AXEVRYSMES EX GEXÉRAL

Pathogénie. — L'anévrysme variqueux spontané résulte soit de la perforation de l'artère et de la veine par une plaque athéromateuse rompue, soit de la rupture d'un anévrysme artériel dans une veine.

Le traumatisme peut diviser les vaisseaux de plusieurs manières différentes : 1° l'agent vulnérant peut ne faire qu'une seule ouverture à chacun des vaisseaux en pénétrant entre eux: 2° plus souvent la veine est ouverte en deux points et l'artère en un seul, c'était le cas habituel dans la saignée ; ô" les deux vaisseaux peuvent être perforés de part en part; A" les vaisseaux complètement divisés viennent s'ouvrir dans une même poche. Ce ne sont pas toujours les veines satellites qui sont blessées, ce sont aussi parfois des veines superficielles; plus rarement les unes et les autres sont atteintes.

La communication artério-veineuse est ordinairement primitive et immédiate : exceptionnellement, elle ne s'observe que plus tard, quatre ans après le traumatisme chez un malade de Roux, trente ans après un coup de feu (Rokitansky).

Cl.\ssification. — Y.YRiÉTÉs. — On doit distinguer deux grandes variétés anatomiques d'anévrysmes artério-veineux : 1» la phlébartérie simple de Broca ou varice anévrysmale; 2° V anévrysme variqueux.

Dans la phlébartérie simple, il y a simple communication de l'artère avec la veine sans dilatation circonscrite, sans poche sur l'axe du vaisseau.

U anévrysme variqueux est beaucoup plus fréquent que la phlébartérie simple :

FiG. 61. FiG. 62. FiG. 63.

FiG. 61. — Varice anévrysmale. — a, arlère. — h, veine. FiG. 62. — Anévrysme variqueux par dilatation simple. — a. artère. — b, FiG. 6ô. — Anévrysme variqueu.x enkysté intermédiaire. FiG. 64. — Ané^Tvsme enlivsté artériel.

- c. sac veineux.

00 fois sur 60, dit Barwell, dans cette variété, il y a une poche, un sac anévrysmal, dont la disposition permet de distinguer plusieurs variétés d'anévrysmes variqueux :

1° Uanév-rysme variqueux par dilatation, dans lequel les parois de l'anévrysme sont formées par la dilatation des parois mêmes de la veine.

a. L'anévrysme variqueux par dilatation est simple, lorsque l'artère ne communique qu'avec une seule veine.

b. Il est double, si l'artère communique avec deux veines voisines toutes deux dilatées, tel est le cas de Park (de Liverpool), rapporté par John Bell en 180L Puydebat a présenté à la Société anatomique en 1834 une pièce analogue mais moins nette.

2° L'anévrysme variqueux est dit enkysté, lorsque le sac anévrysmal est de formation nouvelle et s'est développé autour d'un caillot.

ANÉVRYSME ARTÉRIO-VEINEUX.

a. Vanévrysrne variqueux enkysté intermédiaire est celui dans lequel le sac de nouvelle formation se développe entre l'artère et la veine. Cette variété est la plus fréquente; mais elle est rarement absolument schématique; presque toujours le sac s'étend plus ou moins irrégulièrement sur la veine ou sur l'artère (Lenoir).

b. Vanévrysrne variqueux enkysté veineux est celui dans lequel le sac cellulaire d'enkystement est appendu à

la veine. Cette variété rare a été décrite par A. Bérard dans les Archives générales de médecine de 1845.

c. ÏSanévrysme variqueux enkysté est artériel, lorsque le sac d'enkystement est appendu à l'artère. Cette variété est tout à fait exceptionnelle.

