V. — AMPUTATIOX
Cette opération se trouve donc réservée aux cas désespérés dont la chirurgie moderne peut se glorifier d'avoir singulièrement réduit le nombre et les risques.
ANÉVRYSME ARTERIEL CIRCONSCRIT.
Méthodes plus rarement employées
Les procédés thérapeutiques dont l'emploi est aujourd'hui plus rare conviennent à des cas où les méthodes précédentes ne peuvent être appliquées, ou encore à certaines régions particulières.
Nous aurons soin de faire ressortir ces diverses indications en traitant rapidement de ces diverses méthodes.
Les unes sont purement médicales; les autres, et c'est le plus grand nombre, sont du domaine de la chirurgie.
Parmi les moyens médicaux préconisés pour la cure des anévrysmes artériels, seuls la méthode de Valsalva et le traitement par l'iodure de potassium méritent encore quelque créance.
a. Méthode de Valsalva. — La méthode de Valsalva, décrite en 1751 par Albertini son élève, consiste en émissions sanguines répétées, accompagnées d'une diète sévère et de fréquentes purgations dans le but de rendre le sangplus coagulable. On n'ose guère aujourd'hui appliquer un pareil traitement: cependant Broca nous dit avoir lu plus de 30 observations où des anévrysmes inopérables ont été guéris par cette méthode.
Joliffe Tuffnell a préconisé dans le même but un régime sévère avec immobilisation absolue.
b. 'L'iodure de potassium a été préconisé par Chuckerbutty (de Calcutta) et Bouillaud, et paraît avoir donné quelques bons résultats. — Par contre, on ne cite aucun fait probant à l'appui de la digitale et de l'ergot de seigle.
Méthodes chinirgicales. — a. Les applications extérieures de styptiques^ d'astringents ne méritent pas de nous arrêter.
b. Il en est de même des moxas, préconisés par Larrey.
c. Il en serait ainsi pour les applications déglace que l'on a accusées de favoriser la ^an^rêne (Petrunti de Naples), si M. Berger n'avait publié récemment une observation où ces applications paraissent avoir bien réussi dans un anévrysme fémoral légèrement enflammé (Soc. de chir., 5 novembre 1879). Le succès n'est-il pas plutôt imputable à cette inflammation modérée?
d. Malaxation. — La malaxation est encore une manœuvre extérieure ayant pour but d'obstruer l'artère en détachant les caillots de l'anévrysme. Il n'est pas besoin d'insister sur les dangers de ces manœuvres. Le procédé de Fergusson est justement tombé dans l'oubli.
Les méthodes suivantes agissent directement sur le sang contenu dans le sac pour provoquer sa coagulation.
i" Injections coagulantes. — La première idée de ces injections dans les anévrysmes appartient à Monteggia.
Plus tard, Leroy d'Étiolés, Wardrop, Bouchard, conseillèrent d'injecter dans le sac de l'alcool, de l'acide acétique, de l'acide sulfurique. — C'est Pravaz (de Lyon) qui a été l'apôtre le plus ardent de cette méthode, et qui l'a fait accepter en employant le perchlorure de fer. La tumeur anévrysmale étant bien isolée du système artériel, on y injecte 8 ou 10 gouttes d'une solution de perchlorure de fer à 15 degrés ou 5 gouttes d'une solution à 50 degrés. — Les injections sont répétées à plusieurs jours d'intervalle s'il est nécessaire. Les premiers résultats n'ont pas été brillants : Malgaigne apportait à l'Académie de médecine une statistique de H cas avec 2 guérisons, 4 morts et 5 insuccès. De
[P MICHAUX
150 ANÉVRYSMES EN GENERAL.
1856 à 1865, Richet cite 9 observations avec 7 guérisons, 1 revers et 1 mort.
Il n'est pas besoin d'insister sur la fréquence dés complications inflammatoires, thromboses, embolies, gangrènes, dues à celle méthode.
