première piqûre était très obtuse, et qu'elle devenait plus nette au bout de quelques instants; la sensibilité était revenue, mais elle était moins vive que dans la région interne de la main. Près de quatre mois après l'opération, la sensibilité au simple contact était restée obtuse. » A la Société de chirurgie, en 1887, M. Polaillon communique l'histoire d'une malade qui, en tombant contre une vitre, s'était coupé les nerfs médian et cubital au poignet; tous deux furent suturés dans la plaie, mais la réunion échoua, et l'anesthésie s'était maintenue. Au bout de vingt et un mois, on découvre de nouveau le médian; la continuité ne s'était pas rétablie entre ses deux bouts : on pratique la suture secondaire. Cinq heures après l'opération, la sensibilité est revenue, et aussi bien dans la sphère du cubital que dans celle du médian. — A propos de cette malade, M. Segond relate un autre cas : section du médian et du cubital au poignci ; une heure après, on constate une anesthésie complète dans le territoire de ces deux nerfs; suture : au bout d'un quart d'heure, la sensibilité avait reparu. En 1893, M. le professeur Berger présentait à l'Académie un exemple très typique de cette restauration immédiate de la sensibilité, après suture : il s'agissait du nerf cubital; et Léon Le Fort, en rapportant un fait analogue, assimilait à la conduction électrique cette circulation nerveuse sensitive, instantanément rétablie. Les cas de ce genre pourraient être multipliés, mais ce que nous savons des conditions anatomiques et physiologiques de l'innervation sensitive, leur enlève toute valeur démonstrative, au point de vue qui nous occupe.

De l'ait, dans ces exemples célèbres, on a observé le retour immédiat de la sensibilité, mais de la sensibilité seulement. Or, le phénomène peut s'expliquer tout autrement que par la réunion primitive des tubes nerveux.

Brown-Séquard a appliqué ici sa théorie de la dynamogénie et de l'inhibition, et ses conclusions ont été soutenues par M. Quénu devant la Société de chirurgie. Lors de section ancienne, il y a simultanément suppression d'action pour les fibres directes coupées, inhibition des fibres récurrentes « par l'action réflexe du bout central du nerf irrité par la section ».

En d'autres termes, l'irritation traumatique enraye l'activité physiologique du nerf, le paralyse sans l'altérer dans sa structure; c'est un état d'inertie, de mort apparente d'un organe encore intact, et qui reste toujours appareillé pour le fonctionnement. Survienne une irritation nouvelle, et l'engourdissement

(') NicusE, SiUurc des nerfs. Revue de chii:, 1885, V, p. ,373, 506; et Congrès français de cliirui'gie, 9 avril 1885.

cesse, et brusquement l'activité renaît dans toute sa plénitude: le nerf est djTiamosrénié. Suivant l'expression de Ouénu. il y a deux phénomènes en date dans ce rétablissement, tardif et brusque, de la sensibilité, que provoque une suture : il V a la suppléance latente, préexistante, qui tient aux récurrences anastomotiques. mais qui jusqu'alors tardait à se manifester: il y a le réveil physiologique, sous l'influence de l'intervention opératoire.

La démonstration est frappante, dans quelques observations. Ainsi en était-il chez le dernier malade de M. Tillaux (1888): le médian avait été suturé une première fois, et lanesthésie. qui occupait très régulièrement à la main le territoire du nerf, avait disparu en quelques heures. Ouelcpies mois après, le malade tombe sur le côté droit, et son bras est serré entre son corps et le sol: l'anesthésie reparaît telle quelle existait avant la première intervention: on croit à une rupture de la cicatrice nerveuse, on découvre le nerf : sa continuité était intacte: « le bout supérieur avait conservé sa forme olivaire. et au-dessous de lui existait un rétrécissement véritable: puis le bout inférieur présentait la forme d'un fuseau très allongé, libre de toute adhérence. > On referme la plaie. Deux heures après, la sensibilité était revenue. M. Ouénu a cité un fait analogue : à la suite d'une plaie du poignet, qui avait intéressé le médian, l'anesthésie persistait au pouce, à l'index et au médius, bien que les mouvements du pouce fussent à peu près conservés : on soupçonne une réimion incomplète du nerf coupé: on le recherche : il était réuni, et renflé en boule au niveau de la cicatrice nerveuse: le renflement adhérait à un bout du grand palmaire, sectionné aussi : on le libère et l'on suture la peau. Au réveil, la sensibilité était déjà très manifeste à la pulpe du pouce, les premières phalanges de l'index et du pouce n'étaient plus totalement anesthésiées : quatre jours plus tard, les phalangettes de l'index et du médius restaient seules insensibles.

Ces faits ont toute la valeur d'une expérience. Ne sait-on pas aussi que. dans les cas de section nerveuse qui ne sont l'objet d'aucune intervention opératoire, la date du retour de la sensibilité ne parait obéir à aucune loi. qu'elle est fort précoce chez quelques blessés, et qu'elle est loin de suivre toujours l'allure progressive et lente d'une fonction qui se régénère? Peut-être les retours brusques sont-ils dus aussi à des phénomènes d'irritation nerveuse, qu'il serait intéressant d'analyser.