Rodrigues en a publié un exemple

siégeant sur les vaisseaux fémoraux (journal V Expérience, 1840).

d. Enfin Larrey rapporte le fait suivant. Dans une cavité kystique du jarret s'ouvraient le bout central de l'artère et de la veine poplitée, ainsi que le bout périphérique de l'artère, le bout périphérique de la veine était oblitéré; les artères articulaires naissent du kyste lui-même, d'où le sang apporté par la poplitée sortait en deux colonnes, l'une qui descendait vers le pied, l'autre qui remontait vers le cœur par la veine poplitée.

a. M. Terrier a publié dans le numéro de janvier 1890 de la Revue de chirurgie un fait curieux dont M. Malassez a donné la description histologique et où l'on voit une artère s'aboucher dans une poche artério-veineuse de laquelle émergent à la partie antérieure une arlériole et une veinule.

I 11 Jl 111

FiG. Gd. — Anévrysme artério-veineux du cuir chevelu (observation de Terrier, schéma de Malassez).

Anatomie pathologique. — Siège. — L'anévrysme artério-veineux traumaliqice s'observe partout où le traumatisme peut rencontrer simultanément l'artère et la veine ; nous avons vu qu'on l'observait autrefois très souvent au pli du coude.

L'anévrysme artério-veineux spontané, bien que rare, a été observé sur presque tous les vaisseaux; il est particulièrement fréquent entre l'aorte et les grosses veines qui l'ayoisinent.

Sur 60 faits de phlébartérie spontanée rassemblés par Barwell :

La crosse de l'aorte communiquait avec l'arlère pulmonaire. . .

— l'oreillette droite. . . .

— le ventricule droit. . .

— la veine cave supérieure.

L'aorte descendante communiquait avec la veine cave inférieure. Les carotides communiquaient avec la veine jugulaire ou le sinus

caverneux

17 fois.

Sans tenir compte du mode d'origine, Delbet a rassemblé à peu près tous les faits d'anévrysmes artério-veineux des membres parus depuis \^'il]iam Hunter. Nous y trouvons par ordre de fréquence :

Anévrysmes artério-veineux du pli du coude 96

— des vaisseaux fémoraux superficiels ... 34

— de la racine de la cuisse 26

— du creux poplité 22

— de la carotide primitive et de la jugulaire. 19

— de la face (Il temporaux) 14

[P MICHAVX'i

154 ANÉVRYSMES EN GENERAL.

Anévrysraes arlério-vcineux dos vaisseaux sous-claviers ol de leurs

branches 8

— du creux de l'aisselle 8

— de la jambe 0

— du bras S

— des vaisseaux iliaques internes -"ï

— carotide externe et jugulaire externe. . . 5

— carotide interne et jugulaire interne ... 2

— vaisseaux iliaques primitifs 2

— cou-de-pied 2

— des vaisseaux iscbiatiques l

Sac anévrysmal. — Nous avons vu que lantôt le sac était formé par dilatation des parois mêmes de la veine, tantôt qu'il était de formation nouvelle. Dans le premier cas, il ne renferme pas de caillots; dans le second, il se développe autour de caillots fibrino-globulaires qu'il enkyste. Ces caillots peuvent se solidifier ei l'anévrysme artério-veineux se transforme en anévrysme artériel (Nélaton).

Pour bien comprendre les altérations veineuses si accusées dans cette variété d'anévrysmes, il ne faut pas oublier que les anévrysmes artério-veineux ne contiennent guère que du sang artériel. Broca avait déjà dit : « Beaucoup de ces anévrysmes ne contiennent que du sang rouge. » État des vaisseaux. — "L'artère se dilate au-dessus de l'anévrysme; elle est plus développée, plus flexueuse, plus large; ses parois s'amincissent, perdent de leur résistance.

FiG. 67.

FiG. 66. — Anévrysme arlério-veineu.x du pli du coude (pièce de Lenoir). — o, arlcre humérale. — fe, extrémité supérieure de l'arlére radiale. — c, veine basilique. — ri, veine médiane basilique. — e, sac anévrysmal intermédiaire à l'artère et à la veine. — /", veine dilatée au niveau du sac.