En 1885, Soulham (de LiverpooI)a injecté dans des anévrysmes du ferment de fibrine. Delbct relève, sur 6 cas nouveaux, 3 inflammations du sac, une embolie et gangrène (cas de Keen, injection de la solution de Monvel dans un anévrysme de la main). — Les 1 succès ont été observés sur des anévrj^smes de la pédieuse (Denucé, Panas).
2» Acupuncture. — Caloripuncture. — Électropuncture. — L'acupuncture, imaginée par Velpeau, a été appliquée par Benj. Philips (de Londres) en 1851, et depuis par Pétrequin, Rezzols. Elle n'a donné aucun bon résultat.
La caloripuncture n'a été appliquée qu'une fois par Everard Home. Ce chirurgien avait introduit dans l'anévrysmedes aiguilles chauffées au rouge; le malade est mort au quarante-sixième jour; l'observation n'indique pas la cause.
Vélectropunture ou la galvanopuncture a été imaginée par Guérard et Pravaz; elle n'est entrée dans la pratique que depuis les travaux de Ciniselli.
Cette méthode expose aux hémorragies, et aux eschares, mais avec les moyens perfectionnés et les galvanomètres actuels permettant de mesurer exactement l'intensité du courant, on éviterait sans doute assez facilement ces accidents.
Il n'en est pas de môme des embolies et surtout de la rupture du sac, qui s'est produite 40 fois sur 75 cas (L.-H. Petit, article Galvanopuncture du Dict. encycl. des se. niéd.). Le môme auteur met en doute qu'il y ait un seul cas de guérison absolue.
C'est donc une méthode à rejeter. Si l'on se décidait à y recourir, son emploi devrait être réglé avec la plus extrême prudence et limité à quelques anévrysmes inaccessibles, et surtout à certains petits anévrysmes, faciles à isoler du reste de la circulation artérielle.
3" Co7'ps étrangers. — L'introduction des corps étrangers dans des sacs anévrysmaux est une méthode fort voisine des précédentes. Nous ne parlens ici, bien entendu, que des corps étrangers laissés à demeure dans la cavité; on a ainsi déposé dans des anévrysmes inaccessibles, notamment dans des anévrysmes aortiques, des crins de cheval, des fils de fer fins, des ressorts de montre, des brins de catgut, etc. Stromeyer a proposé de remplir le sac avec de la cire.
Suivant la sage remarque de Barwell, il n'est pas un chirurgien qui adopterait un tel mode de traitement, si des moyens plus efficaces et plus directs étaient applicables.
C'est à dessein que nous avons rejeté à la fin de ces méthodes rares la cautérisation, qui appartient aux méthodes anciennes et qui consiste à ouvrir le sac et à cautériser l'intérieur au fer rouge; les dangers de cette méthode sont trop évidents pour que personne songe encore à l'appliquer.
ANÉVRYSME ARTÉRIO-VEINEUX
Définition. — Toute communication persistante d'une artère avec une veine est tm anévrysme artério-veineux.
ANEVRYSME ARTERIO-VEINEUX. 151
Celle affeclion esl encore désignée dans divers auleurs sous les noms d'anél'i'i/sme variqueux, de varice anévrysmale, d'anévrysme par transfusion .
Historique. — L'anévrysme arlério-veineux est demeuré confondu et ignoré parmi les anévrysmes artériels jusqu'au milieu du siècle dernier. Une seule observation de Sennert (de Lyon), 1666, montre que cet auteur avait observé le frémissement et le souffle continu, sans reconnaître la lésion qui les produisait.
C'est à William Hunter que revient l'honneur d'avoir publié la première observation précise (1757) et d'avoir donné, quatre ans plus tard, une description complète de la maladie.
Presque en même temps, et probablement sans connaître les travaux de Hunter, Guattani (de Rome) décrivait de son côté l'affection. En 1762, De la Combe publiait dans le Journal de médecine de Vandermonde une observation d'anévrysnie artério-veineux fémoral spontané.