Mais toutes les sutures nerveuses ne sont pas suivies de cette réparation fonctionnelle instantanée. Pourquoi? parce que l'intégrité des fibres récurrentes n'est pas constante: s'il y a eu névrite, les tubes anastomotiques ont été atteints comme les autres et le cordon nerveux est totalement dégénéré. Ce n'est alors qu'au prix d'une régénération qu'il pourra reconquérir à la fois et ses caractères anatomiques et son pouvoir de transmission : M. Tripier a bien fait ressortir ce rôle de la né^Tite. Et voilà ce qui crée une disparité si grande entre les observations, et ce qui rend si difficile de les comparer entre elles.

Du reste, la théorie dvTiamogénique ne doit être, aujourd'hui encore, qu'une théorie d'attente: mais la pathologie nerveuse n'est-elle pas remplie de faits analogues? N'y a-t-il pas une assimilation à étabhr entre ces disparitions subites et ces brusques retours de la sensibiHté. et les paralysies à distance, dont nous parlions dans un autre chapitre, qui succèdent immédiatement au traumatisme d'un nerf, et se font loin de ce nerf, et les plaques d'anesthésie ST.Tnétriques, qui figurent sur le membre sain la lésion du membre blessé?

Les exemples de retour immédiat des mouvements, après suture, sont autre-

[F- LEJAMSl

62 LESIONS TRAUMATIOUES DES NERFS.

ment démonstratifs; pour être d'une rareté extrême, ces exemples authentiques n'existent pas moins. Gluck, en 1895 ('), a publié un fait de réunion primitive (^), au sens fonctionnel et moteur, du nerf radial; j\1. Ch. Monod (^) en a présenté un autre à la Société de chirurgie : au cours de l'ablation d'un névrome, il résèque 4 centimètres du nerf radial au bras et pratique la suture immédiate des deux bouts; le lendemain matin, il n'y avait pas trace de paralysie des extenseurs, et pas d'autre trouble de la sensibilité, qu'un léger engourdissement du pouce, sans anesthésie vraie.

Si ces faits d'exception, dûment étudiés, se multipliaient, ils auraient vite raison des objections, très sérieuses, il faut le reconnaître, qu'on peut élever contre l'hypothèse de la réunion primitive, fonctionnelle et motrice, des nerfs.

Il en est une première qui est tirée de la physiologie générale. Une réunion primitive suppose l'accolement et la fusion des cylindres-axes coupés; or, le cylindre-axe n'est autre chose qu'un prolongement cellulaire, et nulle part on ne voit une cellule, une fois fragmentée, se réunir à elle-même ('), et cela est applicable surtout à un élément aussi élevé en organisation que la cellule nerveuse. Les fibres striées, dans une plaie musculaire, ne se soudent jamais bout à bout, c'est par l'intermédiaire d'une lame de tissu embryonnaire, fort mince souvent, que se fait la cicatrisation dite primitive, et si des éléments striés se retrouvent plus tard dans ce tissu de cicatrice, ils sont nés d'un processus évolutif spécial et secondaire. Il en est de même pour les tendons, la peau, etc. ; nulle part, l'adhésion des éléments divisés n'est directe, et la continuité de l'organe ne se rétablit jamais que par le fait d'une régénération de ses éléments propres. Pour les tubes nerveux, il y a un obstacle de plus, c'est la rapidité extrême de leur dégénérescence, dès qu'ils sont séparés de leurs centres trophiques, et voilà pourquoi il est si rare, en réalité, que le chirurgien puisse tenter la réunion primitive proprement dite, celle de deux bouts nerveux encore sains. Lors de suture secondaire, le segment périphérique est atrophié et fibreux, le fait a été constaté à plusieurs reprises ; or, en dehors d'un examen histologique, l'apparence seule ne suftit pas à prouver que le nerf a bénéficié d'une régénération autogénique.

Mais il y a autre chose. Cette réunion immédiate suppose le rapprochement exact et l'accolement intime des tubes des cordons nerveux (f) : or, cette suture idéale est-elle praticable? C'est un véritable chef-d'œuvre opératoire, écrit Gliick lui-même, que cette adaptation régulière et totale des tubes nerveux divisés;

(') Gluck, Berliner med. Gescliscliaft, l'2 juin J895. Vereins-Beilage der deiUschen medicin. Woch., 1895, n°17, p. 114.

(-) Au moins le donne-t-il comme tel. Il s'agissait d'un enfant de un an cl demi, atteint d'une ostéite tuberculeuse du radius droit : au cours de l'opération, le nerf radial (apparemment sa branche postérieure) fut sectionné, suture immédiate des deux bouts. Quinze jotirs après se montraient les premiers indices de réparation fonctionnelle, et, au bout d'environ un mois, les muscles avaient repris leur complète activité.

p) Ch. Monod, Bull, de la Soc. de chir., 1894, p. 105.