FiG. 67. — Hypertrophie des parois veineuses (d'après Ouénu).

Les veines se dilatent aussi ; mais, contrairement à ce qui se passe pour les artères, leurs parois s'épaississent, elles prennent l'aspect et la rigidité des parois artérielles.

Celte hypertrophie des parois veineuses est absolument remarquable ; elle reconnaît sans doute pour cause la vascularisation exagérée des vasa vasorum, dont les branches veineuses elles-mêmes sont remplies de sang artériel. Au contact de ce sang rouge les éléments se multiplient, les tuniques s'épaississent. Cet épaississement, dit Quénu, n'est pas le fait d'une phlébite banale; il y a manifestement hypertrophie de la couche musculaire, qu'on ne peut confondre avec une prolifération conjonctive, grâce à la forme en bâtonnet des noyaux.

ANÉVRYSME ARTÉRIO-VEINEUX. 155

L'augmenlalion de la pression veineuse, la diminution de la pression artérielle, expliquent très bien ces modifications des vaisseaux.

Orifices. — Canal de communication. — Les dimensions des orifices sont variables suivant l'instrument qui les a produits; tantôt ils sont accolés presque directement, pour ainsi dire bouche à bouche, c'est le cas de la phlébartérie simple; tantôt ils sont séparés par un canal de communication, dont les parois sont constituées par les débris des tuniques vasculaires et par du tissu de nouvelle formation. Le développement de sacs intermédiaires sur ces canaux fd:)reux néoformés est très facile à comprendre.

Physiologie pathologique. — Toutes les fois qu'une veine communique avec une artère, le sang de l'artère, doué d'une tension bien supérieure, pénètre facilement dans la veine au moment de la systole cardiaque. Ce fait domine toute la physiologie pathologique des anévrysmes artério-veineux. Breschet s'était imaginé à tort que par un échange fort simple, le sang de la veine pénétrait simultanément dans l'artère; il n'en est rien : la pression veineuse est tout à fait insuffisante à expulser dans l'artère une partie du sang veineux.

Ce passage du sang artériel, doué d'une pression considérable, dans le système veineux où la pression est souvent presque négative, a pour conséquence première V exagération de la pression veineuse.

Les effets de cette exagération de pression sont différents suivant le point où siège l'anévrysme : s'il occupe les membres, le sang est gêné dans son retour vers le cœur, la stase veineuse dans les veinules périphériques est l'indice frappant de cette difficulté, de cette gêne apportée au cours du sang; s'il occupe les gros vaisseaux veineux du thorax ou de la base du cou, le sang est entraîné 1res rapidement vers le cœur sous une pression très forte et des troubles cardiaques encore insuffisamment étudiés doivent en être la conséquence (François- Franck) (')•

Le sang de la veine est donc en partie artérialisé, d'où la dilatation et l'épaississemenl des parois veineuses à ce niveau. Cette pénétration dans la veine du sang artériel met évidemment obstacle à la circulation du système veineux placé en amont, et rend plus rapide la circulation placée en aval, d'où, d'une part, dilatation du système veineux et, de l'autre, circulation très active rendant difficile la coagulation et la stagnation du sang. Cette activité de la circulation explique parfaitement la rareté des caillots et surtout des caillots actifs dans le sac des anévrysmes artério-veineux.

Symptomatologie. — Le début de l'anévrysme est souvent insidieux, et en raison de sa marche lente, la tumeur peut exister depuis longtemps, sans avoir attiré l'attention du malade.

Toutefois, plus souvent les troubles de la circulation et l'existence de la tumeur ne pas.sent point inaperçus et conduisent le patient auprès du chirurgien. Dans l'anévrysme des membres, le traumatisme, qui est presque toujours en cause, amène naturellement le malade à explorer la région où il éprouve quelque gêne ; on n'est alors embarrassé pour faire le diagnostic que si un temps considérable s'est écoulé entre le traumatisme lui-même et l'apparition des symptômes caractéristiques de l'anévrysme artério-veineux.