Enfin Cleghorn (de Dublin) clôturait en 1769 cette première série de travaux importants par la description de la varice anévrysmale.
Les travaux plus récents n'ont eu à ajouter que des variétés de détail.
Senneht, Opéra omnia. Lugduni, lOCG, t. V, liv. V. — De i..k Combe, Sur un anévrjsme de l'artère crurale. In Journal de médecine de Vandermonde, 1762, t. XVII. — Fl.\ubert et Leudet, Observations. In Rép. de phys., t. III. Paris, 1827. — Rodrigues, Observations. In L'Expérience, 1840, t. VI. — Thurn'.^m, Mémoires sur les anévrysmes variqueux spontanés de l'aorte, etc. In Arch. gén. de méd., 1841, 5" série, t. XI. — Amussat, Recherches expér. sur les blessures des artères et des veines. Paris, 1843. — Morv.\n, De l'anévrysme variqueux. Thèse de Paris. 1847, n° 41. — A. Bér.ard, Note sur une forme nouvelle d'anévrysme variqueux. In Arcli. (icn. de méd., 1845. 5' série, t. VII. — Monnereï, Observation d'un anévrysme artério-veineux simple. In Mém. de la Soc. de cliir., 1853, t. III. — Goupil, De l'anévrysme artério-veineux spontané de l'aorte et de la veine cave supérieure. Thèse de Paris, 1855, n" 50. — Malg-\igne, Note sur un nouveau procédé opératoire pour la cure de l'anévrysme ai-tério-veineux. In Revue médico-chir., 1852, t. XI. — Hexrv, Considérations sur l'anévrysme artério-veineux. Thèse de Paris, 1856, n° 70. — Richet, art. Anévrys.me artério-veineux. In Kouv. Dict. de méd. et de chir. pral., 1865, t. II. — Le Fort, art. Anévrys.me artério-veineux. In Dict. cnc.ycl. des se. méd., t. IV, 1866. — Georgesco, Contribution à l'étude de l'anévrysme artério-veineux. Thèse de Paris, 1873, n» 518. — G. Giard, Essai sur l'anévrysme artérioveineux, etc. Ibid., 1875, n° 114. Consulter en outre la bibliographie des anévrysmes en général. • — Bramann, Das artérielle venôse aneurisma. Arch. fiir klin. Chir., Bd. XXXI, 1886. — P. Delbet, Pronostic et traitement des anévrysmes artério-veineux externes, 1889.
Étiologie. — La communication d'une artère avec une veine s'effectue de deux manières différentes : par traumatisme ou spontanément.
L'anévrysme artério-veineux traumatkiue est de beaucoup le plus fréquent. Parmi les instruments vulnérants, il n'en est pas qui soit plus souvent signalé que la lancette du chirurgien dans l'opération de la saignée. A elle seule, elle représentait autrefois la moitié des cas (45 fois sur 91 faits relevés par Bardoleben) : aussi plus de la moitié des anévrysmes siègent-ils au pli du coude et à gauche; de nos jours, la saignée étant devenue très rare, l'anévrysme artérioveineux a également beaucoup diminué de fréquence.
Les coups de couteau, coups de fleuret, coups d'épée, coups de tranchef, coups de feu, contusions même, ont été également signalés ; plus rarement un grain de plomb, une piqûre d'aiguille, une esquille osseuse, un éclat de verre, ont produit la même lésion ; tout le monde connaît le cas célèbre, rapporté par Nélaton, où un anévrysme artério-veineux de la carotide dans le sinus caverneux avait été produit par un coup de bout de parapluie donné dans l'orbite.
L'anévrysme arlério-veineux spontané est rare, on ne l'observe guère que sur les gros vaisseaux, et il est dû en général à la rupture d'un anévrysme artériel dans une des veines voisines.
[P ilIGHAVX]