{*) Pourtant Born(KeWia)icH. der ana<. Gesellsch., 1895) a observé, sur des larves d'amphibies, la soudure des deux moitiés, antérieure et postérieure du corps, coupée en deux (cité par P. Zicglcp, loc. rit.)

(') Une expérience très curieuse de Krause (cité par M. Kôllilier, loc. cit.) montre que, l'accolement des deux bouts fùt-il aussi exact que possible, la dégénération n'en a pas moins lieu : il sectionne en travers le nerf sciatique d'un lapin avec un couteau pointu à deux tranchants, de telle façon que la partie centrale du cordon nerveux soit seule intéressée, deux ponts restant ménagés sur les côtés et figurant comme deux tuteurs qui préviennent tout déplacement et .toute déhiscence des fibres divisées : dans ces conditions, idéales, le bout périphérique n'en dégénère pas moins.

fût-elle réalisée, que le moindre mouvement, le moindre heurt suffirait à la rompre. Quand on répète la suture nerveuse sur le cadavre, et qu'on cherche à obtenir cette juxtaposition complète, on ne tarde pas à se convaincre qu'elle est à peu près impossible. M. Ouénu a institué autrefois une série d'expériences, à l'amphithéâtre de Clamart ; il a bien voulu nous en communiquer les résultats : sur 5 chiens, le nerf sciatique fut divisé, puis suturé au crin de Florence ; on apportait le plus grand soin à assurer la coaptation des deux bouts, et toutes les précautions antiseptiques étaient prises. Dans 4 cas, la réunion des parties molles fut parfaite, les animaux furent sacrifiés quatre, huit, dix, douze jours après l'opération. « Dans tous ces cas, nous avons toujours obtenu, du côté du nerf, une cicatrisation parfaite des deux bouts; la soudure n'était guère accusée que par un léger renflement fusiforme. » Les cicatrices nerveuses furent soumises à l'examen histologique, après avoir été traitées par l'acide osmique : et l'on put faire constamment, sur les coupes longitudinales, la double constatation suivante :

« 1° Dans la cicatrice nerveuse, les faisceaux primitifs n'arrivent pas au contact sans avoir subi une certaine inflexion;

« 2° Il existe constamment, entre les extrémités divisées des tubes nerveux, une zone conjonctive mince. Deux ou trois jours après la section, cette zone a l'aspect d'une sorte de tissu muqueux; au bout de huit à dix jours, elle a déjà pris les caractères du tissu conjonctif adulte. » II est vrai que, d'après les nouveaux faits plus haut exposés, la soudure directe des cylindres-axes ne semble pas indispensable à la réunion fonctionnelle des bouts nerveux : il est même probable qu'elle n'a jamais lieu.

En résumé, de far les observations cliniques, si intéressantes qu'elles soient, de par les résultats expérimentaux, on ne saurait affirmer la réunion primitive des nerfs, mais, dans certaines conditions mal déterminées, elle ne paraît pas impossible. Aller plus loin serait sortir de la saine logique scientifique : c'est aux expériences et aux observations de l'avenir qu'il faudra demander une solution définitive.

FiG. 18. — Cicatrice d'un cordon nerveux suturé, coupe longitudinale : zone conjonctive intermédiaire aux deux bouts; inflexion des tubes nerveux. (Quénu.)

Mais ces conclusions ne restreignent nullement les applications de la suture nerveuse. Ce qui a été dit plus haut du processus de régénération suffit à expliquer quelle importance il y a à mettre en contact les deux bouts, ou même à jeter entre eux, s'ils sont trop distants, un pont de substance inerte destiné à conduire le bourgeonnement. Aussi, comme le dit Etzold, la suture nerveuse doit être enseignée aujourd'hui avec autant de soin que la ligature des artères.

S'il faut en croire Hehn, elle aurait été pratiquée par Galien; mais on confondait alors, du moins nominativement, nerfs et tendons. Du reste, la « piqûre des nerfs » et la « convulsion » qu'elle provoquait, d'après la croyance générale,

étaient trop redoutées pour permettre une tentative de ce genre. En démontrant la réalité de la cicatrisation nerveuse, les tz'avaux de Cruikshank et de Fontana firent faire un premier progrès dans ce sens: pourtant il faut venir jusqu'à Dupuytren pour trouver la suture nerveuse, sinon appliquée, du moins conseillée. La première suture aurait été faite par Daniel Wiirz, mais l'observation ne nous est pas parvenue, et c'est en réalité à Baudens (1856) qu'on doit en rapporter la priorité; après lui, il suffit de citer Paget (1855), Nélaton (1865), Laugier (1865), Richet (1867).

Il faut distinguer la suture primitive, faite pour une plaie récente, et la suture secondaire .

I. Suture primitive. — Au fond d'une plaie récente, au poignet, par exemple, ce n'est pas assez de lier les artères qui donnent : il faut encore suturer les tendons coupés et suturer les nerfs. Que d'impotences déflnitives seraient évitées si un tel principe était de notion générale et d'application courante !