Enfin, dans quelques cas, la communication entre les deux vaisseaux s'établit presque immédiatement après le traumatisme, et le chirurgien, appelé pour la

(') François-Fraxck, Commuairations orales. Recherches inédites.

[P. MICHAUX s

156 ANEVRYSMES EX GENERAL.

plaie vasculaire, assiste, pour ainsi dire, au développement et à l'établissemenl de la plîlébartérie.

Lorsque cette communication est nettement établie, elle présente un signe auquel il n'est pour ainsi dire pas possible de se tromper : le frémissement vibratoire ou tlirill des Anglais.

Frémissement vibratoire. — Sennert avait observé le premier ce caractère, dont William Hunter a bien montré toute Timportance et qu'il a nommé thrill murmur. Ce frémissement particulier est également perceptible par l'oreille et par le toucher, il se compose d'un bruit et d'une vibration perceptible au doigt.

Bruit et vibration sont continus avec renforcement coïncidant avec la systole cardiaque : on les perçoit surtout au niveau de la tumeur où ils ont leur maximum, mais on peut aussi les sentir à distance.

En plaçant entre les dents la tige d'une sonde métallique quelconque appuyée sur l'anévrysme, il est facile de combiner la perception des deux sensations (Reclus).

Le hriiit de ce frémissement a été comparé au bruit du rouet, au bourdonnement de l'abeille, au ronflement du chat, au bruit du moulin, à celui d'une toupie tournant très rapidement, au bruissement du fer rouge plongé dans l'eau, ^laximum au niveau de la tumeur, il se propage au loin ensuivant les os (Henry): il remonte le long des veines, descend le long des artères. A mesure que l'on s'éloigne, il cesse d'être continu, son renforcement systolique est seul perçu. Dans les anévrysmes de la tète et du cou, les malades eux-mêmes le perçoivent facilement : il est alors parfois tellement intense que le sommeil est gêné, ou même devient absolument impossible.

La vibration perçue par le doigt est tellement caractéristique qu'il suffit de l'avoir sentie une fois pour ne plus en oublier les caractères et la nature.

Des théories nombreuses ont été émises sur la nature de ce frémissement; jMonneret le décomposait en deux bruits, l'un sourd et continu se produisant dans les veines, l'autre plus aigu se passant dans les artères.

Pour Breschet, le sang passait de l'artère dans la veine pendant la systole ventriculaire et produisait le renforcement systolique du frémissement ; il passait ensuite de la veine dans l'artère pendant la diastole ventriculaire, — partie douce et continue du souffle. Nous avons vu que la différence de pression dans les veines et les artères rendait cet échange de sang absolument impossible.

Nous ne nous arrêterons pas sur lopinion de Chassaignac (1851), qui en faisait un bruit d'origine électro-chimique. La théorie de Broca a été longtemps admise sans conteste ; elle attribue le frémissement à la vibration des bords de l'ouverture artério-veineuse. Dans cette hypothèse éminemment simple, le bruit est continu comme le passage du sang de l'artère dans la veine, avec renforcement correspondant aux impulsions ventriculaires.

Chauveau attribue aux vibrations mêmes du liquide les bruits qui se produisent: le renforcement correspondant à la pénétration du sang dans le sac, exactement comme dans les anévrysmes artériels, la seconde partie, douce et continue du souffle, étant produite par le retour du sang du sac dans les vaisseaux. Les différences de circulation qui existent entre l'anévrysme artériel et l'anévrysme artério-veineux montrent bien que le déversement est, dans l'ané vrysme artério-veineux, presque aussi rapide que la réplétion du sac.

L'anévrysme artério-veineux est, qu'on nous passe l'expression, une tumeur frémissante.

ANÉVRYSME ARTÉRIO-VEINEUX.