La section du nerf est-elle partielle, on ne songe plus aujourd'hui à la compléter, comme le voulait Heister; on sait que les accidents consécutifs relèvent de la névrite, et que, pour s'en préserver, le meilleur moyen est encore une antisepsie soignée et une suture exacte.

Mais il est nécessaire, dans certains cas, de réséquer un court segment des bouts nerveux, confus et désorganisés : il en résulte une perte de substance qui exige la mise en pratique de tel ou tel procédé spécial. La technique est alors celle de la suture secondaire. Nous venons de voir combien il faut peu compter sur la réunion immédiate fonctionnelle : en thèse générale, les résultats de la suture primitive semblent peu différents de ceux de la suture secondaire, en ce sens que, dans l'une et l'autre éventualité, on relève les mêmes écarts, et souvent très considérables, dans l'apparition des phénomènes successifs de restitution fonctionnelle.

II. Suture secondaire. — L'opération se répartit en quatre temps :

1° Recherche des deux bouts. — La bande d'Esmarch est fort utile. On incise dans la direction normale du nerf et en se guidant sur la cicatrice. Il n'est pas rare que, dans la profondeur, la recherche devienne très pénible, surtout si la plaie primitive était anfractueuse ou lors de suppuration étendue : il faut sculpter lentement la gangue cicatricielle, où les bouts nerveux ne se distinguent souvent que fort mal. Cela est vrai surtout pour le bout périphérique, souvent mince et atrophié ; l'extrémité centrale se reconnaît mieux, grâce à son volume et au bulbe qui la termine.

2" Aviveinent. — Lors de plaie ancienne, il faut aviver les bouts en présence; il sera mieux de se servir d'un bistouri bien tranchant que de ciseaux qui mâchonnent. On procède par sections successives et rapprochées, jusqu'à ce ([ue la surface de coupe, au moins sur le bout central, prenne l'aspect caractéristique du nerf, et montre en relief la série des fascicules nerveux. L'avivemenl peut se faire, d'ailleurs, suivant plusieurs modes : il peut être transversal, c'est le cas le plus ordinaire; oblique (fig. 19), ce qui permet d'obtenir, pour des bouts nerveux de diamètre restreint, une plus large surface d'affrontement ; en coin (fig. 20), tel que l'a réalisé plusieurs fois M. Bruns ('). Le renflement terminal, névromateux, du bout central, est divisé en son milieu et, dans la fente intermédiaire aux deux valves, le bout périphérique aminci et avivé latérale-

(') Gleis, lue. cit., p. 589.

menl est introduit et fixé; médian, par dédoublement (fig. 21). Dans un cas, où les deux bouts étaient réunis par un assez long et mince cordonnet, M. Bruns dédoubla, par une incision longitudinale, le pont et les deux renflements, plia en travers les deux lamelles ainsi obtenues, et les adossa, comme ci-contre (fig. 21).

0" Passage des fils. — Quel fil, quelle aiguille employer? Et quels procédés de suture?

Nélaton s'était servi d'un fil d'argent, dont il avait fixé les deux extrémités dans un tube de Galli; Vulpian, dans ses expériences, employait le fil de lin; Ranvier a choisi le catgut. Le catgut, la soie et le crin de Florence restent surtout recommandables, et, en première ligne, le catgut fin. Il a pourtant un défaut, c'est sa résorption rapide : le catgut chromique de Lister, le tendon de kanguroo, recommandé par Bowlby, n'auraient pas cet inconvénient. Lorsqu'on

Fig. 19.

Fig. 20. Fig. 21

cusc. — A\"hcmcnL oblique des deu.x Ijouls.

FiG. ly. — Suture

Fig. 20. — Id. — Avivenient en coin. (Bruns.)

FiG. 21. — Id. — AvivemenL \on^\^}\(\\nix\ par dédoublement. (Bruns

a affaire à un gros nerf, ou que les deux bouts ne s'atlrontent qu'au pri.x dune certaine tension, il sera prudent de choisir la soie pour le (il d'appui., et de réserver le catgut pour les points complémentaires.

Il importe de ne léser que le moins possible de tubes, quand on passe l'aiguille et le fil dans l'épaisseur même du cordon nerveux (suture directe), aussi est-il bon d'aplatir le fil de catgut, avant de le passer, et d'employer une aiguille fine et ronde, les aiguilles ordinaires, aplaties sur leurs faces, étant susceptibles de couper par leurs bords. Wolberg a même fait construire une aiguille spéciale, aplatie suivant les bords, et en lame de sabre recourbé qui lui permet de s'insinuer en quelque sorte entre les fascicules nerveux sans provoquer de rupture ni de section. L'aiguille de Hagedorn, aujourd'hui d'usage courant, est toute semblable et rendra les mêmes services.

Il y a plusieurs types de suture :

1° Suture indirecte, paror-nerveuse ou névrilérnatique. — Procédé de Baudens et de Hueter. — Elle consiste à ne comprendre dans l'anse des fils que la gaine

TR.\ITÉ DE CHIRURGIE, 2' cdit. — II. '>

névrilémaliquc (voy. fig. 22) : sur le bout supérieur, à 1 eenlimètre environ du niveau de la section, Taiguille traverse la gaine fibreuse du nerf, puis descend immédiatement au-dessous d'elle, jusqu'à la surface avivée: sur l'autre bout, elle passe de nouveau, et au point correspondant, sous la face profonde de la gaine, pour en émerger à la même distance : le fil qu'elle entraîne est noué sur le côté (voy. fig. 25). On pratique ainsi une double suture, en général; mais il faut bien dire qu'elle semble assez peu compatible avec un affrontement exact: la gaine fibreuse se plisse, se décbire quelquefois, et le rapprochement n'est jamais bien assuré.

Pourtant Etzold en rapporte cinq cas où elle servit, comme dans celui de Baudens, à la réunion des cordons du plexus brachial dans l'aisselle (').

2° Suture directe. — Procédé de Nélaton. — C'est aussi le procédé le plus couramment employé. Le bout supérieur est traversé d'avant en arrière, à 1 centimètre ou 1 centimètre 1/2 de la section, et le fil est ramené verticalement, derrière le bout inférieur qu'il traverse à distance égale de la surface d'avivcment : il se lie en avant. On passe deux fils, si le nerf est gros, ou la tension très forte (fig. 21).

o" Sutures mixtes. — A. Procédé de TiUmanns. — On applique une suture directe, intra-iierveuse, que l'on combine avec deux ou trois points de suture indirecte, névrilématique. B. Procédé de MickuUcz (-). — C'est la méthode de la double suture d'appui et d'a/fronteinent telle qu'on l'applique aux sections tendineuses. Mickulicz passe un fil d'appui à 1 centimètre 1/2 de la section, puis trois sutures d'afTrontementplus superficielles et plus rapprochées; si l'écartement est très accusé, on place deux fils d'appui, soit sur la même ligne, dans un gros nerf, soit l'un au-dessus de l'autre. Au lieu de passer d'ot'O/ii en arrière le ou les fils d'appui (fig. 2ô), il est préférable de les conduire transverscdement dans l'un et l'autre bout, et l'on réalise de la sorte, comme pour les tendons, un rapprochement beaucoup plus solide. Dans un cas de section du nerf sciatique, au niveau de sa bifurcation poplitée, nous avions à alTronter le tronc commun du nerf et ses deux branches poplitées : un fil de soie n" 2 traversa le bout supérieur à 1 centimètre de la surface d'avivement, puis les deux bouts inférieurs, et fut noué sur le côté; quatre points complémentaires, au catgut, achevèrent de réaliser l'affrontement (fig. 26). 4" Alfrontement. — Tels sont les dilTérents modes de suture; il faut apporter un soin extrême à l'affrontement, et nous avons dit plus haut quelle en était la difficulté; une attitude appropriée, que maintient un appareil contentif, complète l'intervention.

Mais il n'est pas rare, surtout lors de suture secondaire, que, l'avivement

Fie. 2-2. — La gaine nèvrilémalique d'un nerf, disséquée.

(') Quoi (ju'il en soit, c'esl un mauvais procédé : ce que nous savons du processus de régénération du nerf suturé monlrc bien qu'il ne faut pas craindre de faire pénéU-er les fils en plein nerf, au risque de déU'uirc un certain nombre de tubes nerveux; l'indication fondamentale à remplir, c'est, en effet, de rapprocher et de mainteitir rapprorhés les deux bouts, autrement dit d'assurer la conduction de l'un à l'autre.

{-) ScnR.\MM, Wiener med. Woeh., 1883, Bd. XXXIII, n" 30 et 40.

fait, il reste entre les deux bouts une brèche trop large pour permettre le rapprochement, même avec l'aide d'une attitude forcée. De là une série de procédés destinés à amener l'affrontement ou à combler la brèche.

A. Élongation du bout central. — Procédé de Max SchilUer. — C'était pour une section du médian au poignet, par éclat de verre, qui datait de cinq mois. On trouva le bout supérieur terminé par un i-enflemcnt, d'où partait un mince filet, celui du court abducteur du pouce; une masse cicatricielle, qui contenait à son centre un fragment de verre anguleux, le séparait des bouts périphériques (voy. fig. 7). Le bout central et les bouts périphériques avivés, il restait un écarl de 5 centimètres qu'une flexion, même extrême, de la main ne pouvait combler.

Fig. 2r.. Fig. 2i. Fig. 20. Fig. 26.

Fig. 20. — Suture indirecte ou névrilématique. (Procédé de Baudens cl de Hueler.) Fig. 2i. — Suture directe. (Procédé de Nélaton.)

Fig. 2'j. — Suture d'appui (P) et suture d'affrontement (S S). (Procédé de Micliulicz.)

l'iG. 2(). — Suture du sciatique et de ses deu.x branches, après une section dans le creu.i: poplité. — l'il (t'appui transversal, Tils d'nffrontcmcnl.

SchïiUer pratiqua l'élongation du bout central, et il put alors le suturer aux sept autres rameaux périphériques. Au bout de quelques mois les fonctions étaient rétablies.