La tumeur n'est pas seulement frémissante, elle est aussi pulsatile, animée de battements comme les anévrysmes artériels. Son volume est rarement considérable, sa consistance remarquablement molle; Fanévrysme artério-veineux se laisse facilement déprimer et réduire par la main qui le palpe; ce fait n'a rien qui puisse surprendre : les caillots n'y sont-ils pas rares, mous, passifs; les tissus voisins ne sont-ils pas très rarement enflammés?

La compression exercée au-dessus de l'anévrysme suspend ou diminue les battements ; la compression exercée au-dessous du sac favorise l'ampliation du sac et accroît l'amplitude des battements et l'intensité du frémissement.

Dans certains faits, on a vu la compression du point précis correspondant à la communication artério-veineuse arrêter la production de tous les phénomènes. Vanzetti, 'S^erneuil avaient déjà signalé cette particularité, relatée avec soin dans l'observation de M. Terrier rapportée plus haut.

Le 'passage du sang artériel dans le système veineux voisin y produit des modifications profondes, qui se traduisent cliniquement par un certain nombre (le signes dont les plus importants sont : la dilatation et les battements des veines du voisinage.

La dila talion veineuse est un symptôme très fréquent des anévrysmes artérioveineux. Elle porte sur une grande étendue du système veineux aussi bien en amont qu'en aval de la phlébartérie; les veines situées au-dessous de la tumeur se dilatent, deviennent flexueuses, variqueuses et dessinent parfois sous la peau leurs flexuosités capricieuses, facilitant ainsi le diagnostic; elles se dilatent en raison de la gêne apportée au cours du sang qu'elles contiennent.

Les veines situées au-dessus de l'anévrysme se dilatent également et s'artérialisent en raison de la quantité plus grande et de la pression plus forte du sang qu'elles contiennent. Cette tension du sang est telle dans les portions du système veineux cjui avoisinent la tumeur, qu'elle y produit presque toujours des battements, analogues aux pulsations des artères. Ce sont de véritables pulsations rythmiques, perceptibles au-dessus du sac, mais dans une étendue rarement considérable.

Les troubles de la circulation artérielle sont moins marqués et surtout moins caractéristiques; mentionnons cependant l'affaiblissement du pouls au-dessous (le l'anévrysme (Hunter) et la dilatation du bout cardiaque de l'artère lésée.

Les troubles fonctionnels reconnaissent pour cause habituelle les modifications du sang et des conditions de la circulation; plus rarement ils tiennent à la compression.

Henry, dans sa thèse, les a divisés en quatre catégories ; la première comprend les altérations de la sensibilité, engourdissements, crampes, douleurs irradiées le long des nerfs, plaques d'anesthésie; la deuxième comprend les troubles moteurs, l'affaiblissement musculaire; la troisième, les troubles de la calorification : le

FiG. 68. — Anévrysme artério-veineux du cuir chevelu (d'après Terrier, Revue de'chir,, janvier 1890).

[P MICHAUX i

lo8 ANEVRYSMES EN GÉNÉRAL.

malade éprouve une sensalion de froid, et cependant il y a une augmentation notable de la température, qui peut dépasser d'un degré et demi celle de la région correspondante; la quatrième enfin, des troubles de nutrition importants, augmentation de volume des os, des muscles, de la peau et de ses annexes, poils et ongles ; hypertrophie des membres, sorte de dévelo[)pement éléphantiasique, et plus rarement troubles trophiques, œdème et ulcération.

Broca avait déjà indiqué la plupart de ces lésions ; suivant ses remarques, les poils hypertrophiés deviennent plus gros, plus bruns et plus longs, les ongles sont plus cassants.

Marche. — Durée. — La marche de fanévrysmeartério-veineux est presque toujours lente et bénigne. Quatorze ans après avoir consulté William Hunter, une de ses malades, jeune dame de province, lui écrivait qu'elle ne trouvait pas que le mal fût pire que quand il l'avait vu. Verneuil a retrouvé dans des conditions à peu près semblables un malade qu'il avait observé seize ans plus tôt : la maladie était restée stationnaire.