B. Transplantation nerveuse. — Nous en avons exposé plus haut l'histoire expérimentale. Contre l'opinion de Gluck, il est bien démontré que le segment transplanté dégénère et se sclérose, et qu'il ne remplit d'autre rôle qu'un corps inerte; Assaky l'accuse même de provoquer aisément des accidents locaux, etc.

Chez l'homme, les essais n'ont pas été non plus couronnés de succès; P. Vogt avait interposé aux deux bouts du radial droit d'un homme, écartés de 8 à 10 centimètres, deux tronçons de 12 centimètres pris aux sciatiques d'un chien : mais la plaie suppura, et, deux mois plus tard, aucune trace de conductibilité n'avait reparu. Le professeur Albert (de "Vienne) greffa aussi un segment du nerf tibial, provenant d'un membre amputé, entre les extrémités d'un médian réséqué pour névrome, mais sans plus de succès.

Pourtant, dans un autre cas, Landerer (') aurait été plus heureux. C'était

(') L.^-NDERER, Einbeihing eines Kaninchenncrven in einem Defect des Net'vus radialis. Deutsche Zeilschriftf. dur., 1888, XXVIII, 004-S06.

os LÉSIONS TRAUMATIOUES DES .\ERFS.

pour une plaie ancienne du radial, chez une paysanne de dix-huit ans; les deux bouts adhérents à une niasse cicatricielle étaient trop friables pour se prêter à la moindre traction et un écart de 5 centimètres 1/2 persistait entre eux. On interposa un segment de sciatique de 4 centimètres 1/2, pris sur un jeune cobaye. Trois semaines après, l'électrisation du tronc nerveux au-dessus de la plaie était suivie d'un mouvement déjà net d'extension de la main, et, au bout de deux mois et demi, la patiente pouvait relever sa main jusqu'au-dessus du plan horizontal et résister même à une certaine pression opposée.

En somme, la transplantation nerveuse ne justifie pas l'espoir qu'on avait fondé sur elle, et les manœuvres délicates qu'elle nécessite sont de nature à lui faire préférer la simple suture à distance, au catgut.

C. Suture à distance. — Gliick a été le premier à la tenter expérimentalement : il interposait entre les bouts du nerf divisé des bandelettes do cuir danois, des tresses de catgut, des fragments de muscles, des bandelettes de peau. En 1885, Tillmanns propose de nouveau la suture à distance, avec le catgut. C'est à Assaky qu'on en doit l'étude expérimentale complète; il a montré, d'une part, que l'élasticité des cordons nerveux se prête à un certain degré d'allongement, et, d'autre part, que la réunion à distance par des anses de catgut permet une régénération rapide, les fibres néoformées se groupant autour des fils; aussi la cicatrice nerveuse est-elle d'autant plus volumineuse que les anses de catgut sont plus multiphées.

Ce procédé mérite donc d'être appliqué sur l'homme, le cas échéant, et il rendrait, sans doute, de grands services. En 1888, Gluck et Bernhardt (') en ont publié un cas; une section ancienne du radial, dont l'écartement était de 5 centimètres, fut réunie par une tresse de catgut; le retour progressif des fonctions nécessita un long traitement électrique (un an), mais il fut obtenu. Il est bon, du reste, d'envelopper le « pont » de catgut d'un tube décalcifié, et cet engainement répond encore à une autre indication générale, comme nous allons le voir.

D. Suture ttibulaire (Van Lair). — Les résultats expérimentaux de la tubosuture, de Van Lair, aux drains d'oséine, ne sont en rien supérieurs à ceux de la suture à distance au catgut, et le procédé est d'application plus difficile. Elle a été tentée chez l'homme, par Guelliot (de Reims) : il s'agissait d'une section du nerf radial, avec un écart de 8 centimètres 1/2 entre les deux bouts; un gros catgut fut passé dans le bout supérieur, introduit dans un tube décalcifié de 9 centimètres et traversa ensuite le bout inférieur, sur lequel il fut lié : les deux extrémités du nerf furent ainsi enclavées et maintenues dans les deux orifices du tube intermédiaire, qui devait servir de conducteur. Le résultat moteur fut nul : le malade étant mort onze mois après, on constata que le catgut et le drain étaient complètement résorbés, et que le nerf s'était régénéré à partir du bout central, sur une longueur de 4 à 6 centimètres {-).

E. Suture par dédoublement. — C'esrt un procédé analogue à celui que Czerny a utilisé pour les tendons (voy. t. I).

11 a été tenté sar l'homme, pour la première fois, par Letiévant en 1872 : il s'agissait d'une large perte de substance du médian et du cubital, à la suite

(') Gluck et Bernhardt, Heilung einer Radialisldhmung in Folge eines trawnatischen A'ervendefecls durch secundàre » suture nerveuse à distance k oder indirecte Nervennaht. Berliner klin. Woch., 1888, p. 701-904.

(-) Guelliot, Sulurc à distance (8 centimètres 112) du nerf radial. Examen de la pièce onze mois après ropcralion (Bull, de la Soc. de chir., 1893, p. 7.3.)

d'une plaie de guerre; les deux nerfs furent dédoublés et suturés au fil métallique, mais la plaie suppura, et quatre-vingt-deux jours après l'opération on ne constatait encore aucune amélioration ; le malade fut perdu de vue.

Le fait de Tillmanns (1885) est fort analogue : il existait aussi une section simultanée du médian et du cubital à Favant-bras, et les bouts étaient largement écartés. On tailla, aux dépens de chacun d'eux, des lambeaux qui furent rapprochés et suturés au calgul fin; quatre semaines plus tard, la sensibilité commençait à revenir dans le territoire du médian et du cubital; au bout de neuf semaines, les deux doigts avaient recouvré un léger degré de motilité, l'amélioration continua progressivement et, un an après, la motilité et la sensibilité de la main étaient redevenues à peu près normales : il ne restait qu'un peu d'anesthésie à la pulpe des deuxième et troisième doigts. Chez un opéré de Bruns ('), le résultat semble moins heureux : il s'agissait d'une plaie ancienne du cubital, avec un écart de 10 centimètres : un lambeau fut détaché du bout supérieur, rabattu et suturé au bout inférieur; il y eut une légère amélioration.

La technique est aisée à comprendre (fig. 28), mais de pratique assez délicate : un bistouri à lame étroite et bien tranchante plonge dans l'épaisseur du tronçon supérieur, d'arrière en avant, à une distance de 1 centimètre 1/2 de la section, puis il remonte à une hauteur de 2 à 3 centimètres, suivant la brèche à combler, et ressort transversalement : le lambeau supérieur est ainsi taillé et rabattu; sur l'autre bout, la même manœuvre est répétée en sens contraire et le lambeau relevé : il suffit alors de mettre ces deux lambeaux en contact et de les suturer. Une tension un peu forte risquerait de les déraciner complètement au niveau de leur pédicule. C'est pour prévenir cet accident que Brenner (^) a pris soin de tailler les lambeaux sur le bord opposé de chacun des deux bouts, en sorte qu'ils puissent s'adosser, une fois rabattus en sens inverse, et figurer un double pont (fig. 27).

Il est indéniable que les deux lamelles nerveuses sont fatalement vouées à la

Fie. -27. — Suture de dédoublement. (Procédé de Brenner.) Fig. 28. — Suture par dédoublement. (Procédé de Letiévant.) A, bout supérieur. — A', bout inférieur. — H, H', extrémités sectionnées. — D', B', suture des deu.x lambeaux rabattus. — D, B, niveau du dédoublement sur les deux bouts.

(') Gleiss, loc. cit., p. 403, Obs. S.

(-) Brenner, Nervenplastick 10 Jahre nach der Verletziing; Heilung. Wiene 1891, p. 587.

k-lin. Woch.,

dégénérescence et qu'elles ne constituent, en réalité, qu'««e suture à distance avec du nerf.

F. Greffe nerveuse ou suture du bout périphérique du nerf coupé avec un nerf voisin intact. — Un tel procédé ne saurait être de mise que dans les régions où deux nerfs cheminent parallèles et à peu de distance l'un de l'autre, l'avantbras, par exemple, et lors d'écartement excessif des deux tronçons. Denonvilliers en aurait eu la première idée, mais il a été indiqué surtout par Letiévant. On avive peu profondément le nerf intact, sur son bord, et le bout périphérique est suturé à la surface avivée. C'est condamner à la dégénérescence une portion des tubes du nerf intact, mais c'est ouvrir une voie à la régénération du bout périphérique et à la transmission nerveuse; cette voie peut-elle devenir suffisante? on ne sait : l'expérimentation et la clinique sont restées muettes jusqu'à présent. Dans un cas de section du nerf sciatique poplité externe, datant de six semaines, Wôlfler réunit au nerf sciatique poplité interne les deux bouts du nerf divisé, trop distants pour être affrontés : huit mois après il n'y avait encore aucun indice de régénération (').

Par une application de la même méthode, Després, dans un cas d'arrachement du médian, dissocia les faisceaux du bout inférieur, près de la section, el les mêla aux faisceaux, dissociés aussi, du cubital en les maintenant en place par la suture. Ajoutons que les mouvements des doigts étaient conservés, avant toute intervention : il y avait là encore, sans doute, suppléance motrice du médian par le cubital, grâce à l'anastomose antibrachiale (^).

G. Suture par croisement. — Elle consiste à réunir deux bouts de nerfs différents. Elle est basée sur la loi physiologique de la conductibilité indifférente des cordons nerveux, sur les expériences de Flourens, de Bidder, de Gluge, de Thiernesse, de Philippeaux et Vulpian.

C'est encore Letiévant qui l'a proposée et pour les nerfs parallèles et voisins, tels que le médian et le musculo-cutané, au bras, le médian et le cubital, à l'avant-bras.