Cette marche bénigne est donc essentiellement ditVérente de la marche envahissante de l'anévrysme artériel. Par contre, l'anévrysme artériel est susceptible de guérison spontanée, tandis qu'on n'observe rien de semblable dans l'anévrysme artério-veineux.

Cette double différence doit être profondément gravée dans la mémoire de tous les chirurgiens. Mais tous les anévrysmes artério-veineux ne restent pas stationnaires : Delbet a justement fait ressortir dans son mémoire, et Broca, avant lui, avait bien vu, que dans un certain nombre de cas les anévrysmes artério-veineux font des progrès incessants, refoulent et détruisent les tissus et finissent par se rompre. Dans le mémoire auquel nous avons fait de nombreux emprunts, Delbet relève 8 cas de rupture confirmée, 17 faits de rupture menaçante, dont 7 au membre supérieur, et 10 au membre inférieur. La gangrène est exceptionnelle dans les faits anciens, l'observation de Gripat est unique dans la science. Les troubles trophiques, les altérations de développement sont parfois extrêmement graves : dans deux cas ils ont nécessité l'amputation ; d'autres fois ils réclament des soins prolongés ou produisent une gêne réellement considérable qu'il est bon de ne pas perdre de vue quand on est appelé à traiter un anévrysrae artério-veineux. Bramann, dans le travail dont nous avons donné l'indication bibliographique, arrive à cette conclusion qu'il n'y a pas un seul cas où l'intégrité fonctionnelle absolue ait été observée.

Diagnostic. — Le chirurgien a rarement l'occasion de constater au moment où le traumatisme vient de la produire, la communication d'une artère avec une veine ; plus tard, la situation de la plaie, l'impulsion des veines, le frémissement, la notion du traumatisme, permettent presque toujours d'établir le diagnostic de l'anévrysme traumatique.

L'anévrysme spontané demande une recherche plus minutieuse, mais les caractères du frémissement et les troubles circulatoires sont presque toujours tellement accentués que le doute n'est pas possible.

Les malades ne se présentent pas toujours pour une tumeur pulsatile; il en est qui viennent réclamer les secours de la chirurgie pour des ulcères, des accidents phlébiliques (Cordonnier, Trélat) ; un examen complet est alors nécessaire pour rattacher ces ti'oubles à leur véritable cause.

Enfin le frémissement vibratoire est parfois tellement marqué à distance,

ANEVRYSME ARTERIO-VEINEUX. 150

qu'on pourrait ne pas rechercher pkis loin et croire à une phlébartérie fémol'ale, alors qu'il existe un anévrysme arlério-veineux poplité. Il n'est pas mauvais d'être prévenu de cette cause d'erreur dans le cas où le diagnostic du siège n'est pas évident.

En dehors de ces petites difficultés exceptionnelles, le diagnostic de l'anévrysme artério-veineux est facile. Seuls les anévrysmes artériels et surtout les anévrysmes cirsoïdes peuvent être confondus avec les anévrysmes artério-veineux.

L'anévrysme artériel circonscrit se présente sous l'aspect d'une tumeur puisa tile comme Tanévrysme artério-veineux; mais on n'y trouve guère le frémissement vibratoire, les pulsations veineuses; le souffle n'y est pas continu, mais bien inlermiltenl ; la tumeur est ordinairement plus consistante, elle n'est molle et réductible que dans les anévrysmes artériels récents ; les troubles de compression sont en général peu marqués et la marche lente dans les anévrysmes artério-veineux; c'est l'inverse de ce qui s'observe dans les anévrysmes artériels dont nous avons signalé la marche incessante et l'augmentation progressive.

L'anévrysme cirsoïde, au contraire, présente, comme nous aurons l'occasion de le dire, bien des points de contact avec l'anévrysme artério-veineux; le souffle est bien continu, le frémissement vibratoire existe également, mais la tumeur occupe le cuir chevelu ou les extrémités, sièges exceptionnels d'anévrysmes artério-veineux; on observe autour de la tumeur des dilatations arlé rielles serpentines qui s'étendent parfois fort loin.

Le diagnostic des variétés n'est pas sans importance : seule une exploration minutieuse permet, dans les cas difficiles, de préciser l'état des vaisseaux et de déterminer le siège exact de l'anévrysme.

Pronostic. — Le pronostic de l'anévrysme artério-veineux est bénin en ce sens que la tumeur reste longtemps stationnaire ou du moins qu'elle a une marche très lente. Cette opinion nous a été transmise par Hunter, Boyer, S. Cooper, Nélalon, Gerdy, Le Fort.

Cette règle comporte un certain nombre d'exceptions : Scarpa, le premier, avait soigneusement distingué le pronostic bénin de la varice anévrysmale, du pronostic toujours plus sérieux de l'anévrysme variqueux. Cette distinction est admise par Hogdson et Richet, Bardeleben et Barwell. Broca a ajouté, et il est facile de vérifier cette assertion, que le pronostic est toujours plus sérieux pour les anévrysmes du membre inférieur.

Mais il ne faut pas oublier que la varice anévrysmale est beaucoup plus rare que l'anévrysme variqueux, que Barwell n'en a trouvé que 5 cas seulement sur ()0 faits d'anévrysmes artério-veineux. De plus, Delbet a montré que même dans les cas bénins l'anévrysme artério-veineux constituait une véritable infirmité : les dangers, les menaces de rupture, surtout les troubles de la sensibilité, les altérations trophiques, sont assez fréquents pour engager le chirurgien à intervenir.

Ajoutons en terminant que l'anévrysme artério-veineux ne guérit jamais spontanément; après Scarpa et Brown, Nélaton, en 1846, a signalé la possibilité de sa transformation en anévrysme artériel; mais il s'agit là d'anévrysmes tout à fait récents et de faits absolument exceptionnels.

Traitement. — On a longtemps traité les anévrysmes artério-veineux par l'expectative; William Hunter avait conseillé à sa malade de ne rien faire, d'éviter les causes de compression veineuse, et, cjuatorze ans après, elle lui écrivait qu'elle ne s'était pas mal trouvée de cette abstention.

[P MICHAUX

100 ANÉVRYSMES EN GENERAL.

Mais rinfirmité persiste: elle s'aggrave même, et cela au bout d'une période slationnaire extrêmement longue; on conçoit donc qu'on ait cherché à la combattre, soit par les méthodes non sanglantes, soit par les méthodes sanglantes.

Parmi les méthodes non sanglantes, la compression seule mérite d'être conservée.

Les injections coagulantes ont donné deux gangrènes sur quatre faits: la galvanopuncture a échoué quatre fois sur huit.

La compression a donné de meilleurs résultats; jusque dans ces dernières années, elle était considérée comme la méthode de choix. Mais tous les modes de compression ne conviennent pas également aux anévrysmes artério-veineux ; la compression indirecte seule, la compression élastique totale, n'ont donné que des résultats défectueux ou des insuccès: la flexion a été essayée 6 fois : il y a eu 6 échecs.

La seule méthode qui ait donné des succès a été la compression directe de ranévrysme associée à la compression digitale indirecte de l'artère. Vanzetti (de- Padoue), qui avait obtenu par ce moyen 2 succès, avait recommandé dans certainscas de faire la compression de la communication artério-veineuse dans le but detransformer en anévrysmes artériels les anévrysmes artério-veineux qui présentaient ainsi un point dont la compression empêchait le sang de passer de l'art èi-e dans la veine. Le même fait avait été observé et signalé par Brown et Nélaton.