Supposons une plaie simultanée de ces deux nerfs, à une hauteur différente, et, pour chacun d'eux, un écartement trop accusé pour permettre la suture de leurs deux bouts : on accole et l'on réunit le bout supérieur de l'un au bout inférieur de l'autre, comme le montre la figure 29, A. On prend comme bout inférieur, autant que possible, celui dont le territoire est le plus étendu.

Mais il reste deux bouts isolés : Tillmanns conseille de les réunir à leur tour au tronçon le plus voisin (voy. fîg. 29, B). Ainsi faite, si la suture était suivie d'un succès complet, aucune voie nerveuse ne serait perdue et la reconstitution fonctionnelle devrait être totale. Mais elle n'a encore été mise en pratique ni chez l'homme, ni chez les animaux.

Nous ne ferons que rappeler la pratique de quelques chirurgiens, qui ont eu recours au « raccourcissement du squelette j>, à la résection, pour restreindre l'écart des bouts nerveux : c'est ainsi que Lôbker, dans une section ancienne des tendons et des nerfs de l'avant-bras, réséqua un segment du cubitus et du radius, et obtint, à ce prix, l'affrontement. Les divers modes de suture à distance nous ofl'rent assez de ressources, pour laisser de côté ces interventions, évidemment exagérées.

(') Neugebauer, Zu7' Neurorraphie und IVeurolysis. Beilr. f. klin. Chir., 1891, Bd. XV, p. 484, obs. (i : Sekunddrnaht des Nerv. peroneus mitlelst Einpflanzung der Nerv. in den New. tibialis. ('-) Marchand, Gaz. hebd., 1870, p. 405.

l'LAIES DES xNERFS.

Enfin la réunion solide cL raffronlement exact ne sont pas loul dans la suture nerveuse : il faut aussi prévenir les adhérences cl la compression cicatricielles du nerf. L'analyse des observations montre bien. que c'est là une cause fréquenl(> tl'insuccès. L'asepsie est, sous ce rapport, la première et la plus indispensable précaution à prendre ; mais, lorsque la recherche et le rapprochement des deux bouts, le plus souvent en plein foyer cicatriciel, ont nécessité une assez large dissection, il sera (le bonne pratique d'engainer le nerf réuni dans un liibe décalcifié : à plusieurs reprises, on a utilisé encore, en pareil cas, un lambeau dermo-épidermiquc, taillé à la Thiersch, et enroulé autour de la suture nerveuse.

D'ailleurs, tout indice de restauration l'onctionnelle manque-t-il au bout de cinq ou six mois, la partie n'est pas perdue pour cela, et il est loul indiqué, comme Gleiss le montre bien, de recourir à une nouvelle opération. La découverte du "nerf permet alors, très souvent, de reconnaître que la suture a cédé, ou que les deux bouts sont enserrés ou séparés par du tissu cicatriciel, ou encore qu'un névrome s'est développé sur l'un d'eux. Une nouvelle réunion poui-ra èlre suivie d'un excellent résultat (').

Toujours est-il que la suture nerveuse ne donne jamais qu'au bout de plusieurs mois « ce qu'elle doit donner ». En trois mois, d'après Ziegler, la régénération est généralement achevée : cela veut dire, en clinique, que c'est d'ordinaire au cours du second ou du troisième mois que se dessinent les premiers indices de restauration fonctionnelle; pour qu'elle se complète, dans les cas heureux, il faut compter un an et plus.

Plus la section nerveuse est ancienne, et plus le temps de réparation se prolonge. Alors, en effet, d'autres difficultés se présentent et retardent la guérison définitive : ce sont les troubles trophiqucs

el l'atrophie musculaire. D'oili la nécessité d'un traitement ultérieur, qu'il faut |ioursuivre longtemps et avec énergie.

L'électrisation en constitue le principal élément ; c'est à l'électricité galvanique qu'il faut s'adresser (-).

FiG. 2B. — Suture par croisemciil.

. Les bouts A B et C D sont trop écartés pour être suturés ; on réunira le bout supérieur C de Tun des nerfs au bout inférieur B de l'autre nerf.

. La suture par croisement est faite ; les bouts restants A et D sont réunie au tronçon nerveu.x voisin (Tillmanns).

(') Dans une observation de Bruns (Gless, loc. cit., p. 390), onze mois, après la suture (il s'ayissait du nerf médian), aucune amélioration ne s'étant produite, on découvrit le nerf et l'on trouva, au niveau de la ligne de suture (la réunion paraissant, du reste, complète) un névrome dur, gros comme un haricot : après excision de ce névrome, le nerf fut engainé dans un tube d'os décalcifié. Cette fois-ci, la guérison fonctionnelle fut complète.

(-) En effet, le muscle dégénéré n'est plus excitable par le courant faradique. C'est donc au courant galvanique qu'il faut recourir; mais ce muscle n'est plus, comme à l'état sain, excitable de préférence par le pôle négatif à la fermeture du courant. Il faudra donc, après vérification, employer le pôle positif avec ouverture ou fermeture, ou même, au dernier degré de dégénération, le pôle négatif avec ouverture. En somme, on utilisera la réaction