Pour que la compression directe associée à la compression indirecte donne de bons résultats, il faut : l°que l'anévrysme artério-veineux soit récent, 2" qu'il siège, soit au coude, soit sur la fémorale superficielle. La méthode a été essayée- 26 fois sur d'autres anévrysmes avec 26 insuccès (Delbet).

En dehors de ces conditions spéciales, les méthodes de compression, envisagées dans leur ensemble, sont loin de donner de bons résultats. Sur 76 cas ainsi traités, Delbet n'a relevé que 2i guérisons, soit 51,58 pour 100.

On comprend donc bien qu'avec les progrès de l'antisepsie, on soit revenu à l'emploi des méthodes sanglantes.

L'important mémoire présenté sur ce sujet par J\L Reclus à la Société de chirurgie en 1885, le rapport de M. Verneuil sur ce travail, la discussion du Congrès français de chirurgie 1889, et les faits rassemblés par P. Delbet, ont apporté une vive lumière dans cette question.

Éliminant immédiatement la ligature de l'artère par la méthode d'Anel- Hunter, qui n'a donné que des résultats déplorables (10 succès seulement sur io cas), et les opérations sur la veine seule (Stromeyer, ^lonmonnier), encore plus mauvaises, le choix du chirurgien est limité à trois grandes méthodes :

1° Doubles ou quadruples ligatures;

2° Incision du sac :

5° Extirpation du sac.

La proportion des succès obtenus par ces trois méthodes est de 77,56 pour 100: on ne compte que 5 gangrènes sur 55 faits.

La double ligature de l'artère au-dessus et au-dessous de l'anévrysme a ét6 pratiquée 16 fois avec 9 guérisons et 5 morts. Mais une partie des guérisonsétaient de simples varices anévrysmales sans sac, et deux d'entre elles ont été suivies de récidive. La double ligature doit donc être rejetée dans le cas de sac volumineux, et réservée, aux varices anévrysmales, aux cas où il n'y a pas desac et à ceux où le sac est très petit.

Quadruple ligature. — Dans tous les autres cas, dit Delbet, il faut lier les

ANEVRYSME CIRSOÏDE. 101

deux bouts de Tarière et les deux bouts de la veine. Lidell a conseillé de lier le canal de communication de l'artère avec la veine; Delbet juge cette ligature impossible dans la majorité des cas.

La ligature faite, les uns veulent qu'on respecte le sac, d'autres sont partisans de Vincision; d'autres enfin veulent Vextirpation.

Nous ne sommes pas partisans de la première méthode, en dehors de quelques cas spéciaux; il existe dans la science des faits relativement nombreux de récidive rapide après la quadruple ligature ; cependant lorsque le sac ne reçoit pas de collatérale importante, il est inutile, dit Reclus, de l'ouvrir.

Cette manière de faire doit être tout à fait exceptionnelle : toutes les fois que le sac persiste, on est exposé à voir persister les troubles fonctionnels, alors môme que le sang cesse d'aborder la tumeur. A notre avis, il faut donc détruire le sac, et le détruire aussi radicalement que possible, et c'est pour cela que Vextirpation nous semble, comme à Trélat et à Delbet, la méthode d'élection dans la majorité des faits, h'incision a le double inconvénient de gêner la réunion immédiate et d'exposer aux hémorragies; la lecture attentive de l'observation de M. Verneuil est sur ce dernier point extrêmement instructive.

Pour résumer cette discussion si intéressante des diverses méthodes applicables au traitement des anévrysmes artério-veineux, nous ne saurions mieux l'aire que d'emprunter au professeur Trélat les conclusions si claires et si précises de sa communication au Congrès français de chirurgie de 1889 :

i" Traiter les anévrysmes artério-veineux dès le début, et pour cela tenter avec prudence et seulement dans les cas récents la compression digitale. Ne pas insister si elle échoue;

2° En cas d'insuccès de la compression, si le sac est petit ou s'il fait défaut, il convient de recourir à la cjuadruple ligature;

5° Si le sac est volumineux, il vaut mieux en pratiquer l'extirpation.